ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТЕРСТВО МИНИСТРЛІГІ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК С. Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТІ ИМЕНИ С. Д. АСФЕНДИЯРОВА Кафедра: № 2 терапия бойынша интернатура және резидентура Кафедра меңгерушісі м. ғ. д. профессор Айдаргалиева Н. Е. Тақырыбы: Гепатореналды синдром. (Клиникалық жағдай) Орындаған: Жанабаева Б. А Факультет: Терапия Топ: 617 -2 топ Тексерген: Махмудова А. К Алматы 2014 жыл
ПАСПОРТТЫҚ БӨЛІМ Аты-жөні: Қанатов Самат Жасы: 51 жаста Мекен –жайы: Алматы обл. Конаева 30 мамандығы: жұмыссыз Түскен кезі: 10 сәуір 2014 жыл
Түскен кездегі шағымдары: Науқас тұрақты, эпигастрий аймағында және оң жақ қабырға астындағы, тамақтан соң және интенсивті физикалық жүктемеден кейін күшейетінгі сыздаған ауру сезіміне, қатты әлсіздікке, кешке қарай қатты шаршауға, таңғы бет ісінуіне, тәбетінің болмауына, құсуға, лоқсуға, ауыз құрғауына, аузында ащы дәм сезінуіне кейде бас ауруына, тері қабаттарында сарғыштық пайда болуына шағымданады.
Ауру тарихы: Жоғарыдағы шағымдардың қатты мазалауына бір апта шамасы болған. Науқас ауруын соңғы кезде жиі ішімдік қабылдаумен байланыстырады. Ауруының бірінші күні эпигастрий аймағында қарқынды, қысып, сыздаған ауру сезімі пайда болған. Әлсіздік, тәбеті төмендеді. Склерасы сары түске боялды. Жағдайының нашарлауына байланысты тұрғылықты жері бойынша емханаға қаралды. Сол жерде алкоголды бауыр циррозы деген диагноз қойылып, № 1 ҚҚА госпитализацияланды.
o Өмір тарихы: Тұрмыс жағдайы орташа, қолайлы пәтерде тұрады. Зиянды әдеттері жиі алкоголь қабылдайды, шылым шегеді. Майлы және ащы тағамдарды жиі қабылдайды. Жиі тұмаумен ауырады. Тұқымқуалаушылық ауруы жоқ. Анасы бауыр циррозынан қайтыс болған. Аллергоанамнез ерекшеліксіз. Оталар болмаған. Туберкулез, тері-венерологиялық аурулармен ауырмаған.
Объективті: Жалпы жағдайы орташа дәрежелі ауырлықта. Есі анық, адекватты. Төсектегі қалпы белсенді. Тамақтануы орташа. Дене бітімі нормостеник. Бойы -170 см. , салмағы - 68 кг. Тері қабаттары сарғыш түстес. Саусақ сүйектерінің деформациясы, <барабан таяқшалары >тәрізді және тырнағы <сағат әйнегі> тәріздес. Бет аймағында ісінулер көрінеді. Лимфа түйіндері пальпацияланбайды. Пальпация аймағында ауру сезімі анықталмайды. Бұлшықет тонусы мен күші сақталған. Буындары өзгермеген, қимылдары толық көлемді, ауру сезімсіз.
Тынысы мұрын арқылы, еркін. Кеуде торы кесілген конус тәрізді, екі жағы да тыныс алуға бірдей қатысады, симметриялы. Кеуде пішіні қалыпты, қабырға аралықтары кеңеймеген. Тыныс алу жиілігі 18 рет минутына. Салыстырмалы перкуссияда өкпенің барлық аймағында ашық өкпелік дыбыс. Өкпенің жоғарғы шекарасы: алдыңғы бұғанадан 3 см жоғары, артқы – VII мойын омыртқасының жота өсіндісі. Кернинг көлденеңі 6 см. Өкпе экскурциясы дем алғанда 3 см, дем шығарғанда 3 см. Аускультацияда өкпенің барлық аймағында везикулярлы тыныс, сырыл жоқ. Тыныс алу жүйесі Жүрек –қантамыр жүйесі Қарап тексергенде жүрек аймағында деформация жоқ. Мойын веналары ұлғаймаған, ісінулер жоқ. Жүрек пальпациясында жүрек ұшы түрткісі ортаңғы бұғана сызығынан 1 -2 см оңға қарай V қабырға аралығында. Перкуссияда, салыстырмалы оң жақ шекарасы: төстің оң жақ қырынан 1 см сыртқа, IV қабырға аралықта. Сол жақ шекарасы: бұғана ортаңғы сызығымен 1, 5 см оңға V қабырғааралықта. Жоғарғы шекарасы: төстің сызығымен төс маңы сызығының ортасында, III қабырға деңгейінде. Аускультацияда. Жүрек тондары анық, ырғақты ЖЖЖ 78 рет минутына, ТЖ 18 рет минутына, АҚҚ 110/80 мм. мын. бағ.
Асқорту жүйесі Ауыз қуысын қарап тексергенде тілі қызыл түсте, сары жабындымен қапталған. Қызыл иектердің ісінуі жоқ. Іші сопақша формалы, екі жағы бірдей, дем алу актісіне қатысады. Беткей пальпацияда іші жұмсақ, оң жақ қабырға астында, эпигастрий аймағында ауру сезімі анықталады. Терең пальпацияда - Сигма тәрізді ішек пальпацияда үсті тегіс, тығыз, ауырмайды, шұрылдамайды, циллиндр тәрізді. - Соқыр ішек пальпациясы оң мықын қыры сүйегінен 5 см кернеулі, кіндікке қарай, циллиндрдің төменгі бөлігі 2 -3 см, ауырмайды. Жуан ішектің жоғарғы өрлеме және төменгі бөлігіне пальпация жасағанда сол қол білезігің сол жақ белге, ал содан кейін оң жақ белге бағыттайды. Көлденең бөлігі жұмсақ. Циллиндрлік, қалыңдығы 2 -2. 5 см тез ауысатын, ауырмайтын, шұрылдамайды.
Пальпацияда бауыр беті кедір-бұдыр, тегіс емес, тығыз, ауру сезімді, қабырға доғасынан 3 см шығыңқы. Перкуссия Бауырдың өлшемі М. Г. Курлов әдісі бойынша: I – өлшемі орта бұғана сызығы бойымен 12 cм; II – дененің алдыңғы орталық сызығы бойынша 10 см; III – сол жақ қабырға доғасы бойынша 9 см. Көкбауырдың жоғарғы шекарасы сол жақ ортаңғы оксиляр сызығымен 9 қабырға, төменгі 12 қабырға.
Несеп-жыныс жүйесі Бел аймағында өзгеріс жоқ. Бүйрек аймағында бимануальді пальпацияда ауырсынусыз. Ұрғылау симптомы екі жағынан да теріс. Зәр шығару соңғы кезде аз, ауру сезімі жоқ. Нейро-эндокринді жүйесі Қарашықтары екі жақта бірдей, жарыққа реакциясы оң. Рефлекстері сақталған. Ромберг қалпында тұрақты. Қалқанша безі палыпациясында бірдей ұлғаймаған.
БОЛЖАМА ДИАГНОЗДЫ НЕГІЗДЕУ Шағымдарынан: тұрақты, эпигастрий аймағына және оң жақ қабырға астына иррадиацияланбайтын, тамақтан соң және интенсивті физикалық жүктемеден кейін күшейетін ауру сезіміне, пайда болуына; Ауру тарихы: болған. Науқас ауруын соңғы кезде жиі ішімдік қабылдаумен байланыстырады. Ауруының бірінші күні эпигастрий аймағында қарқынды, қысып, сыздаған ауру сезімі пайда болған. Әлсіздік, тәбеті төмендеді. Склерасы сары түске боялды. Өмір тарихынан: Анасы бауыр циррозынан қайтыс болған. Объективті тексеру нәтижелерінен: Пальпацияда бауыр беті кедір-бұдыр, тегіс емес, тығыз, ауру сезімді, қабырға доғасынан 2 см шығыңқы. Перкуссия Бауырдың өлшемі М. Г. Курлов әдісі бойынша: I – өлшемі орта бұғана сызығы бойымен 12 cм; II – дененің алдыңғы орталық сызығы бойынша 10 см; III – сол жақ қабырға доғасы бойынша 8 см. Көкбауырдың жоғарғы шекарасы сол жақ ортаңғыоксиляр сызығымен 9 қабырға, төменгі 12 қабырға. Сүйене отырып, болжама диагноз қойылды: Алкоголды этиологиялы бауыр циррозы. Гепатореналды синдром І типі бойынша.
Зерттеу жоспары Лабораторлы зерттеу: Жалпы қан анализі Жалпы зәр анализі Биохимиялық қан анализі. (Жалпы белок, белок фракциялары, аминотрансфераза белсенділігі, билирубин) Капрограмма Инструментальды зерттеу: Іш қуысыныі УДЗ ФГДЭС Ректороманоскопия. Бауыр биопсиясы
Жалпы қан анализі көрсеткіштері Гемоглобин Гематокрит Эритроциты Түсті көрсеткіштері Ретикулоциты Тромбокрит СОЭ Лейкоциты Таяқша ядролылар Сегметті ядролар Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты Метамиелоциты Миелоциты 130 г/л 46, 6% 5, 1 x 1012 0. 85 0, 2% 400 x 109 0, 5% 25 мм/ч 10 x 109 6% 72% 5% 1% 19% 2% анықталмайды
БИОХИМИЯЛЫҚ ҚАН АНАЛИЗІ АСТ 222, 6 u/l АЛТ 6. 9 u/l Сілтілік фосфатаза 805 ед/л Жалпы билирубин 691, 6 mkmol/l Жалпы холестерин 2. 02 mmol/l Тура билирубин 121. 1 мкмоль/л Хлор 86, 3 mmol/l Амилаза 146 ед/л Альбумин 19 г/л МВ-КФК 65 u/l КФК 345 mmol/l Креатинин 898 mmol/l ЛДГ 847 u/l К+ 5. 93 mmol/l NA+ 134 mmol/l Жалпы белок 61. 4 g/l Глюкоза 5. 87 mmol/l Мочевина 34 mmol/l
Несеп талдауы Көлемі: 250 Түсі: ашық сары Реакция: р. Н 8, 0 Салыстырмалы тығыздығы: 1030 Мөлдірлігі: толық Белок: 3 к. а Қант: жоқ Ацетон: жоқ Уробилин: N. Жалпақ эпителий жасушалары: 1 -5 к. а. Гиалинді цилиндрлер -3 к. а Лейкоциттер: 8 -10 к. а. Эритроциттер-3 -4 к. а Көрсеткіштері: лейкоцитурия
КАПРОГРАММА
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЖҚА: калыпты ЖЗА: олигоурия, протеинурия БҚА: гиперкреатинемия, гипонатриемия, гипер калиемия, гипохлоремический алколоз, гипоальбуминемия
Ультрадыбысты зерттеу Іш қуысында аздаған мөлшерде сұйықтық. Бауыр ұлғайған (66 мм), контуры тегіс емес, құрылымы біркелкі емес, портальды жол бойынша тығыздалған, эхогенділігі жоғарлаған. Қақпа венасы 16 -17 мм, жолы жабылған. Pancreas паренхимасы гиперэхогенді, біртекті емес; Көкбауыр венасы pancreas денесінде 9, 1 мм. Көкбауыр: 135 Х 54 мм, қантамыр қабырғасы тығыздалған. Қорытынды: Бауыр паренхимасының диффузды өзгерістері және портальды гипертензияға тән көріністер.
КЛИНИКАЛЫҚ ДИАГНОЗДЫ НЕГІЗДЕУ Шағымдарынан: тұрақты, эпигастрий аймағына және оң жақ қабырға астына иррадиацияланбайтын, тамақтан соң және интенсивті физикалық жүктемеден кейін күшейетін ауру сезіміне, тұрақты аяқтарының ісінуіне, бет және мойын аймағындағы «қантамыырлық жұлдызшалардың» пайда болуына; Ауру тарихы: болған. Науқас ауруын соңғы кезде жиі ішімдік қабылдаумен байланыстырады. Ауруының бірінші күні эпигастрий аймағында қарқынды, қысып, сыздаған ауру сезімі пайда болған. Әлсіздік, тәбеті төмендеді. Склерасы сары түске боялды. Өмір тарихынан: Анасы бауыр циррозынан қайтыс болған. Объективті тексеру нәтижелерінен: Пальпацияда бауыр беті кедір-бұдыр, тегіс емес, тығыз, ауру сезімді, қабырға доғасынан 3 см шығыңқы. Перкуссия Бауырдың өлшемі М. Г. Курлов әдісі бойынша: I – өлшемі орта бұғана сызығы бойымен 13 cм; II – дененің алдыңғы орталық сызығы бойынша 12 см; III – сол жақ қабырға доғасы бойынша 9 см. Көкбауырдың жоғарғы шекарасы сол жақ ортаңғыоксиляр сызығымен 9 қабырға, төменгі 12 қабырға.
ЛАБАРАТОРЛЫ ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕЛЕРІНЕН: ГИПЕРГАМАГЛОБУЛИНЕМИЯ, ЖАЛПЫ ЖӘНЕ ТІКЕЛЕЙ БИЛИРУБИН ЖОҒАРЛАҒАН. AСT БЕЛСЕНДІЛІГІ ЖОҒАРЛАҒАН. АСПАПТЫҚ ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕЛЕРІНЕН: БАУЫР ПАРЕНХИМАСЫНЫҢ ДИФФУЗДЫ ӨЗГЕРІСТЕРІ БАР. КЛИНИКАЛЫҚ ДИАГНОЗ: АЛКОГОЛДЫ ЭТИОЛОГИЯЛЫ БАУЫР ЦИРРОЗЫ. ГЕПАТОРЕНАЛДІ СИНДРОМ I ТИП
Емі 1. Режим 2. Диета № 5 3. Бауыр функциясын компенсациялайтын препараттар: а)Гепатопротекторлар: 1)Силарсил 140 Rp. : Tab. “Silarsili” N 30 D. S. По 1 таб күніне 3 рет 2)Лив-52. Rp. : Tab. “Liv-52” N 50 D. S. 2 таблеткадан күніне 4 рет
Метаболикалық процессті жақсарту үшін: Эссенциале. Rp. : “Essentiale” in caps. N 50 D. S. 2 капсулыадан 3 рет күніне Витаминотерапии. Патогенетикалық механизмді басу үшін: глюкокортикоидтар (преднизолон), цитостатиктер. Асцитпен күресу үшін: Диуретиктер Спиронолактон. Rp. : Tab. Spironolactoni 0, 025 D. t. d. N. 40 S. 1 таблеткадан 3 рет күніне.
ПАЙДАЛАНЫЛҒАН ӘДЕБИЕТТЕР Огурцов П. П и др. Гепаторенальный синдром(перспективы лечения терлипрессином)/П. П. Огурцов, И. В. Гармаш, Н. В. Мазурчик, Ж. Д. Кобалава, В: С: Моисеев, //Клиниче ская фармакология и терапия. 2005 № 1. С 31 -32 Гепаторенальный синдром 1 и 2 – типа: современное состояние проблемы. С. Н. Маммаев, А. М. Каримова Лекции и обзоры
Скачать презентацию ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТЕРСТВО МИНИСТРЛІГІ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК С
AYa_SRs.pptx