הגישה הטיפולית לדיזנטריה ד ר אורי רובינשטיין אגף

הגישה הטיפולית לדיזנטריה ד"ר אורי רובינשטיין אגף הילדים והיחידה למחלות זיהומיות בי"ח לניאדו- נתניה רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

פולקלור 2 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

היסטוריה היסטורית הדיזנטריה עתיקה כהיסטורית הרפואה. מגיפות פרצו בכל הפעם שכללי הסניטציה זונחו, בפרט כאשר קבוצות אנשים גדולות התגוררו בצפיפות. צבאות, בתי כלא או בתי חולים לחולי נפש וכמובן כשמנגנוני הביוב כשלו, בהעדר שליטה על זבובים או ליקוי אמצעי היגיינה אישיים- החיידקים התפזרו וגרמו לדיזנטריה. 3 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

היסטוריה )המשך( Ø היפוקרטס בשנת 004 לפנה"ס ב : Aphorisms "במקרי דיזנטריה מוזנחים, התיעוב לאוכל הנו סימן רע וגרוע יותר אם הוא מלווה בחם גבוה". Ø לדיזנטריה השפעה מרובה על תוצאות המלחמות לאורך ההיסטוריה. מאז מלחמת הפלופונז ב 134 לפנה"ס ועד מלחמת העולם השניה לא היה סכסוך מלחמתי גדול ללא דיזנטריה. 4 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

השפעת דיזנטריה על מלחמות )5681 -1681( American Civil War 855, 44 deaths )8281( Russo-Turkish War )5191( Gallipoli 38, 094 deaths 5 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

הקדמה דיזנטריה חריפה colitis Ø מלווה ביציאות תכופות, כואבות ורכות המכילות דם וריר. Ø פלישה מיקרוביאלית לרירית המעי עם דלקת והרס הרירית והתת-רירית. Ø המחוללים חיידקים, טפילים, נגיפים ופטריות. 6 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

פתוגנזה וסיבוכים של המחוללים העיקריים לדיזנטריה מחולל פתוגנזה סיבוכי מעי Shigella --------- Enteroinv. E coli פלישת לאנטרוציט התפשטות לצדדים אנטרוטוקסינים התנקבות Prot loosing enteropathy Salmonella פלישה לרירית ספסיס, התנקבות, האילאום , enteric fever מנינגיטיס, מוקדים מפוזרים התפשטות ל RES נשאות כרונית חדירה התפשטות, מחלה כרונית לאנטרוציטחם . Imm Med Dis יצור shiga-like התנקבות, toxic פרכוסים , HUS megacolon toxins יצור cytotoxin התנקבות, toxic ספסיס megacolon , Ameboma מחלה ברונית, , Cytotoxicity התנקבות, toxic מורסת כבד, proteases megacolon מוקדים מפוזרים Campylobc Ent. hemorr E coli C difficile E histolyt 7 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002 סיבוכים מחוץ למעי פרכוסים, ספסיס, , HUS . Imm Med Dis

פתוגנזה של זיהומי שיגלה Ø דרושים 002 -01 חיידקים בלבד לגרום לשלשול Ø חדירה לרירית המעי Ø זיהום MQ גירוי לאפופטוזיס, שחרור 1 - , IL משיכת נויטרופילים- חדירה של חיידקים נוספים דרך רירית שלמה. Ø שיגלה הורגת נויטרופילים, גורמת לנמק ושחרור חלבונים שמחישים את הרס הרירית ומגבירים דלקת. 8 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

9 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

01 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

אפידמיולוגיה Ø התפרצויות כלל עולמיות בעיקר במדינות מתפתחות Ø בארצות טרופיות וסובטרופיות S dysenteriae Ø בישראל, מצרים, אירופה, ארה"ב S sonnei ו S flexneri Ø הדבקה כל עוד החיידק בצואה כ- 4 שבועות, מים, מזון וחפצים מזוהמים חשובים להדבקה. זבוב הבית הנו וקטור. 11 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

אפידמיולוגיה )המשך( 1 Ø מיליארד מקרי שלשול/שנה בעולם 2. 5 -2 Ø מקרי מוות עקב שלשול 164. 7 Ø מיליון מקרי שיגלוזיס 1. 1 Ø מיליון מקרי מוות עקב שיגלוזיס Ø רב המקרים בילדים > 5 שנים. 21 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

אפידמיולוגיה בישראל Antimicrobial resistance trends in Shigella serogroups isolated in Israel, 1990 -1995 Mates A, Eyny D, Philo S Department of Laboratories, Ministry of Health Jerusalem, Israel From a total of 31319 Shigella strains isolated in Israel between 1990 and 1996, 17574 were sent to the National Center for Shigella typing, of these, 15287 were identified as Shigella sonnei, 1833 as Shigella flexneri, 327 as Shigella boydii and 127 as Shigella dysenteriae רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 2006 13

אפידמיולוגיה בישראל All strains tested were sensitive to ofloxacin, and only three strains were resistant to nalidixic acid. The rates of resistance of Shigella sonnei, Shigella flexneri and Shigella boydii to trimethoprimsulfamethoxazole were 94. 4%, 51. 3% and 61. 6%, respectively. Rates of resistance to ampicillin among these species were 73. 4%, 63. 5% and 21. 4%, respectively. רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 2006 14

These results emphasize the need to reassess the use of antibiotic agents in the treatment of shigellosis ! רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 2006 15

( אפידמיולוגיה בישראל )המשך נבדקו 06 ילדים עם דיזנטריה במשך 61 חודשים Ø. ( )%7. 1 מכלל האשפוזים . (30%) 81 מקרים Shigella spp. Ø. (25%) 51 מקרים Salmonella spp. Ø. (2%) 1 מקרה Campylobacter jej. Ø Infection. 2002 Jun; 30(3): 132 -5 Finkelstein Y, Moran O, Avitzur Y, Nussinovitch M, Harel L, Volovitz B, Amir J רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 2006 16

אפידמיולוגיה בישראל )המשך( Ø הייתה התוויה לטיפול ב %04 מהמקרים Ø טיפול אמפירי באנטיביוטיקה בילדים מאושפזים בישראל עקב דיזנטריה- מוצדק ! Ø הפרמטרים הקליניים והמעבדתיים לא ניבאו מי מהחולים בסיכון לזיהום משמעותי. 71 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

טיפול מונע 81 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

91 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

טיפול מונע Safety and immunogenicity of Shigella sonnei. CRM 9 and Shigella flexneri type 2 a-r. EPAsucc conjugate vaccines in one- to four-year-old children. Passwell JH, Ashkenazi S, Harlev E, Miron D, Ramon R, Farzam N, Lerner-Geva L, Levi Y, Chu C, Shiloach J, Robbins JB, Schneerson R; Israel Shigella Study Group Pediatr Infect Dis J. 2003 Aug; 22(8): 701 -6. רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 2006 20

טיפול מונע Community-based safety, immunogenicity, and transmissibility study of the Shigella sonnei WRSS 1 vaccine in Israeli volunteers. Orr N, Katz DE, Atsmon J, and al. Infect Immun 2005; 73(12): 8027 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 2006 21

22 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

32 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

הגישה הטיפולית Ø החזרת נוזלים ומלחים Ø אנטיביוטיקה מתאימה מקצרת תסמינים ומקצרת הפרשת החיידקים Ø יש לבצע בדיקות מעבדה ולטפל בהתאם לרגישות המחוללים 42 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

טיפול אנטיביוטי בקהילה Ø שיגלוזיס מחלה מאד מדבקת Ø חשובה מניעת הדבקה- חזרה למעון רק אחרי הבראה קלינית ומיקרוביולוגית Ø התפתחות זנים עמידים Ø טיפול בקהילה: 5 – 4 X Nalidixic acid ימים Cefixime Ø לא קיים בשוק. 52 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

טיפול אנטיביוטי בקהילה )המשך( Azithromycin Ø פעיל כנגד מתגים גרם שליליים כולל חיידקי מעי Ø הריכוז התוך-תאי של אזיתרומיצין באנטרוציטים 100 X מהסרום. Ø עבודות מעטות במבוגרים - הצלחה קלינית %09 -08 ובקטריולוגית <%09. מיעוט מידע בילדים. Ø מטרת המחקר – לבדוק את היעילות הקלינית והמיקרוביולוגית של אזיתרומיצין בהשוואה לצפיקסים בילדים עם שיגלוזיס. Antonio Arbo, et al, Paraguay 3002/4 PIDJ 62 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

טיפול אנטיביוטי בקהילה )המשך( 36 Ø ילדים נכללו בקבוצת האזיתרומיצין ו – 93 בקבוצת הצפיקסים. Ø תופעות לוואי מעטות לא חמורות Ø הצלחה קלינית ב – %39 ילדים מקבוצת האזיתרומיצין ו – %87 מקבוצת הצפיקסים )לא משמעותי(. Ø משך השלשול 3. 2 ± 5. 2ימים בקבוצת האזיתרומצין בהשוואה ל - 9. 3 ± 9. 1בקבוצת הצפיקסים )לא משמעותי(. 72 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

טיפול אנטיביוטי בקהילה )המשך( Ø שיגלה פלקסנרי – החיידק השכיח – כ – %08 Ø ארדיקציה ביום ה – 3 : %95 מקבוצת הצפיקסים )כישלון %14( ו – %39 מקבוצת האזיתרומיצין )כישלון – )%7. 0. 01 > P Ø ביום ה – 7 – 1 חיובי מקבוצת האזיתרומיצין ו – 2 מקבוצת הצפיקסים 82 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

טיפול אנטיביוטי בקהילה ( )המשך Azithromycin as an alternative to nalidixic acid in therapy of childhood shigellosis. Miron D, Torrem M, Merom R, and al/ Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: 367 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 2006 29

טיפול אנטיביוטי בקהילה )המשך( Ø בסה"כ חלו בהתפרצות 37 בני אדם מהם 16 )%38( היו ילדים. Ø ההתפרצות חלפה בעזרת שילוב של בידוד הילדים, הטמעת נוהלי היגיינה והטיפול האנטיביוטי Ø כישלון מיקרובילוגי ניצפה ב – 4 )%82( מהילדים שקיבלו חומצה נלידיקסית בהשוואה ל 52/0 ילדים עם שיגלוזיס שטופלו באזיתרומיצין )50. 0 < . (P 03 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

טיפול אנטיביוטי בקהילה )המשך( Ø Ø 13 עבודות מעטות בילדים על צפיקסים– כישלון קליני עד %42, מיקרוביולוגי עד %22 )מבוגרים עד %14(, הישנות – עד %81. יתכן שהגורם – חיידק תוך תאי )לצפלוספורינים חדירות לא טובה לאנטרוציטים(. טיפול בצפיקסים – יצירת זנים עמידים מכל הסוגים לצפלוספורינים מהדור השלישי )כולל חיידקי דישנטריה, פנאומוקוקים( עבודות על חומצה נלידיקסית – כישלון קליני עד %02 וניקרוביולוגי עד %03. לא רשום לשיגלוזיס. רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

טיפול אנטיביוטי בקהילה )המשך( Ø בשנים האחרונות אובחנו זני שיגלה עמידים לחומצה נלידיקסית בצפון הארץ Ø אף כי העבודות לא גדולות הרי שסיכומן מבחינת התוצאות כולל תיאור ההתפרצות מצביעים על Azithromycin כיעיל כנגד שיגלה: § קלינית – ייתכן אף החלמה מהירה יותר § מיקרוביולוגית – הפסקת הדבקה, חזרה למעון )אין צורך בתרביות צואה חוזרות( 23 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

טיפול אנטיביוטי בקהילה )המשך( Rifamycin Ø אנטיביוטיקה חדישה לטיפול בזיהומי מעיים )ממשפחת הריפמפין( Ø יעילה נגד חיידקים גרם + , גרם – ואנארוביים Ø ספיגה ירודה מאד Ø אינו משפיע כמעט על פלורת הקולון Rifaximin--a novel antimicrobial for enteric infections Huang DB, Du. Pont HL 601 -79: )2(05; J Infect. 2005 Feb 33 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

טיפול אנטיביוטי בבית חולים Ceftriaxone Ø הנו התכשיר המועדף לזיהומי מעיים חודרניים Ø אי הנוחות של מתן טיפול פרנטראלי והעמידויות הגוברות הנן סיבה לחיפוש אחר תכשירים חדשים 43 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

טיפול אנטיביוטי בבית חולים ( )המשך Oral ciprofloxacin vs. intramuscular ceftriaxone as empiric treatment of acute invasive diarrhea in children 721 בידודים 4 -5 יום Ceftriaxone %99 ארדיקציה עם Ciprofloxacin %001 עם תופעות לוואי מועטות Ø Ø Pediatr Infect Dis J. 19(11): 1060 Leibovitz E , et al רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 2006 35

ריקוד הדיזנטריה The Dysentery Dance. htm רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002

חן חן על ההאזנה • bubbledoods, an animated dancing page. htm 73 רובינשטיין-הגישה הטיפולית לדיזנטריה 6002