• Первый трансфузиолог Академик

• Первый трансфузиолог

Академик Андрей Иванович Воробьев • « Прошлое переливания крови – это не « «заблуждение» . Всему свое время» .

Академик Борис Васильевич Петровский • «Переливание крови возможно осуществлять только по жизненным показаниям, и только тогда, когда без этого обойтись нельзя. »

Терминология • Трансфузия (transfusion – переливание) – на практике обозначают операцию пересадки крови с лечебной целью от здорового человека больно- му. • Инфузия (infusion – вливание) – парэнтеральное введение в организм жидкости. • Кровь – цельная кровь, заготовленная от донора и обработанная либо для переливания, либо для переработки.

Терминология • Компонент крови – составляющие крови и плазмы крови, которые приготовляются из цельной крови и используются для лечебной цели. • Препарат крови – лекарственное средство, полученное из крови или плазмы крови с применением химических технологий.

Терминология • Кровезаменители – препараты, кото- рые при парэнтеральном введении в организм больного могут оказывать лечебное действие, сходное с действи- ем донорской крови.

Этапы развития учения о переливании крови Вампиризм. Эмпиризм. Открытие групп крови и законов агглютинации.

ВАМПИРИЗМ

Вильям ГАРВЕЙ • Основоположник физиологии. • В 1628 году открыл систему кровообращения.

Дени переливает кровь ягненка человеку (15. 06. 1667 г. ) • 1656 г. Christopher Wren внутривенное введение различных растворов. • 1661 г. Мальпиги открывает капиллярное кровообращение.

Роберт ЛОУЭР • Профессор медицины Оксфордского университета. В 1666 году экспериментально обосновал на собаках метод прямого переливания крови.

Преливание крови А. М. Вольфом • Первое успешное переливание крови в России. 20 апреля 1832 г. , Санкт- Петербург • 20 (8) апреля 1832 года, Санкт- Петербург, дом Рагинского. Страстная пятница, истекающая кровью роженица, ее бледный от страха муж. Молодой акушер Андрей Мартынович Вольф решается на неслыханное. Он делает то, чему научился за границей и что до него никто в стране не делал. Вольф уговаривает стать донором мужа, который одновременно и не доверяет доктору, и надеется. Берет у мужчины кровь и переливает роженице. И получилось! Женщина спасена.

Первое переливание крови в России

Карл ЛАНДШТЕЙНЕР • Венский бактериолог. В 1901 году разделил людей по агглютини- рующим свойствам эритроцитов на три группы.

Ян Янский • Янский (Janský) Ян (3. 4. 1873, Смихов близ Праги — 8. 9. 1921 Черношице) чешский врач. В 1898 окончил Пражский уни- верситет. С 1914 профессор психоневрологической кли- ники там же. Изучая гемагглю- тинацию у психически боль- ных, пришёл к выводу о су- ществовании 4 групп крови (в отличие от 3 групп, открытых К. Ландштейнером). Т. о. , Янс- кий Ян впервые дал точное описание всей системы групп крови. Результаты своих ис- следований Янский Ян опуб- ликовал в 1907 в работе «Гематологические исследо- вания психически больных» .

Владимир Николаевич ШАМОВ • В 1919 году успешно провел переливание крови с учетом свойств изогемагглютинации. Работал над стандартизацией сывороток и переливанием фибринолизной крови. Организовал Харьковский и Ленинградский институты переливания крови.

Ияким Романович ПЕТРОВ • Советский физиолог, академик. Совместно с В. Н. Шамовым по- лучил первые стандартные сы- воротки. Изучал возможности применения кровезаменителей.

Николай Николаевич ЕЛАНСКИЙ • Академик. Занимался вопроса- ми стандартизации сывороток и организации службы крови. Написал монографию “Перели- вание крови” (1926).

Сергей Сергеевич ЮДИН • Академик АМН СССР. В 1930 году впервые в мире пе- релил фибринолизную кровь (совместно с В. Н. Шамовым).

• 1940 г. К. Ландштейнер и А. Винер иммунизировали кроликов и морских свинок эритроцитами крови обезьян макаки резус и получили гетероиммунные антитела, которые агглютинировали не только эритроциты крови обезьяны, но и эритроциты крови приблизительно 85% белых жителей Нью-Йорка. Выявленный антиген был назвали резус-фактором. А. Винер (1907 – 1976)

Классические механизмы действия перелитой крови. • Заместительная • Гемостатическая • Стимулирующее • Детоксикационное • Иммунобиологическое

Источники получения крови • Донорская кровь • Аутокровь • Пуповинно-плацентарная • Утильная кровь • Фибринолизная кровь

ПОКАЗАНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ • АБСОЛЮТНЫЕ: острая массивная кровопотеря. • ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: при хронической анемии, ожогах, в после- операционный период, для гемостаза, дез- интоксикации, иммуностимуляции, с пита- тельной целью.

ПОКАЗАНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ • Принцип – возмещение конкретных, не- достающих организму больного компо- нентов крови (при различных патологических состояниях) • Показаний к переливанию цельной кон- сервированной крови нет (за исключением случаев острых массивных крвопотерь? ? ? ).

ПОКАЗАНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ • Показания к переливанию переносчиков газов крови. • Показания к переливанию корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза. • Показания к переливанию тромбоцитных концентратов. • Показания к переливанию лейкоцитных концентратов.

Показания к переливанию переносчиков газов крови • Острая анемия вседствие массивной крово- потери – 25 -30% объема ОЦК при сниже- нии гемоглобина ниже 70 – 80 г/л и гемато- крита ниже 25% при возникновении цирку- ляторных нарушений. • Хроническая анемия – «последний рубеж» терапии. Препараты: Эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, свежезамороженные эритроциты

Показания к переливанию корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза • Острый синдром диссеминированного вну- трисосудистого свертывания крови. • Острая массивная кровпотеря (более 30%ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-син- дрома). • Болезни печени с недостаточностью продукции плазменных факторов свертывания (цирроз). • Передозировка антикоагулянтов непрямого дей- ствия (дикумарин и др. )

Показания к переливанию корректоров плазменно- коагуляционного гемостаза • Лечебный плазмаферез у больных с тром- ботической и тромбоцитопенической пур- пурой, тяжелых отравлениях, сепсисе, ост- ром ДВС-синдроме. • Коагулопатии другой этиологии. Препараты: Криопреципитат, свежезамороженная плазма, альбумин, гамма-глобулины, очищенный YIII-фактор, протромбиновый комплекс, фибринная пленка.

Показания к переливанию тромбоцитных концентратов • Програмная терапия опухолей системы крови: лейкозы, гематосаркомы. • Апластическая анемия. • Миелодепрессия. • Лучевая болезнь. • Трансплантация костного мозга. • Повышенное потребление тромбоцитов (ДВС- синдром, АИК ) • Повышенное разрушение тромбоцитов.

Показания к переливанию тромбоцитных концентратов • Качественная неполноценность тромбоци- тов (наследственные или приобретенные тромбоцитопатиях) Препараты: Тромбоцитный концентрат

Показания к переливанию лейкоцитных концентратов. • Агранулоцитоз • Лейкопении различного происхождения • Неконтролируемая антибактериальной терапией инфекция Препараты: лейкоцитный концентрат(1 доза – 10 х10(9) клеток – не менее 60% гранулоциты).

Алгоритм действия врача: • Определеить показания к переливанию (абсолютные и относительные) • Определить противопоказания к переливанию (абсолютные и относительные) • Определить группу крови и резус-фактор • Получить кровь (СПК или КПК или ОПК) • Оценить годность крови к переливанию • Провести пробы на совместимость крови донора и реципиента по системам АВО и Rh-фактору.

Алгоритм действия врача: • Получить согласие больного на проведение трансфузии • Заполнить трансфузионную карту • Провести биологическую пробу на совмес- тимость крови донора и реципиента • Начать переливание крови • Послеоперационное наблюдение – монито- ринг за реципиентом.

Опасности переливания крови • ПРОФИЛАКТИРУЕМЫЕ: острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбозы и эмболии, нарушения кровоснабжения конечностей, посттрансфузионный шок, цитратная и калиевая интоксикация, РТПХ и др. • НЕ ПРОФИЛАКТИРУЕМЫЕ : анафилактический шок, посттрансфузионный шок, отдаленная иммуносупрессия реципиента, инфекционные осложнения

Осложнения механического характера • Острое расширение сердца • Воздушная эмболия • Тромбозы и эмболии • Нарушения кровообращения в конечностях после внутриартериальных трансфузий

Осложнения реактивного характера • Посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови- гемолитический шок: несовместимость по группе, резусу, по др. факторам. • Посттрансфузионный шок при переливании инфицированной крови, гемолизированной, перегретой. • Анафилактический шок. • Цитратный шок. • Посттрансфузионная пирогенная реакция • Синдром массивных гемотрансфузий.

Осложнения инфекционного характера • Обычные инфекционные заболевания • Сифилис • Малярия • Гепатит • ВИЧ-инфекция

Гемотрансфузионные альтернативы • ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ - заготовка аутокрови - коррекция нарушений в системе свертывания крови - применение ингибиторов фибринолиза - стимуляция эритропоэза

Гемотрансфузионные альтернативы • ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ - острая нормоволемическая гемодилюция - реинфузия крови - применение гемостатического скальпеля, γ-радиохирургического ножа электрокоагулятора - применение кровезаменителей

CELL SAVER 5 Аппарат для реинфузии крови. Показания для использования системы Cell Saver 5: • предоперационная заготовка аутоплазмы • интраоперационная обработка и реинфузия крови в Сосудистой хирургии Ортопедии Травматологии Хирургии на открытом сердце Трансплантологии

Феликс Федорович БЕЛОЯРЦЕВ • Профессор, директор лаборато- рии медицинской биофизики Пущинского научного центра. Руководил разработкой совет- ских перфторуглеродных кро- везаменителей.

НОРМАТИВНО – ПРАВОВЫЕ АКТЫ • Федеральный Закон «О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения» . • Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ – инфекции)» . • Федеральный Закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» . • Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека.

Федеральный Закон «О донорстве крови и ее компонентов» .

ВЫВОДЫ • История развития трансфузиологии имеет богатейший опыт переливания крови и ее препаратов со своими взлетами и падениями. • Гемотрансфузия представляет реальную опасность для жизни и здоровья реципиента, а потому должно проводиться только по жизненным показаниям, когда нет другого способа спасти жизнь. • Существующие альтернативные методики позволяют в значительной мере снизить потребности в гемотрансфузии.

ВЫВОДЫ • Переливание крови и ее компонентов не может быть полностью исключено из лечебного процесса в обозримом будущем. • Необходима тщательная работа всего медперсонала, направленная на исключение развития профилактируемых осложнений. • Необходимо строгое соблюдение прав пациента и всех юридических моментов, важнейшим из которых является получение от пациента информированного согласия.

Основные антигенные системы крови К настоящему времени известно более 250 антигенов групп крови, объединенных в 25 систем в соответствии с закономерностями их наследования. Не все из них надо учитывать при переливаниях крови, но вот систему АВО и резус – учитывать приходится. Наружная мембрана эритроцита несет на себе огромное число молекул, выполняющих самые разнообразные функции, причем набор таких молекул у разных людей различен ввиду большого генетического разнообразия человеческой популяции. Есть среди них и молекулы, способные вызвать иммунный ответ у тех людей, чьи эритроциты лишены аналогичных структур, их тоже называют антигенами групп крови. У реципиента при переливании ему крови, даже совместимой по АВ 0 и резус-фактору, вполне могут вырабатываться антитела к другим антигенам донора и, более того, стать причиной тяжелых осложнений при последующих трансфузиях.

Мембрана эритроцита с некоторыми антигенами

• СИСТЕМА АВО • Под группами крови системы АВО подразумеваются различные сочетания антигенных свойств эритроцитов ( агглютиногенов ) и антител (агглютининов находящихся в плазме. Существует 2 агглютиногена А и В и два агглютинина альфа ( α ) и бета ( β ), которые в настоящее время обозначаются как анти-А и анти-В. • Агглютиногены системы АВО по химической природе представляют собой полипептиды, состоящие из расположенных цепочкой многочисленных аминокислот. Строение каждого агглютиногена определяется составом этих аминокислот, а также числом и формой полипептидных цепочек. Агглютиногены в эритроцитах связаны с его стромой, гемоглобин в реакции агглютинации не участвует. Можно говорить, что агглютиногены располагаются на мембране эритроцита.

Эритроциты с агглютиногенами системы АВО. Эритроцит, на поверхности которого отсутствуют агглютино- гены А и В. Эритроцит, на поверхности которого присутствует агглютино- ген А Эритроцит, на поверхности которого присутствует агглютиноген В. Эритроцит на поверхности которого присутствует агглютиноген АВ.

• Агглютинины – это белки находящиеся в плазме, а точнее в α и β глобулиновых фракциях. Схематично агглютинины системы АВО представлены в таблице Агглютинины плазмы системы АВО. Схематичное представление агглютинина альфа (анти-А) Схематичное представление агглютинина бета (анти-В)

У человека не может быть сочетания одноименных агглютиногенов и агглютининов (например, А и анти-А). При встрече одноименного агглютиногена с одноименным агглютинином происходит реакция агглютинации эритроцитов (склеивания агглютининов и агглютиногенов ) с последующим гемолизом (разрушением) эритроцитов, выходом гемоглобина из эритроцитов в плазму крови. Кровь становится токсичной и не может выполнять своей дыхательной функции. Схематично реакция агглютинации и гемолиза при встрече одноименных агглютининов и агглютиногенов (при переливании крови без учета системы АВО) показана на рисунке.

Различные сочетания агглютиногенов и агглютининов позволяют выделить четыре группы крови по системе АВО. Первая группа крови характеризуется тем, что в ее эритроцитах отсутствуют агглютиногены А и В , а в сыворотке содержаться оба агглютинина и (анти-А, анти-В ). Следовательно, в зависимости от состава агглютининов и агглютиногенов формула крови первой группы обозначается 0 (0 анти-А , анти-В ) эритроцитах второй группы крови содержится агглютиноген А, а в сыворотке – агглютинин (анти-В). Соответственно формула этой группы обозначается А (А анти-В). В крови третьей группы крови эритроциты имеют агглютиноген В, а сыворотка – агглютинин (анти-А). Формула крови – В (В анти-А). Четвертая группа крови характеризуется тем, что ее эритроциты содержат оба агглютиногена А и В, а ее сыворотка агглютининов и ( анти-А , анти-В ) не содержит Формула крови – АВ 0.

Группы крови по системе АВО. Таблица 3 Группа крови Схема Описание В эритроцитах отсутствуют агглютиногены А и В, а в сыворотке содержаться оба Первая агглютинина и ( анти-А и анти-В) В зритроцитах содержится агглютиноген А, а в сыворот- Вторая ке – агглютинин (анти-В) В эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворот- кет- агглютинин (анти-А) Третья Эритроциты содержат оба агглютиногена А и В, а ее сыворотка агглютининов не Четвертая содержит

В 1928 году гигиенической секцией Лиги Наций для обозначения групповой принадлежности крови была принята буквенная номенклатура, отражающая агглютиногенный состав, используемая в настоящее время во всем мире (международная номенклатура). Номенклатура Международная Янского Мооса Гиршфельда и номенклатура Дунгеерна I IY O О III A А III B В IY I AВo АВ

В клинической практике принято следующее написание групп крови. Первая группа крови – О (I). Вторая группа крови – А (II). Третья группа крови – В (III). Четвертая группа крови – АВ (IV). Группа крови человека постоянна и с возрастом не меняется. Распределение групп крови среди населения нашей страны следующее: первая – 32%, вторая – 40%, третья – 20%, четвертая – 8%. Необходимо отметить, что исследования Дунгерна и Гиршфельда (1911) установили, что антиген А не является однородным и может быть разделен на две подгруппы. Ландштейнер и Винер (1930) обозначили их А 1 и А 2. Таким образом, группа крови А подразделяется на два варианта и в системе АВО получается не четыре, а шесть групп крови. До настоящего времени в нормативных документах при определении групп крови это не

учитывается. Тем не менее, необходимо помнить, что эритроциты группы А 1 обладают выраженной агглютинабельностью и поэтому реагируют с соответствующими сыворотками, взятыми даже в небольшом разведении. Эритроциты же группы А 2 агглютинируются слабее и лишь применении достаточно активных сывороток и при небольшом их разведении. Таким образом, при отсутствии достаточно активных сывороток носители группы А 2 могут быть ошибочно отнесены в группу О, а лица группы А 2 В – к группе В. Эритроциты группы А 1 встречаются в 88%, а группы А 2 – в 12% среди лиц, относящихся к группе А.

• РЕЗУС – ФАКТОР Первоначально система резус была системой одного антигена – резус-фактора. Открытие этого фактора явилось логическим завершением изучения антигенных взаимосвязей в эритроцитах крови человека и обезьян. В 1940 г. К. Ландштейнер и А. С. Винер иммунизировали кроликов и морских свинок эритроцитами крови обезьяны макаки резус ( Macacus rhesus ) и получили гетероиммунные антитела, которые агглютинировали не только эритроциты крови этой обезьяны, но и эритроциты крови приблизительно 85% белых жителей Нью-Йорка. Выявленный таким образом антиген был назван антигеном резус ( Rh ), по названию рода обезьян. Эритроциты, содержащие этот фактор, были обозначены резус положительные (Rh+), а не содержащие его – резус-отрицательные ( Rh -). Дальнейши исследования показали возможность выработки антител анти- Rh и в крови человека. Как оказалось, основной причиной образования антител анти-Rh и развития пост-

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВО И РЕЗУС ПРИНАДЛЕЖНОСТИ Приказ МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2002 г. «Об утверждении инструкции по применению компо- нентов крови» . Важным аспектом этого раздела является понимание, что проводиться определение неизвестного агглютиногена реципиента с помощью известного агглютинина (полученного промышленным способом). В результате мы получаем агглютиногенный состав крови реципиента и делаем вывод о групповой принадлежности.

Определение группы крови по системе АВО. Определение группы крови, резус-принадлежности, пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента проводят в соответствии с инструкциями по иммуносерологии. Руководствуются также инструкциями- вложениями, которые прилагаются к набору реагентов предприятием изготовителем. Используют эритроциты и сыворотку крови реци- пиента не более двухдневного срока хранения при тем- пературе +2 - 8°С. Для метода агглютинации на плоскости и метода конглютинации в пробирках с 10% желатином или 33% полиглюкином берут осадок неотмытых эритроцитов. Для двухступенчатой пробы в пробирках с иммуноглобулином и непрямой пробы Кумбса эритроциты трижды отмывают физиологическим раствором. Отмывание эритроцитов производят обычным образом.

Общие правила заключаются в следующем. Обычно кровь берут специальными одноразовыми копьями или иглами, нанося колотую рану в область подушечки ногтевой фаланги IV пальца левой кисти. У взрослых и особенно детей можно брать кровь из мочки уха, а у грудных детей – из пятки. Соблюдаются правила асептики. Выступающая из ранки капля крови снимается чистым предметным стеклом или стеклянной палочкой и наноситься на плоскость, на которой определяется группа крови. При этом можно забрать кровь и для проведения реакции на индивидуальную совместимость с помощью капилляра или непосред- ственно в чистую сухую пробирку, кото-

рая маркируется. Взятие крови для определения группы возможно в ходе операции или венепункции. Как правило, для проведения исследования необходимо: • стандартные сыворотки О(I), А(II), В(III) двух различных серий каждой группы и стандартная сыворотка группы AB (IV) или цоликлоны. • Штатив для ампул стандартных сывороток или цоликлонов , которые размещаются в строгой последовательности. • Маркированные пипетки для каждой группы крови. • Два стаканчика с физиологическим раствором. Один для добавления раствора к капле смеси сыворотки и второй – для смачивания палочек и пипеток. • Предметные стекла или стеклянные палочки для смешивания сыворотки ( цоликлонов ) с кровью Смешивание в каждой капле производится различными палочками или разными углами предметного стекла.

• Белая, матовая плоскость (кафельные плитки, тарелки и т. п. ) на которых выполняется реакция агглютинации. • Карандаш по стеклу. • Чистая вата или марля. • Часы, лучше песочные. Тарелка для определения групп Набор стандартных сывороток крови по системе АВО АВО в штативе

Определение группы крови АВО На пластинку в три точки под обозначениями анти- А , анти-В , анти-АВ помещают по 2 капли (0, 1 мл) реагента и рядом по одной капле осадка эритроцитов (0, 01 - 0, 02 мл при использовании гемагглютинирующих сывороток (соотношение 1 : 10); 0, 02 - 0, 03 мл при использовании цоликлонов ). Сыворотку и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 3 -х мин при использовании цоликлонов ; 5 мин при использовании гемагглютинирующих сывороток. По истечении 5 мин в реагирующую смесь можно добавить по 1 - 2 капли (0, 05 - 0, 1 мл) физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.

Учет результатов определения групп крови АВО. Агглютинация эритроцитов с реагентами Группа крови Анти-АВ Анти-А Анти-О О(I) - - + - + - А(II) + + - В(III) + + - АВ(О) + агглютинация, - агглютинации нет

При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами необходимо исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого к капле эритроцитов вместо цоликлонов добавляют каплю физиологического раствора, а вместо гемагглютини- рующих сывороток сыворотку группы AB(IV). Кровь можно отнести к группе AB(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе и сыворотке AB(IV).

Определение резус принадлежности Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов анти-D супер. Наносят большую каплю (около 0, 1 мл) реагента на пластинку или планшет. Наносят рядом маленькую каплю (0, 02 -0, 03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой. Через 10 - 20 с мягко покачивают пластинку. Несмотря на то, что четкая агглютинация наступает в первые 30 с, результаты реакции учитывают через 3 мин после смешивания. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии - как резус отрицательная. Для определения резус-принадлежности ускоренным методом на плоскости при комнатной

температуре могут быть использованы поликлональные сыворотки анти-D с неполными антителами, приготов- ленные в комбинации с коллоидами (альбумином, поли- глюкином). Метод конглютинации с 10% желатином. Используют реагенты, содержащие неполные поли- клональные антитела (сыворотки анти-D ) или неполные моноклональные антитела (цоликлоны анти-D). В 2 пробирки вносят по 0, 02 - 0, 03 мл осадка эритроцитов, для чего выдавливают из пипетки неболь- шую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки. За- тем в первую пробирку добавляют 2 капли (0, 1 мл) жела- тина и 2 капли (0, 1 мл) реагента, во вторую (контрольную) пробирку добавляют 2 капли (0, 1 мл) желатина и 2 капли (0, 1 мл) физиологического раствора.

Содержимое пробирок перемешивают встряхива- нием, после чего их помещают в водяную баню на 15 мин или термостат на 30 мин при температуре +46 - 48°С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют по 5 - 8 мл физиологического раствора и перемешивают со- держимое путем 1 - 2 -кратного переворачивания пробирок. Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглюти- нация эритроцитов свидетельствует о том, что исследуе- мый образец крови резус положительный, отсутствие аг- глютинации - о том, что испытуемая кровь резус отри- цательная. В контрольной пробирке агглютинация эритро- цитов должна отсутствовать.

Для определения резус-принадлежности уско- ренным методом в пробирке при комнатной температуре может быть использован универсальный реагент, представляющий собой сыворотку анти-D с неполными антителами, разведенную 33% полиглюкином. Ускоренный метод с универсальным реагентом. В штатив устанавливают два ряда пробирок по числу исследуемых образцов эритроцитов в каждом ряду и по две пробирки для стандартных резус-положительных и резус-отрицательных эритроцитов. Во все пробирки первого ряда вводят 2 капли (0, 1 мл) стандартного универсального реагента антирезус , во второй ряд – 2 капли изотонического раствора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. В каждую пару вводят 1 каплю исследуемой крови, а в контрольные пробирки стандартные резус-положительные и резу-отрицательные эритроциты. Перемешивают встряхиванием. Как правило реакция наступает на первой минуте. Через 3 минуты добавляем изотонический раствор и снова встряхиваем.

Затем оцениваем по наличию или отсутствию агглютинации. Если агглютинация есть – кровь резус- положительная. Нет – резус-отрицательная. Набор антирезусных сывороток в штативе

Ошибки при определении группы крови и резус принадлежности Ошибки, возникающие при определении групп крови по системе АВО, резус-принадлежности и про- ведении проб на индивидуальную совместимость целе- сообразно разделить на две группы, это - технические ошибки и серологические ошибки. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ 1. Дефекты в обозначении групп крови. 2. Ошибочный порядок расположения реагентов. 3. Ошибочный порядок нанесения реагентов. 4. Ошибочный порядок смешивания реагентов. 5. Несоответствие стандартному объемному соотношения реагентов. 6. Проведение реакции с кровью другого больного. 7. Несоблюдение времени на проведении реакции. 8. Несоблюдение температурного режима и освещенности.

• Дефекты в обозначении групп крови. Если обозначения на пластине, где проводится исследования ошибочно нанесено обозначение другой группы, то результат агглютинации будет также ошибочным. Необходимо строго и пунктуально проводить подготовительные мероприятия, нехватка времени не является оправданием дефектов обозначения. • Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус принадлежности, если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. Поэтому каждый раз при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.

• Дефекты в обозначении групп крови. Если обозначе- ния на пластине, где проводится исследования ошибочно нанесено обозначение другой группы, то результат агглю- тинации будет также ошибочным. Необходимо строго и пунктуально проводить подготовительные мероприятия, нехватка времени не является оправданием дефектов обозначения. • Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус принадлежности, если нарушен по- рядок расположения реагентов в штативе или на плас- тинке. Поэтому каждый раз при определении группы кро- ви следует проверить расположение реагентов, а также ви- зуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.

При значительном избытке эритроцитов агглю- тинация может быть не замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены - подгруппа А 2. При недостаточном количестве эритро- цитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов в случае исследования эритроцитов со слабой агглютина- бельностью. Профилактика: соблюдение объемного соотношения реа- гентов. • Проведение реакции с кровью другого больного. При проведении исследования одновременно у нескольких пациентов и ошибочном написании паспортных данных или проведении реакции с другой кровью получаем у конкретного больного неправильный результат, при правильной оценке результатов агглютинации. Профилактика: пунктуальность выполнения исследова- ния.

• Несоблюдение времени на проведении реакции. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 с, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 мин, особенно внимательно наблюдая те капли, в которых агглютинация не появилась. Это позволяет выявить слабый агглютиноген А 2, характеризующийся замедленной агглютинацией. Профилактика: наблюдение за результатом агглютинации не менее 5 минут. • Несоблюдение температурного режима и освещенности. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15°С, поскольку исследуемая кровь может содержать поливалентные холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре.

При повышенной температуре анти-А, анти-В, анти- АВ антитела утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25°С. При плохой освещенности возможно не заметить агглютинацию, если она выражена слабо. Профилактика: соблюдение температурного режима, проведение исследования при хорошем освещении.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ОШИБКИ • Псевдоагглютинация. • Панагглютинация. • Феномен Томсена. • Трудно определяемые группы крови. • Кровяные химеры. • Холодовая агглютинация. • Другие. • Псевдоагглютинация. При проведении исследования определения групп крови по системе АВО эритроциты могут образовывать «монетные столбики» , что при ана- лизе результатов можно принять за агглютинацию. Это приведет к ошибочным результатам исследования. Не- обходимо помнить, что «монетные столбики» нестойкие и пропадают при встряхивании или добавлении капли фи- зиологического раствора. Профилактики: добавлять физиологический раствор.

• Панагглютинация –это неспецифическая агглютинация, проявляющаяся в способности эритроцитов агглюти- нироваться сыворотками всех групп, включая AB(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при ауто- иммунной гемолитической анемии и других аутоиммун- ных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоан- тителами матери. Профилактика. Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической. Поэтому при наличии аг- глютинации эритроцитов с реагентами анти-А , анти-В , анти-АВ , анти-D необходимо провести пробу со стан- дартной сывороткой AB(IV) и физиологическим раство- ром. В противном случае реципиент может быть оши- бочно отнесен к группе AB(IV) резус положительный, что повлечет за собой неправильный выбор донора.

Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию. При наличии жизненных показаний больному переливают эритроциты группы 0(I). • Феномен Томсена. Одним из видов неспецифической агглютинации является и феномен Томсена (1927). Сущность его заключается в том, что не стерильно взятые и отмытые эритроциты, независимо от их групповой принадлежности, простояв в течении суток при комнатной температуре, образуют «монетные столбики» с сыворотками всех групп и со своей собственной. Фриденрейх (1928) открыл бактериальную природу этого феномена. Н. И. Блинов и Н. Н. Протасов (1938) доказали, что изменения в эритроцитах не связаны с каким-либо определенным видом бактерий. Установлено, что

агглютинация при феномене Томсена не истинная, а вто- ричная, возникающая вследствие агглютинации бактерий, осевших на эритроцитах. В настоящее время встречается редко. Профилактика: соблюдение правил асептики и антисеп- тики при заборе компонентов крови. • Трудно определяемые группы крови. Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы А(II) и AB(IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) - А 1 и А 2. Антиген В таких различий не имеет. Эритро- циты А 2 отличаются от эритроцитов A 1 низкой агглю- тинационной способностью по отношению к антителам анти-А. Подгруппы крови в клинической трансфузи- ологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген

А 2, можно переливать эритроциты А 1; лицам, имеющим антиген A 1, можно переливать эритроциты А 2. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстра- агглютинины α 1 и α 2. Эти антитела не вызывают пост- трансфузионных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость. В частности сыворотка реципиента A 2 α 1 агглютинирует эритроциты А 1 на плоскости или в пробирках при комнатной тем- пературе, поэтому реципиентам A 2 α 1(II) переливают эри- троциты 0(I), реципиентам A 2 В α 1(IV) переливают эри- троциты B(III) или 0(I). • Кровяными химерами называют одновременное пре- бывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате много- кратного переливания эритроцитной массы или взвеси группы 0(I) реципиентам другой группы. Истинные химе-

ры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга. Профилактика. Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в некоторых случаях по- ловина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая половина – другую. Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу или взвесь, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут быть антитела. • Холодовая агглютинация. При низкой температуре происходит агглютинация независимо от групп крови. Она связана с наличием в крови холодового агглютинина, дающего реакцию только при низких температурах, обычно не выше +150 С. Холодовой агглютинин не связан с агглютининами α и β. В условиях организма его действие не проявляется. Разрушается при подогревании

сыворотки до +600 С. Профилактика: соблюдение температурного режима, может быть формально отнесен и к технической ошибке • Другие особенности. Определение группы крови АВ 0 и резус принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в по- вышенной агглютинабельности эритроцитов, наблюда- емой у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что эри- троциты склеиваются в собственной сыворотке и физи- ологическом растворе. При лейкозах наблюдается сниже- ние агглютинабельности эритроцитов, в результате чего значительное их количество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании высокоактивных стандартных реагентов (ложная кровяная химера).

У некоторых новорожденных, в отличие от взрослых людей, антигены А и В на эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови отсутствуют. Во всех случаях нечеткого, сомнительного результата необходимо повторить исследование, используя дополнительно стандартные реагенты другой серии. Если результаты остаются неясными, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию.

Последовательность действий врача при трансфузии При проведении трансфузии врач должен выполнить ряд связанных и последовательных действий, которые определены приказом МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2002 года. При поступлении больного в стационар группу крови АВ 0 и резус-принадлежность определяет врач или другой специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии. Бланк с результатом исследования вклеивают в историю болезни. Лечащий врач переписывает данные результата исследования на лицевую сторону титульного листа истории болезни в правый верхний угол и скрепляет своей подписью. Запрещается переносить данные о группе крови и резус- принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.

Больным, имеющим в анамнезе указание на посттрансфузионные осложнения, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного, а также больным, имеющим аллоиммунные антитела, производят индивидуальный подбор компонентов крови в специализированной лаборатории. При необходимости многократных трансфузий у больных с миелодепрессией или апластическим синдромом исследуют фенотип больного с целью подбора соответствующего донора. Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий специальную подготовку, во время операции – хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист-трансфузиолог.

Последовательность действий всегда должна быть следующей. Отправной точкой является определение показаний к трансфузии. • Определение группы крови реципиента по системе АВО и резус-фактору. Вне зависимости от согласия пациента на трансфузию!!! • Получение информированного согласия. • Заказ и транспортировка необходимого количества крови или ее компонентов, осуществляется только после получения информированного согласия пациента на трансфузию. • Оценка годности крови или компонентов для переливания.

• Перепроверка группы крови реципиента по системе АВО и резус-фактору, сверка полученного результата с данными в истории болезни. • Перепроверка группы крови донорского контейнера по системе АВО и резус-фактору и сопоставление результатов с данными на этикетке контейнера • Сравнение группы крови и резус – принадлежности, обозначенных на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только, что полученными. • Проведение пробы на индивидуальную совместимость по системе АВО и резус - фактору эритроцитов донора и сыворотки реципиента. • Уточнение у реципиента фамилии, имя, отчества, года рождения и сверка их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводиться

под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии). • Проведение биологической пробы. • Выбор метода трансфузии. • Посттрансфузионные мероприятия. Переливание гемотрансфузионных сред произво- дится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр. С целью предупреждения иммунологических реак- ций у определенного контингента больных (дети, бере- менные , лица с иммунодепрессией) переливание эритро- цитной массы и взвеси, тромбоцитного концентрата сле- дует проводить с использованием специальных лейкоци- тарных фильтров, разрешенных к клиническому примене- нию МЗ РФ

Заказ, транспортировка, оценка годности крови к переливанию Основным поставщиком крови и ее компонентов является региональная станция переливания крови, которая осуществляет работу с донорами, заготовку препаратов их консервацию и проводит необходимые серологические исследования по выявлению ряда опасных заболеваний. Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис. Важным компонентом работы станции является методологическая организация и подготовка кадров на рабочих местах. Непосредственный заказ крови осуществляется в экспедиционном отделе станции переливания крови. Многопрофильные больницы, имеющие в своем подразделении кабинеты переливания крови или отделения, обеспеченные соответствующим персоналом и

оборудованием могут иметь свой «банк крови» , попол- няемый станцией переливания крови. Транспортировка компонентов крови осуществля- ется только медицинским персоналом, несущим ответ- ственность за соблюдение правил транспортировки. Ком- поненты крови во избежание гемолиза при транспор- тировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. При времени транспортировки менее 30 мин она может производиться с использованием любых контейнеров, обеспечивающих достаточную изотермич- ность. При длительности транспортировки более получаса компоненты крови должны находиться в изотермическом контейнере (сумке-холодильнике). При еще более длительной транспортировке (несколько часов) или при высокой температуре окружающей среды (выше 20°С) необходимо использование сухого льда или аккуму- ляторов холода, обеспечивающих изотермический режим в транспортном контейнере. Необходимо оберегать компоненты крови от встряхивания, ударов, перевертыва-

вания и перегрева, клеточные компоненты - от заморажи- вания. Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВ 0 и резус. Оценка годности осуществляется визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду по трем параметрам: 1. герметичность упаковки, 2. паспортные данные, 3. внешний вид среды. Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно

на месте хранения, не допуская взбалтывания. Герметичность упаковки проверяется простым осмотром. Необходимо помнить, что среда может поступать в пластиковых пакетах или стеклянных флаконах. Последние идут под металлической крышкой, залитой парафином и покрытой вощаной бумагой. Паспортные данные (этикетка) должны включать характеристику препарата, объем, сроки и условия хранения, фамилии врачей проводивших серологические реакции и консервацию. Критериями год- ности для переливания являются: для цель- ной крови - прозрачность плазмы, равномер- ность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плаз- мой; для плазмы свежезамороженной – про- зрачность при комнатной температуре. При

возможном бактериальном загрязнении цельной крови цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат. Перепроверка данных и проба на индивидуальную совместимость Врач, проводящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие кон- трольные исследования у постели больного (реципиента): 1. Перепроверка группы крови реципиента по системе АВО и резус-фактору, сверка полученного результата с данными в истории болезни.

2. Перепроверка группы крови донорского контейнера по системе АВО и резус-фактору и сопоставление результатов с данными на этикетке контейнера. 3. Сравнение группы крови и резус – принадлежности, обозначенных на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только, что полученными. 4. Проведение пробы на индивидуальную совместимость по системе АВО и резус - фактору эритроцитов донора и сыворотки реципиента. 5. Уточнение у реципиента фамилии, имя, отчества, года рождения и сверка их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводиться под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии).

Проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направ- ленных против эритроцитов донора и таким образом пре- дотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного. Проба на совместимость, выполняемая на плоскости при комнатной температуре, имеет целью выявить у реци- пиента полные групповые агглютинины системы АВ 0, MNSs , Lewis и др. Проба на совместимость с приме- нением 10% желатина, 33% полиглюкина, непрямая проба Кумбса предназначены для выявления у реципиента не- полных групповых антител. Двухэтапная проба в про- бирках с антиглобулином предусматривает выявление и

тех и других антител, в том числе групповых гемоли- зинов. Наиболее чувствительной и рекомендуемой является двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином, затем комбинация двух проб - пробы на плоскости при комнатной температуре и непрямой пробы Кумбса. Вместо непрямой пробы Кумбса может быть применена реакция конглютинации с 10% желатином или реакция конглютинации с 33% полиглюкином. Последняя проба уступает по чувствительности первым двум, однако занимает меньше времени. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином Первый этап. В маркированную пробирку вносят 2 объема (200 мкл) сыворотки реципиента и 1 объем (100 мкл) 2% взвеси трижды отмытых эритроцитов донора, суспензированных в физиологической растворе или LISS (раствор низкой ионной силы). Содержимое пробирки перемешивают и центрифугируют при 2500 об/мин (около 600 g) в течение 30 с. Затем оценивают наличие гемолиза в