การประเมนคลนก NCD คณภาพ รรณ บำรง สำนกงานปองกนควบคมโ รคท 4 สระบร อรว
กรอบการดำเนนงานสำหรบ NCDs ป 2559 S : Structure I : Intervention and Innovation I : Information I : Integration M : Monitoring and Evaluation SIM 3 ขบเคลอน DHS/DC + system manager ระดบอำเภอ มาตรการ คดกรอง DM&HT ลดพฤตกรรม /ปจจยเสยงในประชากร vตำบลจดการสขภาพ vสถานททำงาน /สปก. ปลอดโรค ปลอดภยฯ vการบงคบใชกฎหมาย (สรา บหร ปชช. มพฤตกรรมสขภาพทเหม าะสม และลดปจจยเสยงตอโรคไมต KPI จงหวด ดตอ -คลนก NCD คณภาพ > 70% - CVD Risk > 30% Basic Service ( พฒนาการจดการโรคและลดเสยงรายบ คคล vคลนก NCD คณภาพ vการจดบรการคลนกโรค CKD vการประเมนและจดการโอกาสเสยงตอ CVD ปชช. ไดรบการประเมนและจดการเพ ผลผลต อลด โรคหวใจและหลอดเลอด KPI เขต KPI ประเทศ - DM, HT controlled 40/50% -อตราปวยรายใหม - DM, HT รายใหมลดลง IHD
9 เปาหมาย NCD สำหรบ ผ ท CVD Risk >30%ใน 10 ป ไดรบ ค ำปรกษา +/ยา 50% ลดการบร โภคเครอ งดมแอล กอฮอล 10 % ลดการบร โภคยาสบ 30 % ลดการข าดกจก รรม ทางกาย 10 % ลดการบร PHC โภคเกลอ ภาวะเบาหว มยาและเท /โซเดยม านและอว คโนโลยท 30% น จำเปน ไมให เพ ครอบคลม ม NCD ลดภาวะคว ามดนโลห ตสง 25 % ป 2568 ลดตาย กอนว ยอน ควรจา กโรค NCDs 25% 80% 3
SERVICE PLAN และ DHS VISION ปฐมภ ม NCD ทนตกรร ม ก 5สาขาหล ไต ตา จตเวช ทารกแรกเกด ทต ยภม อบตเ หต ตตย ภม หวใจและหลอดเ ลอด มะเรง “ประชาชนเขาถงบรการทไดมาตรฐาน โดยเครอขายบรการเชอมโยงไรรอยตอ สามารถบรการเบดเสรจภายในเครอขายบรการประส านชมชน Self Care” การบรหารรวมและบรการรวมโดยการบรหารจดการของเขตบร การสขภาพ DHS : UCARE ; Unity / Community / Appreciation / Resource / Essential 4
แผนพฒนา ระบบบรการสขภาพ 2556 -2560 Vision “ปชช จะเขาถงบรการท ไดมาตรฐาน โดยเครอขายบรก ารเชอมโยงทไร รอยตอ สามารถบรการเบด เสรจ ภายในเครอข ายบรการ ” (Service Plan) 4 excellence เดม (หวใจและหลอดเลอ ด, มะเรง , อบตเหต , ทารกแรกเกด ) Ø 5สาขาหลก (Med /Sug/Ped/Ob /Ortho( Ø Holistic care Ø จตเวช Ø ไต+ตา Ø ทนตกรรม Ø NCD (DM/HT/COPD/ Stroke) Ø 5
เปาหมายของ กระทรวง สาขา 10 1. หวใจและหลอดเลอด 2. มะเรง 3. อบตเหต 4. ทารกแรกเกด บรรล KPI 5. จตเวช 10 สาขา 6. ตาและไต 7. 5 สาขา 8. ทนตกรรม 9. บรการปฐมภมทตยภมและสขภาพองคร วม NCD 10. 1. การพฒนา เพอแกปญหาโรค Back Bone /ภาวะ ทเปนปญหาสขภาพ ระบบบรกา ร คณภาพ 2. ฏารพฒนาตามเกณฑขดความสามารถ 3. การพฒนาบรหารจดการประสทธภาพ 4. ระบบการสนบสนนทรพยากร สนบ สนน นโย บาย สบรส. กรมต างๆ นอก สธ. การ เมอง
Service Plan of DMHT การคดกรอง -รายใหม -ภาวะแทรกซอน คลนก NCD คณภาพ Integrated chronic care model Case manager/coordinator System manager การรกษาภาวะแทรกซ อน -ตา ไต เทา -หวใจ หลอดเลอดสมอง -ภาวะแทรกซอนเฉยบพลน Service Plan of COPD มาตรฐานคล นก COPD คณภาพ ลด admit หยดสบบ หร -ดแลผป. COPD chronic care ลดการตาย -พฒนาศกยภาพ สถานบรการทกร ะดบ ในการดแล ผป. COPD acute care Service Plan of STROKE ลดพการ ลดตาย -Acute Stroke treatment (Stroke unit , ASA , IV rt-PA) -St fast-track -St Network การฟนฟ -Stroke rehabilitatio n 7
8
แนวทางการพฒนาระบบ บรการ ป 2558 1 Block 1 บรการ 2 คน 3 ขอมล 4 เทคโน โลย 5 เงน 6 ธรรมาภบ าล 6+ชม ชน A 2 S 3 M 1 M 2 4 5 6 การมสวนรวมของชมชน 6+ F 1 F 2 F 3 รพ. สต. 9
เชอมโยง Plan) ระบบบรการสขภาพ (Service NCD (DM HT ) คดกรองตา ซมเศรา คดกรองไ Service Plan ตา ต คดกรองเท า ประเมน Service Plan ศลยกรรม กระดก กายภาพบำบด เครยด CVD risk Service Plan ไต Service plan หวใจ , stroke Service Plan จตเวช 10
คลนก NCD คณภาพ หมายถง คลนก /ศนย /เครอขายของคลนกใ นสถานบรการ ทเชอมโยงในการบรหารจดการและดำเน นการทางคลนกใหเกดกระบวนการ ปองกน ควบคมและดแลจดการโรคเรอรงแกบคค ลทเขามารบการวนจฉยโรค กลมเสยงสงมาก และกลมปวยเพอการดแลลดปจจยเสย ง/โอกาสเสยง รกษา ควบคมความรนแรงของโรค เพมความสามารถการจดการตนเอง และสงตอการรกษาดแลทจำเปนในระหว างทมใน /ระหวางทมและเครอขายการบรก าร
13
ตวชวด รอยละของจำนวนสถานบรการสาธารณสขทมคลนก คณภาพ ไมนอยกวารอยละ ๗๐ นยาม คลนก NCD คณภาพ หมายถง คลนกหรอศนยทบรหารจดการและดำเนนก ารทางคลนกใหเกดกระบวนการจดการโรคเรอร ง ตามเกณฑ 6กระบวนการหลกไดแก ๑. มทศทางและนโยบาย ๒. มระบบสารสนเทศ ๓. มการปรบระบบบรการ ๔. มระบบสนบสนนการจดการตนเอง ๕. ระบบสนบสนนการตดสนใจ 6. เชอมโยงชมชน NCD
คลนกบรการในโรงพยาบาล ผลผลต /ผลลพธ กรณ DM, HT ทศทางและนโยบา กระบวนการหล ก ย กจกรรมหลก 4 C : ระบบสารสนเทศ Comprehensive care การปรบระบบแ ละกระบวนการบ รการ ระบบสนบสน นการจดการต นเอง ระบบสนบส นนการตด สนใจ การมสวนรวมของช มชน Coordination of care Continuity of care Community participation P A D C : คลนก NCD คณ : 1. ประชาชนในพนทร บผดชอบมพฤตกรรม สขภาพทด 2. กลมปจจยเสยง D M/HTมพฤตกรรมเส ยงลดลง (สบบหร ดมสรา ออกกำลงกายไมเพ 4. ผปวย DM/HT ยงพอ ลดเกลอ ควบคมระดบนำตาลและ BPไ นำหนก เสนรอบเอว ดดตามเกณฑ 5. ผปวย DM/HT 3. อตราผปวยรายใหม ไดรบการคดกรองภาวะแทรกซ DM/HT อน (ตา ไต เทา ) มาไมเ จากปทผาน 6. พมขน DM/HT ผปวย ไดรบการประเมน CVD risk 7. ผปวย DM/HT ไดรบปรกษาปรบพฤตกรรม 8. ผปวย DM/HT ไดรบการประเมนสขภาพ 9. กลมปวยสามารถจดการตนเอ
เปาประสงคของคลนก NCD คณภาพ. 1กลมปวยสามารถควบคมสภาวะของโรคไดตามค าเปาหมาย (controllable) 2. ลดภาวะแทรกซอนของระบบหลอดเลอด (vascular complication and related) 3. ผมารบบรการสามารถควบคม ปองกนปจจยเสยง /โอกาสเสยงไดหรอดข น (Control behavioral , physiological , biochemical risk, social and environmental determinants ) 4. ลดการนอนโรงพยาบาลดวยโรคเรอรงโดยไมได คาดการณลวงหนา (unexpected admission rate) 5. ลดอตราการเสยชวตทสมพนธโดยตรงจากโ รคเรอรง กอนอาย 70 ป (premature fatality rate)
เกณฑผลลพธการดแลรกษาผปวย 1. ประเมนความเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอ ด (CVD Risk) 2. การลดปจจยเสยงและพฤตกรรมเสยงของรา ยบคคลและรายกลม 3. การคดกรองการสบบหร 4. การคดกรองภาวะซมเศรา ประเมนภาวะเครยดและการตดสรา 5. ผปวย DM/HT ควบคมระดบนำตาล /ระดบความดนโลหตได ด ตามเปาหมายในแตละระยะของโรค 6. การคดกรองภาวะแทรกซอน
. 7 เกณฑผลลพธการดแลรกษาผปวย คณภาพการดแลรกษา /สงตอผทมภาวะแ ทรกซอน และ/หรอมปญหาการควบคมไมไดด ตามเปาหมายอยางตอเนองตดกน สมเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนรนแรง เชน ไตเสอม เปนตน 8. ลดการนอนโรงพยาบาลไมไดคาดการณลวงหนา (Unexpected Admission Rate) 9. ลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคเรอรง 10. ลดอตราการเสยชวตทสมพนธโดยตรงจาก โรคเรอรง (ต
เปาหมายสำคญในการด ำเนนงานคลนก NCD คณภาพ ตอการลดอตราตายจากโรค หลอดเลอดหวใจ
• ผปวย DM ควบคมระดบนำตาลไดด ไมนอยกวารอยละ 40 • ผปวย HT ควบคมระดบความดนโลหตไดด ไมนอยกวารอยละ 50 • ผปวย DM / HT ปรบพฤตกรรมและจดการตนเองเพอลดโอกาสเสยงต อการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ • ผปวย DM / HT ทสบบหร เลกสบบหรไดไมนอยกวารอยละ 50 • ผปวย DM /HT ไดรบการคดกรองภาวะแทรกซอน ไมนอยกวารอยละ 60 • ผปวย DM / HT ไดรบการประเมนความเสยงตอโรคหวใจและหลอดเลอ ดไมนอยกวารอยละ 60 • ผปวย DM / HT ทมภาวะแทรกซอนไดรบการดแลรกษา /สงตอ เทากบรอยละ 100 • ผปวย STEMI ไดรบการรกษาหรอสงตอเพอไดรบยาละลายลมเ
าร ทเชอมโยงในการบรหา รจดการและดำเนนการทา งคลนก ใหเกดกระบวนการ ปองกน ควบคมและดแลจดการโร ผมารบบร คเรอรงแกกลมเส การ ยง กลมปวย o Confirmed Dx o Pre DM, Pre HT o ผปวยราย ใหม o ผปวยท ไมมภาวะ แทรกซอน o ผปวยท มภาวะแทรก ซอน การดแลลดปจจยเ สยง /โอกาสเสยง -รกษา ควบคมความรนแรง ของโรค - เพมความสามารถ การจดการตนเอง สงตอการรกษาด แลทจำเปนในร ะหวางทมใน /ระหว • ผมารบบรการสามารถควบค ม ปองกนปจจยเสยงรวม /โอ กาสเสยงไดหรอดขน (Control behavioral , physiological , biochemical risk, social and environmental determinants ) • กลมโรค /ปวยสามารถควบค มสภาวะของโรคไดตามคาเปาห มาย (controllable) • ลดภาวะแทรกซอนของระบบหล อดเลอด (vascular complication and related) • ลดการนอนโรงพยาบาลโดยไมไ ดคาดการณลวงหนา (unexpected admission rate) • ลดอตราการเสยชวตทส มพนธโดยตรงจากโรคเรอรง ทมารบบรการ ในชวงอาย 21 30 - 70 ป (premature death
การขบเคลอนคลนก NCD คณภาพ จำนวน รพ. A=33, S=48, M 1=91, M 2=35, F 1 -F 3=780 (ป 2557) 2559 2558 2557 2556 ทดลองเครอง มอเชงปรมา ณ เรมกระบวนกา รคณภาพบรก าร ในสถานพยาบาล ประเมนรบรอง A/S/M ทกแหง + รอยละ 30 F (407 รพ, บางจงหวด ขอเกบ รพช < -เพม “บรณาการจด การตนเอง” ประเมนรบรอง รพ ทยงไมผา นป 57 +รอยละ 40 F 2560 ขยบ มาตรฐานการเ -เพม “บรณาการ CVD & พมคณภา พบรการ CKD” เพมคณภาพใน สวนของการดแล ในชมชน (รพ. สต) -ประเมนรบรอง รพ. ทไมผานเมอ 58 + รอยละ 30 F ผลป 2558 : รพ. เปาหมาย 324 แหง ผานการประเมนรบรอง 311 แหง (96. 3%)
องคประกอบท 1. มทศทางและนโยบาย 1 • มการระบวสยทศน (ทศทาง ) เปาหมาย เปาประสงค ผลลพธ ทเกดจากการบรการเนนปองกนและจดการอยางมระบบ อยางมประสทธผล 2 • วางแผน และตกลงทำงานรวมกนอยางตอเนอง เพอเสรมสรางความเขมแขงของระบบบรการในการปองก นและจดการ ดแลรกษาโรคเรอรง 3 • สอสารทศทางและนโยบายไปยงผมสวนรวมท กระดบ 4 • ตดตามความกาวหนาและทศทางการดำเนนงานใ หบรรลเปาประสงค
องคประกอบท 2. 1 2. 2 2. 3 2. มระบบสารสนเทศ • ม ระบบทะเบยนขอมลการใหบรการ ทไดรบการพฒนาให มความสมบรณ ครบถวน เปนปจจบน และจดเกบในระบบคอมพวเตอรทเหมาะกบก ารนำไปใช ครอบคลมการปองกนโรค • ม ระบบสารสนเทศและขอมลทเชอมโยง แลกเปลยนเพอการบรการตอเนองในเค รอขายและเชอมโยงกบ data center ของ จงหวด • นำ ขอมลมาวเคราะห เพอพฒนาคณภาพการปองกน ควบคม รกษา ดแล และออกแบบบรการสขภาพใหกบกลมเปาหม าย (รายบคคล กลมผรบบรการเปาหมาย และกลมประชากร ) ทมารบบรการในสถานพยาบาล
องคประกอบท 3. การปรบระบบและกระบวนการบรการ • ใหการวนจฉยและลงทะเบยนผปวยรายใหม ทสงตอจากเครอขาย 3. 1 กลมเสยงสง • มการประเมน ระยะของโรค ความเสยง 3. 2 โอกาสเสยงและปจจยกำหนดของผรบบรการ • ใหการบรการปองกนควบคมโรค และดแลรกษาสอดคลองกบระยะของโรค 3. 3 โดยทมสหวชาชพ • มผประสานงานโรคเรอรง (NCDs Case 3. 4 Manager/Coordinator( • มเครอขายการดแลรกษาโรคเรอรงของสถานบร 3. 5 การและเชอมโยงไปชมชน • มระบบสงตอทงไปและกลบททำใหผรบบร การเขาถงบรการไดงาย 3. 6 และไดรบการดแลทตอเนอง
องคประกอบท 4. มระบบสนบสนนการจดการตนเอง 4. 1จดระบบเพอใหมการสนบสนนสงเสรมการตด สนใจ วางแนว/แผนการดแล กำกบและจดการดแล โดยผเปนโรค /ปวยดวยตนเองอยางตอเนองรวมท งการจดระบบเตอนหรอการตดตามเยยมบาน และสนบสนนการรวมกลม การแลกเปลยนเรยนร ของผเปนโรค /ผปวย /กลมเสยงสง 4. 2คนและแลกเปลยนขอมล รวมทงแนะนำการใชยา แกผรบบรการ / บคคลในครอบครว เพอการตดสนใจใน การสรางเสรมพฤตกรรม การปองกนและลดพฤตกรรมเสยง /โอกาสเสยง ความตอเนองในการใชยาทจำเปน และเทคนคการดแลตนเองในชวตประจำวน 4. 3 เสรมสรางพลง /ความสามารถการจดการตนเอ ง รวมทง การจดการอารมณ และผลกระทบทางสงคม ทตองเผชญกบสถานการณการเปนโรคเร
5. มระบบสนบสนนการตดสนใจ ในการดแล ปองกน และจดการโรค 5. 1 • มเปาหมายผลลพธ /เปาหมายการบรการ แนวทางปฏบตและแนวทางการเพมคณภาพกา รบรการ ทจงหวด /คณะกรรมการ ดานโรคเรอรงจดทำขนตามแนวทางปฏบ ต 5. 2 • ระบบการประสานงานใหคำปรกษาระหวางผเช ยวชาญ /สถานบรการทมประสทธภาพกบผ ใหบรการคลนก /สถานบรการในเครอขาย 5. 3 • Chronic Case Conference / KM เพอแลกเปลยนเรยนรการดแลและจ ดการโรค
องคประกอบท 6. จดบรการเชอมโยงชมชน 6. 1 6. 2 6. 3 6. 4 6. 5 • มการสอสาร และเสรมทกษะใหชมชนสามารถจดการเพอลดป จจยเสยงสงหลกๆ ในชมชนได • สนบสนนการปรบสภาพแวดลอมของชมชนทเออตอการ ปองกนการเกดโรคในกลมเสยงและประชาชนทวไปและสน บสนนการจดการตนเองของผเปนโรค /ปวย และกลมเสยงสง • สนบสนนการจดกจกรรมเพอสขภาพอยางตอเนองและ หรอจดตงกลม /ชมรมเพอสขภาพสนบสนน การปองกนควบคมโรค ในชมชน • สงเสรมสนบสนนการดแล ตดตาม ระดบนำตาลในเลอด การวดความดนโลหต และปจจยเสยงหลกรวมดวยตนเอง ในกลมเสยงสง ผเปนโรค /ปวย โดยการมสวนรวมของอสม. • สนบสนนการจดกจกรรมเพอแลกเปลยนเรยนรแนวทาง การดแลตนเองของกลม /ชมรม ผเปนโรค /ปวย โรคเรอรงในชมชน /
บทบาทของรพ. สต. กบการ ทำงา นรวมกบ ชมชนในการจดการโ รคเรอรง NCDคณภาพ ใน รพสต.
องคประกอบท โยบาย 1. 1 1. 2 1. 3 1. 4 1. มทศทางและน • คปสอ. หรอคณะกรรมการ NCD board ระดบอำเภอมการประชมวางแผนรวมกนอยางมสวนรวม • มแผนปองกนและจดการดแลรกษา DM HT และอาจบรณาการในระบบสขภาพอำเภอ (DHS)และจดการ ดแลรกษาโรคเรอรง • มการสอสารทศทาง แก รพ. สต. นโยบาย แผนและเปาหมายผลลพธ • มกลไก /ระบบตดตามความกาวหนาการดำเนนงา นตามแผน ของอำเภอ
องคประกอบท 2. มระบบสารสนเทศ • มระบบขอมลสารสนเทศ 2. 1 ทเชอมโยงกบ ของจงหวด data center 2. 2 • มระบบทะเบยนขอมลการใหบรการกา รปองกนควบคม DM /HTของ รพ. สต. ท 2. 3 • ม การนำขอมล มาใชวเคราะห เพอพฒนาคณภาพและวางแผนงาน
องคประกอบท 3. การปรบระบบและกระบวนการบรการ • ใหบรการคดกรอง วนจฉยและลงทะเบยนผปวยรายใหม 3. 1 ในปชก. อาย 15 ป ขนไป • บรการสนบสนนการปรบพฤตกรรมเสยงตอการเป น DM HTในกลมปกต กลมเสยงและกลม 3. 2 DM , pre-HT • ใหการบรการปองกนควบคม รกษา DM/ 3. 3 HTในผปวยทไมมภาวะแทรกซอน • มการประเมนและบนทกขอมล 3. 4 ระยะของโรคและความเสยงของผปวยแบบองครวม • ใหบรการรกษา โดยการใชยาและสนบสนนการจดการตนเอง 3. 5 ตามแนวปฏบต และสงตอตามเกณฑของจงหวด • เฝาระวงภาวะแทรกซอนในผปวย DM/ cvd risk 3. 6 HTรวมทงประเมน pre-
องคประกอบท 4. มระบบสนบสนนการจดการตนเอง • คนและแลกเปลยนขอมลแกผรบบ รการ /บคคลในครอบครวเพอการตดส 4. 1 นใจ • มเครองมอสนบสนนผปวยและค รอบครวในการจดการตนเองเพอการวา 4. 2 งแผนดแลกำกบ • มกจกรรมเสรมทกษะ เพอสนบสนนในการจดการตนเองราย 4. 3 กลม 4. 4 . จดระบบเตอนหรอตดตามผลการจดการต นเองของผรบบรการและผปวย เพอการวางแผนตอเนอง
องคประกอบท 5 ระบบสนบสนนการตดสนใจ 5. 1 • มแนวทางปฏบตท คกก. ดานโรคเรอรงจงหวดหรอเครอ ขายบรการจดทำขนเพอเปนแนวทา งสนบสนนการตดสนใจใหบรการ 5. 2 • มการสอสารแนวทางปฏบตส รพ. สต. 5. 3 • เขารวมกจกรรมแลกเปลยนเรยนร การดแลและจดการโรคเบาหวานและความดน โลหตสง ในเครอขายบรการ 5. 4 • มระบบให คำปรกษา อขายสขภาพ ภายในและระหวางเคร
องคประกอบท 6. จดบรการเชอมโยงชมชน 6. 1 6. 2 6. 3 • มการคนขอมล สอสาร เพมความตระหนก แก อปท. ผนำชมชน กลมสนบสนนตาง ๆ ในชมชน เพอผลกดนใหเกดการจดทำแ • ผนสขภาพชมชน ผลกดนใหชมชนมแผนงานข องชมชน ทสนบสนนการลดปจจยเส ยง • ชมชนมสวนรวมสนบสนนการด ำเนนงานปองกนควบคมโรคเบาหว านและความดนโลหตสงของ รพ. สต.
การประเมนคลนก โรงพยาบา 1. มทศทางและนโ ล ยบาย พระนครศ ร อยธยา (A 1. 1 2. มระบบ NCD คณภาพ ป 2557 3. กระบวนการบรการ 4. ระบบสนบสน นการจดการ ตนเอง สารสนเทศ 5. ระบบสนบ สนนการตด สนใจ 6. จดบรการเชอมโยงช มชน 1. 2 1. 3 1. 4 2. 1 2. 2 2. 3 3. 1 3. 2 3. 3 3. 4 3. 5 3. 6 4. 1 4. 2 4. 3 5. 1 5. 2 5. 3 6. 1 6. 2 6. 3 6. 4 6. 5 จ จ ง ค จ ง ง จ จ ง จ จ จ ง ง ง จ จ ค จ จ ง จ จ จ ค จ จ จ จ ง ง จ ง จ ค จ จ จ ง ง ง ง ง ง ค ค จ ง จ ง ง ง จ ง ง ง ค ค ค จ ง จ จ จ ง ง ง ง จ จ ง ง จ ง ค จ ง ง จ จ จ จ จ ค จ ง ง จ จ จ ง ค ค จ ง ค จ ค ค ค ง ง ง ค ค ค จ ง จ จ ง ) เสนา(M 1) บางปะอน (M 2) ทาเรอ (F 2) บางไทร (F 2) วงนอย (F 2) สมเดพ ระ สงฆราช ( นครหลวง( (F 2) มหาราช (F 2) ง
โรง พยา บาล . 1ลาด บวหล วง (F 2) ผลการประเมน NCD คณภาพ ป 58 มทศทาง 1. 1. 2 1 1 และนโยบ าย 2ม ระบบ สารสนเทศ 5 ระบบสนบสน การจดการตนเ น อง การตดสนใจ 4ระบบสนบสนน 3 กระบวนการบรการ 6 จดบรการเชอมโยง ชมชน 1. 3 1. 4 2. 1 2. 2 2. 3 3. 1 3. 2 3. 3 3. 4 3. 5 3. 6 4. 1 4. 2 4. 3 5. 1 5. 2 5. 3 6. 1 6. 2 6. 3 6. 4 6. 5 ง ง จ จ ง จ ง ง ง จ จ . 2บาง ซาย ง (F๓) ง ง ง จ จ ข จ ง จ จ จ ง ง จ ง ง . 3บาง ปะหน ง (F 2) ง ง จ ค จ ง จ จ ง ง ง ง จ ง . 4บาง บาล (F 2) ง จ จ ง จ ค จ จ ง ง ง จ จ ค ง ค จ ง ง ง ง จ จ ง จ ง ง ง จ จ จ ง ง ค จ จ ค ง จ จ จ ง ค ค ง ง จ จ จ ค ง จ จ จ จ จ จ จ ง ง จ จ ง ง . 5บา นแพรก ง (F๓). 6ผก ไห ง (F 2) . 7ภาช จ (F 2). 8อท ย จ (F 2)
ขอคนพบในการดำเนนงาน คณภาพ ncd ภาพรวมการประเมนบรหารจดการ ผปฏบตงานและผประเ มนยงขาดความร ความเขาใจในความหมายตามเ กณฑการประเมนทกำหน ด จดทมประเมนไขวแบบโดยมต วแทน Case Manager จากโรงพยาบาลของแตละจงหว ด มารวมทมประเมน และมการทบทวนเกณฑ แนวทางการประเมนรวมกนกอน ลงประเมนจรง ระบบสารสนเทศ มการนำขอมลมาวเคราะหเพ อพฒนาคณภาพการปองกน ควบคมโรคและออกแบบบรการ แตขาดการมสวนรวมของทมผ เกยวของ และไมมการนำหลกการทางระบ าดวทยาและบรบทของพนทม าใชในการวเคราะหปญหารวม กนในทม • เพมการวเคราะหขอมลหา GAP ในพ เพอเชอมโยงการจดบรการของเครอขาย โดยจดทำเปนแนวทางรวมกน • เพมการวเคราะหขอมลเพอจำแนกผปวย กลมทควบคมได กลมทควบคมไมได เพอหาสาเหตและแนวทางแกไข
ขอคนพบจากการดำเนนงานคลนก าพ ขอคนพบ อตราตายดวยโรคหลอดเลอดหวใจ Ø และอตราปวยรายใหมยงสงและคณภาพบร การ DM/HT ยงไมถงเกณฑ และยงไมมสญญานวาจะบรรลเปาหมาย Ø ความกาวหนาของ PM และ Case manager Ø ของพนทมการพฒนาไปในทศทางทด ขน Ø หนวยบรการและหนวยบรหารมความตนต วในการดำเนนงาน Ø แตยงไมทราบแนวทางการดำเนนงานใหผลง านมประสทธผลมากขน รวมทงการวเคราะหและใชประโยขนขอม ลยงทำไดนอย Ø Ø มาตรการคลนก NCD คณภาพ ยงไมเชอมโยงและสงผลโดยตรงตอคณภา พของบรการและการลดโรคไดอยางเปนรปธร รมสำหรบการแกปญหาในพนท Ø การวเคราะหขอมลและความยงยากในการเข Ø าถงการประมวลผลระบบฐานขอมล 43 แฟมของผปฏบตงาน Ø การเชอมตอกบ Service plan นอย Ø มาตรการการปรบเปลยนพฤตกรรม พบวา 1. กลมทมความเสยงสงยงทำไดนอย , ขาดการตดตามประเมนผล ขาดความตอเนอง Ø NCDคณภ ขอเสนอแนะ ควรทบทวนมาตรการ “คลนก NCD คณภาพ ” ใหเปนเครองมอในการพฒนาคณภาพบร การและการลดโรค NCD ไดมประสทธภาพจรง ควรทบทวนเปาหมายความสำเรจของการลดโร ค ลดตาย และคณภาพบรการใหสอดคลองกบกบประ สทธผลของมาตรการ จงหวดควรมงเนนมาตรการทมประสท ธผลทง ดานการจดการผปวยรายกรณ และมาตรการลดพฤตกรรมและปจจยเสยงใ นชมชนทตรงกบปญหาตนเอง พฒนา ระบบฐานขอมล และพฒนาการเขาถงการประมวลผลขอมลโ รคไมตดตอเรอรงจาก 43 แฟม ใหงายตอผปฏบตงาน เพอใหการทำงานม ประสทธภาพ ควรพฒนาการใชประโยชนของขอมล โดย สำนก โรคไมตดตอ ศนย. NCD และสำนกระบาด รวมมอ กนในการจดการชด ขอมลระบาดว ทยาโรค ไมตดตอทควรมการวเคราะหเ 39 ปนพนฐาน และเพมศกยภาพใหแก สคร. สสจ. และ หนวยบรการสขภาพใน การใช ประกอบในการ
กรอบการปรบระบบบรการในคลนก NCD คณภาพ เปาหมาย การปรบระบบบรการในคลนก NCD คณภาพ + ระบบสนบสนนการจดการตนเองในคลนก NCD คณภาพ ผมารบบรการในคลนก ไดรบการวนจฉยและรกษา ตามมาตรฐานวชาชพ และ Service Plan บรณาการ CVD & CKD การปรบเปลยนพฤต กรรม ตามความเสยงของโรค การรกษาดวยยา CPG ตาม ปรบเปลยนพฤตกรร ม -จดการตนเอง ควบคมสภาวะของโรคไ ด การคดกรองภาวะแทรกซ อน ตา ไต หวใจ เทา ประเมนปจจยเสยง อวน CVD risk สขภาพจต สรา บหร สขภาพชองปาก รพศ. / รพท. รพช. / รพ. สต. DPAC Psychosocial Clinic/ เลกสรา เลกบหร บรณาการ /One Stop Service โภชนบำบด (อาหารเฉพาะโรค(
การจดการทงกลมปร ะชากร การจดการรายกล ม การจดการรา กรอบแนวคด รปแบบการดแลผปวยโรคเรอร ยบคคล เพมคณภาพชวต งเเบบ ลดวถชวตเสยง ลดการเกดโรค ลดการเขาอยใน รพ. ลดความพการ บรณาการ ประชากรทงหมด ความเสยงตำ ความเสยงสง มสญญาณผดปกต เปนโรค สรางเสรมสขภาพ วถชวตในสงแวดลอม มอาการ มสภาวะแทรกซอน ปองกนการเกดโรค ปองกนและชลอการดำเนนโรค ในกลมเสยงสง สภาวะแทรกซอนและการเปนซำ ปองกนการเพมขน ของประชากรทมปจจยเสยง พการ ลดความรนแรงของ ภาวะแทรกซอน
รพท. /รพศ. ( A, S) • ดแลผปว ยทมภาวะแ รพช. • ทรกซอน , ดแลผปวย (M 2, F 1, F 2) ซบซอน รพ. สต. / ศสม. • คดกรองภาวะแทร ทมภาวะแท • ปชส. คดกรอง กซอน รกซอนระยะแร • รบ refer แจงเตอนคดก • วนจฉย ก , รองภาวะแทรกซอรกษาเบองตนเ • สนบสนนระบบเครอข • รบ refer น าย ปนทปรกษาแก • ตดตามดแลใน เครอขาย • กำหนดนโยบาย ชมชน • ประสานงาน • ม chronic case สรางความรวมม conference • จดทำแนวทางการรกษา เปาหมายผรบบรการ อ เพอจดการโรค กลมปกต กลมเสยง ผปวยรายใหม และสงตอ • สงตอ ผปวยควบคมไดด ผปวยทมภาวะแทรกซอน รพท. ( M 1)
บรการ /กจกรรม DMHT ปฐมภม ทตยภม สถานบรการแตละระดบ ตตยภม คนหารายใหม อาย 15+ ป ปรบพฤตกร รม 3อ 2ส กลมเสยง กลมปวยรายบ คคล DPAC กลมผปวยตามความเ ใหคำปรกษาในร สยง ในรปแบบตางๆ ายทปรบเปลย ตามความเหมาะสมเชน นพฤตกรรมยงยา class group และ ก ซบซอน รายบคคล ผป. ทไมมภ าวะแทรกซอน ทมภาวะแทรกซอน รบ สงตอจากเครอขาย คดกรอง ตา Fundus camera Laser Photocoagulation คดกรอง ไต Hemodialysis Microalbumin CKD clinic , CAPD 44 บำบดทดแทนทางไ , e. GFR , Hemodialysis ต รกษา GDM , white coat HT รายทตองคนหา สาเหต ทมภาวะแทรกซ อน /ซบซอน รบ สงตอจากเครอข าย DR ทมภาวะแทรกซ อน
บรการ /กจกรรม Intervention กจก รรม DMHT Stroke COPD 1 บรการคดกรอง DM HT Stroke Awareness , บรการคลนกโรค alert และ Preปอดอดกนเร hospital care (EMS) อรง 2 ควบคมผลลพธ การรกษาตามคา เปาหมาย Acute care และ Secondary Prevention 3 Rehabilitation เฝาระวงภาวะแ ทรกซอนตา ไต include acute chronic เทา หวใจและหลอดเล อด บรการผปวยโร คปอดอดกนเร อรงทมอาการ หอบเฉยบพลน บรการเพอการเ ลกบหร 45
1. 2. 3. 4. 5. 6. ให การวนจฉยและลงทะเบยนผปวยใหม (new case และ การปรบระบบและกระบวนการบรการ refer case) มการประเมนระยะของโรค ความเสยง โอกาสเสยงและปจจยกำหนดของ ผรบบรการ ใหการบรการปองกน ควบคมโรค และดแลรกษา สอดคลองกบระยะของโรค โดยทมสห วชาชพ มผประสานงานโรคเรอรง (NCDs Case Manager/Coordinator) ในการบรหารจดการ บรการดแลในภาพรวมเชอมโยงมงเนนคณภาพ ผลลพธ โดยผมารบบรการทงกลมโรคและกลมเสยงสงเปน ศนยกลาง และมทมสหวชาชพรวมวางแผนเพอการดแลรกษาผป วย อยางมประสทธภาพ ทงดานสขภาพทางกาย จตและ สงคม มเครอขายการดแลรกษาโรคเรอรงของสถานบรการและเ ชอมโยงไป ชมชน มระบบสงตอทงไปและกลบททำใหผรบบรการเขา ถงบรการไดงาย และไดรบการดแลทตอเนอง 46
แนวทางการพฒนา การปรบวสยทศน เปาประสงคและกลยทธดำเนนการ ใหเกดการ บรณาการการบรการ เพอใหเออตอการปองกนและจดการโรคไดดขน 1) พฒนาคลนก NCD ใหมคณภาพโดยประยกตการจดการโรคเรอรง (Integrated chronic care model) และยดผปวยเปนศนยกลาง (patient centered) 2) เพมการดแลแบบผสมผสาน (comprehensive care) โดยบรณาการการปองกนในการจดการโรคเรอรง การประสานการดำเนนการรวมกนในการดแล (coordination of care) และความตอเนองของการดแลตลอดชวงอาย (continuity of care ) 3) เพมคณภาพในกระบวนการจดการ (management quality) และคณภาพการดแลรกษา (clinical quality) 4) เชอมโยงการเขาถงการดแลในระดบบคคล ครอบครว 47 และชมชน 1)
กลไก เพอการจดการโรคเรอร นโยบาย / มาตรการ ง การเฝาระวง จดการขอมล ปจจยเสยง การตอบสนองของระบบ ผลตอสขภาพ การขบเคลอน ประชาชน ภาคสวน กลม ระบบบรการสข ประชาก ภาพ บรการเฉพาะทาง ร primary care งานวจย จดการความร การตดสนใจ targeting Best buy รายบค คล
ดำเนนการพฒนา และแกไข มากกวา 1 ปจจยเสยง ตองทำหลาย approaches พรอมๆ กน (ทงในดานนโยบาย ดานกวาง การสอสาร และการบรการ เสรมความร ทกษะบคคล ) ตองทำทงมาตรการทเปนระดบบคคล ระดบประชากร สรป ตองดำเนนการดวยเปาทชดเจน แนวทางการพฒนามาตรการเพอจดการ ตอเนอง โรคเรอรง ตองสงเสรม สนบสนนการมสวนรวมของประชาชน ชมชน
The Way Forward—Guiding Principles for Action Plan Multisectoral partnerships Equity and universal coverage Life course approach Health promotion and disease prevention Strengthened health systems Community empowerment Evidence-based cost-effective approaches
‘BEST BUYS’ for Population-wide approach 1. Protecting people from tobacco smoke and banning smoking in public places; 2. Warning about the dangers of tobacco use; 3. Enforcing bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship; 4. Raising taxes on tobacco; 5. Restricting access to retailed alcohol; 6. Enforcing bans on alcohol advertising; 7. Raising taxes on alcohol; 8. Reduce salt intake and salt content of food; 9. Replacing trans-fat in food with polyunsaturated fat; 10. Promoting public awareness about diet 11. Promoting public awareness about physical activity 12. Vaccination against Hepatitis B วารสาร สวรส 5 (4) 2011 54
สรป เปาหมาย และประเดนทตองการพฒนา ในชวงเวลาทชดเจน การดำเนนการ ในดาน นโยบาย และการปองกน ◦ การหาแนวรวม และสรางเครอขายกบกลมทเกยวของ ◦ การคนหาประเดนสำคญ เพอการทำงานรวมกน การพฒนาบรการดแล ใหมประสทธผล ประสทธภาพมากขน ◦ คนหาประเดน รปแบบทเกดผลไดด แลวใหขยายผล ◦ หาประเดนทเปนจดออน และคนหาสาเหต ปจจย ทเกยวของ ◦ การคดกรอง ปรบ ใหเปนเพมศกยภาพใหประชาชน แนวทางการควบคม ปองกน การดำเนนการรวมกบชมชน อยางเปนเจาของรวมกน NCDs และแนวรวม ◦ คนหาทน ◦ จดกระบวนการ เพอลงไปสนบสนน หนวยทเกยวของ หรอชมชน จดการไดเอง
การสนบสนนการดำเนนงานในคลน ก NCD คณภาพ พฒนาศกยภาพทมจดการระบบการจดการโรคเร อรง (NCDs System Manager) ระดบอำเภอ และพยาบาลผจดการ รายกรณ (Case manager) การจดทำหลกสตร Mini Case manager (Mini CM)
การสนบสนนการจดระบบ บรการดานการป รบเปลยน พฤตกรรม ตามความเสยงของ โรค (CVD CKD) อบรมหลกสตร การปรบเปลยนพฤตกรรม สำหรบพยาบาลผจดการรายกรณโรค เรอร ง (ภาคใต ภาคกลาง ( จดเดน ของหลกสตร พฒนาศกยภาพใน การปรบเปลยนพฤตกรรม ใหสามารถจดการความ เสยงได ตามระยะความพ รอมในการปรบเปลยน พฤตกรรม สามารถประยกตใชและการตอยอดองคความร ในการดแลสขภาพผรบบรการไดอยางม ประสทธภาพ การจดทำหลกสตร Mini CM
การอบรม SM อำเภอแกคร ก. เพอเพมศกยภาพใหแกคร ระดบอำเภอ ก. สำหรบทม SM เพมศกยภาพของทมสคร. และทมเขตบรการสขภาพในดานโ รคไม ตดตอ พฒนาตามสวนทขาดในการปองกนควบคมโรค NCD วเคราะหขอมลใหมประสทธภาพมากยงขน คนขอมล (Feedback data)และสนบสนนการใชขอมลในระดบจงหวด และระดบอำเภอได พฒนาหลกสตรการอบรมระดบอำเภอได ใน 1 ทม ประกอบดวย 5 คน - ผรบผดชอบหลกในงาน NCD หรอ งานคลนก NCD คณภาพ (Program Manager) ของสำนกงานปองกนควบคมโรคท 1 -13 แหงละ 2 คน - ทม System Manager จงหวด 1 คน หรอ ทม System Manager อำเภอ 2 คน รวมจำนวน 3 คน
ตวอยางการจดบร การเพอ แกไขปญหา
การเชอมโยงจดบรการคล นก NCD คณภาพกบการวเคราะหฐาน ขอมล 5 มต
การเพมประชากรผสงอาย การเพม และหรอการขยายตวของผลตภณฑอปโ ภค บรโภค ตลอดจนเทคโนโลยทเปนความเสยง การเขาไมถงระบบบรการ สขภาพเพอการปองกนและควบคมโรคไ มตดตอ เชน การคดกรองปจจยเสยงและคดกรองโรค ในระยะแรก และการไดรบการดแลรกษาตอเนอง Determinants
ปจจยเสยงทางพฤตกรรม ไดแก อาหาร สรา บหร และกจกรรมทางกาย ปจจยเสยงทางชวภาพ ไดแก ภาวะนำหนกเกน ระดบไขมนในเลอด ระดบนำตาล และความดนโลหต พฤตกรรมการใชบรการสขภาพเพ อปองกน และควบคมโรค (การใสใจในการตดตามสขภาพตนเอง Risk behaviors โดยเขาถงบรการทางสขภาพ )
นโยบาย มาตรการเชงโครงสราง (ปรบสภาพแวดลอม ) และการจดการเพอลดพฤตกรรมเสยง หรอสงเสรมสขภาพระดบประชากร และ/หรอ สำหรบกลมเสยงสง เชน การควบคมการสบบหร สรา สงเสรมการออกกำลงกาย การรบประทานอาหารเพอรกษาสขภาพ การพฒนาระบบการจดบรการสขภาพในทกระดบ สถานบรการมคณภาพ และเปนมาตรฐาน (ความครอบคลมการคดกรองโรค และปจจยเสยง ) พฒนาคณภาพการดแลรกษา ตามเกณฑมาตรฐาน ใหครบถวนทกระดบสถานบรการ เพอความตอเนอง มประสทธภาพ ลดความรนแรง Program response
การปวย และภาวะแทรกซอน การตาย และการตายกอนวยอนควร Morbidity/mortality
การเพมขนของการปวย จำนวนครงทเขารกษาใน รพ หรอระยะเวลารกษาทนานขน การกระจายของประชากรกลมเสยงส ง พนททพบอตราปวย ตาย สง การเพมขนของภาวะแทรกซอน เชน CKD ภาวะเหตฉกเฉนทางธรรมชาต และสงแวดลอม ทสงผลใหมปจจยเสยงเพม ขน หรอสงผลใหโรครนแรงขน Event-based
Determinants Behaviors Morbidity/ Mortality 1. โครงสรางป 1. ระชากรของเขต การสำรวจ สขภาพจำแน BRFSS กรายจงหวด (สำนกโ (ทะเบยนราษฎ รคไมตด ร ) ตอ ) 2. ปจจยจากส ผลการคด ำมะโนประชาก กรองภาวะเ ร สยงของ (สำนกงานส โรคไมต ถต ) ดตอ 3. (21/43 การเขาถงระ แฟม ) บบการคดกรอ 3. NHES งภาวะเสยงข (สำนกง องประชาชน านสถต ) (43 แฟม ) . 1 จำนวนผปว ย/จำนวนตายด วยโรคไมตด ตอ (43 แฟม ) 2. จำนวนตาย จากใบมรณะบต ร (กระทรวงมหาดไ ทย) Event-based Program response . 1อตราปวย /อตราตาย (21/43 แฟม ) 2. ภาวะแทรกซ อนจากไตวายแ ละหลอดเลอด สมองของผ ปวยความด นโลหตสง (21/43 แฟม ) 3. การระบาดข องโรคตดเช อทางเดนหา ยใจในกลม ผปวยควา มดนโลหตส ง 1. การพฒนา สขภาพบคล ากรในเรอง ของการคดก รอง 2. มาตรการลด ปจจยเสย งในประชากร (3อ 2ส) 3. คลนก NCD คณภาพ
ตวอยางการจดบรการคลนก NCDคณภ าพทประเมน Six building blocks ในSURVICE PLAN กจกรรมท 1 บรการ คดกรองเบาหวานความดนโลหต สงในประชากรอาย 15 ขนไป
รพ. ระดบ A, S 1 บรกา ร คลนก โรคไม ตดตอ (เบาหวา น ความด นโลหต สง ) ยนยน การวน จฉย 2 คน คณะกรรมกา ร PCT med คณะทำงาน พฒนาผ ปวยนอก อายรแพทย และแพทย ในสาขาทเ กยวของ ไดแก ตอมไรท อ ไต หวใจ สมอง 3 ขอมล 1. รวมมอก บ สสจ. ในการพ ฒนาdata center 2. เชอมโยง ขอมลมาท ศสม. /รพ. สต. -3. รายงานการร บสงตอผป วย 6 ธรรมาภบ าล 6+การม สวนของช มชน . การเขาถ งบรการกา รตรวจวน จฉย การปรบเป - ลยนพฤต งบพฒนาบ กรรม /การ คลากรและท จดการตนเ มสหวชาชพ อง เนนการสน การรกษาอ บสนนการจ ยางเทาเท ดการตนเอง ยมกน ชมชนมส วนรวมใน การคนหา ผปวยรา ยใหม เชน ประชาสม พนธการ คดกรอง สนบสนน บคลากรใน การคดกรอ งและใหคว ามรเบ องตน กจกรรมช มชน สนบสนน สภาพแวดล อมทเอ อสขภาพ 4 เทคโนโลย 5 เงน Lab -FPG , Hb. A 1 C เครองมอ เครองวด BP --เครอง blood glucose meter (BGM) -การทำ home BP monitor (HBPM) -การทำ self monitoring blood glucose (SMBG) งบลงทนดา นครภณฑ ทางการแพทย
รพ. ระดบ 1 บรการ 2 คน M 1, M 2 คลนก โรคไมต ดตอ ( DM/ HT) คณะกรรม การ PCT med Nurse Case Manager/ coordinato r DM, HT คลนก ปรบ เปลย นพฤต กรรม พยาบาลว ชาชพประ จำคลนก เวชปฏบต ชมชน ทมปรบเป ลยนพฤต กรรม 3 ขอมล ฐาน ขอมล ไดแกรา ย งาน 43 แฟม Hos. Xp. JHCIS เชอมโยง กลบส ศสม. /รพ. ส ต. 4 เทคโนโลย Lab -FPG , OGTT, Hb. A 1 C เครองม อ เครองว ด BP มาตรฐานก ารคดกรอ งเบาหวาน ความดนโ ลหต 5 เงน งบลงท นวสด อปกร ณ เครอง BGM, BP งบฟน ฟ แลก เปลย นเรยนร ทมส หวชาช พ งบอบรม พฒนา ศกย ภาพจนท. /อสม 6 ธรรมาภบ าล 6+การมส วนของช มชน การเขาถ งบรการ การตรวจว นจฉย การปรบ เปลยน พฤต กรรม/การ จดการต นเอง การรกษา อยางเท าเทยมก น ชมชนม สวนรวม ในการคน หาผปว ยรายใหม เชนปชส. การคดกร อง สนบสน นบคลาก รในการค ดกรองและ ใหความร เบอง ตน กจกรรม ชมชน
รพ. ระดบ 1 บรการ ศสม. /รพ. ส -คดกรอง ต. DM HT ทงเชง รกและ เช งรบท 2 คน -ทม NCD ระดบอำ เภอ พยาบาลเว ศสม. /รพ. ส ชปฏบต ต. ชมชน -สง ตอ อาสาสมค บรการสน รสาธารณส บสนนก ข ารปรบพ ฤตกรรมเ สยง - บรการ ในรปแบ บตางๆ ตามความเ หมาะสมเช 3 ขอมล 1. ฐานขอม ล 43 แฟม JHCIS 2. เชอม โยงขอม ลกบ data center ของจงหว ด 3. รายงานก ารรบ สงตอผ รบบร การ ขอมล การคดกร 4 เทคโนโลย Lab -FCG เครองม อ เครองว ด BP -เครอง BGM ปงปองจร าจรชวต 7ส มาตรฐานแ นวทาง หลกสต ร มาตรฐานก ารคดกรอ 5 เงน งบลงทนว สด อปกรณ เครอง BGM, BP งบอบรมพ ฒนาศก ยภาพเจา หนาท อสม 6 ธรรมาภบ าล 6+การม สวนของ ชมชน 1. การเขา ถงบรกา รการตรวจ วนจฉ ย การปรบเ ปลยนพ ฤตกรรม / การจดกา รตนเอง การรกษา อยางเท าเทยมก น 2. คกก. NC D board อำเภอจ ดสรรทร พยากร ดำเนนก ชมชนม สวนรว มในการค นหาผป วยราย ให ม สภาพแวดล อม ทเอ อสขภ าพ สนบสน นงบประมา ณการจด ซอเคร องมอ อปกรณ ครภณฑ ทจำเ
ตวอยาง การพฒนาหลงการประเมน คลนก NCD คณภาพ
แนวทางการดำเนนงานลดโรค CVD ในจงหวดนำรอง คลนก NCD / สถานบรการ Education -สอสารเตอนภย โอกาสเกดโรค CVD -ประเมน CVD risk -สญญาณเตอนภยของ CHD เรยนร -กจกรรม - ปรบเปลยน ออกกำลงกาย กลม /บคคล - อาหารDASH/ลดเกลอ บหร Multidisciplinary team ปรบกระบวนการบรการ Self Mx support Information ชมชน รณรงค ประชาสมพนธ สอสารเตอนภย รวมจดกจกรรมเรยนร สรางสงแวดลอม สนบสนนการปรบเปลยนพฤตกรรม Community care network -เยยมบานโดยทม 3 เดอนครง ในรายท –risk>30% หรอ DMHT poor controlled ใน 6 ประเดน -อาหาร /Exercise/บหร / FCG/ BP/ drug compliance - อสม. ประเมน CVD risk ซำ – risk>30%ทก 1 -2 เดอน risk 20 -30 % ทก 3 เดอน
ขอขอบคณ Slide การออกแบบ มาตรการ เพอการจดการ โรคเรอรง แพทยหญงสพตรา ศรวณชชากร กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข
ขอขอบคณ Slide Service Plan คลนก NCD คณภาพ พญ. จรพร คงประเสรฐ สำนกโรคตดตอ กรมควบคมโรค 77
แสงอาทตย ยามเชา บอกใหเรา ส ตอไป ถาวนนเหนอยแ ลวสไมไหว ยงมแสงของวนตอไ ป เปนกำลงใจ ใหเราทกวน
Скачать презентацию การประเมนคลนก NCD คณภาพ รรณ บำรง สำนกงานปองกนควบคมโ รคท 4
c3106f9fe9bbf772ee89aa1274caba6c.ppt