• Иммунологические и гормональные аспекты невынашивания беременности

Риск невынашивания беременности в зависимости от числа выкидышей Количество выкидышей

Иммунологические причины • Беременность с иммунологических позиций представляет собой аллотрансплантант, имеющий на 50% чужеродные материнскому организму антигены отцовского происхождения.

Иммунологические причины • Нормальное течение беременности обеспечивается множеством защитных факторов, связанных с особенностью иммунологических реакций материнского организма.

Значимость аутоиммунных нарушений у женщин с невынашиванием беременности

Иммунологические факторы • 1. Аутоиммунные нарушения: • - Образование аутоантител к Е, Р, ХГЧ; • - Аутоантитела к собственным ФЛ; • 2. Аллоимунные нарушения: • - Совместимость антигеннов системы НLA супругов (более чем по 4 локусам); • - Повышенный уровень CD 16/56+/CD 3 - CD 56 и др. клеток периферической крови

Сенсибилизация к ХГЧ • Предрасполагающие факторы развития аутосенсибилизации к ХГЧ: 1. Перенесенные раннее инфекционные заболевания (хр. тонзилит- 46, 1%). 2. Отягощенный аллергологический анамнез – 13, 2%. 3. Искусственное прерывания беременности в анамнезе - 33, 3%.

Предрасполагающие факторы • 4. Самопроизвольные репродуктивные потери: • в 1 триместре -76, 4% • во 2 триместре – 17, 9% • 3 3 триместре – 5, 7% • 5. Использование раннее гонадотропных препаратов с целью стимуляции овуляции.

Лабораторные критерии до беременности • 1. ФСГ, ЛГ, ТТГ на нижней границе нормы. • 2. Снижение уровня Р, Е – что определяет высокую частоту недостаточности 2 фазы – 77, 1%. • 3. В периферической крови высокое содержание лимфоцитов с фенотипом CD 56+ в 4 раза.

Сенсибилизация к ХГЧ • Во время беремености отмечаются волнообразные изменения уровня антител к ХГЧ (Ig. M) с характерными подьемами в 5 -15, 21 -25 и 30 -33 недели; в эти же сроки ранее были самопроизвольные репродуктивные потери. • Содержание В-ХГЧ в крови не зависит от уровня антител.

Подготовка к беременности • 1. Подготовка к беременности проводится аналогично тому, как она проводится при сенсибилизации к ФЛ. • 2. Дюфастон 10 мг во 2 фазу цикла. • Целесообразен контроль за изменением эндометрия 6 -7 день после овуляции (УЗИ с допплерометрией).

Течение беременности • 1. Нарушение процессов имплантации и плацентации – 25, 3% • 2. Замедление темпов «созревания» плаценты (66, 7%) и постепенное снижение фетоплацентарного кровотока, достигающее максимальных значений в 30 -33 недели беременности.

Тактика ведения беременности • 1. При задержки менструации на 7 дей проводится определение уровня антител к ХГЧ и исследование системы гемостаза. При необходимости коррегируется доза преднизолона и назначается противотромботическая терапия. • 2. Контроль за уровнем антител к ХГЧ и гемостазиограммы через 2 -5 недель.

Тактика ведения беременности • 3. В случае повышенияагрегации тромбоцитов с целью стимуляции ангиогенеза в сосудах ворсин хориона в 1 триместре рекомендуется прием курантила, во 2 и 3 триместрах – аспирин. • 4. Увеличение дозы глюкокортикоидов проводится в сроки 5 -15, 21 -25 и 30 -33 недели.

Сенсибилизация к прогестерону • Частота в структуре самопроизвольных потерь сенсибилизация к прогестерону выявлена в 69% случаях. • Частота привычном невынашивании беременности – 42%.

Группа риска • 1. Дисмеенорея в анамнезе – 61, 5%. • 2. Гипоплазия эндометрия – 55, 8%. • При высоком уровне антител к прогестерону нарушается имплантация, формирование трофобласта, как следствие – нарушения в развитии беременности.

Подготовка к беременности • 1. Нормализация параметров иммуного и интерферонового статусов. • 2. Дюфастон во 2 фазу цикла. • 3. Иммуномоделирующая терапия (иммуноглобулин в цикле зачатия на 8 - 10 день, при высоком уровне NК клеток в периферической крови ).

Подготовка к беременности • 3. Глюкокортикоидная терапия, начиная с 2 фазы предполагаемого фертильного цикла. • 4. Иммуноцитотерапия лимфоцитами мужа на 5 -7 день менструального цикла в цикле зачатия при выраженной гипоплазии эндометрия.

Ведение беременности • 1. Дюфастон 20 -30 мг в сутки, начиная с цикла зачатия до 16 недель беременности. Применение препаратов натурального прогестерона нецелесообразно в связи с возможностью усиления сенсибилизации к прогестерону.

Ведение беременности • Выбор терапии дюфастоном обусловлен тем, что дидрогестерон обладает более высоким сродством к рецепторам прогестерона, чем натуральный прогестерон, имеет формулу ретропрогестерона и не может распознаваться антипрогестероновыми рецепторами.

Ведение беременности • 2. Иммуноглобулин (октагам): курсовая доза 5 -10 г. в сроки 7 -8, 24 недели и перед родоразрешением. • 3. Комплексная терапия ФПН – актовегин 200 мг - 5 мл в/в капельно; инстенон 2 мл в/в к. , пирацетам 20%-5 мл в/вк. Курс 5 -10 иньекций. • 4.

Морфология плаценты при невынашивании беременности Недостаточная Воспалительная Кровоизлияние перестройка инфильтрация при АФС спиральных артерий Генетичекие нарушения

Результаты 3 D исследования хориона Уменьшение объема Нормальное состояние ворсинчатого хориона в 6 нед. (9, 2 см³) 6 нед. (5, 1 см³)

Гормональнозависимые заболевания гениталий у женщин с невынвшиванием беременности Сочетанные нарушения - 30, 3%

Неполноценная лютеиновая фаза • Клинический диагноз неадекватной секреторной трансформации эндометрия обычно связан со снижением функции желтого тела. Причин развития несколько, и они не всегда связаны с уровнем гормоном, продуцируемых в яичниках, а чаще с неадекватной реакцией органов- мишеней на уровень продуцируемых гормонов.

НЛФ, обусловленная гипосекрецией ФСГ • 1. Фемостон 1/10 непрерывно, с добавление дюфастона 10 мг с 1 - по 25 день цикла. • 2. Комплекс метаболической терапии.

НЛФ, обусловленная поражением рецепторного аппарата. • 1. Иглорефлексотерапия, направленная на улучшение кровотока в матке. • 2. Физиотерапия. • 3. Метаболическая терапия.

НЛФ, обусловленная хроническим эндометритом • 1. Противовоспалительная терапия с индивидуальным подбором антибактериальной, противовирусной, иммуномодулирующей терапии. • 2, Физиотерапия, ИРТ. • 3. Метаболическая терапия. • 4. препараты, улучшающие микроциркуляцию. • 5. Фемостон 1/10 или дюфастон 20 мг во 2 фазу.

Ведение беременности • Медикаментозная поддержка осуществляется с учетом патогенеза. – При низком уровне ХГЧ, гипоплазии хориона целесообразно вводить низкие дозы ХГЧ т. к. он не только влияет на яичники, стимулируя продукцию половых гормонов, но и обладает прямым действием на эндометрий, повышая его рецептивность и способствуя децидуализации. (в/м 700 -1000 МЕ 2 -3 раза в неделю до 12 недель беременности),

Критерии эффективности прегравидарной терапии Ø Клинические (отсутствие инфекционных агентов, нормализация цикла, тестов функциональной диагностики, лабораторных показателей) Ø Патоморфологические (отсутствие воспалительных изменений, адекватная секреторная трансформация эндометрия) Ø УЗИ (С/Д не превышает норму более 10 -15%) Ø Иммуногистохимические (нормализация уровня эндометриальных белков)

Терапевтические эффекты Дюфастона при беременности • Обеспечение морфофункциональной полноценности эндометрия • Обеспечение адекватной цитотрофобластической инвазии • Иммунологическая защита • Снижение тонуса миометрия Не влияет на АД, свертывающую систему крови Создан для успешной беременности

Терапевтические эффекты Дюфастона • Антипролиферативный эффект на матку и на молочную железу • Секреторные превращения эндометрия • Децидуальные превращения эндометрия при оплодотворении • Увеличение продукции PIBF, иммунологическая защита эмбриона

Гистологические критерии эффективности прегравидарной подготовки ДО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ НЛФ

Критерии эффективности прегравидарной терапии ДО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ Пайпель-биопсия эндометрия УЗИ АМГФ в смыве из полости матки 4500 нг/мл 12000 нг/мл

Кровоток в маточной артерии ДО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

АМГФ альфа-2 микроглобулин фертильности Это белок, который является показателем функциональной активности эндометриальных желез. АМГФ продуцируется эндометриальными железами под влиянием прогестерона после овуляции. Максимальное его содержание в сыворотке крови совпадает с периодом «расцвета» желтого тела. АМГФ оказывает иммуносупрессивное действие, аналогично PIBF, а также эмбриопротективное и метаболическое действия.

Содержание АМГФ у женщин с невынашиванием беременности (нг/мл)

Динамика АМГФ (нг/мл) до и после лечения

3 D визуализация плода Желтое тело плод 10 нед. плод 4 нед. плод 14 нед.

Принципы ведения беременности у женщин с невынашиванием беременности § Наблюдение с ранних сроков гестации § Оценка функции фетоплацентарной системы: -УЗИ с допплерометрическим картированием (с трехмерной реконструкцией) -определение гормональной функции фетоплацентарного кровотока -определение эндометриальных и плацентарных белков § Профилактика угрозы невынашивания, ФПН