应用BNP水平对入院患者进行 监控和风险分层 Alan Maisel MD, FACC, ACP Professor of Medicine, University of California, San Diego Director Coronary Care Unit And Heart Failure Program San Diego Veterans Hospital
心衰的治疗负担 • 在美国，因心衰入院人数=每年一百万。总费 用=560亿美元 • 住院治疗花费中，70 -75%直接用于患者护理 • 心衰住院治疗后再入院=6个月内达 45%
ADHF中的BNP水平和院内死亡率 BNP水平的分布 (pg/m. L) 在初期评估中，77, 467例患者中有 48, 629 例 (63%)作了BNP评估. 在ADHERE项目中仅 3. 3%的患者 初始 BNP水平 < 100 pg/m. L Fonarow et al, JACC 2007 in press
入院BNP水平降低院内死亡率风险 vs. 保护心衰患者的心脏收缩功能 LVEF < 0. 40 P<0. 0001 LVEF > 0. 40 P<0. 0001 在初期评估中，77, 467例患者中有 48, 629 例 (63%)作了BNP评估 19, 544 例左室射血分数< 0. 40 和 18, 164例左室射血分数> 0. 40 Q 2 2003 to Q 4 2004
ADHERE项目中BNP水平四分位数的 患者结果 Q 1 Q 2 Q 3 Q 4 (<430) (430 -839) (8401730) (>1730) Ventilation 3. 1 3. 7 3. 9 4. 1 P=0. 0002 CPR 0. 6 0. 9 1. 2 1. 7 P<0. 0001 Ultrafiltrat 0. 6 0. 8 1. 6 5. 0 P<0. 0001 LOS (days) 5. 2 5. 7 5. 9 6. 3 P<0. 0001 ICU admit % 12. 8 15. 4 16. 6 19. 6 P<0. 0001 ASx at DC 49. 6 48. 0 43. 6 P<0. 0001 48. 8 在初期评估中，77, 467例患者中有 48, 629 例 (63%)作了BNP评估. Q 2 2003 to Q 4 2004 P Value
根据钠尿肽水平的滴定测量治疗 • NP 水平高于基线，通常意味 着容量负荷过重 • NP水平对需维持的等量体液 和监控治疗有帮助 • NP水平能帮助医生决定合适 的出院时机
33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 baseline 4 N = 15 (responders) 1300 PAW BNP 1200 1100 1000 900 800 700 8 *Pulmonary artery wedge. Msaisel, A. et al. J Cardiac Failure, Vol. 7, No. 1, 2001 12 Hours 16 20 24 600 BNP (pg/ml) PAW (mm Hg) 24小时治疗期间 BNP 和PAW*水平的变化
基于基线的每小时变化% 6 Change per hour 0. 0 0. 2 0. 4 0. 6 0. 8 1. 0 BNP 4 2 R= 0. 729 P<. 05 0 0 1 2 3 4 5 6 PAW Msaisel, A. et al. J Cardiac Failure, Vol. 7, No. 1, 2001 7 0 10 20 30 40 PAW (mm Hg) BNP (pg/ml)
BNP能作为替代指标吗? 1156 Hospitalized pts. with systolic HF (mean LVEF 21%), Rx with iv diuretics and vasodilators). Fonarow. Rev Cardiovasc Med. 2002; 3(suppl 4): S 18 -S 27
心衰-入院的原因 其它 顺应性差 缺血 心律不齐 容量负荷过载 0 10 20 % of Patients 30 40
住院患者的BNP水平 钠尿肽研究提示医生治疗心衰不够积极，出院 前的BNP水平可能是是否需要进一步的治疗的 一个有用指标 Cleland JCF, Goode K. Natriuretic peptide for heart failure. Fashionable? Useful ? Necessary ? Eur J Heart Fail 2004; 6: 253 -255 • .
容量超负荷患者: BNP水平 = 基线 BNP(干) 加增 加容量产生的BNP变化 (湿) BNP level (pg/ml) Wet (Change due to volume overload) Dry ( NYHA Euvolemic state) NYHA Class - Euvolemic (Dry) BNP
基于基线的每小时变化% 6 Change per hour 0. 0 0. 2 0. 4 0. 6 0. 8 1. 0 BNP 4 2 R= 0. 729 P<. 05 0 0 1 2 3 4 5 6 PAW Msaisel, A. et al. J Cardiac Failure, Vol. 7, No. 1, 2001 7 0 10 20 30 40 PAW (mm Hg) BNP (pg/ml)
Signal peptide (26 Aa) pro-BNP (aa 1 - aa 108) Cleavage 1 H 2 N H P L — G S 1 P G S A 0 S 7 0 Y T L 7 R A P 6 R 8 0 S P K M V Q M K R C F G D R H 2 N H P L G S P G S A — 1 0 S 7 0 S G Y T L R A P R —COOH NT-pro. BNP (aa 1 - aa 76) H 2 N S — P K M V Q G L C 100 C K V L R C K R C F 7 6 G S S S M 1 I S D R I S 108 R H —COOH S S S C S G C C L K V Blood 9 0 Myocard pre-pro. BNP 1 - 134 (134 Aa) G L R R H —COOH BNP (aa 77 - aa 108)
在心衰患者中BNP主要的形式是 pro. BNP 5 CHF patients: Rec. A B C D E blank Rec. k. Da 28 pro. BNP 17 14 6 BNP 3 Clinical BNP Results pg/ m. L: Maisel in-house Triage B A 3920 3720 1140 1440 C 4010 1260 D E 2090 127 1570 584 Liang, Maisel et al. , JACC 2007
容量负荷过载患者: NP水平 = 基线 NP(干) 加BNP变化产生的 BNP level (pg/ml) Wet (NP precursersand fragments) Dry ( NYHA Euvolemic state) NYHA Class - Euvolemic (Dry) BNP
连续BNP测定能指导住院治疗吗? Courtesy of Damien Logeart.
住院期间BNP值 Logeart D, et al, JACC, 18 February 2004, Volume 43, Issue 4 Pages 635 -641
BNP在急性充血性心力衰竭 住院治疗和结果评价 (pg/m. L) 2500 2000 BNP +233 pg / L m n=22 Endpoints: 13 deaths 9 re-admissions (30 d) n=50 No Endpoints 1500 1000 500 0 BNP -215 pg / m. L admission follow-up Cheng, …, Maisel. JACC 2001; 37: 386 -91
背景: 本研究的目的是揭示在BNP-指导的治疗中BNP水平的变异及液体潴留程度以判断患 者出院的最佳时机 方法及结果: 我们回顾性分析了186例急性心衰入院患者. 所有患者进行了系列生化检查和BNP测 定 。 根 据 BNP水 平 滴 定 治 疗 以 尽 量 达 到 出 院 时 BNP<250 pg/m. L(54%患者达到)提示 6月内事件率为 16%，而出院时BNP>250 pg/m. L 提示事件 率 明 显 升 高 (78%). 对 于 前 者 ， 达 到 BNP< 250 pg/m. L所 需 时 间 与 事 件 率 无 明 显 相 关 (14 versus 18%, chi-square 5 0. 3, NS). Cox 回归分析显示以 250 pg/m. L 作为BNP临 界值是事件发生的最准确预测因子. (Valle et al. J Cardiac Failure 2007) 21
Valle & Aspromonte, JCF 入院时BNP水平 >24小时的重点治疗 临床症状稳定时BNP水平 < 250 pg/ml 正常液体量 > 250 pg/ml 体液超负荷 积极治疗 每天临床评估，和 如果临床症 状稳定出院 出院 < 250 pg/ml > 250 pg/ml
入院和出院前BNP值(pg/m. L) 和住院时间(天) BNP on admission BNP on discharge Length of stay 1200 12 1037 1000 10 729 pg/ml 800 6. 8 6. 9 8 6 600 481 398 4 400 2. 2 200 2 123 127 0 0 BNP 1 BNP < 250 pg/ml on clinical stability BNP 2 LOS BNP < 250 pg/ml after aggressive therapy BNP > 250 pg/ml
根据出院前 BNP水平作出的Kaplan-Meier曲 线显示累积死亡率和再入院率 BNP < 250 pg/ml after “normal” treatment BNP < 250 pg/ml after “intensive” treatment BNP > 250 pg/ml Tarone-Ware’s test < 0. 001. 24
住院期间需要监测几次BNP水平? • 至少 3次 – 入院时 – 治疗 24小时后 – 出院前
失代偿CHF 的BNP变化和转归 72名心衰患者入院 22 名死亡或再 入院 出院前BNP和再入院 no endpoints BNP Mean 233 pg/ml Mean 215 pg/ml Cheng et al JACC 2001; 37: 386
Logeart et al. 出院前 BNP水平筛查失代偿心 衰再入院高危患者. JACC 43(4): 635 -41 Death or readmission (%) 100 p <0. 0001 Predischarge BNP >700 ng/l n =41, events =38 15. 2 75 Predischarge BNP 350 - 700 ng/l n =50, events =30 p <0. 0001 50 Predischarge BNP <350 ng/l n =111, events =18 25 5. 1 1 0 0 30 60 90 120 150 180 Follow-up (days) Hazard ratios of 2 nd and 3 rd versus 1 st BNP range Logeart D. et al. J Am Coll Cardiol. 2004 Feb 18; 43(4): 635 -41
Italian Red in prep- Disomma, Maisel et al
Italian Red in prep- Disomma, Maisel et al
出院后30天的BNP 水平比出院前BNP水平 更具预后价值 Discharge BNP AUC. 6 Italian Red in prep- Disomma, Maisel et al 30 day BNP AUC. 7
BNP家庭检测-未来
肌钙蛋白和& ADHERE 项目中的死亡率 Peacock, NEJM May 15, 08
肌钙蛋白 I和T的 院内死亡率四分位数 Peacock, NEJM May 15, 08
Скачать презентацию 应用BNP水平对入院患者进行 监控和风险分层 Alan Maisel MD FACC ACP Professor
840be3a5b677e20382709186dfa7f923.ppt