ҚР ДЕНСАУЛЫ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ Қ С. Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДА ҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ Қ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С. Д. АСФЕНДИЯРОВА ОСТРАЯ ХИРУРГИЯ ЛАПОРОЦЕНТЕЗ И ДИАГНОСТИЧЕСКЯ ЛАПОРОСКОПИЯ Выполнила: Жакипбекова Г. Ж. Студент факультета общей медицины 5 курса 044 -І группы Принял: Рахматуллин Ю. Я. Алматы 2012 год
Лапароцентез (греч. kentesis прокалывание) — прокол брюшной стенки с помощью троакара, производимый для извлечения патологического содержимого из брюшной полости, например, жидкости при асците. Лапароцентез проводят с диагностической или лечебной целью. Предпочтительное место пункции — ниже пупка по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Во время процедуры больной должен сидеть. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Халат, шапочка, маска и перчатки обязательны. Кожу и фасции инфильтрируют анестетиком и вводят иглу-катетер в брюшную полость. Игла должна пересечь фасцию под острым углом, это ускоряет закрытие раны. Удостоверившись, что через иглу свободно поступает асцитическая жидкость, иглу со шприцем удаляют, катетер закрепляют и подсоединяют к отсосу. После окончания процедуры катетер удаляют, а место пункции закрывают лейкопластырем
* Диагностический лапароцентез (прокол брюшной стенки) считается высокоинформативным методом для диагностики первичного перитонита у пациентов с циррозом печени или хронической почечной недостаточностью. * Диагностический лаваж брюшной полости выполняют путем введения в брюшную полость катетера для перитонеального диализа, обычно непосредственно под контролем зрения. * Лапароцентез проводится под местной анестезией, чаще в положении сидя. После обезболивания, специальным инструментом делают прокол в нижней части живота и вводят специальный проводник, наподобие полой трубки через которую и будет удаляться жидкость. * Через введенный катетер в брюшную полость вводятся 1 л изотопического раствора натрия хлорида, который постепенно начинает выделяться обратно под воздействием силы тяжести. * Тест является положительным в том случае, если в 1 мл этой жидкости обнаруживается более 100000 эритроцитов или 500 лейкоцитов. * Какое количество жидкости будет откачено за одну процедуру, решает врач, обычно это 3 -5 литров, но в случае более выраженного асцита иногда за раз извлекают до 10 литров.
Диагноз первичного перитонита можно заподозрить в том случае, если при исследовании полученной из брюшной полости жидкости выявляется более 300 лейкоцитов в 1 мл со сдвигом лейкоцитарной формулы до 30% и более гранулоцитов. Для подтверждения клинического диагноза необходимо выполнить бактериальный посев содержимого брюшной полости, поскольку при рутинном исследовании приблизительно у 30% пациентов с циррозом печени и неинфицированным асцитом имеется приблизительно такое же количество лейкоцитов в асцитической жидкости. Лапароцентез и перитонеальный лаваж используют также при обследовании пациентов с острыми болями в животе нетравматического характера или диагностике вторичного бактериального перитонита. Если при лапароцентезе из брюшной полости получена жидкость, окрашенная в коричневый или другой необычный цвет, жидкость содержит желчь или при микроскопическом исследовании окрашенного по Граму мазка обнаруживаются бактерии, что диагностирует вторичный бактериальный перитонит.
* Лапароцентез всегда следует выполнять после обзорной рентгенографии живота, поскольку приблизительно у 25% пациентов после лапароцентеза возникает пневмоперитонеум. * Точность диагностического лапароцентеза и лаважа брюшной полости при обследовании пациентов с болями в животе варьирует, по данным разных авторов, от 60 до 95%. * Ложноотрицательные результаты наблюдаются редко, но могут иметь место при острых заболеваниях желчевыводящей системы, местном перитоните или внутрибрюшных абсцессах. * Ложноположительными результаты могут быть у пациентов с острым мезаденитом, острым дивертикулитом, острым панкреатитом и воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин. * Лапароцентез и перитонеальный лаваж в наибольшей степени показаны тем пациентам, у которых имеется подозрение на наличие перитонита, но данные объективного обследования не подтверждают этот диагноз, а также в тех случаях, когда другие диагностические исследования не удается выполнить, либо они являются неинформативными.
* При необходимости лапароцентез повторяют через несколько дней. * Разумеется, что лапароцентез – это не безобидная процедура и имеет свои осложнения. * Самое частое из них – это снижение артериального давления ввиду перераспределения кровотока, реже возникают травмы кишечника при пункции. * Так же, при проведении процедуры может возникнуть снижение общего белка в крови, что проявляется в виде усиления отечного синдрома, возникают так называемые онкотические отеки, с которыми, порой, бороться очень нелегко. * Именно поэтому к лапароцентезу прибегают только в крайних случаях, и по строгим показаниям.
* Лапароскопи я (от греч. λαπάρα — пах, чрево и греч. σκοπέο — смотрю) - современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0, 5 -1, 5 сантиметра) отверстия, в то время как в традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах брюшной или тазовой полостей при помощи оптической системы лапароскопа. * Это эндоскопы, предназначенные для манипуляций на органах брюшной полости. Обычно имеют внешний диаметр 5 -10 мм. Проще говоря, лапароскоп — это трубка, имеющая систему линз и обычно присоединённая к видеокамере. К лапароскопу также присоединён оптический кабель, освещённый “холодным” источником света (галогеновая или ксеноновая лампа).
Лапароскоп используется в комплексе с: * лапароскопическим инструментом (троакарами, щипцами, зажимами, захватами, ножницами, электрокоагуляторами, и др. ) * эндоскопической аппаратурой (осветитель, эндовидеосистема, монитор, аспиратор-ирригатор, электрохирургический аппарат — минимальный комплект аппаратуры для лапароскопической хирургии). Если при открытой холецистэктомии в брюшной стенке делается разрез, то при лапароскопической холецистэктомии с помощью троакара делают 3 -4 прокола. Схема лапароскопической операции (здесь — на маточной трубе). Лапароскопия обычно проводится под общим наркозом. Операцию начинают делать через прокол в брюшную полость вводится углекислый газ. Это нужно, чтобы живот раздулся и в образовавшемся пространстве можно было проводить хирургические манипуляции. Затем по троакару вводится трубка телескопа (лапароскоп), к которому подключают специальную небольшую видеокамеру и источник света, что позволяет рассмотреть изображение органов во время операции на экране с большим увеличением. Через остальные два троакара в брюшную полость вводят микроманипуляторы непосредственно для выполнения лапароскопии.
* При лапароскопии используется только эндотрахеальный наркоз: во время операции через трубочку легкие пациентки дышат за счет специального дыхательного аппарата. * Использование других видов анестезии при лапароскопии невозможно, поскольку во время операции в брюшную полость вводится газ, который «давит» на диафрагму снизу, что приводит к тому, что легкие самостоятельно дышать не могут. Как только операция заканчивается, трубочка удаляется, пациентку «будит» анестезиолог, наркоз заканчивается.
* • Ткани могут быть распылены лазером или вырезаны без кровотечения при помощи утройства для прижигания в виде проволочной петли. • Из любого органа можно взять ткань на биопсию при помощи щипцов для биопсии, которые отщипывают крохотный кусочек ткани органа. * Пациенту может показаться, что давление газа вызывает дискомфорт в течении 1 -2 х дней, но газ вскоре будет абсорбирован организмом. * При видиолапароскопии к лапароскопу крепится видеокамера, и внутренняя часть брюшной полости отображается на видеомониторе. Это позволяет хирургу проводить операцию, смотря на экран, - намного более комфортный способ, чем смотреть через маленький окуляр в течении долгого времени. Этот метод также позволяет записывать на видео.
Достоинства лапароскопических операций: * малая травматичность, быстрое восстановление, * короткие сроках пребывания пациента в стационаре (2 -3 суток), * нет необходимости применять сильнодействующие обезболивающие препараты после операции, * отсутствие послеоперационных рубцов, * меньшая кровопотеря - всего 30 -40 мл крови (при открытой операции - в 10 раз больше). Применение лапороскопий. * удаление желчного пузыря и аппендикса, * лечение паховых грыж, * различные операции в гинекологии и т. д. , * есть диагностическая лапароскопия.
Лапароскопия противопоказана при заболеваниях, которые могут на любом этапе проведения исследования отягощать общее состояние больной и быть опасными для её жизни: - заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации; - гемофилия и тяжелые геморрагические диатезы; - острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. В связи со специфическими задачами, решаемыми с помощью эндоскопии, противопоказаниями к лапароскопии служат: 1. Неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования. 2. Имеющиеся или перенесенные менее чем 6 недель назад острые и хронические инфекционные и простудные заболевания. 3. Подострое или хроническое воспаление придатков матки (является противопоказанием для проведения оперативного этапа лапароскопии). 4. Отклонения в показателях клинических, биохимических и специальных методов исследования (клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, гемостазиограмма, ЭКГ). 5. Ожирение.
* Ожирение является относительным противопоказанием к лапароскопии. * При достаточном мастерстве хирурга при ожирении 2 -3 степени лапароскопия вполне может быть технически выполнима. * У больных с сахарным диабетом лапароскопия является операцией выбора, Заживление кожной раны у больных сахарным диабетом проходит гораздо более длительно, а вероятность гнойных осложнений достоверно выше. При лапароскопии же травматизация минимальна и рана намного меньше, чем при других операциях.
* Лапароскопия является, пожалуй, самым передовым методом диагностики и лечения ряда заболеваний. К числу ее положительных сторон нужно отнести отсутствие послеоперационных рубцов и послеоперационных болей, что во многом обуславливается маленькими размерами разреза. Также у пациента обычно не возникает необходимости соблюдать строгий постельный режим, а нормальное самочувствие и работоспособность восстанавливается очень быстро. При этом срок госпитализации после лапароскопии не превышает 2 - 3 дней. * Во время данной операции наблюдается совсем незначительная кровопотеря, чрезвычайно мала травматизация тканей организма. При этом ткани не контактируют с перчатками хирурга, марлевыми салфетками и другими средствами, неизбежными при ряде других операций. В результате возможность образования так называемого спаечного процесса, способного вызвать различные осложнения, максимально снижается. Кроме того, несомненным плюсом лапароскопии является возможность одновременной диагностики и устранения определенных патологий. При этом, несмотря на хирургическое вмешательство, органы остаются в своем нормальном состоянии и функционируют так же, как и до операции.
* Минусы лапароскопии, как правило, сводятся к применению общего наркоза, который неизбежен при любых хирургических операциях. Воздействие наркоза на организм во многом индивидуально, однако стоит помнить, что различные противопоказания к нему выясняются еще в процессе предоперационной подготовки. Исходя из этого, специалист делает вывод, насколько безопасен общий наркоз для пациента. В тех случаях, когда других противопоказаний к лапароскопии не существует, операция может проводиться и под местным наркозом.
Врач не вправе принять вас на лапароскопию без результатов следующих анализов: * клинический анализ крови; * биохимический анализ крови; * коагулограмма (свертываемость крови); * группа крови+резус-фактор; * анализ на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С; * общий анализ мочи; * общий мазок; * электрокардиограмма.
* При патологии сердечно-сосудистой, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушениях необходимо консультация других специалистов для разработки тактики ведения пациента в пре- и послеоперационном периодах, а также для оценки наличия противопоказаний для проведения лапароскопии. * Помните, что все анализы действительны не более 2 недель! В некоторых клиниках принято, чтобы пациентка проходила обследование там, где она будет оперироваться, поскольку нормы у разных лабораторий разные и врачу удобнее ориентироваться по результатам своей лаборатории. * Как правило, лапароскопия может выполняться в любой день цикла, только не во время менструации. Это связано с тем, что во время менструации повышается кровоточивость и есть риск повышения кровопотери во время операции.
Длительность лапароскопий * Это зависит от патологии, из-за которой выполняется операция и квалификации врача. Если это разделение спаек или коагуляция очагов эндометриоза средней степени сложности, то лапароскопия длится в среднем 40 минут. * Если у пациентки множественная миома матки, и необходимо удалить все миоматозные узлы, то длительность операции может составлять 1, 5 -2 часа. Когда можно вставать с кровати и кушать после лапароскопии? * Как правило, после лапароскопии можно вставать уже вечером в день проведения операции. * На следующий день рекомендуется достаточно активный образ жизни: пациентка должна двигаться и дробно питаться для того, чтобы быстрее восстановиться. Дискофорт после операции связан преимущественно с тем, что незначительное количество газа остается в брюшной полости и потом постепенно всасывается. Газ, который остается, может вызвать болевые ощущения в мышцах шеи, пресса, голеней. Чтобы ускорить процесс всасывания, необходимо движение и нормальная работа кишечника. Когда снимают швы после лапароскопии? * Швы снимаются на 7 -9 сутки после операции.
Скачать презентацию ҚР ДЕНСАУЛЫ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ Қ С Ж АСФЕНДИЯРОВ
реабилитация.pptx