ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК

ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК С. Д. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ УНИВЕРСИТЕТІ С. Д. АСФЕНДИЯРОВА Рак пищевода Темірәлі П. Т. 607 -2 леч. фак

РАК ПИЩЕВОДА (ЧАЩЕ ВСЕГО ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК, РЕЖЕ АДЕНОКАРЦИНОМА) – ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ ПИЩЕВОДА, ИСХОДЯЩЕЕ ИЗ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ТКАНИ.

Эпидемиология рака пищевода Рак пищевода занимает 7 -ое место среди злокачественных новообразований всех органов и тканей. На его долю приходится около 6% от всех злокачественных новообразований у мужчин и 3, 5% у женщин. В некоторых областях северного Ирана, на юге России и на севере Китая заболеваемость раком пищевода составляет 30 - 800 случаев на 100, 000 населения. Наиболее распространен рак пищевода в развивающихся странах. Чаще всего опухоль развивается в средней трети пищевода, реже – в нижней трети и совсем редко – в верхней трети пищевода. Чешуйчато-клеточная карцинома составляет 95% всех случаев рака пищевода. Мужчины болеют раком пищевода в 3 раза чаще женщин. С возрастом уровень заболеваемости повышается. Наиболее поражаемый возраст – после 60 лет.

Классификация рака пищевода

Классификация рака пищевода по TNM Стадии рака пищевода устанавливают по классификации TNM. T (tumor) - опухоль (ее размеры), N (nodulus) - узлы (наличие метасмазов в лимфатических узлах), M (metastasis) - наличие отдаленных метастазов Стадии рака пищевода TNM Стадия Размер опухоли Метастазы в Отдаленные регионарные Метастазы лимфоузлы T is N M I T 1 N M II T 2 или T 3 N M III T 3 или Т 4 N 1 M IV Любое T Любое N M 1 T is carcinoma in situ, T 1 слизистая или подслизистая, Т 2 мышечная оболочка, T 3 адвентиция, Т 4 прилегающие структуры N - нет, N 1 есть M нет; M 1 - есть

Стадии рака пищевода • Первая стадия - опухоль протяженностью до 3 см, прорастающая слизистую оболочку и подслизистый слой. Метастазы в лимфатические узлы отсутствуют. Опухоль T 1 , опухоль находится только в двух внутренних слоях пищевода.

Рак обнаруживается во всех 4 слоях пищевода. Рак во всех слоях пищевода, есть одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы.

• Третья стадия - опухоль протяженностью более 5 см, или меньше, прорастающая в толщу мышечного слоя. Метастазы в лимфатические узлы отсутствуют или имеются в регионарных лимфатических узлах Рак в наружной оболочке пищевода или в прилежащих тканях. Метастазы в регионарные лимфоузлы или в отдаленные лимфозулы. • Четвертая стадия - опухоль, прорастающая в окружающие ткани или опухоль с несмещаемыми метастазами в регионарные лимфатические узлы или с метастазами в отдаленные органы. Рак начинает распространяться в другие части тела.

Рак распространяется в лимфатические узлы шеи и брюшной полости. Отдаленные метастазы в другие части тела, в то числе и за пределами лимфатических узлов.

Коды по МКБ-10 • С 15 Злокачественное новообразование органов пищеварения. • С 15. 0 Злокачественное новообразование шейного отдела пищевода. • С 15. 1 Злокачественное новообразование грудного отдела пищевода. • С 15. 2. Злокачественное новообразование абдоминального отдела пищевода. • С 15. 3. Злокачественное новообразование верхней трети пищевода. • С 15. 4. Злокачественное новообразование средней трети пищевода. • С 15. 5. Злокачественное новообразование нижней трети пищевода. • С 15. 8. Поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций. • С 15. 9. Злокачественное новообразование пищевода неуточненное.

Причина развития полностью не ясна. К возможным этиологическим факторам относят: • Курение и злоупотребление алкогольными напитками. • Прием очень горячей пищи и напитков. Частое употребление мелкокостной рыбы и жесткого мороженого мяса. • Пищевод Барретта. • Курение марихуаны. • Воздействие химических факторов. • Воздействие физических факторов - ионизирующее излучение. • Низкое содержание в почве и воде цинка и молибдена. Каспийское побережье, Северный Китай, юг Африки. • Хронические заболевания пищевода: рубцы после химических ожогов, ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит. • Железодефицитная анемия.

Карцинома пищевода возникает в слизистой оболочке. Впоследствии она проникает в подслизистый и мышечный слои, а также может пенетрировать в прилежащие органы (трахеобронхиальное дерево, аорту, возвратный гортанный нерв). Опухоль склонна к метастазам в околопищеводные лимфатические узлы, а впоследствии в печень и/или легкие. Аденокарцинома развивается в дистальной части пищевода. Алкоголь не является важным фактором риска, но курение вносит существенный вклад в возникновение опухоли. Трудно различить аденокарциному дистальной части пищевода от аденокарциномы кардии желудка, проникающей в дистальную часть пищевода. Аденокарцинома развивается в большинстве случаев на фоне пищевода Баррета, осложнения хронического гастроэзофагального рефлюкса. При пищеводе Баррета во время восстановительной фазы острого эзофагита слоистый чешуйчатый эпителий дистальной части пищевода замещается метапластическим, бокаловидным, железистым эпителием, похожим на слизистую оболочку кишечника. Метатстатические опухоли составляются 3% всех от опухолей пищевода. Наиболее часто в пищевод метастазируют меланома и рак груди. Встречаются метастазы опухолей головного мозга, шеи, легких, желудка, печени, почек, простаты, яичек, и костей. Метастазы опухолей обычно обсеменяют строму пищевода, в то время как первичный рак пищевода изначально развивается в слизистой или подслизистой оболочке.

Клиника рака пищевода Ø Дисфагия - затруднение прохождения по пищеводу. Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих отделах пищевода (рефлекторная дисфагия). Выделяют 5 степеней дисфагии: • I степень - проходит любая пища, но при глотании твердой пищи возникают неприятные ощущения (жжение, царапанье, иногда боль). • II степень - твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом, приходится запивать твердую пищу водой. • III степень - твердая пища не проходит. При попытке проглотить ее возникает срыгивание. Больные питаются жидкой и полужидкой пищей. • IV степень - по пищеводу проходит только жидкость. • V степень - полная непроходимость пищевода. Больные не в состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже слюна Ø Загрудинные боли, связанные с актом глотания (одинофагия), либо вне связи с приемом пищи (эзофагодиния). Ø Регургитация (срыгивание) во время еды. Ø Плохой запах изо рта. Ø Гиперсаливация. Ø Вторичные симптомы.

Осложнения, из-за выхода процесса за стенки пищевода • Охриплость голоса. Изменение звучности голоса. • Триада Горнера (миоз, пседоптоз, эндофтальм). • Увеличение местных лимфатических узлов. • Брадикардия. • Приступы кашля. • Рвота. • Одышка. • Одушье со стридорозным дыханием Общие симптомы • Прогрессирующая потеря массы тела вплоть до кахексии. • Нарастающая общая слабость, утомляемость. • Анемия.

Методы диагностики v Сбор жалоб и анамнез. v Клинический анализ крови. Выявляется железодефицитная анемия. v Биохимический анализ крови. v Рентгенологические исследования пищевода с барием помогают изучить структуру опухоли, и наличие дефектов наполнения. Рентгенографическое исследование костей проводится при подозрении на наличие метастазов в костную ткань. При контрастной рентгенографии обнаружена стриктура пищевода.

Рентгенография при аденокарциноме пищевода. Чешуйчатоклеточная карцинома пищевода. Контрастная рентгенография.

v Рентгенография грудной клетки. Исследование помогает выявить осложнения рака пищевода и метастазы. v Эзофагоскопия с биопсией. При исследовании проводится гистологическая и цитологическая оценка. Позволяет провести непосредственную визуализацию и произвести взятие биопсии опухоли. Эзофагоскопия при раке пищевода. Аденокарцинома пищевода, вид сверху при эндоскопическом исследовании. Чешуйчатоклеточная карцинома пищевода. Эндоскопическое исследование.

v УЗИ органов брюшной полости. Исследование проводится с целью выявления отдаленных метастазов. v Эндоскопическое ультразвуковое исследование. Наиболее информативный тест для определения глубины проникновения опухоли, и наличия метастазов. v Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки. Исследование помогает исключить наличие метастазов в легкие и печень, а также полезна для выявления пенетрации в близлежащие органы. На КТ снимке видно сужение просвета пищевода и прорастание опухоли в окружающие органы. v Лапароскопия и торакоскопия. Исследования помогают выявить метастазы в региональные лимфоузлы с точностью до 92%. v Позитронноэмиссионная томография. Исследование позволяет выявить патологические очаги с повышенным метаболизмом. v Гистологическое исследование с целью верификации гистологического строения опухоли.

Аденокарцинома пищевода, макропрепарат. Аденокарцинома пищевода. Гистологическое исследование. Чешуйчатоклеточная карцинома пищевода. Макропрепарат. Чешуйчатоклеточная карцинома пищевода. Гистологическое исследование.

Лечение рака пищевода Общие принципы терапии рака пищевода: q У пациентов со стадией 0, I, или IIа, наблюдаются хорошие результаты при хирургической резекции. Химио и радиотерапия не дают значительных улучшений. q При стадиях IIb и III, показатели выживаемости при использовании только хирургического лечения значительно ухудшаются. Выживаемость повышается применении предоперационной радиационной и химиотерапии для снижения объёма опухоли. У пациентов, которым нельзя проводить хирургическое лечение, комбинация радио- и химиотерапии дает небольшое улучшение. Применение радиотерапии и химиотерапии по отдельности не дают ощутимого эффекта. q Пациентам c IV стадией патологического процесса проводят только паллиативную терапию.

Методы лечения рака пищевода ü Хирургическое лечение трансхиатальная эзофагоэктомия трансторакальная эзофаготомия ТХЭ ТТЭ (доступа через отверстие пищевода при (через брюшной или правый брюшном или грудном разрезе ) грудной доступ) ü Паллиативное хирургическое лечение мануальная дилатационная установка зонда радиационная терапия (бужирование) фотодинамическая терапия лазерная фотокоагуляция

ü Химиотерапия Наиболее часто применяются цисплатин (Бластолем, Платидиам, Платинол, Цитоплатин), фторурацил (Флурокс, 5 -Фторурацил-Эбеве , Фторурацил- ЛЭНС ), митомицин (Веро-Митомицин, митомицин С, Митомицин-С Киова), доксорубицин (Адрибластин быстрорастворимый, Доксолем, Доксорубифер, Доксорубицин –Тева, Келикс, Растоцин), блеомицин (Бленамакс, Блеомицетина гидрохлорид, Блеоцин), метотрексат ( Веро-Метотрексат , Метотрексат- Эбеве ).

Прогноз при раке пищевода неблагоприятный. При любых методах лечения общая 5 -летняя выживаемость не превышает 5%. Однако, статистика отдельных медицинских центров свидетельствует о 10 -30% 5 - летней выживаемости после оперативного лечения. Показатели 5 -летней выживаемости у пациентов с патологическим процессом в слизистой оболочке составляет 80%, в подслизистой оболочке - менее 50%, с 20% при проникновении в мышечную оболочку, 7% при инвазии в прилежащие структуры, и менее 3% - при отдаленных метастазах. Излечение возможно только при 1 -2 стадиях болезни. При метастазах в лимфатические узлы и в паренхиматозные органы показатели выживаемости низки. При проведение ТХЭ и ТТЭ показатели выживаемости сопоставимы. При чешуйчатоклеточной карциноме и аденокарциноме в аналогичных стадиях показатели выживаемости сопоставимы. Непосредственной причиной смерти часто является аспирационная пневмония.