Өт қапшығы және ұйқы безі ауруларымен науқастарды сұрастыру және қарау. Зертханалық және аспаптық тексеру әдістері. Лектор: доцент Л. Т. Алимбекова
Негізгі шағымдары: іштің ауырсынуы, диспепсиялар, тері қышуы, сарғаю, іштің ұлғаюы, қызба.
Жалпы өт жолы Одди сфинктерінің құрылысы
Ауырсыну: іштің оң жақ қабырға астында (өт қапшығының ауруларында) немесе сол жақ қабырға доғасының астында (ұйқы безінің ауруларында) сезінеді. Кейде тұрақты ұзақ, сыздап ауырсынады, кейде өте күшті, ұстамалы түрде болады. Тұрақты ұзақ ауырсыну жиі: қақсатып, сыздап ауырады, ауырлық сезім тудыруы мүмкін, оң қабырға астын қысып, керіп тұрғандай болып сезілуі мүмкін.
1. Өт қапшығы, өт қапшығының мойыншығы және өт жолы 2. бауырдың жалпы өт жолы 3. Жалпы өт жолы 4. Фатеров емізігінің ампуласы 5. Бауыр ішілік өт жолдары
Өт қабының сулы ісінуі (водянка) Өт қапшығы кернеулі, іші ақ кілегеймен толған
Берілуі (иррадиациясы): оң иыққа, оң жауырынға және жауырын аралыққа (созылмалы холециститте, яғни қабыну процесі бауырды және өт қабын жауып жатқан шажырқайға өткенде, және де бауыр өте тез әрі анағұрлым үлкейгенде, глиссонды капсуланың керілуінен болады).
Мұндай иррадиация өт қабы ауруларына жиі сипатты, диафрагманың оң нерві жұлындағы иықты, мойынды инервациялайтын сезгіш нервтер шығатын сегменттерден бірге бастама алатындықтан, осының салдарынан қозу осы нервтерге де берілуі мүмкін. Ауырсыну терең дем алғанда кернейді, ал өт қабы көрші ағазалармен жабысып қалса, онда науқас қалпын өзгерткенде, кейде жүргенде ауырсыну күшейеді.
Ұстамалы ауырсыну (өт және бауыр коликасында болады) кенеттен басталады және өте қатты ауырады. Бастапқыда тек оң қабырға асты ғана ауыруы мүмкін, сосын бүкіл ішке тарайды, жоғарыға, оңға және арқаға қарай беріледі. Ұстама ұзақтығы бірнеше сағаттан бірнеше күнге дейін, оның барысында ауырсыну біресе басылады, біресе күшейеді, ұстама қалай басталса, солай кенеттен басылады немесе біртіндеп жойылады.
Ұстамалы ауырсыну көбінесе өтке тас байлануда (көлікпен селкілдеп жүру, майлы тағам жеу ауырсынуды тудырады) және өт қапшығы мен өт жолдарының гипермоторикалық дискинезиясында жиі болады. Бұл ауырсыну өт қабы бұлшық етінің кенеттен түйіліп жиырылуынан, ірі өт жолдарының кілегей қабаты таспен тітіркенуінен, және де өт қабында өт іркілгенде пайда болуы мүмкін (мыс: жалпы өт жолының өзегі таспен бітелгенде).
Оң жақ қабырға астына жылу басу, егер де қызба болмаса, холинолитиктер және спазмолитиктер (атропин сульфатын, папаверин гидрохлоридін, т. б. ) егу ұстаманы басады, бұл ұстамаға (коликаға) сипатты жағдай. Ұстамалы ауырсыну кезінде субфебрильді қызба болуы мүмкін, ал кейін көздің жеңіл сарғыш тартуымен немесе жалпы өт жолының өзегі таспен бітелсе, айқын сарғаюмен қатар қызба болуы мүмкін.
Өт жолы дискинезиясындағы ауырсыну: өт қабының жиырылуымен Одди (бауыр - ұйқы безі ампуласының) сфинктерінің ашылуы арасында сәйкестіктің болмауынан кезбе нерв қозуының әсерінен болады. Нәтижесінде өт жолдарында өт іркіледі - өт қабының өз уақытында босауы бұзылып, оның бүлшық етінің тырысып жиырылуына әкеледі. Дискинезиялық ауырсынудың ерекшелігі қабыну белгілерінің бомауында (лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарылауы және т. б. өзгерістер болмайды).
Ұйқы безінің ауруларында ауырсыну сол жақ қабырға доғасының астында сезінеді, көбінесе, сипаты әртүрлі болады. Кейде тұрақты ұзақ, сыздап ауырсынады, қақсатып, сыздап ауырады, ауырлық сезім тудыруы мүмкін, оң кабырға астын қысып, керіп тұрғандай болып сезілуі мүмкін. Таралуы: белдемелеп ауырсыну, яғни белді орап ауырсыну, сол иыққа берілуі мүмкін.
Диспепсиялық шағымдар: тәбетінің төмендеуі, ауызға жағымсыз, жиі ащы дәм келуі, кекіру, лоқсу, құсу, іш кебу, іштің шұрылдап-құрылдауы, іш кату және іш өту. Бұл шағымдар тек өт жолы ауруларында ғана емес, ас қорыту жүйесінің басқа ауруларына да сипатты. Өт жолдары ауруларындағы бұл белгілердің себебі өт бөлінуінің бұзылысынан (ішекте майдың қорытылуы бұзылады) және бауырдың залалсыздандыру функциясы бұзылуынан болады.
Тері қышуы: жиі бауырлық және бауыр астылық сарғаю кезінде болады. Қышыну кейде сарғаюсыз да кездесуі мүмкін, кейде ол бауыр ауруларының ерте белгісі болуы да мүмкін. Тері қышынуының себебі қанда өт қышқылы жиналуынан болады, өйткені өт қышқылы терідегі сезімтал нерв талшығын тітіркендіреді. Қалыпты жағдайда өт қышқылы өтпен бірге ішекке түседі. Қышыну тұрақты болады және түнде күшейеді, сондықтан науқас түнде ұйықтай алмайды. Күшті қышыну, теріде тырналған іздердің пайда болуына және оған инфекциялардың түсуіне мүмкіндік туғызады.
Қызба: өт қабында және өт жолдарында жедел қабыну болғанда, бауыр абсцесінде, рагінде, гепатитте, активті циррозда болады.
Сарғаю - терінің және көрінетін кілегей қабаттардың сарғыш түске боялуы, өт пигменттерінің қанда және тіндерде жиналуынан болады. Кейбір жағдайларда сарғаю науқасқа байқаусыз басталады. Кейде сарғаю бауыр коликасынан (өт жолы таспен бітелгенде болады) кейін бірден басталуы мүмкін.
Механикалық сарғаю Терінің түсі жасыл сары
Аурудың даму тарихын сұрастырғанда: бұрын-соңды сарғаю болған-болмағанын, бауырдың және өт қабының жедел қабынуы (вирусты гепатит, жедел холецистит, холангит), бауыр коликасының ұстамасы, бауырдың, көк бауырдың үлғаюы болған-болмағанын сұрастыру керек. Өйткені сол жедел жағдайлар осы ауруына (созылмалы гепатит, бауыр циррозы, созылмалы холецистит, өтке тас байлану) бастама болуы мүмкін.
Қарап тексеру: өт қабының созылмалы қабынуында (холециститте) науқастың дене бітімі гиперстениялық типті болады, Сарғаю, теріде қасыну іздері, болуы мүмкін өт жолының таспен бітелуінде, өттің қанға сіңуінен. Ұйқы безінің ауруларында науқас жүдеу болады, сарғаю, теріде қасыну іздері, геморрагиялар, іштің кебуі болуы мүмкін.
Өт қапшығының пальпациясы: Образцов-Стражеско әдісімен өт қапшығының проекциясында жүргізіледі, қалыпты жағдайда ол қолға сезілмейді. Ұйқы безінің пальпациясы: Образцов-Стражеско әдісімен жүргізіледі, қалыпты жағдайда анықталмайды, тек аш қарынға, таңертеңгісін анықталуы мүмкін, көбінде арық адамдарда.
Зертханалық зерттеу әдістері • Қанның биохимиялық анализі (жалпы билирубин, байланысқан және байланыспаған билирубин, т. б. ) • Дуоденальды зондтау • Копрологиялық зерттеу • Ұйқы безі ферменттерін қанда және зәрде анықтау
Дуоденальды зондтауды диагностика -лық және емдік мақсатта жүргізеді. Клиникада іс жүзінде дуоденальды зондтаудың фракциялық әдісі қолданылады. Бұл әдіс өттің көлемін, жылдамдығын жеке фракциялардың бөліну уақыты мен әрбір фракциясына сапалық талдау жасауға мүмкіндік береді. Он екі елі ішекті фракциялық зондтау кезінде өт бөлінуінің бес сатысын анықтайды:
I сатысы: (холедокс сатысы) зонд он екі елі ішекке түскен кезден бастап оған холецистокинетикалық дәрі жібергенге дейін бөлінетін өт. Бұл өттің түсі алтын-сары және мөлдір (оның бірыңғай лайлануы құрамында ас қазан сөлінің қоспасы бар екенін білдіреді). Әрбір 5 -10 минут сайын бөлінген өт мөлшерін анықтап отырады, өт бөлінуін 20 -30 минут барысында бағалаған дұрыс.
Дені сау адамдарда бұл уақыт аралығында 20 -40 мл өт алынады, 45 мл-ден көп өт бөлінсе гиперсекреция, ал егер 15 мл-ден кем бөлінсе гипосекреция деп есептеледі. Гиперсекреция холецистэктомиядан кейінгі жағдайларға тән. Бұл сатыдағы гипосекреция бауырдан тыс ірі өт жолдарының өткізгіштішігінің қиындағаны және бауырдың экскреторлық қызметінің патологиясы туралы мәлімет береді.
II сатысы: (Одди сфинктерінің жабық сатысы) – бұл холецистокинетикалық дәріні енгізгеннен бастап зондта бауырдан тыс өт жолдарынан жаңа өттің пайда болғанына дейінгі уақыт. Дәріні енгізгеннен соң, өттің бөлінуі 2 -6 минутқа тоқтайды (уақытты секундомермен бақылайды). Егер Одди сфинктерінің жабылуы 10 -15 минуттан ұзарып кетсе, онда спазмолитиктер енгізу керек (30 мл 2% новокаин ерітіндісі). II сатының ұзаруы Одди сфинктерінің гипертонусы кезінде болады, спазмолитик енгізгеннен кейін өт 1 -2 минуттан соң, бөліне бастайды.
III сатысы: Одди сфинктерінің ашылуынан бастап өт қабынан күңгірт өттің бөлінуіне дейінгі уақыт (қапшықты рефлекс). Қалыпты жағдайда бауырдан тыс өт жолынан ашық түсті өт 3 -5 мл 3 -4 минуттың ішінде бөлініп шығады, яғни өт қабының жиырылуы өт қабы жолының тонусын жеңгенге дейін болады. Осы үш сатыда алынған өт А порциясын құрайды.
IV сатысы (өт қабынан шығатын - В порциясы) - 20 -50 мл қара-қоңыр қою өттің бөлінуімен сипатталады. Өт қабының жиырылуы қалыпты жағдайда 20 -30 минут шамасына созылады. Бастапқыда өт өте жылдам бөлінеді (минутына 4 мл-ге дейін), содан соң баяу бөлінеді. В порциясының концентрациясы А порциясына қарағанда 4 -5 есе жоғары (бұл қатынасты қара-қоңыр өтке бірнеше мл су қосып, екеуін теңестіру арқылы анықтайды.
Егер қапшықты рефлекс 30 минут бойы болса, немесе өт қабынан өт аз мөлшерде бөлінсе, онда спазмолитиктер енгізу керек, одан кейін (В порциясы алынбаса) қайтадан холецистокинетикті, әсіресе холецистокининді енгізген жақсы. Егер осыдан кейін де қоңыр түсті өт бөлінбесе, өт қабынан әр түрлі себептерден өттің шықпай қалғанын ойлауға болады.
V сатысы: (бауырдан шығатын - С порциясы) зонд арқылы күңгірт түсті өттің бөлінуі тоқтаған соң, қайтадан ашық түсті өт бауыр жолдарынан бөлінеді. Бауыр тәулік бойында 1 кг дене салмағына 10 мл мөлшерде өтті ылғи бөліп отырады. Оны пробиркаларға 10 минуттық интервалмен 30 минут ішінде бөліп жинайды, мөлшерін өлшейді, билирубин концентрациясын анықтайды.
Өттің С порциясының баяу (8 -20 тамшы 1 минутта) үзіліспен бөлінуі бірқатар себептерге тәуелді: гепатоциттердің экскреторлы қызметінің бұзылуы, өттің коллоидты қасиетінің өзгеруі, бауырдан тыс өт жолдарының өткізгіштігінің бұзылуы. Өт қабының толық жиырылғанын (әсіресе өт қабы дискинезиясының гипотониялық түрін) тексеру үшін, бұл сатыда холекинетикті тағы да енгізу керек.
Дуоденальды зондтау кезінде кейде өттің бірде-бір порциясын алу мүмкін болмайды. Жалпы өт жолы таспен немесе ісіктермен механикалық бітелген кезде, бауырдың ауыр зардап шегуі кезінде, әсіресе оның өт бөлу қызметінің толық тоқтауымен байланысты болады.
В порциясында өттің болмауы мына жағдайларда байқалуы мүмкін: өт қабы жолының таспен немесе ісікпен механикалық бітелуінен; өт қабының қабынуы салдарынан, оның жиырылу қабілетінің бұзылуы және тітіркендіргіштер енгізгенде «қапшықтық рефлекстің» болмауы; өт қабыну салдарынан өтті концентрациялау қабілетін жоғалтуы кезінде (өт қабының атрофиясы, кішіреюі, бітісіптұтасып кетуі және т. б. жағдайларда) кездеседі.
Дуоденальды сұйықтықты микроскопиялық зерттеу А және С порциясының түсі қалыпты жағдайда алтын-сарғыш, В порциясы күңгірт - зәйтүн түсті және тікелей билирубин мен биливердиннің концентрациясына тәуелді. Барлық үш порцияның қалыпты жағдайда мөлдірлігі толық. Қабыну процесі кезінде шырыш үлпегі түсуі мүмкін. Өттің лайлануы ас қазан сөлі қоспасының болуына байланысты, мүндай өтті зерттемейді. А және С порциясының концентрациясы шамалы тұтқыр, В порциясы - анағұрлым тұтқыр болады.
Өт мөлшері: А порциясында 20 -40 мл, бұл порцияда өт мөлшерінің көбеюі холедокоэкстомия кезінде байқалады: В порциясында 40 -60 мл, бұл порция көлемінің көбеюі өт қабының үлкеюі және атониясы бар холециститтерге, ал өттің азаюы калькулезды холецистит кезінде механикалық кедергіден болады. С порциясы: зонд екі елі ішекте тұрғанда өт бөліне береді. Бөліну жылдамдығы шамамен 1 минутта 1 мл болады. А порциясының үлесті салмағы - 1007 -1015; В порциясында 1016 -1032; С порциясында - 1007 -1010; А порциясының реакциясы әлсіз сілтілі. В және С порциясы сілтілі.
Дуоденальды сұйықтықты микроскопиялық зерттеу Микроскопиясы: • Клеткалық элементтер (лейкоциттер, эпителийлер). • Кристалды түзілістер (холестерин кристалдары, микролиттер, май қышқылдарының кристалдары). • Паразиттер.
Холестерин кристалдарының анықталуы кейде іс жүзінде дені сау адамда да кездеседі. Дуоденальды сұйықтықта холестерин кристалдарының көп мөлшерде болуы өттің тас ауруын дәлелдемейді, тек өт жолдарында тас түзілуіне қарсы алдынала шаралар жүргізу керектігін көрсетеді.
Эпителиальды клеткалар Өтке цилиндрлік эпителийдің клеткалары тән, шырыш үлпектерінде олар жеке-жеке немесе қабат кездеседі. Эпителиальды клеткалардың көп мөлшерде болуы қабынудың бар екенін білдіреді.
Микролитдер (микроскопиялық тастар). Оларды табудың диагностикалық маңызы бар. Бұл күңгірт түсті, көп қырлы түзілістер, олар әктен, шырыштан және холестериннің аз мөлшерінен тұрады.
Паразиттер. Дуоденальды сұйықтықта құрттардың (аскарида, бауыр құрты, қосауызды мысық құрты) жүмыртқаларын табуға болады. Одан басқа, өттің барлық порцияларында лямблиялардың вегетативті түрі, описторхиялар жиі табылады.
Дуоденальды сұйықтықты биохимиялық зерттеу Өт бөлінуінің өзгерісін бақылау үшін және жеке жағдайларда диагностикалық мақсатта қолданады. Дуоденальды сұйықтықта билирубиннің, холестериннің, өт қышқылының мөлшерін және оның ферменттік активтілігін (амилаза, липаза, трипсин, энтерокиназа) анықтайды.
Дуоденальды сұйықтықты бактериологиялық зерттеу Дені сау адамның өті залалсыз болады. Он екі елі ішектің және өт жолдарының қабыну процесі кезінде өттен әр түрлі микрофлора табуға болады. Бактериялық қабынудың анықтығы, микрофлора өсуінің тұрақтылығы қайта тексерулермен дәлелденуі қажет. Ем жүргізу үшін микроорганизмдердің антибиотиктерге сезімталдығын анықтайды.
• • Аспаптық зерттеу әдістері Ультрадыбыстық зерттеу Эндоскопиялық зерттеу Рентгенологиялық зерттеу (холецистография, эндоскопиялық (ретроградты) холангиопанкреатография, компьютерлік томография) Радиоизотоптық зерттеу
“S”- тәрізді өт қапшығы
Өт қапшығының жедел қабынуы
Өт іркілген қапшық
Жедел холецистит кезінде лимфа бездерінің үлкеюі
Ұйқы безі тінінің созылмалы қабынуынан фиброзды өзгерісі
Эндоскопиялық ультрасонограмма Ұйқы безі паренхимасында кальцинат анықталады
Жалпы шолу рентгенограммасы Ұйқы безінде көптеген кальцификаттар кездеседі
Компьютерлік томограммада созылмалы панкреатитте атрофияланған паренхимасы және кеңейген өзегі көрінеді
Скачать презентацию Өт қапшығы және ұйқы безі ауруларымен науқастарды сұрастыру
Желч.пуз. и панкреас каз.ppt