Қарағанды мемлекеттік медицина университеті Жұқпалы аурулар және дерматовенералогия кафедрасы СӨЖ ТАҚЫРЫП: ПИОДЕРМИЯ, АТОПИЯЛЫҚ ДЕРМАТИТ, ЭКЗЕМА, ҚЫЗЫЛ ЖАЗЫҚ ТЕМІРЕТКІ КЕЗІНДЕГІ АМБУЛАТОРЛЫ ЖАҒДАЙДА ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫҚ ДИАГНОСТИКА АЛГОРИТМІ, ЖҮРГІЗУ ТАКТИКАСЫ ЖӘНЕ ДИНАМИКАЛЫҚ БАҚЫЛАУ. Орындаған: Досмаганбетова Б. А. 6 -044 ЖМФ Тексерген: Беймбетова М. Р. Қарағанды 2015 ж.
Жоспар: Пиодермия анықтамасы, этиоппатогенезі, жіктелуі, клиникасы, диагностикасы, емі. Атопиялық дерматит анықтамасы, этиоппатогенезі, жіктелуі, клиникасы, диагностикасы, емі. Экзема анықтамасы, этиоппатогенезі, жіктелуі, клиникасы, диагностикасы, емі. Қызыл жазық теміреткі анықтамасы, этиоппатогенезі, жіктелуі, клиникасы, диагностикасы, емі.
Пиодермия (синонимдары: пиодермиттер, терінің іріңдік аурулары) – терінің іріңді-қабынулық ауруы, негізгі қоздырғыштары: стафилококктар, стрептококктар, сирек - пневмококктар, көк іріңді таяқшалар және т. б. Пиодермия барлық терілік аурулардың 3040% құрайды. Жиі жедел сирек созылмалы ағымда өтеді, зақымдалу тереңдігіне байланысты тері толық қалпына келеді немесе өзінен кейін тыртық қалдырады.
Этиопатогенезі: негізгі қоздырғыштары: стафилококктар, стрептококктар, сирек - пневмококктар, көк іріңді таяқшалар және т. б. Пиодермит дамуы кокк штамның патогенділігі мен вируленттілігіне ғана емес, терінің қорғаныш қызметін өзгертіп, оның пиодермит дамуына қарсы тұру қабілетін төмендететін түрлі эндогенді және экзогенді себептерге байланысты.
Экзогенді факторлар Эндогенді факторлар Терінің беткей жарақаттары (микротравмалар) – кесілу, жырылу, қасыну, күю т. б. Көмірсу алмасуының бұзылыстары (гипергликемия) Балаларда мацерация Эндокринді бұзылыстарды (гиперандрония, диабет) Терінің қатты кірленуі (әсіресе, жұмыс уақытында кәсіби түрлі көмір, цемент, жанармаймен ластануы, емшек жасындағы балаларға күтімнің аздығы кезінде) Жүйке жүйесі қызметінің функционалды бұзылысы (вегетативті невроз) Терінің қалыптан тыс мұздауы немесе қызуы Тамақтану бұзылысы (толыққанды белок жеткіліксіздігі гипопротеинемия, әсіресе гамма глобулиндер) Балаларда термореттелістің қалыптаспауы тұқымқуалаушылық
Жіктелуі: Таралу тереңдігіне байланысты Этиологиялық факторына байланысты Стафилоде рмия стрептодер мия Беткей Терең Ағымына қарай аралас Жедел Өршімелі Созылмалы
Жіктелуі: Таралу аумағы на байлан ысты Шектел ген диффуз ды Фолликулярлыбезді аппараттың процесске қатысуы бойынша жайылм алы Қатысады (стафилодермия) Қатыспайды (стрептодермия)
Жіктелуі: Пиодермия топтары Пиодермия формалары Беткей Терең Остиофолликулит, фолли терең фолликулит, декальвирациялық Стафилодерми тұрпайы сикоз фолликулит, фолликулит және ялар іріңдеген перифолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит Стрептококкты импетиго, Стрептодерми құрғақ стрептодермия ялар (беттің қарапайым теміреткісі) Аралас (стрептостафи лодермии) Тұрпайы және аралас импетиго Тілме, эктима Созылмалы жаралывегетациялық пиодермия, шанкр пішінді пиодермия
БЕТКЕЙ СТАФИЛОДЕРМИЯЛАР
Остиофолликулит немесе стафилококкты импетиго Шаш фолликуласының іріңді қабынуы, көбіне алтын түсті стафилококк, сирек жағдайда псевдомонозды инфекция қоздырады. Шаш қапшығының сағасындағы 1 -2 мм көлемдегі ортасында шаш талы бар, айналасы жіңішке қызыл сіңбемен қоршалған іріңдік болып табылады. Ол қызарудан және фолликул сағасы немесе май бездерінің аздаған ауырсуынан басталады, содан соң аз уақыт ішінде ортасында іріңдігі бар, ішінде жиналған іріңдікке байланысты қабығы сарғыш түсті жартылай шеңбер не конус тәрізді томпаю пайда болады. Бірнеше күннен соң пустуланың ішіндегісі құрғап, қабыршақ түзіліп, пустула аймағындағы қабыну бәсеңсіп, үдеріс ізсіз немесе аз ғана пигментация түзумен аяқталады.
Остиофолликулит немесе стафилококкты импетиго Кейде жекелеген остефолликулиттер бір смге дейін өседі, әдетте олардың ортасында шаш талы бар, бұл жағдайда жиі саусақтардың сыртқы беткейінде қотырдан соң дамиды. Бокхарттың стафилококкты импетигосын атап өткен жөн. Локализациясы: бет терісі, мойын, иық, сирақ, сан терілерінде.
Тұрпайы сикоз Созылмалы қайталамалы пиодермит болып табылады, тек ер адамда кездеседі. Локализациясы: остиофолликулит пен фолликулит түрінде мұрт, сақал өсетін жерде, сирек мұрынның ішкі жағында, қабақ аймағында, қолтық астында. Остиофолликулиттің айналасында қабыну инфильтраты дамып, соның нәтижесінде зақымдалған аймақ тығыздалып, көкшіл қызыл түске енеді, кейде ауырсынумен жүреді. Шеттерінен жаңа шаш қапшықтары зақымданады да, ошақ үлкейе береді, бірігіп біртұтас пустула конгломератын түзеді.
ТЕРЕҢ СТАФИЛОДЕРМИЯЛАР
Терең фолликулиттер Патогенді стафилококктар остиофолликулитпен салыстырғанда фолликулға тереңірек еніп, барлық фолликуланың қабынуын туғызады. Үдеріс бас кезінде қызыл түсті ауырсынатын түйіндер пайда болады, содан соң пустулаға айналады. Бірнеше күннен кейін пустуланың секреті қабыршақтанып кебеді немесе одан әрі іріңдеп, дәнекер тіннің некрозын тудырады. Қалыпты ағымды терең фолликулиттің орнында 5 -6 күннен кейін теріде кішкене нүктелі тыртықтар қалады. Локализациясы: жиі бастың шашты бөлігінде және мойынның артқы жағында.
Фурункул, фурункулез Тернің көп кездесетін іріңді ауруларының бірі. Бұл шаш қапшығы мен оның айналасындағы дәнекер тіннің стафилококкты өткір іріңді-некротикалық қабынуы. Клиникасы: инфильтрат дамуы, іріңдеу мен некроз, жазылу сатысын ажыратады. Алдымен шаш қапшығының айналасында әлсіз ауырсынумен не шаншумен сипатталатын ашық қызыл түсті бұлыңғыр жиекті тері деңгейінен көтеріңкі қатты инфильтрат түзіледі. Уақыт өте келе инфильтрат ұлғайып, тығыз ісік пішініне енеді, ауырсыну сезімі күшейеді. 3 -4 күндері екінші сатыға көшеді: фурункул диаметрі 1 -3 см ге жетеді, ортасында беткейі пустуламен жабылған іріңді некротикалық серіппе түзіледі. Бұл аралықта ауырсыну күщейіп, интоксикация белгілері пайда болады. Әрі қарай пустула қақпағы жарылып, ірің не қан аралас бөлініс ағады, соңынан сары жасыл түсті некротикалық “тығын” түзіледі. Серіппе түскен соң ісіну, инфильтрация және ауырсыну жойылып, фурункул қуысы грануляцияланып, тыртық түзіледі. Тыртық алғашында көк қызыл түсті, кейін ақ түске айналып кейде тіпті білінбей кетеді.
Карбункул, шиқан Бірнеше жақын жатқан шаш қапшықтарын қамти жүретін дерма мен гиподерманың терең жатқан қабаттарының іріңді некротикалық қабынуы. Жиі орналасатын жері мойынның артқы беті, арқа, бел аймағы. Клиникасы: 1) бастапқыда бір инфильтратқа қосылатын бірнеше бөлек тығыз түйіндер түзіледі. Инфильтрат бірте үлкейіп, кейде диаметрі тіпті 10 см ге дейін жетеді. Беткейі жарты шеңбер тәрізді пішінде болады, жергілікті айқын ауырсынады, терісі керіліп, ортасы көгеріңкіреп тұрады. 8 -12 күн. 2) Инфильтрат үстіне қақпағы ашылатын пустула түзіледі. Тор тәрізді бірнеше тесіктер пайда болады. Осы тесіктерден ірің мен жасыл түсті қан аралас некроздық массалар ағып тұрады. Біртіндеп шиқанның ортасындағы некроз ұлғая береді. Некрозды тін бөлініп щыққаннан кейін үлкен жара пайда болады, ол бұлшықетке дейін баруы мүмкін. 14 -20 күн. 3) Әрі қарай жара грануляциялық тінмен толтырылып, дөрекі терең тыртық түзіледі.
Гидраденит, итемшек Қолтық асты, шап қыртысы, кейде емізік, үлкен жыныс ернеуі, анальды тесік айналасы, ұма аймағындағы апокринді тер бездерінің іріңді қабынуы. Клиникасы: алғашында пальпациялаған кезде дерма және гиподерма қалыңдығында орналасқан тығыз бұршақ тәрізді түйіндерді анықтаймыз. Бұл кезде науқас аздаған қышыну не ауырсынуды сезінеді. Түйіндер тез ұлғайып, терімен байланысып кетеді де, алмұрт тәрізді пішінге еніп, емізік тәрізді ұлғаяды. Тері қызыл күңгірт түске боялып, ауырсыну күшейе түседі. Кейде оқшауланған түйіндер қосылып, жұмсарады, флюктуация пайда болады, содан соң тесік болып өздігінен жарылып, ішінен қан аралас қаймақ тәрізді ірің ағады. Кейде флегмонаға ұқсас жйылған, тығыз, диск тәрізді инфильтрат түзіледі.
Стрептококкты импетиго Қызарған ісіңкі негізінде үстірт орналасатын құрамында серозды сұйықытығы бар (фликтена) әлсіз қақпақшалы фолликулярлы емес қуысты элемент. Клиникасы: кішкене қызыл дақ түзіліп, бірнеше сағаттан соң бетінде көлемі 1 -ден 2 -3 см ге дейін көпірікше пайда болады. Аз уақытта кернеген көпіршіктер жарылып, салбырап қалады, мөлдір сұйықтығы іріңдіге, кейде геморрагиялыққа айналып, жұқа қоңып қабыршаққа дейін құрғайды. Жиі орналасады: бет, дене мен аяқ бүйірі терісінде. Клиникалық түрлері: буллезді, сақина тәрізді, езу импетигосы, беттің жай теміреткісі, беткей күбіртке, интертригинозды стрептодермия немесе стрептококктық баздану және мерез тәрізді не эрозиядан кейінгі түйіншекті импетиго.
Кәдімгі эктима Терең фолликулярлы емес дермальді пустула болып табылады. Клиникаыс: ауру кішкене көпіршік немесе ішінде серозды іріңді сұйықтығы бар, аз уақытта жұмсақ, алтын сары түсті теріден көтеріңкі қабыршақ түзіп құрғайтын фолликула жанылық пустула түзілуінен басталады. Қабыршақ түсіп қалған соң орнында түбі қанталайтын дөңгелек не сопақша пішінді, лайлы күңгірт жабындымен жабылған, жұмсақ ісінген іркіліп гиперемияланған шеті бар жара пайда болады. 2 -3 аптадан соң үстіртін тыртық түзіп жазылады. Жиі орналасады: балтыр терісіү
Вульгарлы эктима Кәдімгі эктима
Созылмалы жаралық және жаралы вегетациялық пиодермия Созылмалы пиодермиттер көбінесе аяқта, сирек саусақ тысында орналасады. Жиі 40 -60 жас шамасындағы ер адамдар ауырады. Ауру стрептококкты эктима, фурункул немесе тез некроздалып, жараға айналатын терең инфильтрат түзілуіне басталады. Жараның мөлшері үлкен, дөңгелек не сопақша немесе айқын шектеулі, сіңбелі, беті бүртікті, кейбір жерлері іріңді қабықпен көмкерілген қабынулық табақшалар көрінеді. Оларды басқанда бүртіктердің арасынан, терең жарықтардан және тесіктерден ірің тамшылары байқалады. Ауру ұйқысыздық, әлсіздік, қан аздық, ауырсынумен жүреді. Жара үстінде не шетінде тіннің сүйел тәрізді өсуі вегетация түзіледі, ол кейде тіпті зақымдаоған аймақты түгел қамтиды. Кейде бірен саран не көптеген іріңді, жиі қан аралас бөлініс тамшылап тұратын фистулезді жолдар түзіледі.
Диагностикасы: Анамнез және клиникалық көрінісі. Лабораторлық диагностика: Ø Жалпы қан анализі, жалпы зәр анализі, мерезге серологиялық зерттеу. Ø Микробиологиялық: зақымдалған ошақтардағы іріңді зерттеу, культурасын және антибиотикке сезімталдығын анықтау. Ø Иммунологиялық: Т- және В-лимфоциттер популяциясы мен субпопуляциясын, сарысулық Ig. A, Ig. M, Ig. G және т. б. анықтау. Ø Гистологиялық зерттеу. Терапевт, эндокринолог, невропотолог кеңесі.
Емі: Ø Пенициллиндер: ампициллин(0, 25 -0, 5 г 4 -6 рет )оксациллин, метиллицин. Ø Метациклиннің натрилийлік тұзын бұлшық етке 0, 5 -1, 0 ден 6 сағат сайын 5 күн. Ø Натрий ампиоксы 2, 0 -3, 0 г/тәу; Ø Тетрациклин 0, 1 г тәулігіне 4 -5 рет; Ø Макролидтер: эритромицин мен олеандомицин Ø Сумамед(азитромицин) 1 -ші күні 500 мг, 2 -5 күндері 250 мг тағайындалады. Ø Аминогликозидтер (неомицин, канамицин, гентамицин)
Емі: Жедел ағымында антибиотиктерді 5 -7 күнге, созылмалы ағымында – 7 -14 күнге тағайындалады. Емінде: тетрациклиндер (тетрациклин, доксициклин, метациклин), аминогликозидтер, макролидтер, линкомицин, рифампицин, фузидин және т. б. Ауыр пиодермия түрлерінде ангиопротекторлар қолданылады: актовегин 5 мл көктамыр ішіне күнде, трентал, теоникол, никотинат натрия. Гепатопротекторлар: силибор, солизим, нигедазу 1 таблеткадан күніне 3 ретке дейін 3 апта, эссенциале форте және т. б. В топ витаминдері (В 6, B 12), поливитаминдер және поливитаминдер микроэлементтермен.
Емі: Созылмалы, әсіресе терең пиодермия емінде (созылмалы ойық жаралы, ойық жаралывегетирлеуші, гангренозды түрлері) кортикостероидтар мен цитостатиктар тағайындалады: кортикостероидтар (преднизолон) 15 -20 мг/тәул 15 -20 күнге тағайындалады. Кейін дозаны әр 3 -5 күн сайын төмендетіп отыру керек. Гангренозды пиодермияда преднизалон – 4060 мг/тәул. Цитостатиктардан метотрексат 50 мг 1 рет аптасына бұлшықетке (2 -3 инъекция курсқа).
Емі: Сыртқы емі: жаралық дефектерде қабыршақтарды, некроздалған тіндерді алып тастайды, іріңді ошақтарды асептикалық ерітінділермен жуады (фурацилин 1: 5000, 1% раствор борной кислоты, 1% раствор танина), кейін гелевин аэрозольін, 1% диоксидин ерітіндісін, 2% хлоргексидин биглюконат ертіндісін қолданады. Зақымдалған аймаққа күніне 2 -3 рет тану салады. Пиодермия кезінде көмірсуды шектеумен толық қанды тамақтану тағайындалады.
Атопиялық дерматит-терінің қабынулық қайталамалы созылмалы ауруы, ол анық лихенификациямен, папулезді бөртпелермен және қарқынды қышынумен көрініс береді. Бұрынғы кезде 1881 жылы Брок пен Жаке енгізген “нейродермит” термині қолданылып келді, ғалымдар мұнда дерматозды терінің қышымасы мен лихенификациясы байқалатын невроз ретінде қарастырған. 1923 жылы А. Соса тұқым қуалаушылық сипаттағы гиперсезімталдықты тусіндіру үшін атопиялық дерматит терминін қолданған.
Клиникалқы көрініс адам жасына байланысты экссудативті және лихеноидты компоненттердің ара қатынасының әр түрлі болуымен көрінеді. Қышыну барлық жас кезеңдерінде кездесетін тұрақты клиникалық көрінісі. Аурудың келесі жас кезеңдері бар (фазалары): 1 -ші жас кезеңі —сәбилік (2 жасқа дейін) 2 -ші жас кезеңі - балалық (2 ден 13 жасқа дейін) 3 -ші жас кезеңі – жасөспірімдік және ересектік (13 жас және одан жоғары). Третий возрастной период характеризуется эритемой с синюшным оттенком, явлениями инфильтрации с выраженной лихенизацией. Папулы склонны к слиянию, высыпания преимущественно локализуются в области верхней половины туловища, шеи, лица и верхних конечностей.
Жіктелуі: Морфологиясы бойынша: • экссудативті, • эритематозды-сквамозды лихенификациямен, • лихеноидная, • пруригинозная. Кезеңі бойынша: • бастапқы • клиниканың айқын көріну кезеңі (өршу кезеңі): - жедел фаза, - жеделдеу фаза, - созылмалы фаза. • ремиссия - толық емес (подострый период), - толық. Клиникалық жазылу.
Жіктелуі: Терілік процесстің таралуы бойынша: • шектелген (площадь поражения не превышает 10%); • жайылған (площадь поражения от 10 до 50% кожного покрова); • диффузды (более 50%). Ауырлығына байланысты: • жеңіл ағымды (ограниченность процесса, незначительный зуд, частота обострений 1 -2 раза в год); • орташа ағымды (распространенный характер, выраженный зуд, частота обострений – 3 -4 раза в год); • ауыр ағымды (диффузный характер поражения, интенсивный зуд, частота обострений – 5 и более раз в год).
Диагностика: Амбулаторлық жағдайда міндетті зерттеу түрлері: • ЖҚА (эозинофилдерді анықтау); • ЖЗА. Қосымша зерттеу: • Қанның биохимиялық анализі • Қан сарысуын аллергиялық зерттеу – спецификалық Ig. Е-антител тамақтық, тұрмыстық, жануарларға және химиялық аллергендерге. • Иммунологиялық зерттеу: а) Ig класса Е, А, М, G. б) СD 3+/СD 4+/СD 8+/СD 16+/СD 20+/СD 22+/СD 25+/СD 71+/СD 72+/СD 95+, В-Ig. G, В - Ig. М, В-Ig. А. в) Фагоцитоз. г) Айналымдағы иммундық кешендер. • зақымдалған ошақтардан флораны анықтау және антибиотиктерге сезімталдықты зерттеу. , саңырауқұлақтарға зерттеу. • Кал анализі: жалпы нәжіс анализі (копрограмма); нәжісті құрт жұмыртқаларына және қарапйымдарға тексеру, нәжісті дисбактериозға тексеру. • Диагностикалық биопсия – лимфоманың морфологиялық белгілерін жоққо шығару.
Диагностикалық критерилар Шағымдары: • терілік бөртпелер; • әртүрлі интенсивтіліктегі қышынулар (выраженный, сильный, умеренный); • тері қабаттарының құрғауы. Анамнез жинағанда анықтау керек: • отбасындағы аллергиялық аурудың болуы; • сарысуды, вакциналарды, дәрілік заттарды қолданғанда болған реакцияларды анықтау; • аурудың мезгілді болуы; • ауа райы факторының ауру ағымына әсер етуі; • психикалық денсаулығының жағдайы; • аурудың басталуы және ағымы; • терілік инфекцияларға бейімділік (герпес, вирусные бородавки, пиодермии, микозы); • осыған дейін өткізілген емнің эффективтілігі;
Диагностикалық критерилар Физикалық зерттеу Жалпы қарау: • осмотр и оценка общих свойств кожи - наличие или отсутствие ксероза, ихтиоза, гиперлинеарности ладоней, фолликулярного гиперкератоза (keratosis pilaris), простого лишая (pitiriasis alba), бледности кожи лица, периорбитального затемнения и др. ; • осмотр миндалин, ушных раковин, носа, глаз; • оценка состояния периферических лимфатических узлов, легких, кровеносной системы, пищеварительного тракта, почек, печени (пальпация, перкуссия и аускультация). Локальный статус: • характер поражения кожи (экссудативный, пролиферативный, острый, подострый, хронический); • локализация (лицо, разгибательные поверхности – в детстве; сгибательные поверхности, голова, шея – у взрослых); • элементы сыпи (папулы: лихеноидные полигональные и фолликулярные, мелкие пруригинозные; папуловезикулы, лихенификация); • дермографизм (белый, смешанный, стойкий (красный)).
Обязательные Дополнительные Зуд Ксероз (сухость кожи) на лице и разгибателях, у взрослых – лихенификация и экскориации на сгибательных поверхностях конечностей) Ладонный ихтиоз Хроническое рецидивирующее течение Типичная морфология и локализация Реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами кожных высыпаний (у детей - экзематозные высыпания Атопия в анамнезе или наследственная Локализация на кистях и стопах предрасположенность к атопии Хейлит Экзема сосков Восприимчивость к инфекционным поражениям кожи Начало заболевания в раннем детском возрасте (до двух лет) Эритродермия Рецидивирующий конъюнктивит Складки Денье – Моргана Кератоконус Передние субкапсулярные катаракты Трещины за ушами Стойкий белый дермографизм Высокий уровень Ig E в сыворотке и др.
Емі: Медикаментозды емес: Режим 2, стол № 7 - гипоаллергенді диета (исключение облигатных пищевых аллергенов, экстрактивных веществ, ограничение углеводов и т. д. ). Кроме того, должны быть соблюдены элиминационные мероприятия: (влажная уборка помещений, устранение избыточной влажности в жилых помещениях, исключение контакта с различными аллергенами, ограничение использования синтетических моющих средств и др. ). Медикаментозды емі: 1. Жергілікті терапия (барлық түрінде) 2. Жүйелік терапия (орташа, ауыр ағымды АД).
Фармакологическая группа МНН препарата Форма выпуска Дозировка Кратность применения Системная терапия Лоратадин (второго поколения) таблетки, 10 мг 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10 -15 дней Дезлоратадин (третьего поколения) таблетки, 5 мг 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10 -15 дней Цетиризин (второго поколения) таблетки, 10 мг 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10 -15 дней Хлорапирамин (первого поколения) Антигистаминные препараты (уровень доказательности от А-В-С) Примечание таблетки, 25 мг раствор для инъекций – ампулы по 25 мг, 1 -2 мл 1, 0 мл (20 мг) Порошок и таблетки по 20 Дифинилгидрамг; 30 мг и 50 мг; р-р для 50 мг, 1 -2 мл мин (перового поколения) инъекций 1% (ампулы и шприц-тюбики). по 1 таб. 1 -3 раза в сутки в течение, в среднем, 10 -15 дней. р-р для инъекций применяют в/м или в/в по Применять при 1, 0 -2, 0 мл в сутки. обострении. При наличии выраженного кожного по 1 таб. , пор. 1 -3 раза в зуда предпочтительсутки в течение, в среднем, нее назначение 10 -15 дней. р-р для антигистаминных инъекций применяют в/м препаратов первого или в/в по 1, 0 -2, 0 мл в поколения, обладающих сутки. седативным свойством. Клемастин (первого поколения) таблетки 1 мг, сироп, ампулы по 2, 0 мл 1 мг 1 - 2 раза в сутки в течение, в среднем, 10 -15 дней Мебгидролин (первого поколения) таблетки, драже по 50 и 100 мг по 100 мг 1 -3 раза в сутки, в среднем, в течение 10 -15 дней Хифенадин таблетки, 10 и 25 мг по 1 таб. 3 раза в сутки, в среднем, в течение 10 -15 дней 20 -40 мг по 1 капсуле 2 -3 раза в день, в среднем, в течение В зависимости от возраста 10 -15 дней; капли – от 10 до 40 капель назначают в разовой дозе 20 -40 капель 3 раза в сутки. Диметинден капсулы по 4 мг, капли (1 мл – 20 капель – 1 мг)
Наружная терапия Глюкокортикостероидные препараты наружного применения Клобетазол пропионат (уровень доказательности А-В-С) Очень сильные (IV) 0, 05%мазь, крем зависит от количества очагов поражения 1 -2 раза в день наружно Препараты выбора. Местное применение ТГКС при длительном применении может вызвать появление стрий и атрофии кожи, причем эти побочные эффекты более выражены на фоне применения высокоактивных препаратов и окклюзионных повязок. зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Сильные (III) Бетаметазона валерианат 0, 1%мазь, крем Метилпреднизолона ацепонат зависит от количества 0, 05%мазь, крем, эмульсия очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Мометазона фуроат 0, 1%мазь, крем зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Гидрокортизона-17 бутират 1, 0% мазь, крем зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Флютиказона пропионат 0, 05% крем, мазь зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Бетаметазона дипропионат 0, 05% крем, мазь зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Десонид 0, 1% крем зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Предникарбат 0, 25% крем, мазь зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно
зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Триамцинолона ацетонид 0, 1% крем, мазь зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Аклометазона дипропионат 0, 05% крем, мазь зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Флуметазона пивалат 0, 02% крем, мазь зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Слабые (I) Дексаметазон 0, 025% крем, мазь зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Преднизолон 0, 25%, 0, 5% крем, мазь зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Гидрокортизона ацетат 0, 1%, 0, 25%, 1, 0% и 5, 0% крем, мазь зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Умеренно сильные (II) Флуоцинола ацетонид 0, 025% крем, мазь
Бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол трехкомпонентная мазь, содержащая в 1000 мг: бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат (1 мг) + клотримазол (10 мг) зависит от количества очагов и площади поражения 1 -2 раза в день наружно Применяются присоединении вторичной пиогенной, грибковой инфекции Гидрокортизон + натамицин + неомицин трехкомпонентная мазь, крем, содержащие в 1000 зависит от количества мг: гидрокортизон + очагов и площади натамицин (10 мг) + поражения неомицин (3500 ЕД) 1 -2 раза в день наружно двухкомпонентная мазь, крем, содержащие в 1000 зависит от количества Бетаметазон + гентамицин мг: бетаметазон (1 мг) + очагов и площади гентамицина сульфата (1 поражения мг) 1 -2 раза в день наружно Имеется несколько РКИ, подтверждающих эффективность терапии атопического дерматита омбинированные Ингибиторы кальциневрина Пимекролимус 1% крем зависит от количества очагов и площади поражения
Препараты цинка Пиритион цинк активированный 0, 2% крем, мазь, спрей зависит от количества очагов 1 -2 раза в день и площади наружно поражения Имеется несколько сравнительных рандомизированных многоцентровых двойных слепых (с дополнительным открытым периодом) плацебо - контролируемых исследований эффективности местного применения активированного цинк пиритиона при легком и среднетяжелом атопическом дерматите
Дальнейшее ведение: • Диспансерный учет по месту жительства у дерматолога, • наблюдение и лечение у смежных специалистов, • в межрецидивный период уход за кожей (применение эмолентов, корнеопротекторов, других смягчающих средств) [20, 21, 22, 23], • санаторно-курортное лечение, • медико-социальная реабилитация. По возможности пациенты, страдающие атопическим дерматитом, и их родственники должны пройти курс обучения в аллергошколе, где получат основные представления о правильном уходе за кожей, правилах гигиенических мероприятий, в особенности при наличии бытовой и эпидермальной сенсибилизации, мерам профилактики обострений.
Цель обучения – сообщить пациенту с АД и членам его семьи информацию, необходимую для максимально эффективного лечения. Пациент должен знать: - правила ухода за кожей; - правила использования увлажняющих средств, ТГКС и других местных препаратов; - ограничивать контакт с неблагоприятными факторами внешней среды. Образовательные программы (такие как аллергошколы, различные тренинги) для детей с АД, их родителей и взрослых доказали свою целесообразность во многих странах. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: • уменьшение или исчезновение зуда; • нормализация сна; • разрешение высыпаний на коже.
Экзема Экзогенді және эндогенді факторлармен шакырылатын, эпидермис пен дерманың серозды қабынуымен сиптталатын созылмалы ағымға және өршу кезеңдеріне бейім, қайталамалы аллергиялық тері ауруы. Негізінен дерманың емізікше қабатының серозды қабынуы, эпидермистің тікенекше қабатының ошақты спонгиозы және қышыну элементтерінің, олардың ішінен бірінші орынға күлдіреуіктер шығатын, полиморфизмділігі байқалады.
Экзогенді факторлар: Химиялық агенттер Биологиялық агенттер Инфекционды аллергендер Физикалық факторлар Дәрілік заттар Тағамдық заттар
Этиопатогенезі: Полиэтиологиялық ауру; нейропсихикалық, аллергиялық, тұқымқуалаушылық, эндогенді (эндокриндік заттек алмасу), экзогенді және басқа факторлардың кешенді әсерінен дамиды. Шынайы экземамен ауыратын науқастарда HLA B 22 және Cw 1 гистосәйкестіктер жүйесінің антигендерінің оң ассоциациясы анықталады. Экзематозды қабыну реакциясын гиперсезімталдықтың баяу типі деп санайды.
Жіктелуі: v. Пруригинозды және дисгидротикалық формаларға жататын шынайы экзема, v. Нуммулярлы , варикозды, паражарақаттық, сикозиформалы және емшектер экземасы кіретін микробты экзема v. Себореялық экзема v. Тилотикалық /мүйізгекті, күстенген/экзема v. Балалар экзема v. Кәсіптік экзема Аурудың байқалу мерзіміне байланысты: өткір-3 айға дейін, асқына бастаған-3 айдан 6 айға дейін, созылмалы 6 айдан артық.
Экземаның шынайы және идиопатиялық түрлері өткір қабынбалы ісінулер, эритемамен, әрі қарай бірден пайда болып, жарылып үлгермейтін ұсақ серопапулалар немесе көпіршіктерден тұрады. Тез бұзылғаен серопапулалар және везикулалар орнында нүктелі эрозия жалаңаштанады, олардың терең түбінен серозды экссудат бөлініп, мол мөлшерде ылғандандырып тұрады. Серозды сұйықтық біртіндеп құрғап, астында эпителизация жүретін сұр сарғыш қабықтар түзеді. Экземаның ағымында эритроматозды, папуловезикулезді ылғалдану және қабыршақтану сатылары айқындалады. Үдерістің толқын тәрізді дамуына байланысты барлық біріншілік элементтер-эритема, серопапулома, везикулдар бір уакытта шығып, экземаның ен тән белгісі эволюциялық полиморфизмді құрайды. Өткір түрі созылмалы түрге біртіндеп өтеді, инфильтраттың ұлғаюымен және зақымдалған терінің тығыздалуымен, тері суретінің күшеюімен көрінеді. Тері түсі қоюланып, беткі қабатында қабыршақпен қатар тулеу болады. Экзема ошағының нақты шекарасы жоқ. Экзематозды зақымдалу бастапқыда бетте, саусақтарда пайда болып, кейін барлық теріге таралады. Бөртпелер симмметриялы, тереңге аяқ-қолдарға, денеге таралуға бейім.
экзема на запястье экзема кистей рук
• Микробты экзема: пиодермияның созылмалы ошақтарында дамиды: трофикалық жара, жыланкөз, сызаттар айналасында. асқынған қабынулы шектелген, ірі және коюлап санған ошақтар тәріздес, стрептококты фликтердің қалдығы болып келетін, шеттегі мүйізді қабаттың сыдырылуынан пайда болады. Микробты экземаның ошағы бастапқыда асимметриялы болады және аяқтарға таралады. Микробты экземаның бір түрі монеттік немесе табақшалы. • Себореялық экзема-себореялық деп аталатын жерлерде пайда болады: бастың шашты бөлігі, құлақ қалқаны, төс аймағы, жауырын аралығында, мұрын-ұрт және мұрын-ерін қыртыстарында орналасады. Зақымдану ошақтары сары-қоңыр түсті қосылған милиарлы папулалармен эритроматозды-тулеген дақтардан құралған қатпарлардан тұрады. Бөртпелер бір-бірімен қосылып, сақина, гүл алқа тәрізді пішін қабылдайды. • Кәсіптік экзема: • Дисгидротикалық экзема: көпіршіктер жарылып эрозияға айналады немесе серозды іріңді қабаты қабыршақтанып кебеді, ал кейде көп камералы ірі көпіршіктерге айналады. • Балалар экземасы-эксудативті компаненттің басымдылыгымен ерекшеленеді және генетикалық бейімділікте болады. • Сикозиформалы экземада терінің қабынған жерінде орналасқан жәнеортасында шашпен тесілген қайталамалы фолликулярлы пустулалар пайда болады.
Симптомы Разновидность экземы Субъективные ощущения Локализация Симметричность Тенденция к диссеминации Границы очагов Характер мокнутия Разнообразная (чаще верхние, Обязательна нижние конечности) Резко выражена Не резкие "Серозные колодцы". Выражено резко Открытые участки кожи Не обязательна Нет Резкие Тип "серозных колодцев" Умеренный зуд, жжение, боль Вокруг пиогенных язв и др. Асимметрия - симметрия Слабо выражена Резкие Крупными участками, мелкоточечное СЕБОРЕЙНАЯ Выраженный зуд На подверженных себорее участках Не обязательна (волосистая часть головы, лицо, грудь) Выражена Не резкие Часто незначительное ДЕТСКАЯ ЭКЗЕМА Выраженный зуд Разнообразная, чаще лицо, грудь Выражена Не резкие "Серозные колодцы". Выражено ИСТИННАЯ (идиопатическая) Значительный зуд ПРОФЕССИОНАЛЬН Умеренный зуд АЯ МИКРОБНАЯ Симметрия
Дисгидротикаық экзема
Пруригинозды экзема
Тилотикалық экзема
Микотикалық экзема
Варикозды экзема
Емізікше және емізікше айналасының экземасы
Себореялық экзема
Балалардағы көрінісі
Дерматоз Контактный дерматит простой аллергический Признаки Профессиональная экзема Истинная экзема ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ Воздействие химических или физических факторов Контакт с веществами (механических, актинических и сенсибилизирующего действия То же др. ), не обязательно (аллергия) обладающих аллергизирующими свойствами Патология нервной системы, внутренних органов, обмена веществ, очаги фокальной инфекции, воздействие факторов внешней среды (физические, химические аллергены и др. ) СИЛА РЕАКЦИИ Зависит от концентрации, продолжительности действия раздражителя Зависит от степени сенсибилизации То же Зависит от степени сенсибилизации и действия разрешающего фактора ВРЕМЯ ПОЯВЛЕНИЯ Непосредственно или вскоре после воздействия раздражителей В течение первых 3 месяцев контакта Чаще через 3 -12 месяцев Через месяц и годы ЛОКАЛИЗАЦИЯ Непосредственно на месте нанесения раздражителя. Границы четкие На месте нанесения аллергена, затем на отдаленных участках. То же (выражено резче) Границы нечеткие Разнообразная, чаще конечности КЛИНИКА Поражение диффузное. Сыпь чаще мономорфная. Отек, мокнутие сплошное Поражение очаговое. Полиморфизм высыпаний. Отек, Инфильтрация. Мокнутие по мокнутие по типу "серозных колодцев", нерезкое выраженное Очаговое и диссеминированное ТЕЧЕНИЕ Острое и подострое. Возможны Подострое, хроническое. рецидивы Рецидивы как правило Хроническое, склонное к рецидивам ИСХОД Исчезает бесследно по устранении раздражителя Исчезает по устранении аллергена, рецидивирует при контакте. Может трансформироваться в экзему Нет Могут быть другие аллергические заболевания и То же патология внутренних органов и нервной системы Не ставятся Положительные. При Резко положительные, клиническом излечении угасают сохраняются и при клиническом Поливалентная сенсибилизация не всегда. Моновалентная излечении. Поливалентная сенсибилизация СВЯЗЬ С ВНУТРЕННЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ КОЖНЫЕ ПРОБЫ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ При устранении контакта с аллергеном проходит не всегда. Излечивается с трудом Может трансформироваться в истинную экзему Постоянная
Диагностика: Экземада асқынған қабынулы, сұр түсті папуламен, микровезикулалармен бөртпеленетін, суланулар пайда болатын ісінулер болады. Шынайы экзема атопиялық дерматитпен ұқсас, бірақ атопиялық дерматитте тұрақты ақ дермографизм, пиломоторлы рефлекс тонусының жоғарлауы, терінің лихенизациясымен инфильтрациясы басым болады. Ұзақ спонтонды суланулар болмайды, ал сулану болса да, қысқа мерзімге, шектелшен, қышудан тырналған жерлерде анықталады. атопиялық дерматитте наукастың жағдайы жазда толығымен жазылуға жакындайды, ал экземада аурудың маусымға байланыстылығы анықталмайды. Қиын жағдайда биоптат қолданылады.
Емі: диета-аллергені жоқ тағамдар. Антигистаминді препараттар: лоратадин 0, 001 грамм, немесе фексофенадин 180 мг күніне. Гипосенсибирлеуші препараттар: 30 пайыз натрий сульфаты еріт к/т. Қатты қышу болса: 1 пайыз дифенгидрамин. Невротикалық бұзылыстарда транквилизаторлар: оксазепам 0, 01 г түнге немесе 0, 005 г нитразепам Ұйқы безі ферментті препараттары: панкреатин, холь қышқылы, пепсин. Сыртқы қабыну үдерісінің деңгейне байланысты асқынбаған түрінде фукорцин , күміс нитраты, калий перманганаты қолданылады. Импетигинизация және микробқа қарсы ерітінділер резорциннің 2 -5 , этокридин лактаттың 0, 01 -0, 1 еріт. колданылады. Экземада жиі 5 бор нафталан, 3 ихтиол, 5 -10 нафталан , 5 -10 кара май нафталан, 2 -10 ихтиол –нафталан қолданылады. Құрамында микробқа қарсы заттар бар глюкокартикоидты заттар аэрозоль түрінде колданылады: оксициклозоль, оксикорт, полькортолон. Айқын лихенизация аймақтарына озокерит, парафин, емдік балшықтар апликациясы 10 -20 күнге тағайындалады.
Қызыл жазық теміретке (lichen rubber planus) - термин кілегей қабаттың қабыну аурулары, оған ұсақ мүйізденген папулалы бөртпелердің шығуы тән. Бұл даму көбінесе 30 жастан жоғары әйелдерде жиі кездеседі, сирек жағдайда жедел дамиды, негізгі даму баяу жүреді 40% науқастардың көбінде терімен бірге ауыз қуысының кілегей қабаты бірге зақымданады. Қызыл жазық теміретке – ауыз қуысы кілегей қабатының ең кең тараған түрі – оның орналасуы кілегей қабаттың басқа да жерлерінде орналасуы мүмкін: жыныс мүшелердің кілегей қабатында, коньюктивада, асқазанда, өңеште, несепағарда. Кейде тырнақтар да зақымдалуы мүмкін. Пайда болу себебі белгісіз. Алғашқы элементтерінің бірі папула-түйін , іріңсіз кішкене ісік, қызыл көк түсті, тіл мен азу тіс тұсында жиі кездеседі. Ерін мен таңдайға сирек шығады. Кішкене түйіннің беті балауыз тәрізденіп, жылтырап мүйізденеді. Бұлардың екі түрі бар. Жәй теміреткі өте жиі кездеседі, тері қабықтанып агарып көрінеді. Екінші түрі — жалқықты (экссудативно-гиперемическая форма) түрі. Талаурата қызарып шырышты қабықта түйіншектер пайда болады.
Этиологиясы Қызыл жалпақ теміретке заңдылыққа сәйкес, организмнің қорғаныш қасиетін әлсірететін созылмалы аурулармен бірге жүреді. Бұл аурулар қызыл жалпақ теміреткенің ағымына, ауырлығына әсер етеді науқастардың көбінде жалпы спецификалық емес реактивтілік төмендеп, қан тамырлар қабырғаларының өткізгіштігі жоғарлайды. Клиникалық көрінісі. Зақымданудың негізгі морфологиялық элементті – дөңгелек немесе полигональды пішінді көлемі 0, 2 -5 мм мүйізденген папула. Теріде қызыл жалпақ теміреткенің бөртпелері көбінесе білектің ішкі бетінде, білек-шынтақ буындары аймағында, тізеде, сегізкөзде жныс мүшелерінде терідегі папуланың түсі қызғылт-күлгін, балауызды жылтыраққа ие болады, қабыну белгілері мәнсіз айқындалады. Қызыл жалпақ теміретке теріде қышу сезімінің болуымен, кейде симптомсыз жүреді. Ауыз қуысы кілегей қабатындағы қызыл жалпақ теміреткенің папулалары қалыпты немесе қызарған кілегей қабатының тұрақты мацерациялануына байланысты ақшыл-қызғылт немесе ақшыл-сұр түсті болады. Қызыл жалпақ теміреткенің папулалары өзара бір-бірімен бірігіп әр түрлі суретті болады. Папулалар кілегей қабаттан сәл көтеріліп, беті бұдырланып тұрады. Тілдегі қызыл жалпақ теміретке лейкоплапияны елестетеді, зақымдалу ошағындағы емізекшелер тегістелген. Ерін, қызыл иек, таңдай, ауыз қуысы түбі сирек зақымдалады. Еріннің қызыл жиегі мен еріннің кілегей қабатындғы қызыл жалпақ теміретке жиі екінші ретті гранулярлы хейлиттің пайда болуына әкеліп соғады. Қазіргі кезде осы аурудың пайда болуын түсіндіретін жүйкелік, вирусты және улағыштық аллергиялық теориялар бар.
Клиникасы: Диаметрі 2 -3 мм, түсі қызғылт немесе қызғылт көгілдір түсті, беті жылтыр полигональды, жалпақ папулалардан тұратын мономорфты бөртпелермен басталады. Бүйірінен жарық түсіргенде папулардың жылтырлығы айқын көрінеді. Папулалар қосылып үлкен емес қатпарлар түзеді, олардың беткейінде кішкентай қабыршақтар болады. Папулалар мен бляшкаларға өсімдік майын жаққанда ұсақ ақшыл нүктелер және мүйізді қабықтан көрінетін өрмекші өрімі түрінде қосылатын сызықтар байқалады (Уикхем симптомы), ол эпидермистің түйіршікті қабатының қалыңдауына байланысты. Ошақтар кеткеннен кейін тұрақты гиперпигментаіция қалыптасады. Дерматоз науқасты ұйқысы мен тыныштығынан айыратын қарқынды қышынумен өтеді. Жиі орналасады: иықтың бүккіш беті, білек аймағы, санның ішкі беті мен жіліншіктіңі жазғыш беті, шап және қолтық асты аймағы, ауыздың кілегей қабаты.
Атипті формалары: Атрофиялық және склеротикалық формалары Пемфигоидты Монилиформды қызыл теміреткі Сүйір бұрышты, перифолликулярлы формасы Сақиналы түрі Сызықтық қызыл теміреткі Эрозивті жаралы түрі
ГИСТОЛОГИЯСЫ : Эпителийде оконтоз. Гиперкератоз және паракератоз гранулез жартылай жағдайда байқалады. Стоманы ісік қайтады. Эпителий астында тарамалы қабыну инфильтраты базальді қабатпен дәнекер тін арасындағы шекара айқын байқалмайды. Гиперкератоникалық түрінде гиперкератоз бірден айқындалады. Эрозивті ойық-жаралы түрінде ақау орнын созылмалы спецификалық емес процес қамтиды. Булезді түрінде көпіршіктер субэпителиальді қабатта, қабат астында массивті дөңгелек клеткасы инфильтрат орналасады. Қызыл жалпақ теміретке кейінгі екі түріне патогистологиялық сипаттама шектелген эрозиялар мен папулалардың болуы мен сипатталады. САЛЫСТЫРМАЛЫ ДИАГНОСТИКАСЫ: Ø лейкоплакиямен, Øқызыл жиегі , Øпапулезді сифигидпен, Øкандидозбен, Øаллергиялық бөртпелермен, Øсозылмалы жарақат аймағындағы қабыну процессі, ØБоуэн ауруымен жүргізіледі.
Эрозиялы-жаралы түрі
Гиперкеротикалық түрі
Емі: соматикалық ауруларды анықтау үшін ауыз қуысын мұқият тексеру керек. Бірінші кезекте асказан-ішек жүйесін, наукастың жүйкелі психикалық статусына көңіл бөледі. Ұйқысы бұзылса тыныштандыратын дәрілер , гипосенсибилизациялаушы заттар кальций глюканат немесе натрий тиосульфаты к/т. Антигистаминді препараттар: лоратадин, эбастин, 1 таблеткадан немесе хифенидин. Аурудың емге көңбейтін ағымында кортикостероидтарды преднизолон 20 -30 мгтәу. колданады. Сыртқы стероидты жақпа майлар қолданылады/бетаметазон, флуокортолон, флуоцинолон ацетониді/.
Әдебиеттер тізімі 1. “Тері және венерологиялық аурулар. ”Ю. К. Скрипкин, А. А. Кубанова, В. Г. Акимов. 2. Клинические атлас-лекции по дерматологии. Т. А. Муминов, В. В. Емельянов, М. Е. Кулманов, А. И. Баев. 3. Оқу-әдістемелік мағлұматтар. 4. https: //encrypted-tbn 2. gstatic. com 5. http: //nebolet. com 6. ҚР емдеу протоколдары 7. http: //bonoesse. ru/blizzard/RPP/M/Derma/Metod/Gnojnichkovye_zabol evanija. html 8. http: //bonoesse. ru/blizzard/RPP/M/Derma/Metod/Psoriaz_Krasnyj_plos kij_lishaj_Lejkoplakija. html
Скачать презентацию Қарағанды мемлекеттік медицина университеті Жұқпалы аурулар және дерматовенералогия
Досмаганбетова Б.А 6-044 гр.pptx