אני מחליט להשקות את הגינה בעודי פותח

אני מחליט להשקות את הגינה. בעודי פותח את הברז בחצר, אני מביט לעבר מכוניתי ומחליט שהיא זקוקה לשטיפה. כאשר אני פונה אל החניה אני מבחין שיש דואר על שולחן המרפסת, אותו הבאתי מתיבת הדואר קודם לכן. אני מחליט לעבור על הדואר לפני שטיפת המכונית. אני מניח את מפתחות המכונית על שולחן המרפסת, זורק את דואר הזבל אל הפח שמתחת לשולחן, ושם לב שהפח מלא. לכן, אני מחליט להחזיר את החשבונות לשולחן ולרוקן תחילה את הפח. אבל אז אני חושב, מכיוון שאני ממילא עומד להיות ליד תיבת הדואר כאשר ארוקן את הפח, אז מוטב שאשלח את תשלומי החשבונות תחילה. אני לוקח את פנקס הצ'קים מהשולחן ורואה שנותר רק צ'ק אחד ! שאר הצ'קים הם בשולחן הכתיבה שבחדר העבודה, לכן, אני נכנס פנימה אל שולחן הכתיבה שם אני מוצא פחית קולה שקודם שתיתי ממנה. אני מתכוון לקחת את הצ'קים , אבל תחילה עליי להניח בצד את פחית הקולה כדי שלא אשפוך אותה חלילה בטעות. אני מבחין שהקולה כבר מתחממת, אז אני מחליט להכניס אותה למקרר. בעודי ניגש למטבח עם הפחית, עיניי קולטות אגרטל פרחים על הדלפק- יש להשקות אותם. אני מניח את הפחית על הדלפק ואני מגלה שם את משקפי הקריאה שלי אותם חיפשתי כל הבוקר. אני מחליט שמוטב שאחזיר אותם אל שולחן הכתיבה שלי, אך תחילה עליי להשקות את הפרחים. אני מחזיר את המשקפיים לדלפק, ממלא כד מים ולפתע מבחין בשלט של הטלוויזיה. מישהו השאיר אותו על שולחן המטבח. אני קולט שהערב כאשר נשב לצפות בטלוויזיה , אני אחפש את השלט, אבל לא אזכור שהוא במטבח, אז אני מחליט להחזיר אותו למקום שלו, אך תחילה אשקה את הפרחים.

בסוף היום: המכונית אינה שטופה, החשבונות לא שולמו, יש פחית קולה חמה על הדלפק, לפרחים אין מספיק מים, עדיין יש רק צ'ק אחד בפנקס הצ'קים שלי , אני לא מוצא את השלט, אני לא מוצא את המשקפיים שלי, ואני לא זוכר מה עשיתי עם מפתחות המכונית. ואז כאשר אני מנסה להבין מדוע לא הצלחתי לעשות שום דבר היום, אני די מבולבל מכיוון שאני יודע שהייתי עסוק לאורך כל היום ואני באמת מאוד עייף!

מהו קשב?

אנו מקבלים מידע כל הזמן באופני תפישה שונים. אנו יכולים להיות מודעים לכולו, או לחלקו ולסנן את החלק האחר בהתאם לסדר העדיפויות בכל רגע נתון. קשב הנו התהליך דרכו אנו בוחרים איזה מידע מהסביבה אנו נעבד עד לרמת מודעות איזה נאבד )נסנן(, ואיזה נשמור לעתות אחרות

סוגי קשב n n n קשב מתמשך – ריכוז קשב סלקטיבי לכידת קשב חצוי קשב מתחלף – חילוף מטלות

תופעת "מסיבת קוקטייל" להמשיך לטוות את הקשר העסקי הזה, או להכיר עוד אנשים לקשרים פונטציאלים קשב חצוי . קשב מתחלף לכידת קשב . .

n n לדעת קצת על כל מה שקורה סביבנו? או להתרכז ודעת יותר על חלק ממה שקורה סביבנו? קשב חצוי קשב סלקטיבי

תפקודים ניהוליים- יכולות קוגניטיביות גבוהות שאחראיות לפעילות מכוונת מטרה. נשלטות ע"י קורטקס פרהפרונטלי. תפקודי פיקוד ובקרה, עיבוד מידע אינטגרטיבי, יצירת מטרות וויסות התנהגות לקראת השגתן ולימוד מטעויות. בחירת סוג הקשב ושינויו כמו מנצח של תזמורת.

אזורי קליפת המוח הקשורים לתהליכים קשביים FEF קביעת עדיפויות וניהול כללי DLPFC מיקוד סלקטיבי IPS/SPL מודעות לשינויים במרחב ) VFC (IFg/MFg ) TPJ (IPL/STG

מה הליבה ) (core של הפרעת קשב וריכוז/היפראקטיביות? אחת ההנחות הרווחות כיום ואחת הנחקרות שבהן מדברת על דיספונקציה אינהיביטורית המחקרים התמקדו בבדיקת עיכוב תגובה ובחירה של פונקציה אחת על פני השניה.

דיספונקציה אינהיביטורית Ø Ø Ø אימפוליסיביות קשיים בתפקודים ניהוליים קשב מתחלף חוסר ויסות רגשי קשב מתמשך . . . ברקלי

ובעצם , מדובר , על חסרים בתפקוד פרונטלי בבסיס ההפרעה- ואלה משפיעים על המסלולים היוצאים מהם – פרונטו-סטריאטלי ופרונטו-פריאטלי.

המערכת ה"קרה" n Cortico-striato-thalamo-cortical Network n אחראית על ביצוע התפקודים הניהוליים n n n זיכרון עבודה עיכוב תגובה גמישות חשיבתית

המערכת ה"חמה"- n n n The Mesolimbic Network מופעלת בתגובה לגירויים טעונים רגשית מווסתת את- n n יכולת דחיית סיפוקים נטייה להימורים והתמכרויות תגובה בציפייה לפרס מוטיבציה

אנו מדברים על מעגלים עצביים המתחילים )ומסתיימים( באזור בקדמת המוח הקדמי n n מעגל אחד מתחיל מקדמת המוח ומגיע למערכות רגשיות )פרונטו-פריאלי(והשני מתחיל מקדמת המוח ומגיע למערכות חשיבתיות)פרונטו – סטריאטלי( פגיעה באזור קדמת המוח הקדמי תפגע, )יתכן ( במערכת הקרה והחמה , פגיעה במי מהסלולים עלולה להביא לנזק סלקטיבי

ליקויים במערכת ה"חמה" בהפרעות קשב וריכוז n n העדפת פרסים מיידיים מאשר פרסים מאוחרים נטייה להחלטות מסתכנות בהימורים יותר תגובתיות לחיזוקים חיוביים תת הפעלה של המערכת בזמן הציפייה לפרס והפעלת יתר של המערכת בתגובה לקבלת פרס 8002 Validya and Stollstorft 2008; Strohle

השלבים המתווכים מהגנים ועד להתהוות מחלה פסיכיאטרית Cognition Social behavior Psychiatric illness Temperament Treatment response Genes: Cells: Systems: Behavior: Multiple interacting variants Subtle molecular alterations Disturbed interactions, neural plasticity, information processing Psychopathology, Social integration, treatment response

v הפרעה כרונית במהלך החיים הפרעה כרונית לאורך היממה –יום ולילה

נדרשת הפרעה לפחות בשני תחומי חיים !!!

"קראתי את ההרצאה , והיא מובנת מאוד ויפה כל הכבוד! מהש מוזר זה, שכשקראתי את התסמינים של ההפרעה, ראיתי שחלקם קיימים גם אצלי, אבל לי בהחלט אין את ההפרעה הזאת"

מערב את כל תחומי החיים- -ADL n התארגנות בוקר. לא יכול לדחות פעולות אחרות לטובת ההתארגנות. לא רק יכולת להתארגן אלא גם עמידה בזמן. n לימודים, עבודה - ארגון ילקוט- מוצאים עצמם ללא הציוד הנדרש n השתתפות חברתית – קושי לשמור על חוקי המשחק, וחוקים בכלל, קושי לווסת תגובה רגשית. n פנאי- קושי בעיסוק עצמי ללא הכוונה/מסגרת. n מעגל תסכול, כשלון, דימוי עצמי נמוך ותחושת מסוגלות נמוכה.

n ילדים/נוער n מבוגרים חוסר שימת לב n קשיים בהישארות קשובים בישיבות, קריאה, ניירת n נראה כמי שאינו מקשיב n תחושת שיתוק כשצריך לחשוב מורכב n איטיות, חוסר יעילות n קושי בארגון זמן n חוסר ארגון n מאבד דברים v v v קשיים בהישארות קשובים נראה כמי שאינו מקשיב אינו עוקב אחר הוראות אינו מתארגן מאבד חפצים מוסח בקלות, שכחן

ילדים /נערים מבוגרים סימפטומים של היפראקטיביות אינו מצליח להשאר ישוב רץ, מטפס באופן מוגזם אינו יכול לשחק בשקט מונע כל הזמן מדבר ביתר עובד כל הזמן-וורקוהולי תפוסת יתר של הזמן בחירה של עבודה פעילה מאוד פעילות תדירה המביאה לעיתים למתח משפחתי דיבור יתר סימפטומים של אימפולסיביות מתפרץ עם תשובות אינו יכול להמתין לתורו מפריע ומציק לאחרים סימפטומים של אימפולסיביות סף תסכול נמוך מעבר תדיר של עבודות קטיעה של קשרים חברתיים נהיגה מהירה מדי התפרצויות אישיות מתמכרת

-ADHD הפרעת קשב וריכוז- הפרעה תורשתית!! n n " ADHD רץ" במשפחות שכיחות ADHD בקרובי משפחה דרגה ראשונה גבוהה ADHD שכיחות combined בקרובי )כל הסוגים( type only משפחה ראשונה %4. 1 %5 שכיחות באוכלוסיה הכללית %7. 21 %02 קרובים של ילדים עם ADHD 8002 , Faroane 2000; Chen W

ילדים, הורים וכל השאר. . )גנטיקה( q המדד הגנטי הגבוה ביותר מכלל המחלות הנפשיות -8. 0 )נע בין 0 ללא קשר גנטי ל-1( q q q תאומים זהים )מונוגזיגוטים( - מתאם נע בין %95 -%29 תאומים לא זהים )דיזיגוטים( - מתאם נע בין %92 -%24 לקרובים דרגה ראשונה סיכון הנע בין %02 -%52 ללקות לעומת %4 -%5 באוכלוסיה הכללית.

כיצד מודדים מידת תורשתיות של מחלות = Heritability 2 (MZ – DZ) x שכיחות לדוגמא: תורשתיות סכיזופרניה הינה %07 מתאם בתאומים זהים %05 %51 מתאם בתאומי אחווה

תורשתיות של הפרעות פסיכיאטריות n n n סכיזופרניה )7. 0( הפרעות במצב הרוח )7. 0( אוטיזם )9. 0( הפרעה כפייתית )4. 0( הפרעת קשב וריכוז )8. 0( 3371 : 462 ; 4991 Plomin et al. Science

לכשליש מהילדים הסובלים מהפרעת קשב ורכוז יש לפחות הורה אחד הסובל מההפרעה לכשליש מהמבוגרים הסובלים מהפרעת קשב ורכוז יש/יהיה ילד אחד לפחות שיסבול מההפרעה

הערכה היא כי כ- %06 -%07 מהילדים הסובלים מהפרעה זו יסבלו ממנה גם בהיותם מבוגרים

חוסר ריכוז כשלעצמו איננו ממצא ספציפי להפרעת קשב ורכוז!!

כל הפרעה משמעותית רגשית, חשיבתית, תפישתית או, לעיתים גופנית עלולה להביא לירידה והפרעה בקשב ברכוז- Ø חרדה Ø דיכאון Ø תגובה רגשית למצבי חיים Ø מצבים פסיכוטיים Ø הפרעות נאורולוגיות Ø הפרעות שינה

ל-%07 מהמבוגרים הסובלים מההפרעה תהיינה הפרעות רגשיות/קוגניטיביות נוספות

+תחלואה כפולה %77 -%98 הפרעת קשב וריכוז טהורה

Psychiatric Comorbidity in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Findings From Multiplex Families James J. Mc. Gough, M. D. Susan L. Smalley, Ph. D. James T. Mc. Cracken, M. D. May Yang, M. S. Melissa Del’Homme, Ph. D. Deborah E. Lynn, M. D. Sandra Loo, Ph. D. Am. J. Psychiatry 2005

Ø Ø הנבדקים היו הורים לילדים מהפרעת קשב הסובלים וריכוז- 2 או יותר הפרידו בין מבוגרים שסבלו מהפרעת קשב וריכוז ואלה שסובלים גם כיום

TABLE 5. Raw Rates of Comorbidity in Parents With Lifetime ADHD in Families Containing Multiple Siblings With ADHD Subjects With Comorbid Disorder Parents With Lifetime ADHD (N=152) Comorbid Disorder Parents Unaffected by ADHD (N=283) Analysis N % X 2 (df=1) p 89 23 4 1 59 15 3 1 114 32 1 2 40 11 0 1 13. 3 1. 3 4. 5 0. 0003 a 0. 25 0. 03 b 0. 95 32 21 23 8 15. 0 0. 0001 a 1 4 1 3 3 5 1 2 0. 4 0. 68 0. 55 25 30 16 20 5 13 2 5 33. 2 25. 5 <0. 0001 a 72 7 47 5 78 5 28 2 17. 2 3. 0 <0. 0001 a 0. 08 Mood disorders Major depression Dysthymia Bipolar I disorder Bipolar II disorder Two or more anxiety disorders Eating disorders Anorexia Bulimia Disruptive disorders Oppositional defiant disorder Conduct disorder Other disorders Substance use disorders Tic disorders a Significant difference between groups (alpha<0. 005). b Nearly significant difference according to Bonferroni correction (0. 05

0. 005).

מסקנות- Ø Ø Ø פסיכופתולוגיה נלווית בסובלים מהפרעת קשב וריכוז בשכיחות גבוהה יותר מאוכלוסיה כללית הפרעות אפקטיביות, הפרעות חרדה, שימוש בסמים ואלכוהול , במידה והפרעת הקשב והריכוז פעילה ולא עברה החלמה, השכיחות של תחלואה נלווית גדולה יותר. ו-

השכיחות של הפרעות פסיכיאטריות בקרב הורים לילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, שאינם סובלים בעצמם מההפרעה, גבוהה משכיחותן של אותן הפרעות באוכלוסיה כללית!

תחלואה כפולה בהפרעת קשב וריכוז במבוגרים- Ø ציר ראשון- o הפרעות אפקטיביות )דכאון מגורי, דיסתמיה. . הפרעה ביפולרית( o שימוש בסמים/אלכוהול/עישון o הפרעות חרדה ) חרדה חברתית, פוביה ספציפית, אימה, הפרעת חרדה כללית, הפרעה הפרעת טורדנית כפייתית( Ø הפרעות אכילה Ø ציר שני- PDDo o הפרעת אישיות אנטיסוציאלית? Ø ציר שלישי- o הפרעת טיקים o הפרעות שינה

סמים , אלכוהול ו- Ø Ø Ø בגיל 51 השכיחות כמו בכל האוכ' – %51 בגיל 02 %24 ב ADHD לעומת %91 באוכ' בגיל 03 %55 ב ADHD לעומת %72 באוכ'.

האם הסובלים מהפרעת קשב וריכוז הם בעצם ישנוניים יותר? ?

ומנגד- האם קיימות הפרעות שינה בהפרעות קשב וריכוז? כן

כל חסך שינה יביא לירידה בריכוז- q חסר שעות שינה q חסר יחסי של שעות שינה long sleeper, hypersomnia, circadian rhythm sleep . dis q אינסומניה)נדודי שינה(

נהיגה והפרעת קשב וריכוז – המשך המלצות- Ø טיפול תרופתי Ø להמנע משמוש בפלפון בעת נהיגה Ø מוסיקה נמוכה ולהמנע מהעברת תחנות Ø תכנון תוואי נסיעה מראש Ø מנימום של נוסעים במכונית.

TOVA BRC

טיפולים 1. תרופתיים מתי? ? ? 2. אחרים

השלבים המתווכים מהגנים ועד להתהוות מחלה פסיכיאטרית Cognition Social behavior Psychiatric illness ? ? להיכן בתהליך מכוון הטיפול Temperament Treatment response Genes: Cells: Systems: Behavior: Multiple interacting variants Subtle molecular alterations Disturbed interactions, neural plasticity, information processing Psychopathology, Social integration, treatment response

תרופתיים- מתיל פנידאט- Ø סטימולנטים Ø לא סטימולנטים- ריטלין ) ( IR, LA, SR דייטרנה פוקאלין קונצרטה, אמפטאמין- אדרל, ויואנס ספציפי- סטרטרה לא ספציפי- אדרונקס, דפרקסאן ספציפי בופרופיון? וונלאפקסין? מודאפיניל ?

לא תרופתיים- q q טיפול קוגניטיבי התנהגותי)הכרה ולימוד דפוסי חשיבה( אסטרטגיות בשיטת ביופידבק למינהן )למידת עיכוב תגובה למשל( q הדרכה ולווי ) ) (coaching לימוד אסטרטגיות התנהלות( q נאורופידבק? !

תודה רבה