Қазақ Ұлттық медицина университеті 1 Бала аурулары

Қазақ Ұлттық медицина университеті № 1 Бала аурулары кафедрасы Дәріс: Балалардағы пневмония М. ғ. к. , доцент Ксетаева Гүлзакира Кұралбековна

Пневмония – тыныс бұзылыстарымен, альвеолярлық экссудациямен сипатталатын және рентгенограммадағы инфильтративті өзгерістермен нақтыланатын өкпе паренхимасының жедел инфекциялық қабынуы

Жіктелуі Инфекцияның пайда болу жағдайлары бойынша: Ауруханадан тыс пневмония Аурухана ішілік пневмония–госпитальды, нозокомиальды (ӨЖВ байланысты емес, ӨЖВ-ға байланысты) Жаңа туған балалардағы пневмония (туа біткен, постнаталды немесе жүре пайда болған). Постнаталды (ауруханадан тыс, аурухана ішілік пневмония )

Клиника-рентгенологиялық өзгерістер бойынша: - Ошақты-жайылмалы - Сегментарлық (моно-/полисегментарлы) - Бөліктік (крупозды, лобарлық) - Интерстициальды

Ағымның аурылығы, өкпелік паренхиманың зақымдану көлемі және интоксикация дәрежесі бойынша: Асқынбаған Асқынған Ағымы бойынша: Жедел – асқынбаған (2 -4 апта), жедел асқынған (1 -1, 5 ай) Созылыңқы – 6 аптадан 6 айға дейін

Балалардағы АФЕ Сурфактанттың синтезі төмен Өкпенің морфофункционалды жетіспеушілігі Кірпікше эпителийдің белсенділігі төмен мукоцилиарлық клиренс бұзылысына жағдай жасайды Тұтқыр қақырық бөлінуіне бейім Транзиторлық иммунодефицит: - фагоцитоздың 2 - фазасы жетілмеген - секреторлық Jg. A деңгейі төмен -Т-лимфоциттердің жетіспеушілігі

Пневмонияның этиологиясы 0 - 6 айға дейінгі балалар: E. coli, Staf. Aureus, Strep. Pneumoniae, Hemofilus influensae, Chlam. trachomatis, Listeria 6 ай – 6 жас балалар : Strep. Pneumoniae (70 -90 %), Hemofilus influenzae тип b (10%), Mycoplazma Pneumoniae (10 -15%) 2 -4 жаста, Chlam. Pneumoniae – сирек

Балалар 7 -15 жас: Strep. Pneumoniae (40 %) Mycoplazma Pneumoniae (20 -40%), Chlam. Pneumoniae – (7 -20 %) Hemofilus influenzae тип b – өте сирек Streptococcus pyog. - сирек

Аурудың ағымын үдететін (модификация) факторлар Шала туылғандық Өмірдің алғашқы 3 айы 2 -3 дәрежелі гипотрофия Ауыр энцефалопатия Туа біткен даму аномалиялары – туа біткен жүрек ақаулары, тыныс жолдарының ақаулары, бронхөкпелік дисплазия, муковисцидоз Құрсақішілік инфекция Туа біткен иммунодефицит БОС - микроаспирацияның себебі

Патогенез Пневмония дамуының негізгі сатылары: ↓ ауыз-жұтқыншақта қоздырғыштардың қоныстануы ↓ Қоздырғыштардың аспирациясы ↓ өкпе паренхимасына дейін қоздырғыштардың жетуі ↓ Өкпе паренхимасында микробтардың өрбіп көбеюі ↓ Қабыну рекциясының дамуы

Пневмония критерийлері (БДСҰ) Гипертермия, дене қызуы 3 күннен артық, 38, 5 жоғары. Қалтырау Интоксикация синдромы Ентігу. Кеуде қуысының жұмсақ жерлерінің ішке тартылуы. Жергілікті (локальды) физикальды өзгерістер Қандағы қабыну процестерінің белгілері (лейкоцитоз, нейтрофилез, ЭТЖ жоғарылау, СРБ оң)

Интоксикация синдромы Мазасыздық, қозу, тырысулар Енжарлық, селқостық, ұйқышылдық Бас ауыру Құсу, тәбеттің төмендеуі, тамақтан бас тарту Терінің бозаруы, “мәрмәр” суретті, қол-аяқтардың салқындауы

Тыныс жетіспеушілігі синдромы Пневмония кезіндегі баланың жасына қарай ТЖ деңгейі: - 0 - 2 ай тахипноэ > 60 1 мин, - 2 - 12 ай тахипноэ > 50 1 мин, - 1 – 5 жас тахипноэ > 40 1 мин Тахипноэ, беткейлі тыныс алу, қосымша бұлшық еттерінің қатысуымен ентігу Периоральды цианоз, акроцианоз

Пневмонияның клиникалық критерилері Дене температурасының деңгейіне қарамастан және обструкция жоқ болғанда, пневмонияның ықтимал белгілері: ØТыныстың жиіленуі ØДем алу кезінде қабырға аралықтардың тартылуы ØЫңқылдаған тыныс ØПериоральды цианоз

Токсикоз белгілері: тамақтан және сұйықтықтан бас тарту, ұйқышылдық , санасезімнің бұзылуы, терінің бозаруы Егер балада ЖРВИ симптомдары және обструкция белгілерімен қатар сырылдардың асимметриясы және қанда нейтрофилез болса, пневмонияны дәлелдеу үшін рентгенограмма қажет

Ошақты пневмония Басталуы – ЖРВИ, бронхит белгілерімен қатар Температура 38, 5 -39 0 аспайды , дене қызуы ұзақ болмайды Шамалы токсикоз, интоксикация Инфильтративті ошақтардың кішілігінен перкуторлық дыбыс өзгермейді Аускультация – құрғақ, ылғалды майда-орта көпіршікті сырылдар. Зақымдалған аймақта крепитация болу мүмкін және м/к сырылдар ұзағырақ естіледі.

Ошақты-жайылмалы пневмония Басталуы - ЖРВИ, бронхит белгілерімен Температура 38, 5 -39, 5 0, ұзақ болуы мүмкін Айқын токсикоз Тыныс жетіспеушілігі айқын, тахипноэ Перкуссия – ошақтың үстінен қысқарған дыбыс Аускультация – бронхитикалық өзгерістермен қатар локальды өзгерістер анық болады: әлсіреген тыныс, крепитация, инспираторлық майда көпіршікті сырылдар Нейтрофилез, нейтрофилдердің токсикалық түйіршектенуі ЖЗА – токсикоздың көрінісі ретінде протеинурия, микрогематурия болу мүмкін

Сегментарлық пневмония Жедел, кенет басталуы Температура 39 -40, ұзақтығы 5 -7 күн Интоксикация Жөтел құрғақ, немесе бастапқыда болмауы мүмкін Ентігу, тахипноэ Зақымдалған сегменттің тұсында қысқарған дыбыс. Аускультация – тыныс әлсіреген, сырылдар алғашқы күндері естілмейді, 7 -10 күндері бронхөткізігіштігі қалпына келгенде, сегменттердің тартылуы (ателектаз) жойылғанда крепитация, майда ылғалды сырылдар пайда болу мүмкін Кері даму- баяу, ателектаз орнында фиброз, шектеулі пневмосклероз дамуы, кейін бронхоэктаздар пайда болу мүмкін

Бөліктік пневмония Мектеп жасындағы, 5 жастан асқан балаларда дамуы тән Қоздырғышы – пневмококк Басталуы – кенеттен Дене қызуы 39 -40, қалтырау Іштің, бүйірінің ауыруы (оң жақ өкпенің төменгі бөліктегі локализация кезінде), жөтел кезінде күшейеді Жоғарғы бөлікте қабынуы болса – менингеальды симптомдар (бас ауыруы, құсу, тырысулар, желке б/еттердің ригидтілігі)

Жөтел - қысқа, ауыру сезіммен Айқын токсикоз – қозғыштық, кейін енжарлық, терінің бозаруы, тәбеттің жоқ болуы Ентігу (беткейлі тыныс, тахипноэ) тыныштықта Периоральды цианоз Перкуссия – бірінші күнде дыбыс тимпаникалық реңмен, кейін зақымдалған бөліктің тұсында – дыбыстың тұйықталуы

Аускультация - зақымдалған аймақта бронхиальды тыныс(өкпенің инфильтрация кезінде), кейін альвеолаларда сұйықтық жиналғанда әлсіреген тыныс, соңғы күндері – қатаң тыныс. Сырылдар аз мөлшерде: алғашқы күндері -крепитация, кейін-майда көпіршікті, 7 -10 күнінде - қайтадан крепитация

Интерстициальды пневмония Жаңа туған балалар үшін тән (пневмоцисталық) Ересек балаларда ИП қоздырғышымикоплазмалық, пневмоцисталық, хламидиялық инфекция. Қабыну процесі - екіжақты Токсикоз белгілері шамалы немесе болмау мүмкін Айқын ТЖ, ентігу күннен күнге күшеюі мүмкін Периоральды цианоз Өкпедегі физикальды өзгерістер – болымсыз немесе майда көпіршікті сырылдар,

Пневмонияның асқынулары Өкпелік Плеврит Өкпелік деструкция Абсцесс Өкпеден тыс Токсикоз, нейротоксикоз Тыныс жетіспеушілігі Жүрек-қантамыр жетіспеушілігі ТІҚҰ (ДВС)-синдром РДС- синдром

Синпневмониялық плеврит Экссудативті плеврит Этиологиясы – пневмококты, сирек гемофилюсты Пневмониямен қатар, бір уақытта басталады Нозокомиальды плеврит стафилококты, көкірінді Гипертермия, токсикоз Ауыру сезімі, терең дем алу қиындайды. Жөтел қысқа, ауыру сезіммен Ентігу. Ыңқылдаған тыныс Плевраның үйкеліс шуы, экссудат жиналғанда, ентігу күшейеді Дыбыс тұйық, тыныс әлсірейді, кейде естілмейді

Метапневмониялық плеврит Иммунопатологиялық өзгерістер салдарынан дамиды: микробтардың ыдырау кезінде антигендердің көптігінен иммунды комплекстер пайда болады. Пневмококкты пневмония кезінде байқалады Пневмонияның немесе синпневмониялық плеврит кері даму кезеңінде пайда болады

Метапневмониялық плеврит клиникасы Жоғары безгек ұстау 39 -40, 5 -10 күн (абактериальды, микробсыз безгек) Сұйықтық сірлі-фибринозды Лейкоциттер саны төмендейді ЭТЖ 50 -60 мм/сағ Емдеу – Стероидты емес қабынуға қарсы препараттар

Өкпе деструкциясы Деструкцияның пайда болу ықтималдығы жоғары, егер: көлемді ошақты-жайылмалы үрдіс (процесс) Лейкоцитоз >20 х10/л, сол жаққа ығысқан нейтрофилез

Пневмониялық токсикоз Гипертермия Мазасыздық, қозғыштық Ми ісінуі: сана-сезімнің бұзылуы, кома. Тырысулар Ересек балаларда бас ауыруы, сандырақтау. Кейін енжарлық, селқостық, Тамақтан бас тарту. Құсу Микроциркуляция бұзылыстары (терінің бозаруы, сүр реңді, “мәрмәр” суретті, аяқ-қолдың салқындауы) ТҚҰ синдромының дамуы Тыныс жетіспеушілігінің дамуы Жүрек-қантамыр жетіспеушілігінің дамуы

Жүрек-қантамыр жетіспеушілігі Өкпелік артериолалардың спазмы →-өкпелік гипертензия → -- оң жақ қарыншаның асқын жүктемесі → -гемодинамиканың бұзылуы. Гипоксия → гипоксемия → -- компенсаторлық тахикардия → -- жүректегі метаболиқалық өзгерістердің дамуы → -энергодинамикалық жүрек жетіспеушілігі дамуы

Тыныс жетіспеушілігі I дәреже – ентігу үйреншікті жүктеме кезінде пайда болады II дәреже – ентігу болымсыз жүктеме кезінде пайда болады III дәреже - айқын ентігу тыныштық кезінде байқалады

Емдеу Дене қызуы кезінде төсектік күн тәртібі Бөлмені желдету, температура 18 -19, ылғалдығы 50 -60 % Жеңіл қорытылатын тамақ Гидратация////

Пневмонияны емдеудің басты әдісі – этиотропты ем (антибиотикотерапия)

Этиотропты терапия Эмпириялық терапия өткізу үшін келесі факторларды ескеру қажет: - Аурудың пайда болу жағдайлары - Баланың жасы - Бала бұрын антибиотик алды ма - Оларға жанама реакция болды ма

Бастапқы этиотропты терапия Асқынбаған, типті (бактериалды) пневмония (фебрильді, гомогенді инфильтратпен - E. coli, стафилококк, сирек – пневмококк, гемофильді таяқша): Таңдау препараттары: амоксициллин/клавуланат , ЦС 1 -2 қатардағы Атипті ( Chl. trachomatis, U. urealyticum, пневмоцист): макролид (азитромицин), ко-тримоксазол

Ауыр, асқынған (типті, бактериалды) пневмония Таңдау препараттары: - амоксиклав+аминогликозидтер - ЦС 3 -4 (цефуроксим, цефтриаксон )+ аминогликозид Альтернативті препараттар: - карбапенемдер

Ауруханаішілік пневмония Ауыруға дейін АБТ алмаған балаларға – үйдегі пневмонияны емдегендей Ауруға дейін АБТ алған болса – АБТ ауыстыру. ЦС 2 -3, карбапенем, ванкомицин 12 жастан асқан балалар – фторхинолон (көкіріңді таяқша, энтеробактериялар, атипті флора) Анаэробты инфекция – метронидазол, клиндамицин

Иммунодефициті бар балалардағы пневмония Бактериальды пневмония – ЦС 3, ванкомицин+аминогликозид Пневмоцистоз – котримоксозол Микозды – саңырауқұлаққа қарсы препараттар Герпестік инфекция – ацикловир ЦМВ - ганцикловир

Тиімділік критерилері Толық әсер: Температураның 24 -48 сағаттан соң төмендеуі (асқынбаған пневмония) Температураның 72 сағаттан соң төмендеуі (асқынған пневмония) Жағдайдың және тәбеттің жақсаруы Ентігудің азаюы Өкпедегі физикальды өзгерістердің азаюы немесе өзгеріссіз қалуы

Ішінара әсер Ø(деструктивті пневмония, плеврит) ØТемператураның түспеуі, 38 шамасында сақталуы ØТоксикоз бен ентігудің азаюы ØТәбеттің жақсаруы ØРентгенологиялық өзгерістердің нашарламауы, теріс динамика жоқ ØАБТ ауыстырудың қажеті жоқ

Әсердің жоқтығы ØТемператураның 38 жоғары сақталуы ØЖағдайдың нашарлауы ØТоксикоздың сақталуы немесе одан әрі күшеюі ØӨкпедегі немесе плевра қуысындағы өзгерістердің күшеюі ØЕнтігудің және гипоксемияның күшеюі (хламидиялық, микоплазмалық, пневмоцисталық пневмония)

Патогенетикалық терапия Оксигенотерапия, аэрация, Гидратация Құрғақ тоқтамайтын жөтел – жөтелді басатын дәрілер Ылғалды жөтел – муколитик пен мукоретиктер (1 жастан асқан балаларға) Бронхолитиктер – бронх өткізгіштігін қалпына келтіру үшін

Асқынған пневмония (токсикоз) Инфузиялық терапия – к/т 20 -30 мл/кг Гепарин Преднизолон Плазма /СЗП/ Синдромды терапия