姑息医学简介 Palliative Medicine 四川大学华西医院血液科 常红
内容 ? 姑息医学简介 ? 实现姑息医疗照护的团队 ? 姑息医疗照护的内容 ? 心理照护 ? 抑郁处理、疼痛控制、厌食与恶病质处理 ? 开展 作的设想
癌症的现状 ? 中国每年癌症发病人数 180万，每年死于 癌症人数 130万。 ? 1999年美国 122万新病例被诊为癌症。 ? 全世界每年新发生 1000万例癌症。 ? 全球每天至少有400万人遭受癌痛。 ? 根据目前情况，WHO在肿瘤 作的综合 规划中确定了预防、早期诊断、根治治 疗和姑息治疗四项重点。 ? 并认为姑息治疗在多数常见肿瘤中占重 要地位。
WHO四项 作重点和几种常见肿瘤 肿瘤 预防 肺癌 ++ 胃癌 + 乳癌 大肠癌 + 宫颈癌 + 肝癌 ++ 早期诊断 ++ + ++ - 根治治疗 ++ + ++ - 姑息处理 ++ ++ ++
名言 人们常说，死亡并不可怕，而濒死才是 最可怕的。 Henry Fielding Amelia 患者的观念，痛苦不能治愈，只能忍受。 Sobell House Oxford
名言（续） ? 那些虚弱患者的意识中已没有激情， 只有对死亡的恐惧。但死亡也不是极端 可怕的，当有许多人在关心他时既可战 胜恐惧。 Francis Vacon of Death
姑息医学定义 ? 姑息医学是对那些患了绝症，对治疗已无 反应的患者及家属进行全面的综合治疗和照护。 姑息医学的目标是尽力帮助终末期病人和家属 获得最好的生存质量。以镇痛、控制其他症状， 减轻精神心理创伤，帮助病人解决生存期间的 某些社会问题实现这一目标。 The World Health Organization 1990
姑息医学定义（续） ? 癌症医疗资源分配现状 抗癌治疗 疼痛缓解姑息照护 ? 推荐发达国家的癌症医疗资源分配 抗癌治疗 疼痛缓解姑息照护 ? 推荐发展中国家的癌症医疗资源分配 抗癌治疗 疼痛缓解姑息照护
姑息医学定义及范围 诊断 死亡 抗癌治疗 姑息医学 临 终 关 怀 居丧支持 Twycross RG. Introducing Palliative Care, 1999
姑息医学的三个基本要素 缓解症状 社会心理支持 联合 作和 作关系
多功能的团队队员 社会资源 义 管理员 社 会 作 者 营养师 医生 患者 家属 作治疗师 牧 师 体疗师 护士 其他治疗师 药师 其他健康照护相关人员
医生 为濒死患者及家属改善生存质量，缓 解疼痛及其他症状。 Ø Ø Ø 有时治愈患者 经常缓解症状 总是使患者舒服
护士 从关注躯体照护细节开始 ? 沐浴 ? 异味的控制 ? 压迫部位 ? 饮食 ? 液体摄入 ? 大小便护理 ? 口腔护理
社会 作者 核心任务是关注患者及家属在死亡前后 面临的社会和精神心理问题，评估和干预。 ? 姑息医疗团队制定的非医疗的社会目标。 ? 患者，家属，姑息医疗专业人员所期待的事物。 （宣传策划，管理支持，顾问咨询，健康教育）
牧师 ? 聆听（痛苦，愤怒，当前需求） ? 追忆过去（负罪感，羞辱感） ? 处理忏悔 ? 对生命中的爱/价值的感激 ? 对既将发生的事做好准备（希望，死亡 的神秘感）
辅助人员 ? 体疗师：恢复患者的活动力 ? 疗师：恢复患者尚存的功能 ? 药师：提出最佳药物配方，预测副作用。 ? 义 ：公众和社区服务。
姑息医学的四个核心原则： ? 自主权（尊重患者的人格） ? 不作恶（向好的方面做，作善事） ? 仁慈（最小的伤害） ? 公正（资源的公平使用）
姑息医学的伦理学思考 ? 坦诚和尊重： 既不对患者说谎，又要避 免盲目的坦白。 ? 双项承诺：维护生命，缓解痛苦。接受 最终不可避免的死亡，对死亡提供舒服。 ? 权衡治疗的潜在受益与潜在的负担。 ? 权衡个体的需求与社会的资源。
全球癌症姑息医学的现状 ? 最早起源于英国 19世纪，慈善行为。 ? 1976年在伦敦创建了第一家姑息医院。 ? 1993年出版了Oxford教科书<Palliative Medicine>, 英国、加拿大学者编写。 ? 在欧美，以社区和家庭为主；在亚洲， 以医疗机构为主。
姑息医疗照护的内容 ? 精神心理问题和心理照护 ? 疼痛处理 ? 厌食与恶病质 ? 呼吸困难 ? 恶心呕吐 ? 肠梗阻 ? 生命末期抑郁 ? 终末期谵妄，意识模糊，激越 ? 终末期镇静
心理照护 ? 以真诚态度对待病人，关怀、支持、温暖。 ? 不要放弃，让病人有生 的希望。 ? 沟通与疏导，变消极为积极；引导病人在有 限 的生命里作有益的事情。 ? 尊重病人的主观感受和交流的愿望。注意评 估和处理抑郁和焦虑。 ? 尽可能满足病人的宿愿。
病情告知 得知坏消息病人经历的心理过程： ? Denial ? Anger ? Bargaining ? Depression ? Acceptance
死亡教育 ? 敬畏和尊重生命，珍惜现在，作好自我。 ? 生于忧患，苦难死亡是生命的一部分，运用积极 的方法去面对。 ? 生死尊严。活的充实，死的尊严。优生优逝。 ? 死亡的意义。 ? 东西方文化差异。
名言 ? 您面临着生命的最后时刻，我们将作能作的一 切，不仅帮您安宁地死去，要让您舒服地活至 您离开这个世界。 St. Christopher Hospice London, England ? 姑息医学帮助患者渡完生命的最后旅程，增加 他们末期生命意义，即使不延长生命时限，姑 息医学也是如此重要。 Robert Twycross, Ohio September 1998
癌症疼痛的处理 ? 癌症疼痛研究的现状 ? 我国癌症止痛的发展 ? 癌症疼痛的分类、分级 ? 三阶梯止痛疗法
癌症疼痛研究的现状 ? 1982年WHO癌痛治疗专家委员会 ? 1986年出版《Cancer Pain Relief》提出到 2000年在全世界范围内“使癌症病人不痛” 的目标。 1994年美国、1996年欧洲、1997年英国均出 版专著 使用三阶梯止痛疗法可使 80%的癌痛缓解。
275例晚癌患者症状发生率 症状 衰弱 厌食 疼痛 恶心 便秘 呼吸困难 镇静状态意识模糊 发生率% 90 85 76 68 65 12 60
WHO癌痛病因分类 癌症本身 78. 1% 软组织 内脏 骨 癌症相关 6. 0% 便秘 肌紧张 痉挛 抗癌治疗 8. 7% 化疗相关黏膜炎 并发疾病 7. 2% 骨关节炎
三阶梯止痛疗法 癌症缓解 疼痛持续性 或进行性增加 疼痛进行性增加 第一阶梯 疼 痛 非阿片类药物 辅助用药 第二阶梯 第三阶梯 强阿片类药物 非阿片类药物 辅助用药 弱阿片类药物 非阿片类药物 辅助用药 The world Health Organization
非阿片类药 ? 奈普生(0. 25 bid) 布洛芬(0. 6 bid) 消炎痛(25 mg tid) ? 莫比可(7. 5 mg qd) 百乐来 ( 0. 4 bid ) 瑞力芬(1. 0 qn) ? 万络(25 mg qd) 西乐葆（200 mg bid)
弱阿片类药 ? 可待因（0. 3 bid)曲马多（0. 1 bid) 双克因 奇曼丁
强阿片类药 ? 吗啡 氧可酮 杜冷丁 芬太尼 ? 吗啡：作用中枢神经，镇痛镇咳止泻，起始 剂量：重度疼痛 10 mg – 15 mg q 4 h +5 -10 mg q 2 h prn(短效）30 mg q 12 h(缓释片）+10 mg q 4 h prn(短效）。中度疼痛；以上剂量减半。 初次用药后24小时评估计算总量，为次日按 时给药量。
吗啡副反应 ? 开始用药可恶心呕吐头晕，可对症处理， 灭吐灵或氟哌啶醇5 -10 mg im. 长期使用 可便秘，缓泻剂可以缓解。如发生呼吸 抑制R<8/min, 纳络酮 0. 2 -0. 4 mg iv, 1 -2 min 起效，必要时，2 -3 min重复。或纳络酮 2 mg+N. S 500 ml ivgtt ? 停药宜逐渐减量，每 2天减原量的25%直 至 30 -60 mg/d, 再停用。
强阿片类药 ? 杜冷丁：适宜急性疼痛！慢性疼痛及癌 痛属禁忌，止痛强度仅为吗啡的1/8，代 谢产物甲哌替啶具有中枢神经毒作用， 容易积聚而产生神经中毒症状。
三阶梯止痛治疗原则 ? 按阶梯给药 ? 经口服用药 ? 按时给药 ? 个体化原则 ? 监测的原则
疼痛评估 ? 目前国际上评估疼痛多采用数字分级法。 ? 轻度（1级）：疼痛可忍受，睡眠不受影响。 ? 中度（2级）：疼痛明显，睡眠受到影响。 ? 重度（3级）：疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰。 伴有心烦出汗等植物神经紊乱或被动体位。
厌食与恶病质 ? 恶病质是严重的体重丢失，》10% ? 一半以上的晚癌患者伴有恶病质。 ? 病因：副癌综合症 消化道症状 与治疗相关 外界因素 其他
厌食与恶病质的处理 ? 治疗潜在可逆转病因：抑郁 焦虑 便秘 恶 心 呕吐 口腔疼痛 吞咽困难。 ? 纳差 早饱 胃轻瘫 试用灭吐灵 10 -20 mg im 或胃动力药 ? 甲孕酮 160 mg qd 和/或地米 10 mg qd. ? 沙利度胺 100 mg qn 曲大麻酚 2. 5 mg tid.
终末期血液病姑息医疗照护 ? 纳入病例：对根治性治疗无反应的终末 期病人，经专业组评估确定。 ? 照护组人员：医生、护士、营养师、心 理治疗师、志愿者、社会 作者。 ? 从心理、生理、社会三方面分析并确定 照护方案，人员分 、合作。 ? 制定症状评定量表、满意度量表、QOL 量表。
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