一传统避孕方法二高效避孕方法三人流后上环

• 一、传统避孕方法 • 二、高效避孕方法 • 三、人流后上环 • 四、高危计划生育手术的应对

各种避孕方法及其效果 11 效果较好每 100位妇女 1年中妊娠<1次植入式避孕剂 T型宫内节育器女性绝育注射避孕剂哺乳期避孕口服避孕剂男士避孕套引道隔膜女用避孕套输精管结扎避孕贴阴道环意识避孕效果较差每 100位妇女 1年中约有30次妊娠体外射精杀精剂 13. World Health Organization. www. who. int/reproductivehealth/topics/family_planning/provider/en/print. html. %20 Accessed%209%20 September%202010.

传统避孕方法不足 • 男用避孕套：有效率98%，意外妊娠原因是没有做到以下三点，使避孕有效性明显下降仅85% 。注意点： ①每次都用。 ②全程使用。 ③正确使用。

本次非意愿妊娠前坚持避孕率低 • 前3个月内避孕方法使用情况 1 每次性行为都使用从未使用 12. 3% • 偶尔使用 58. 9% 28. 8% 每次性生活都使用大部分性生活使用有时使用 8. 4% 59. 5% 33. 3% 前3个月避孕套使用情况 2 1. 游丽琴等. 人流产女青年避孕知识、态度和行为的调查研究. 中国计划生育学杂志, 2007, 10 : 610－613. 2. 常明秀等. 未婚女青年流产及接受流产后服务的现况调查. 中国计划生育学杂志，2008，9： 540 -543.

传统避孕方法不足 • 紧急避孕药：只是在避孕失误或未采取避孕措施的情况下偶尔一用的补救方法，不能作为常规避孕方法而频繁使用。在使用紧急避孕的月经周期内, 不应再有无防护措施的性生活，如果再次使用紧急避孕药, 则失败率明显升高。

传统避孕方法不足 • 安全期避孕：避孕有效率仅80％。避孕失败的主要原因是： ①计算失误； ②禁欲时间较长，易产生侥幸心理，不严格遵守规则； ③排卵的易变因素较多；即使周期规则，无环境和药物等影响，排卵时间常波动在下次月经来潮的l 0— 16天。

避孕方法常用高效的避孕方法不避孕使用第一年意外怀孕% 正确并持续使用 85 一般使用 85 短效避孕方法复方口服避孕药 0. 3 8 男用避孕套体外排精安全期杀精剂阴道隔膜 2 4 5 18 6 15 27 25 29 16 长效避孕方法含铜IUD 曼月乐 0. 6 0. 2 0. 8 0. 2 皮下埋植 DMPA注射针输卵管结扎女性绝育 0. 05 0. 3 0. 10 0. 5 0. 05 3 0. 15 0. 5

复方口服避孕药（COC）适宜人群：年轻未生育女性短期内有生育计划的女性

人流后选择COC的优势 • 可靠性极高，可降低重复人流率 • 流产后立即应用修复内膜，预防粘连 • WHO规定任何情况下都可以立即服用COC，医生可以放心处方 • 人流后即时应用，不影响人流的出血量和出血时间 • 停药后即可怀孕

广泛的非避孕健康益处可靠避孕缓解月经症状 § 非意愿妊娠 • 痛经 § 异位妊娠 • 月经过多 § 人流产 • 经前期综合征临床治疗 §功血 §子宫内膜异位症 §多囊卵巢综合征降低疾病风险 § 卵巢癌 § 子宫内膜癌 § 结直肠癌 § 盆腔炎 § 良性乳腺疾病 § 缺铁性贫血

皮下埋植剂适宜人群：已生育女性数年内无生育计划的女性尤其适合哺乳期女性

常见的皮埋避孕产品商品名 (开发者) Norplant (人口理事会） Jadelle (人口理事会）孕激素单位有效期应用情况其他左炔诺孕酮 6根 FDA 5年（研究 7年） 60多国家已有6百万妇女应用左炔诺孕酮 2根 3年或 5年 30多国家注册（FDA 3年）单根 FDA 3年 6根 5年 Implanon/NX 依托孕烯 T 40多国家创新的给药器（MSD） Sinoplant I (中国辽宁） Sinoplant II (中国上海）左炔诺孕酮 5. WHO. Progress in reproductive health research. 2003. No. 61 2根 4年 1994年获批生产，至 2001年中国国内已近 100万例妇女使用

皮埋避孕剂发展趋势 Norplant Jadelle 依伴侬® 6 -------------------2 ------------------1 植入数量越来越少

避孕药中孕激素的发展 • 第一代 – 炔诺酮（NET） – 利奈孕酮（LYN） • 第二代 – 左炔诺孕酮（LNG） – 甲基炔诺酮（NG） • 第三代 – 地索高诺酮（DSG）及其代谢产物依托孕烯（ENG)） – 孕二烯酮（GSD） – 诺孕酯（NGM） 6. http: //apps. who. int/rhl/fertility/contraception/mfcom 2/zh/index. html

植入装置全新的装置使操作更简便，更安全！

皮下埋植剂有效率>99. 5% 各种避孕方法皮下埋植剂 T铜宫内节育器左炔诺孕酮宫内节育器醋甲孕酮长效注射剂复方口服避孕药 /单纯孕激素口服避孕药女性在第一年使用时发生意外怀孕的比例（意外妊娠例数/每百妇女年）持续使用此方法超过 1年的比例% 常规使用（使用失败）完美使用（方法失败） 0. 05 0. 8 0. 05 0. 6 84 78 0. 2 80 3 0. 3 56 8 0. 3 68 依托孕烯植入剂产品说明书 WHO避孕方法选用的医学标准—— 2010第四版

皮下埋植剂的出血模式改变 Amenorrhea Frequent Proionged Infrequent 一项多中心研究 417名使用者闭经发生率：第 1年 22. 9%、第 2年 20. 3% 第 3年 13. 7%；月经期延长：第 1年 19. 7%、第 2年 18. 9% 第 3年 15. 8%；月经稀发：第 1年 4. 9%、第 2年 5. 3% 第 3年 3. 7%；月经频发第 1年 2. 9%、第 2年 0. 8% 第 3年 0. 8% J. B. Otero Flores, et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2005) 90, 228— 233.

可参考的指南

WHO指南：《避孕方法选择的医学标准》(2010第 4版) 皮下埋植剂、低剂量的复合口服避孕药、IUD 皮下埋植剂年龄（岁）生育 a. 未生育 b. 已生育母乳喂养 a. ＜产后6周 b. ≥产后6周＜ 6个月 c. ≥产后6个月流产后 a. 前三个月流产 b. 孕中期流产 c. 流产后即受感染心脏动脉疾病的多重危险因素（如高龄、吸烟、饮食和高血压等）有妊娠高血压病史复方口服避孕药铜节育环初潮至＜ 18=1 18 -45=1 ＞ 45=1 初潮至<40=1 >40=2 初潮至＜ 20=2 ≥ 20=1 1 1 2 1 3 1 1 4 3 2 1 1 1 1 2 4 2 3/4 1 1 2 1 注: 各种主要避孕药物的适用范围, 其中 1 代表推荐采用, 2 代表一般可以采用, 3 代表一般不采用(除非无其他方法可采用时才采用) , 4 代表不应采用 3. WHO避孕方法选用的医学标准—— 2010第四版

《避孕方法选用的医学标准》基石性技术指南 • 关于各种避孕药具的应用原则: 1级使用这种避孕方法没有任何限制 2级使用这种避孕方法的益处常常超过理论上或被证实的风险 3级使用这种避孕方法理论上或被证实的风险大于避孕方法的益处 4级使用这种避孕方法存在不可接受的健康风险

宫内节育器（IUD）适宜人群：已生育女性数年内无生育计划的女性

• IUD是我国育龄妇女采用的最主要的避孕措施，在我国 2. 54 亿已婚育龄妇女中，有1. 3亿人采用了IUD。占 51. 4%. IUD的结构形式是多种多样的，国内外已有IUD的专利 100多种，在我国曾用于临床的有三十余种，通过不断地更新换代，目前我国获准用于临床的有21个品种，列入国家卫计委采购目录的有14个品种。从制作材料上可分为塑料制造和不锈钢丝制造两种类型，从制作形式上可分为裸露铜和包裹铜两种形式

含铜宫内节育器 • 带铜节育器在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子，而铜离子具有较强的抗生育作用，避孕效果随铜的表面积增大而增强，但随着表面积的增大，副作用也相应增多。

含铜宫内节育器避孕机制 • 杀精毒胚作用 • 释放铜离子，使精子不能获能，降低精子活性 • 局部压迫作用产生炎性细胞，毒害胚胎 • 干扰着床 • 异物反应引起子宫腔局部慢性炎症反应，阻止受精卵着床妇产科学，第 7版教科书

带铜宫内节育器 • 1）带铜宫形节育器：以不锈钢圆环热处理呈宫腔形，在钢丝螺旋腔内加入铜丝，表面积 200 -300 mm 2，具有妊娠率低，脱落率低，可长期存放的优点，但在部分患者中会因出血和疼痛而取出。

• 2）元宫环宫内节育器：在宫型环的基础上进行了改进，将宫型环的下端尖角改成半圆弧形，并在不锈钢螺旋管内加载金属铜和消炎痛等活性物质，有效地降低了脱落率和副反应。产品有元宫药铜 220型、元宫 300型、元宫 365型。

• 3）带铜T形宫内节育器 • 是目前我国临床常用的IUD。Tcu-IUD按宫腔形态设计而成，以聚乙烯为支架，内含少量钡，以便在X线下显影。纵杆上绕以铜丝，或在纵杆或横臂以铜管，根据铜丝（管）暴露于宫腔的面积不同而分为不同类型，铜的总面积为 200 mm 2时称Tcu-200, 其他型号有Tcu-220 c 、Tcu-380 A等。T 形器纵杆端系以尾丝，便于检查及取出。Tcu 380 A是目前国际公认性能最佳的宫内节育器，Tcu 380 Ag的铜丝内有银，能延缓铜的溶蚀，延长使用年限。

• 特点：避孕效果可靠，脱落率相对较低，但出血和疼痛相对于固定式环较高。尤其是横臂无球头的T形环，在子宫较软的情况下放置（哺乳期、人流术后等）易发生子宫局部的穿孔。放置时间 8 -10年，如放置时间超过年限，取环时易发生节育环横臂断裂的可能（尤其是在环已经下移的情况下）。

带铜V形IUD • 是我国常用的IUD之一，以不锈钢制成V形支架，在横臂及斜边上各绕以铜丝，两横臂于中间相套为中心扣，外套硅胶管，并带尾丝，有效期 5 -7年，具有脱落率、带器妊娠率低但因症取出率较高等特点。 • 其他：还有爱母功能型，金塑铜环等多种 IUD

带铜固定式宫内节育器 • 含铜无支架IUD：使用专用的放置器将尼龙线小结固定在宫底肌层。固定式的放置明显降低放器后的脱落率，特别是远期脱落极低，特别适用于有IUD脱落风险（宫颈口较松，有IUD脱落史）和宫腔狭长（有剖宫产史）的妇女。

吉妮的特点无支架（Frameless）：　 • 对子宫无刺激，消除疼痛，减少因支架刺激导致的出血。 • 固定式放置（Fixed）： • 降低脱落率；宫底释放铜离子，避孕效果好。 • 可弯曲（Flexible）： • 适合不同屈位和状况的子宫。

改进与升级 • 吉妮： • 吉妮柔适： • 改进尾丝（直径0. 34 mm→ 0. 19 mm），消除使用者不适。 • 吉妮致美： • 尾丝柔软，附加 28 mg吲哚美辛，用以改善放置铜节育器 • 后月经增多症状。 33

吉妮致美 • 吉妮致美是宫内节育器中结构和功能较为完善的产品。 • 含有吲哚美辛 28 mg，每日均匀释放 100μg，持续作用 280天，有效改善放置铜节育器后月经增多症状。 34

适用范围 • 任何自愿采用长效措施避孕，无放置含铜节育器禁忌证的妇女均可放置吉妮任何一款产品。由于吉妮系列产品的特性，特殊情况尤其适合： • 固定式放置方式→曾经放置支架节育器脱落、下移；宫颈口松弛、有裂伤；子宫腔大于9 cm；劳动强度较大者只有吉妮适用。 • 无支架、柔软可弯曲→放置支架节育器因疼痛不能坚持者；子宫腔小于5. 5 cm及未曾生育者吉妮更适用。 • 吉妮致美含吲哚美辛→可用于月经量多、痛经的妇女。 35

宫内节育器的种类缓释系统宫内节育器 • 又叫含药IUD, 是将药物储存在节育器内, 通过每日微量释放的药物提高避孕效果, 降低副反应, 目前我国临床主要应用含孕激素IUD和含吲哚美辛的IUD，含吲哚美辛的IUD以活性r环为代表。它以不锈钢为原材料，产品的内层含有铜丝，产品的两端和中间部分由含有吲哚美辛的硅橡胶压制而成。避免了节育器两个端面直接接触宫腔内壁引起的刺激。而吲哚美辛具有改善放环后常见的月经增多症状

缓释系统宫内节育器 • 研究表明，吲哚美辛通过使前列腺素（PG）合成减少，从而抑制发热、疼痛和炎症反应，通常用于消炎止痛治疗。 • 惰性和铜节育器会刺激子宫内膜，使PG合成释放增加，从而发生月经改变和疼痛。节育器附加吲哚美辛后，可抑制子宫内膜的PG合成，使PG水平与置器前相同，因而缓解了出血和疼痛症状。 • 研究显示，吲哚美辛可以抑制哺乳动物卵巢排卵和精卵结合。因此推测，用于节育器会表现出更好的避孕效果。《含吲哚美辛宫内节育器与其中吲哚美辛的作用及其机制》修瑞杰综述国际生殖健康/计划生育杂志 2011. P 454 37

左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS) T型支架激素储存管尾丝 Ø T型塑料支架设计，由聚乙烯高分子材料构成 Ø 其纵臂为激素储药管，内含 52 mg左炔诺孕酮，最初释放量 20 μg/日, 5年后约降为 10μg/日。

曼月乐®材质柔软富有弹性，易于取放左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS) T型支架尾丝 Ø 聚乙烯高分子材料，不含金属 Ø 材质柔软富有弹性 Ø 易于放置和取出激素储存管

曼月乐®更多独特避孕机理宫颈粘液增厚抑制精子通过抑制精子的活动抑制精子和卵子的结合抑制子宫内膜增生抑制着床曼月乐®作用机理的核心：LNG的子宫内膜局部作用 Bednarek PH，et al. Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. International Journal of Women’s Health. 2009: 45– 58

曼月乐®避孕同时减少多种妇科疾病的发生风险子宫状况一级预防二级预防期望证据子宫内膜异位症 +++ 无 +++ 少量子宫内膜息肉 +++ 无 +++ 经验性证据子宫内膜增生 +++ 少量 +++ 优良子宫内膜癌 +++ 无 + 经验性证据围绝经期月经失调 +++ 少量 +++ 优良绝经后子宫内膜增生(使用雌激素替代治疗时) +++ 少量 +++ 优良子宫肌瘤 +++非常可能； ++有可能；+不确定少量 Fraser IS. The promise and reality of the intrauterine route for hormone delivery for prevention and therapy of gynecological disease. Contraception. 2007 Jun; 75(6 Suppl): S 112 -7. +++ 少量

早孕人流产术后即时放置I U D 安全放置时期－WHO、中华医学会、国家计生委推荐： “早孕流产后可即时放置 IUD” WHO, Post-abortion family planning: a practical guide for program managers. 国家计划生育委员会科学技术司，常用计划生育技术常规，2003年 3月中华医学会，临床技术操作规范－计划生育学分册，2004年 5月

中国指南：IUD放置时期 1. 月经期第 3天起至月经干净后7天内 2. 人流产负压吸宫术和钳刮术后中期引产后 3. 自然流产、药物流产正常转经后 4. 顺产后42天恶露已净 5. 剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时 6. 剖宫产后半年 7. 哺乳期闭经(排除妊娠) 8. 用于紧急避孕，在无保护性性交后5天内临床技术操作规范计划生育学分册. 中华医学会, 人民军医出版社, 2013.

早孕人流产术后即时放置I U D 优势 • 人流术后，妇女对落实避孕措施的需求迫切 • 此时已经在医院/诊所，避免再次就诊 • 已经在手术中，避免再次手术准备作的繁琐 • 患者的身体能得到更好的休息。 • 易于放置 • 有效减少重复流产率，保障女性健康

人流术后立即放置IUD的益处 • 与人流术后立即放置IUD女性相比，选择人流术后延期放置IUD的女性中： • 不到 20%的女性在人流术后6周内回医院放置 • 到流产年后半年，只有32%的女性放置了IUD • 结论：人流术后立即放置IUD可有效落实流产后避孕措施，避免再次非意愿妊娠，减少女性对再次妊娠的顾虑，增加性生活满意度。 Stanek AM. Bednarek PH. Nichols MD. et al. Barriers associated with failure to return for intrauterine device insertion following first-trimester abortion [J]. contraception. . 2009. 79(3): 216_220 45

医生的顾虑上海 65家医院调研： • 术后IUD号不易确定，易导致带器妊娠和脱落或嵌顿 • 子宫偏大，IUD易下移，增加病人投诉风险和医患矛盾 • 术后影响子宫收缩，IUD容易脱落、粘连，增加取器难度 • • • 子宫内膜受损，等子宫完全修复后再放比较合适影响子宫（内膜）修复，阴道点滴流血放置后会增加下腹痛术后并发症增多，如感染、出血等术后出血时间长，与不全流产的症状混淆未生育女性多，是否适合采用IUD避孕 46

早孕人流产术后即时放置 IU D • 研究证实：流产后即时放置和延迟放置在并发症风险方面无差异。流产术后放置LNG-IUD与Cu-IUD在安全性和脱落率方面无差异中期引产后即时放置IUD比早孕流产术后即时放置IUD脱落率高。

安全性及有效性循证医学系统评价 1 • 人流术后立即放置IUD子宫穿孔和盆腔炎性疾病的发生都很罕见。 • 放置有支架节育器，脱落率略高于人流术后3~5周放置。 Grimes DA. Lopes LM. Sehulz KF, et al. Immedtate postabortal insertion of interauter ine devices [J]. Conbrane Database Syst Rev. 2010. (6): CD 001777. 循证医学系统评价 2 • 与人流术后采取其他避孕措施和未放置IUD相比，人流术后放置IUD不增加不良反应发生率，包括疼痛、出血和感染。 Steenland MW. Tepper NK. Etal. Intrauterine contraceptive insertion postabortion: a systematic review [J]. Contraception. 2011. 84(5): 447~464。 48

人流术后放置节育器的研究《不同时期放置TCu 380 AIUD的临床效果比较》放置例数月经间期 852 人流后 591 哺乳（早） 451 哺乳（晚） 399 带器妊娠 0. 51 0 0 0 脱落相关 7. 02 5. 16 7. 23 8. 81 出血疼痛 IUD相关的终止 1. 95 1. 42 2. 84 1. 34 9. 40 7. 95 10. 20 10. 3 • 结论：人流术后放置节育器带器妊娠、脱落、因症取出率均低于月经间期放置。《中华妇产科杂志》2009，第 6期，431 -435 49

人流术后放置节育器的研究《不同时期放置吉妮IUD两年的终止情况》月经间期（n=721）人流后即时（ n=245 ） 3月 6月 12月 24月妊娠率 0 0. 14 0. 42 0. 69 0 0 0. 41 0. 82 脱落率 0. 55 0. 97 1. 11 1. 25 0. 82 1. 22 1. 63 因症取出率 0. 83 1. 39 1. 66 1. 80 1. 22 1. 63 2. 04 续用率 98. 61 97. 50 96. 81 96. 26 97. 96 97. 14 95. 92 95. 51 使用效果自《中国计划生育杂志》2005年第 8期总 118期

安全建议 • 避免和预防人流不全，吸宫应用刮匙搔刮宫腔四壁。 • 如有未吸净现象，应继续吸尽组织物。 • 人流未吸净现象 • ①子宫壁柔软，宫腔宽阔而有高低不平感。 • ②子宫有血继续流出。 • ③刮匙可触及胎物组织。 • 人流吸净现象 • ①宫腔明显缩小，子宫壁有坚实感。 • ②搔刮仅有少量暗红色血液流出。 • ③刮匙搔刮宫腔四壁时，发出沙沙响声。 51

人流不全与IUD出血鉴别症状不全流产腹痛出血量多有组织物排出节育器出血量少、淋漓体征 h. CG（+） B超检查宫内不均质强回声处理清宫+取器 B超检查宫内回声均匀，止血药物内膜线清晰 52

人流术后放置IUD注意事项 • 植入前确认胎物无残留； • 手术注意无菌操作； • 出血或在使用宫缩剂仍子宫收缩不良者，不宜放置； • 放置后出现感染症状或怀疑组织残留者，应及时取出IUD，并抗生素治疗； • 强调术后复查的重要性，叮嘱复查时间。 53

安全建议 • B超监测人流+放置柔适，有助于安全。 • 减少残留、监测节育器位置，避免失误操作。 54

其他激素避孕 • 缓释阴道避孕环：其原理与皮下埋植剂相同，将激素装在载体上，制成环状放入阴道路，利用阴道粘膜上皮直接吸收入血产生避孕效果，可连续使用 1年，年妊娠率约 0. 65%, 环脱率2%左右. • 避孕贴剂: 贴剂的储药区含有避孕激素, 粘附于皮肤后, 药物按一定的量及比例释放入血, 达到避孕效果, 每周一片, 连用三周. 停药一周, 年妊娠率约 1%

高危计划生育手术的应对 • 增加手术难度、风险或加重合并的疾病 1、年龄〈20岁或≥ 50岁 2、多次宫腔操作史 3、剖宫产术后半年内 4、足月分娩后3个月内 5、哺乳期 6、长期服用甾体避孕药史 7、生殖器畸形 8、生殖系统肿物

• 9、子宫位置高度倾屈 10、宫颈暴露困难 11、脊柱、下肢、骨盆病变致膀胱截石位困难者 12、既往妊娠有胎盘粘连出血者 13、既往子宫穿孔、宫颈阴道段裂伤伴阴道穹窿裂伤 14、带器妊娠 15、着床位置异常：宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠、剖宫产瘢痕妊娠 16、稽留流产、可疑异位妊娠、可疑滋养细胞疾病 17、内外科等疾患，尤其合并功能异常

常见高危人流产手术的处理 • 一、剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSp) 指有剖宫产史孕妇，此次妊娠胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，为剖宫产的远期并发症 • 剖宫产率居高不下，发生率呈上升趋势 • 发生机理不明 • 子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，微小裂孔， • 受精卵运行过快或者发育迟缓，局部生化因子改变 • CSP部位：薄弱的子宫肌层+大量的瘢痕纤维组织 • 危害：阴道大出血一一流产时，胎盘前置，胎盘植入 • 子宫破裂

• • 临床处理：目前尚无公认、统一的治疗方案一旦确诊，应立即终止妊娠治疗原则：去除病灶，预防大出血、保留患者生育功能、保障患者者的生命安全和生活质量 • 刮宫术 • 共识：禁忌毫无准备、盲目的刮宫术!! • • • 可能招致不可控制的大出血，甚至威胁病人的生命人流术中大出血：建立静脉通道，生命体征监测局部压迫止血：碘仿纱条，球囊缩宫素等 B超明确诊断或再评估

二、稽留流产定义：胚胎或胎儿己死亡滞留宫腔内未能及时自然排出风险 ·胚胎组织机化，与子宫壁紧密粘连，致刮宫困难，手术操作时间长，易造成子宫内膜损伤，残留及宫腔粘连阴道出血，导致感染或合并感染晚期流产：稽留时间过长一卜凝血功能障碍一DIC 重视围手术期的处理术前准备血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。增加子宫对缩宫素的敏感性炔雌醇lmg口服，Bid 5×日苯甲酸雌二醇2 mg肌内注射，Bid× 3日补佳乐 3 mg，口服，Tid× 3日米非可酮

• 凝血功能障碍：肝素. 纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫术。宫颈准备：米非司酮、米索、亲水性宫颈扩张棒手术子宫〈孕 12周：可行刮宫术，术中肌注缩宫素避免子宫穿孔一次不能刮净，于5 -7日后再次刮宫子宫〉12孕周依沙吖啶羊膜腔注射静注缩宫素｝促进胚胎组织排出米非司酮+米索前列醇有经验的医生操作，可在超声引导下进行

• • • • 三．宫角妊娠指受精卵种植在宫角部，输卵管口近宫腔侧并向宫腔发育表现；停经、阴道出血超声；胚囊位于子宫角部，并与子宫内膜连接，周围可见完整肌层处理要点：可在早、中期发生破裂早期诊断、及时处理是预防宫角妊娠破裂的关键 B超或腹腔镜监视下刮宫或宫腔镜下清理个别需剖腹手术也可住院药物流产，但应严密随方孕周较大患者：刮宫术时易出现子宫出血或穿孔甲氨喋呤化疗或联合米非司酮治疗 B超检查无胎心搏动，血HCG下降，在B超或宫腔镜引导下行刮宫术，对刮宫困难或穿孔、出血危险性大的患者可需行宫角切开（或切除术）及修补术

• 一、妊娠合并生殖道畸形中隔子宫：子宫发育异常中最常见，75% • • • 不全，完全双角子宫： 25% 形子宫： 20% • • • 手术风险容易出现子宫损伤、漏吸、出血、流产不全等子宫肌壁发育不良、子宫轴偏斜，易发生组织残留、子宫穿孔等妊娠侧行人流产术，非妊娠侧行清宫术，避免术后百妊娠侧宫腔内膜剥脱，出现较长时间的阴道路流血处理要点 • •

• 处理要点 • 术前明确诊断： • 病史：不孕、反复流产、早产、人流失败、漏吸、流产不全，子宫穿孔等 • 妇科检查：应仔细 • 对伴有外生殖器畸形、子宫一侧有包块者高度怀疑 • 术中；在超声、宫腔镜或腹腔匀监视下 • 避免多次刮宫，造成感染甚至子宫穿孔 • 必要时行阴道纵隔切开术后再刮宫 • 非妊娠侧行清宫术（双子宫）

• 先天性宫颈狭窄多合并宫颈角度异常或过长，扩张宫颈比较困难术前可给予米非司酮、米索前列醇等药物。

五、子宫肌瘤合并妊娠改变宫腔形状和影响子宫收缩多发性子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤、直径〉5 om者并发症发生率增高肌瘤位于肌壁间向宫腔方向生长者，。胎囊位于肌瘤上方，手术难度和风险明显增龙充分准备超声检查；子宫肌瘤类型孕囊着床位置宫腔形态术前用药：米非司酮、米索器械准备向患者和家属充分交待病情，手术方案选择：刮宫? 子宫切除？

• 手术要点 1、术中B超引导 2、手术出血的预防与处理：前列腺素衍生物/缩宫素术中宫颈注射 3、可行药物流产，应加强随访六、子宫位置高度倾屈易穿孔、残留 • 术前用药：米非司酮、米索 ·术中：矫正子宫位置：徒手、器械、充盈膀胱及时用缩宫素 B超下手术 ·术后：密切随访

• 七、宫颈暴露困难剖宫产术后、宫底与盆底粘连使用“长嘶”窥阴器下压宫底 B超引导术前用药药物流产

• 高危计划生育手术管理 • 1. 门诊进行高危筛查，在病历中记录高危因素 2. 术前向家属说明手术难度及后果，签知情同意书 3. 作为重点手术，安排充足手术时间 4. 也有经验的医师承担手术 5。疑难高危手术应在二级以上医疗机构、妇幼保健机构、计划生育技术机构进行，必要时住院手术 6. 必要时进行手术前讨论，制定合适的处理方案及预防措施 7. 术后观察 2 h，检查无异常方可离院 8. 术后及时落实节育措施

一 传统避孕方法 二 高效避孕方法 三 人流后上环

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