แนวทางปฏบตในการขอรบคาใชจาย ของสถานบรการเอกชนนอกเครอขาย กรณอบตเหต เจบปวยฉกเฉน กองทน วนท 26 มนาคม 2555 – โรงแรมรามาการเดนท ถ. วภาวด 3 เขตหลกส กทม.
ผมสทธ “ ผมสทธ ” หมายถง ประชาชนคนไทยทกสทธ ประกอบดวยสทธขาราชการ สทธหลกประกนสขภาพถวนหนา สทธประกนสงคม นอกจากนยงรวมถงขาราชการสวนทองถน และ(ทมการลงนามความรวมมอ )ทงนในกรณ สทธประกนสงคมจะรวมถงคนตางชาต /ตางดา ว ทมสทธประกนสงคมดวย ในชวงเรมตนมการลงนาม 3 สวนคอ สทธประกนสงคม สทธขาราชการ และสทธ UC โดยจะมการลงนามความรวมมอในวนท 28
สถานบรการ “สถานบรการ ” หมายถง สถานพยาบาลเอกชน ของกรมบญชกลาง หรอสถานพยาบาลทไมใช คสญญาของสำนกงานประกนสงคมหรอสถาน พยาบาลทไมใชหนวยบรการในระบบหลกประก นสขภาพถวนหนา หรอสถานพยาบาลทไมมสทธเบกตามขอตกล งขององคการเภสชกรรม องคกรปกครองสวนทองถน รฐวสาหกจ และองคกรอสระอน ๆ ทงนสถานบรการเอกชนดงกลาว จะกำหนดเฉพาะโรงพยาบาลเอกชนทมการใหบรการทงผปว ยนอกและผปวยใน ไมนบรวมโพลคลนก หรอคลนกเอกชน
สถานบรกา รเอกชน CSMBS UC SSS
วนใหบรการ เรมตงแต เปนตนไป 1 เมษายน 2555
ขอบเขตการใหบรการ - สาธารณสข เปนการเขารบบรการในกรณอบตเหตหรอกา รเจบปวยฉกเฉนเทานน - เปนการบรการตามขอบเขตและชดสทธประโยชนขอ งระบบประกนสขภาพ ทงนหากรายการใดทจดใหเพอรกษาภาวะฉ กเฉนและเปนการรกษาชวตหรอปองกนความพ การของผมสทธ เชน ใชการยานอกบญชยาหลก อปกรณทางการแพทย หรออน ๆ สถานบรการสามารถใหบรการและเรยกเกบคาใชจ ายตามท 3 กองทนกำหนดรวมกน
นยาม “เจบปวยฉกเฉน “ การเจบปวยฉกเฉน ” ” หมายถง การไดรบ อบตเหต หรอ มอาการเจบปว ยกะทนหน ซงเปน ภยนตรายตอการดำรง ชวตหรอการทำงานของอวยวะสำคญ จำเปนตองไดรบการประเมน การจดการ และบำบดรกษา อยางทนทวงท เพอปองกนการเสยชว ตหรอการรนแรงขนของการบาดเจบหรอ อาการเจบปวยนน ทมา : พรบ. การแพทยฉกเฉน พ. ศ 2551
การจำแนก “เจบปวยฉกเฉน ใชการจำแนกตามประกาศคณะกรรมการการแพทยฉกเ ฉน เรองหลกเกณฑการประเมนเพอคดแยกระดบคว ามฉกเฉนและมาตรฐานการปฏบต พ. ศ. 2554 โดยมการจำแนกเปน 3 ระดบ คอ 1. ฉกเฉนวกฤต (สแดง ( . 2 ฉกเฉนเรงดวน (สเหลอง ( 3. ฉกเฉนไมรนแรง (สเขยว ( • การจายจะครอบคลมกรณผปวยฉกเฉนวกฤต และผปวยฉกเฉนเรงดวน (สแดงและสเหลอง • ทงนเปนการแยกตามอาการ ไมใชแยกตามสาเหต โดยใชคำวา ผปวยฉกเฉนวกฤต และผปวยฉกเฉนเรงดวน (กรณอบตเหตทไมไดมอาการทง 2 ประเภทน ( ”
ผปวยฉกเฉนวกฤต บคคลซงไดรบบาดเจบหรอมอาการปวยกะท นหนซงมภาวะคกคามตอชวต ซงหากไมไดรบปฏบตการแพทยทนทเพ อแกไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวยนเลอด หรอระบบประสาทแลว ผปวยจะมโอกาสเสยชวตไดสง หรอทำใหการบาดเจบหรออาการปวยของผป วยฉกเฉนนนรนแรงขนหรอเกดภาวะแทรกซ อนขนไดอยางฉบไว
ผปวยฉกเฉนวกฤต ตวอยาง เชน • ภาวะ “หวใจหยดเตน ” (Cardiac arrest ( • ภาวะหยดหายใจ • ภาวะ “ชอก ”จากการเสยเลอดรนแรง • ชกตลอดเวลาหรอชกจนตวเขยว • อาการซม หมดสต ไมรสกตว • อาการเจบหนาอกรนแรงจากหลอดเลอดหวใจตบ ตนทมความจำเปนตองไดรบยาละลายลมเ ลอด • อาการทางสมองจากหลอดเลอดสมองตบตนทนทม ความจำเปนตองไดรบยาละลายลมเลอด • เลอดออกมากอยางรวดเรวและตลอดเวลา
ผปวยฉกเฉนเรงดวน • บคคลทไดรบบาดเจบหรอมอาการปวยซงม ภาวะเฉยบพลนมาก หรอเจบปวดรนแรงอนอาจจำเปนตองไดรบปฏ บตการแพทยอยางรบดวน มฉะนนจะทำใหการบาดเจบหรออาการปวยของ ผปวยฉกเฉนนนรนแรงขนหรอเกดภาวะแ ทรกซอนขน ซงสงผลใหเสยชวต หรอพการในระยะตอมาได
ผปวยฉกเฉนเรงดวน ตวอยาง เชน • หายใจลำบากหรอหายใจเหนอยหอบ • ชพจรชากวา 40 หรอเรวกวา 150 ครง /นาท โดยเฉพาะถารวมกบลกษณะทางคลนกขออน • ไมรสกตว ชก อมพาต หรอตาบอด หหนวกทนท • ตกเลอด ซดมากหรอเขยว • เจบปวดมากหรอทรนทราย • มอเทาเยนซด และเหงอแตก รวมกบลกษณะทางคลนกขออน • ความดนโลหตตวบนตำกวา 90 มม. ปรอทหรอตวลางสงกวา 130 มม. ปรอท โดยเฉพาะรวมกบลกษณะทางคลนกขออน • อณหภมรางกายตำกวา 35° c หรอสงกวา 40° c โดยเฉพาะรวมกบลกษณะทางคลนกขออน • ถกพษหรอ Drug overuse • ไดรบอบตเหต โดยเฉพาะบาดแผลทใหญมากและมหลายแหง เชน major multiple fractures , Burns, Back injury with or without spinal cord damage • ภาวะจตเวชฉกเฉน เปนตน
นยามผปวยฉกเฉน (สำหรบสอสารประชาสมพนธกบประชา ชน( “การเจบปวยฉกเฉน ” หมายถง ผปวยทเปนโรค ไดรบบาดเจบ หรอมอาการบงชวาจะเปนอาการทคกคามตอการทำงานของ อวยวะสำคญ ไดแก หวใจ สมอง ทางเดนหายใจ ตองดแลตดตามอยางใกลชด เพราะอาจทำใหเสยชวตไดทนท ยกตวอยาง เชน หวใจหยดเตน หอบหดขนรนแรง มการเขยวคลำของปากและเลบมอ หมดสต ไมรสกตว สงแปลกปลอมอดกนหลอดลมทงหมด อบตเหตรนแรงบรเวณใบหนาและลำคอ มเลอดออกมาก ภาวะชอกจากการเสยเลอด หรอขาดนำอยางรนแรง แขน ขา ออนแรงพดไมชด ชกตลอดเวลาหรอชกจนตวเขยว มไขสงกวา 40 องศาเซลเซยส ถกสารพษ สตวมพษกด หรอไดรบยามากเกนขนาด ถกสนขกดบรเวณใบหนาและลำคอ เปนตน กท าท • • กษ ร เจบ น กคน กเฉ ถงท ยฉ ทว ปว
อตราและเงอนไขการจายเงน “ กรณผปวยนอก จายตามรายการและอตรา ชดเชย ” : Emergency intervention list ) มการพจารณารายการการใหบรการและการจดทำรายการ Emergency intervention list โดยคณะทำงานฯ ประกอบดวยแพทยเวชศาสตรฉกเฉน ตวแทนกรมบญชกลาง ตวแทนสำนกงานประกนสงคม และ สปสช(. “ กรณผปวยใน ” : จายตามกลมวนจฉยโรครวม (DRG V. 5. 0) โดยมอตราจาย 10, 500 บาท ตอ 1 Adj. RW กรณทเปนผประสบภยจากรถใหเบกเงนคาเสยหายเบอง ตน 15, 000 บาทจากกองทนผประสบภยจากรถกอนจงจะเบกคาใชจายตา มแนวทางนได
อตราและเงอนไขการจายเงน ชดเชย กรณผปวยใน การจายชดเชยเพมเตมในกรณดงตอไปน 1. กรณทมการใชยาจ. (2) สถานบรการ สามารถเบกคาใชจาย 2 แนวทางคอ -เบกยาคนจากกองทนยา สปสช. เบกเงนชดเชยตามอตราราคาทมการจดซอจดหาตามระบบ VMI 2. กรณรายการอปกรณและอวยวะเทยม (Instrument) จายเพมเตมในอตราทกำหนดประกาศทตกลงรวมกน กองทน (รายการ Emergency intervention list)ทงน ในกรณทสถานบรการใชอปกรณทเกนราคากลางทกำห นดไมสามารถเรยกเกบจากประชาชน หรอกองทนได 3
รายการทไมสามารถจายได รายการทไมสามารถจายชดเชยได • คา DF • คาบรการ (Surcharge( • คาหองพเศษทผปวยรองขอ • รายการอน ๆ ทไมเกยวของกบการรกษาพยาบาล คาเขยนใบประกนชวต , คาบตรสมาชก , คาอปกรณบนเทงตาง ๆ เชน รพ.
แผนผงระบบ Clearing House 1669 ผปวย โรงพยาบาล นอกเครอขายกองทน สงใบแจงหน กองทน จายเงนค น ใหกองทน ทเกยวขอ ง จายเงนชดเช ย คาบรการ ลงทะเบยนเบองตน Clearing House ประมวลผล จายเงนชดเชย ? สทธ บนทก การ ขอมลการ กรณกรมบญชกลาง จะมการปรบ flow เปน สปสช. สงขอมลใหกรมบญชกลางตามรอบทกำหนด อปท. /ครเอกชน /รฐวสาหกจ เพอกรมบญชกลางนำขอมลไปจายชดเชยใหหนวยบรการเอง ใหบร 17
ขนตอนการทำงานของ หนวยบร การ EMCO สำนกช ดเชย EMCO o คยขอม ลผานโปรแก รม EMCO o ตดขอม ล o ประมวลผล และตรวจสอบ o จดทำหน งสอขออน มต o สงเอกสาร เบกจายให สบก. o สงขอม ลทงหมดใ ห สบจ. สปสช. สำนกบ รหารกอ งทน ธนาคาร o E-Budget oตรวจสอบขอมล และบนทกงบประมาณในระบบ E-Budget o บนทกขอมลเบกจาย และเรยกคนเงนในระบบ SAP o จดทำหนงสอขออนมตโอนเงน และสงขอมลโอนเงนใหธนาคาร o นำขอมลโอนเงนขน WEB สำนกจ ดสรรกอ งทน o ตรวจสอบเอกสาร o จดทำหนงส อขออนมตเร ยกคน และหนงสอแจง เรยกคนเงนส งให สบก. และหนวยงานท เกยวของ o รบขอมลเ รยกเกบเงน คน o ตรวจสอบ 15 o คนเงนให วน สปสช. o โอนเงนเขาบ ญช หนวยบ รการ o SMS ไดรบเงนโอนเขาบญช o รบรายละเอยดการโอนเง นผาน WEB o รบขอมลแจงโอนเง นผานระบบ SMS )กรณแจงขอรบ ( o ตรวจสอบขอมล และออกใบเสรจรบเงน สงให สปสช.
รอบของการโอนเงน การสงขอมลและรอบการโอนเงน กรณอบตเหต /ฉกเฉน สงขอมลในระบบอเลคทรอน กส หนวยบร การ คยขอมลผ าน โปรแกรม EMCO ทกวน สปสช. ตดขอมล เดอนละ 2 ครง คอ รอบท 1 ตดขอมล วนท 1 -15 ของทกเดอน และจะโอนเงนภายในวนท 30 ของเดอนนน รอบท 2 ตดขอมล วนท 16 -30 ของทกเดอนและ จะโอนเงนภายในวนท 15 ของเดอนถดไป
ระบบสำรอง (การสงขอมลระบบเอกสาร . 1 จดทำแบบฟอรมขอรบคาใชจาย กองทน ( ( (ผานการพจารณารวมกนของ 2. กำหนดเอกสารประกอบการขอรบคาใชจาย Summary discharge , Operative note : สำเนา OPD card / 3
การตรวจสอบหลงจายชดเชย เปนการตรวจสอบรวมกนของ 3 กองทน สตช. ใหขอมลวา ระยะแรกของโครงการ จะตรวจสอบเวชระเบยนทกฉบบของทง 3 กองทน จำนวนกองทนละ 100 ฉบบ หลงจากนนจะปรบตามผลจากการตรวจสอบดงกลาว
มปญหาการใหบรการ สาขาเขต ในเวลาราชการ First Call นอกเวลาราชการ Claim/IT โทร. 1330 Second Call
Скачать презентацию แนวทางปฏบตในการขอรบคาใชจาย ของสถานบรการเอกชนนอกเครอขาย กรณอบตเหต เจบปวยฉกเฉน กองทน วนท 26
cbdb3a584ef5666e95cd74c7ecc7d9e0.ppt