• Патология внутриглазного давления: виды глауком,

• Патология внутриглазного давления: виды глауком, диагностика, медикаментозное и хирургическое лечение. Патология сетчатки и зрительного нерва. • Проф. Джуматаева З. А. •

Глаукома • Это оптическая нейропатия со снижением центрального зрения и дефектами полей зрения , которые часто сопровождаются подъемами ВГД.

Анатомия отводящих путей : а) увеальная часть трабекулы; б)корнеосклеральная часть; в) линия Швальбе; г)шлеммов канал; д)коллекторные каналы; е)продольная мышца ресничного тела; ж)склеральная шпора Отток водянистой влаги в норме Претрабекулярный блок

Дренажная система глаза • Трабекула- состоит из 10 -12 пластиночек, в толще которых имеется множество микроотверстий. • Склеральный синус – пространство, ограниченное склерой и трабекулой. Впервые описан гистологом Шлеммом. • Водяные вены. Идут от шлеммова канала в толщу склеры, где в дальнейшем жидкость всасывается венозными сосудами и уходит из полости глаза.

В МИРЕ ОКОЛО 100 МЛН БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ Каждую минуту слепнет один человек. А каждые 10 мин – один ребенок!

Классификация глаукомы (Нестеров А. П. , Егоров Е. А. , 2001 г. ) • По происхождению – первичная, вторичная, сочетанная с дефектами развития глаза и других структур организма. • По возрасту пациента – врожденная, инфантильная, ювенильная, глаукома взрослых

• По механизму повышения ВГД- открытоугольная, закрытоугольная, с дисгенезом угла передней камеры. • По уровню ВГД- гипертензивная, нормотензивная. • По степени поражения головки зрительного нерва – начальная, развитая, далекозашедшая, терминальная. • По течению болезни – стабильная, нестабильная.

Классификация первичной глаукомы • По форме • Закрытоугольная • Открытоугольная • Смешанная

По стадии • Начальная ( I) • Развитая (II) • Далекозашедшая (III) • Терминальная (IV)

По степени ВГД • a- нормальное (18 -27) • b-умеренно повышенное (28 - 32) • c- высокое (33 и более)

Зрительные функции • Стабилизированы • Не стабилизированы

Врожденные первичные глаукомы - простая врожденная (возраст ребенка до 3 лет) - инфантильная (дети от 3 до 10 лет) - ювенильная (возраст от 11 до 35 лет) - сочетанная врожденная глаукома

Методы диагностики врожденной глаукомы • Тонометрия • Измерение диаметра роговицы (у новорожденного 10 мм) • Биомикроскопия (отек и помутнение роговицы, разрывы десцеметовой, углубление передней камеры, атрофия стромы радужки) • Офтальмоскопия • гониоскопия

Клиническая картина врожденной глаукомы • Светобоязнь • Слезотечение • Блефароспазм • Увеличение глазного яблока • Увеличение и отек роговицы • Экскавация диска зрительного нерва

Общие принципы терапии врожденной глаукомы • Медикаментозно лечение малоэффективно • На ранних стадиях – гониотомия, трабекулотомия • На поздних – фистулизирующие операции и деструктивные вмешательства на цилиарном теле.

Первичная открытоугольная глаукома • Течение бессимптомное с прогрессирующим снижением зрительных функций. • Редко жалобы на периодическое появление радужных кругов перед глазами, астенопические жалобы.

Клиническая картина первичной открытоугольной глаукомы • 1. Симптомы дистрофии • - опалесценция роговицы • - дистрофия структур угла передней камеры • - облысение пигментной каёмки зрачка • 2. Симптомы растройства регуляции внутриглазного давления • - положительные нагрузочные и разгрузочные пробы • - патологическая эластокривая • - повышение ВГД больше 27 мм. рт. ст. по Маклакову

• 3. Симптомы нарушения зрительных функций • - снижение темновой адаптации • - приобретённое нарушение цветового зрения • - расширение слепого пятна и проявление ангиоскотом • - сужение поля зрения сначала на цвета, затем на белый цвет, преимущественно с назальной стороны • - снижение остроты центрального зрения.

Первичная закрытоугольная глаукома • Факторы риска • Гиперметропия • Мелкая передняя камера • Узкий угол передней камеры • Крупный хрусталик • Заднее положение шлеммова канала

Клиника острого приступа : • Боль в глазу с иррадиацией по ходу тройничного нерва • Тошнота, рвота • Застойная инъекция • Отек роговицы • Мелкая передняя камера • Мидриаз • Резкое повышение ВГД

Принципы терапии острого приступа ЗУГ • Пилокарпин 1% - первые 2 часа 1 капля каждые 15 минут, потом кажде 30 минут, далее 1 раз в час. • 0, 5% р-ра тимолола по 1 капле 2 раза в день • Осмотические диуретики • Литическая смесь : 1 -2 мл. 2, 5% р-ра аминазина • 1 мл 2% р-р димедрола, 1 мл 2% р-ра промедола. После введения смеси постельный режим ввиду возможности ортостатического коллапса. • Если приступ не купируется в течение 12 -24 часов – хирургическое лечение.

ü ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ ü СОХРАНЕНИЕ ЗРЕНИЯ ü ДОСТИЖЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПРИ МИНИМАЛЬНОМ ЧИСЛЕ ПРЕПАРАТОВ С МИНИМУМОМ ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ ü СОХРАНЕНИЕ ПРИЕМЛЕМОГО КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ДОСТУПНЫХ ЗАТРАТАХ

ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТАБИЛИЗАЦИИ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ СНИЖЕНИЕ ВГД НА 30% ОТ ИСХОДНОГО В 2 РАЗА РЕЖЕ УХУДШАЮТСЯ ВГД<21 ММ РТ. СТ. ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ СТАБИЛИЗАЦИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ I СТАДИЯ ВГД < 21 ММ РТ. СТ. II СТАДИЯ ВГД < 18 ММ РТ. СТ. III СТАДИЯ ВГД < 16 ММ РТ. СТ.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОУГ СНИЖЕНИЕ ПРОДУКЦИИ УЛУЧШЕНИЕ ОТТОКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ ЖИДКОСТИ b-блокаторы ИКА парасимпатомиметик простагландины неселективные: бринзоламид 1% пилокарпин травопрост тимолол 0, 25%; 0, 5% 1%; 2%; 4%; 6% 0, 004% селективные: латанопрост бетаксолол 0, 25%; 0, 5% 0, 005%

Виды операций при глаукоме Гипотензивные: 1. Непроникающего типа (НГСЭ, НГСЭ с коллагенопластикой, НГСЭ с полиуретановым дренажем, вискоканалостомия) 2. Фистулизирующие операции (трабекулэктомия, гониоциклодилятация, глубокая склерэктомия с иридоретракцией) 3. Операции на цилиарном теле (криоциклопексия, лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция)

Комбинированные: Экстракапсулярная экстракция катаракты+трабекулэктомия Факоэмульсификация катаракты+трабекулэктомия Тоннельная экстракция катаракты+трабекулэктомия(трабекулциклостоми я, циклодиализ)

Реваскуляризирующие операции: реваскуляризация хориоидеи с имплантацией конъюнктивы, мышечной ткани, теноновой капсулы, пуповины, полиуретанового имплантата с лекарственными веществами вазореконструктивные операции - пересечение поверхностной височной артерии

Изменения глазного дна при гипертонической болезни 1. Световой рефлекс. 2. Сосудистое дерево артериальное дерево бедное из-за сокращения и склеротич. изм. артерий. Венозное дерево более ветвистое из-за стаза крови. 3. Соотнов. сосудов сетчатки: Артерии к венам: 2/3

4. Ветвление сосудов: В норме сосуды делятся томически. под острым углом. При гипертоническом болезни угол становится прямым и тупым. По мере увеличения угла ветвления возник симптом «тюльпана» , рогов (угол около 180°). 5. Извитость сосудов: увеличение не только бокового, но и продольного растяжения сосудной стенки

6. Симптом Гвиста – штопорообразные сосуды в парамакулярной области 10 - 20% больных гипертоничной болезнью. 7. Симптом Гунна-Салюса (симптом перекреста) -50 -75% случаев. Сдавление и смещение вены углатренной артерий 3 формы С. С.

I. Сужение вены под давлением артерии на некотором расстрижении от перекреста. II. Сдавление и смещение вены книзу в толщу сетчатки. Вена прогибается дугой. III. Сдавление смещение вены, образование дуги, вена полностью продавлена и не видна на некотором расстоянии.

8. Склероз ретинальных сосудов: расширение сосудного рефлекса, сужение просвета сосудов появление блоковых полос, идущих вдоль сосуда, за счет уплотнения и снижения прозрачности сосудной стенки. 9. Симптом медной проволоки: крупные сосуды. Рефлекс расширен, имеет золотистый оттенок. (фиброз, плазматич пропитывание с меполдными отложениями).

10. Симптом серебряной проволоки- сосуды 2 -3 порядка. Сосуд узкий, бледный, с ярким белым аксиальным рефлексом. 11. Ретинальные геморрагии. В макулярной зоне геморрагии располагаясь в слое Генле, напоминая фигуру звезды. 12. Ретинальный экссудат – очаговая дегенерация слоя нервных волокон. (Инфаркт участка нервных волокон. )

Мягкие и твердые экссудаты. Мягкие: рыхлые с нечеткими контурами, проминирующие. Располагаясь в слое нервных волокон. Твердые экссудаты: плотные, четкие контуры, располагаясь в толще сетчатки. Мягкие экссудаты при ГБ. Располагается преимущественно около крупных сосудов, недалеко от д. з. н. М. б. окружены мелкими геморрагиями и микроаневризмами.

Твердые экссудаты в макулярной области образуют фигуру звезды. 13. Отек сетчатки и зрительного нерва локализ. В перипапиллярной зоне и по ходу крупных сосудов отек д. з. н. варьирует от легкой стушованности границ до картины застоянию диска.

Причины окклюзии центральной артерии сетчатки • 1. артериальная гипертензия • 2. атеросклеротические изменения • 3. ревмокардит • 4. височный артериит

Клиническая картина • 1. острота зрения снижается либо полностью отсутствует • 2. сужение периферического зрения • 3. симптом «вишнёвой косточки» • 4. стушёванность границ диска зрительного нерва, диск бледный

Тромбоз центральной вены сетчатки • Наступает обычно вследствие тромбоза у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью, атеро- и артериосклерозом, нарушением функции свёртывающей системы крови, при сочетании артериальной гипертензии с высоким протромбиновым индексом.

Клиническая картина • 1. Офтальмоскопическая картина похожа на «раздавленный помидор» • 2. ДЗН отёчный, тёмно-красный, контуры стушёваны. • 3. многочисленные кровоизлияния, напоминающие языки пламени • 4. вены тёмные, расширенные, извитые, местами теряющиеся в отёчной ткани сетчатки, артерии сужены • 5. плазморрагии

Лечение • Внутривенно эуфиллин 2, 4% • Ретробульбарно 2000 ЕД гепарин+дексаметазон • Рутин, аскорбиновая кислота • Гемаза