ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА АКАДЕМИЯСЫ № 2 ІШКІ АУРУЛАР

ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА АКАДЕМИЯСЫ № 2 ІШКІ АУРУЛАР КАФЕДРАСЫ Дәріс: Остеоартроз. Подагра Алина А. Р. , м. ғ. к. , ассистент

Остеоартроз Буын шеміршегінің біріншілік зақымдануы мен буын беткейінің өзгерісі және жиектік остеофиттердің дамуымен, буын деформациясына әкелетін буындардың дегенарациялыдистрофиялық ауруы.

Эпидемиология Барлық жастағы тұрғындардың 10 -14% сырқаттанады. 50 жастан жоғары – 27, 1%; 60 жастан жоғары – 97%. Ерлер мен әйелдерде бірдей жиілікте кездеседі, бірақ дистальды фалангы аралық буындардың артрозы әйелдерде жиі кездеседі. Клиникалық көріністері 40 -50 жастан асқанда біліне бастайды, әйелдерде жиі менопауза кезеңінде.

Этиология Негізгі себептері: • • буындарға үнемі ауыр күш түсу, спортпен белсенді және ұзақ шұғылдану, аса ауыр семіздік. буынның шеміршектік беткейіне күштің әр түрлі деңгейде түсу салдарынан (жалпақ табандылық, сколиоз, кифоз, гиперлордоз т. б. ) ОА дамуының негізгі этиологиялық факторлары: • • • • Дисплазия Статиканың бұзылысы – дене осінің ығысуы т. б. . Микрожарақаттануға алып келетін шеміршекке функциональды күш түсуі Буын жарақаттануы – буын ішілік сынықтар, буынның шығуы, контузия. Инфекциялық жедел немесе созылмалы артрит. Буындардың спецификалық емес қабынуы (РА). Созылмалы гемартроз (гемофилия, ангиома). Сүйек ишемиясы мен остеонекроз. Остеодистрофия (Педжет ауруы). Метаболизм бұзылысы (хондрокальциноз, подагра). Жүйке бұзылыстары – сезімталдық бұзылуымен (нейродистрофия, артропатия). Эндокринді бұзылыстар Тұқымқуалаушылық.

Патогенез Буын шеміршегінің серпімділігі мен беріктігінің төмендеуі метаболизм бұзылысы мен дегенерацияға байланысты. Метаболизм бұзылыстарының негізінде – коллагенді талшық құрылымының тұрақтылығын қамтамасыз ететін негізгі зат протеогликандардың сандық және сапалық өзгерісі жатыр.

Клиника Ø Жиі аяқ буындары зақымданады – жамбас, тізе, бірінші табан-фалангылық; Ø Қолда – дистальды және проксимальды фалангы аралық буындар (Геберден, Бушар түйіндері). Ø Моноартикулярлы ауру ретінде басталып, біраз уақыттан соң басқа буындар зақымданумен жүреді. Ø Аурудың басталуы білінбейді, алғашқы симптомдар айқын емес. Алғашқыда қозғалыс кездерінде буындарда сытыр және тыныштықта қайтатын аса ауыр физикалық күш түскенде ауырсыну пайда болады Ø Ауырсынулар механикалық сипатты болады.

Клиника

Клиникалық көріністері

Ауырсынудың клинико-патогенездік варианттары Реактивті синовит. Механикалық күш түсу, инфекция, жарақат. Зақымданған шеміршектердің үйкелісі кезіндегі стартты ауырсыну. Шеміршек беткейіне шеміршектік детрит шөгеді (өліленген ұлпалар). Жақын жатқан бұлшықеттердің рефлекторлы спазмы. Кез келген қозғалыс кезінде буындардағы үнемі ауырсыну. Капсуланың үдемелі фиброзы Субхондральды сүйектегі веналы гиперемия және стаз (түнде сыздап, үзіліссіз ауырсыну, қозғалыс кезінде басылады). Коксартроз кезінде ауырсыну n. Obturatorius арқылы берілу салдарынан тізеде ауырсыну «Буындық тышқан» (ірі сүйектік немесе буын бөлігі) - кенеттен жедел ауырсыну – буын беткейлері арасында үзілген шеміршек бөлігінің қыстырылуы салдарынан.

Диагностика Н. С. Косинский бойынша клинико-рентгенологиялық саты: I саты. Буында қозғалыстың белгілі бір бағытта шамалы шектелуі; рентгенограммада – буын шеттерінде сүйектік өсінділер болмайды. Буын саңылауы шамалы тарылады. II саты. Буын қозғалысының жалпы шектелуі, қозғалыс кезінде сытыр, айналысындағы бұлшықеттердің шамалы атрофиясы, рентгенограммада – айқын сүйектік өсінділер, буын саңылауының қалыптымен салыстырғанда 2 -3 есе тарылуы, субхондральды склероз. III саты. Буын айқын деформациясы мен қозғалыстың айқын шектелуі, рентгенологиялық – буын саңылауының толық жойылуы, эпифиздің буындық беткейінің айқын деформациясы мен қалыңдауы, шеткері өсінділерге байланысты буын беткейінің кеңеюі, «буындық тышқандар» .

Диагностика

Рентгенологиялық көрініс • . • Полиостеоартроз, түйінді түрі. Көптеген остеофиттер. Буын саңылауының тарылуы. 2 -ші проксимальды және 3 -ші дистальды фалангы аралық буындардың субхондральды остеосклерозы.

Диагностика Ø Синовий сұйықтығын зерттеу. Ø Синовийді гистологиялық зерттеу. Беткей жасушалардың фиброздымайлы өсуі, пролиферациясыз, атрофиялық түтіктер мен шамалы тамырлық көрініс. Кейде шамалы синовит белгілері.

Жіктелуі Біріншілік (механикалық) сау шеміршекте «абсолютті» күш түсу салдарынан артроздар дамуы. Екіншілік (құрылымдық) артроздар – буын шеміршегінің құрылымы мен трофикасының бұзылуы салдарынан өзгерген шеміршекте дегенерацияның дамуы

Емдеу бағдарламасы: ØШеміршекте процестің әрі қарай үдеуін тежеу ( «базисті терапия» ) ØБуында ауырсыну мен реактивті синовитті тежеу ØБуын қызметін жақсарту

Анальгетикалық және қабынуға қарсы терапия. Стероидты емес қабынуға қарсы препараттардың тәуліктік дозасы мен қолданылуы: Диклофенак натрия - 100– 150 мг/тәу Ибупрофен - 800– 1200 мг/тәу Кетопрофен - 100 мг/тәу Мелоксикам - 15 мг/тәу Целекоксиб - 200– 400 мг/тәу

Шеміршек метаболизмі мен сүйек тінінің микроциркуляциясын жақсарту Базисті терапия Хондропоротекторлармен емдеу. 1. Румалон. Жас жануарлардың шеміршегі мен сүйек кемігінің экстрактысы. Б/етке күн ара 1 мл енгізіледі, емдеу курсы – 25 инъекция. Курсты жылына 2 рет жүргізеді. Емдеу 1 -2 рентгенологиялық сатыда көрсетіледі. 2. Артрон (хондроитинсульфат). Артепарон. Мукартин.

Подагра Зәр қышқылы алмасуының бұзылуына байланысты қанда зәр қышқылының жоғарылауымен, клиникалық көрінісі рецидивті жедел артриттермен подагралық түйіндердің (тофустардың) түзілуімен жүретін созылмалы ауру.

Эпидемиология Подаграның таралуы дамыған елдерде пуринге бай тағамдарды (ет, балық) және алкогольды қолдану мөлшеріне байланысты болады. Жиі ер адамдар ауырады. Бірінші ұстама кез-келген жаста болуы мүмкін, бірақ жиі 40 жастан асқандарда болады. Әйелдерде подагра жиі климакс кезінде дамиды.

Ураттардың қалыпты алмасуы Зәр қышқылы – пуриндер ыдырауының өнімі. Қан сарысуындағы зәр қышқылының мөлшері (калориметриялық әдіс): Әйелдерде: 0, 24 -0, 36 ммоль/л; Ерлерде: 0, 30 -0, 42 ммоль/л.

Этиология қауіп факторлары: Ер жынысы. Егде жас. Ет, алкоголь, әсірісе сыра және шарап қабылдауға бейімділік. Қан және синовий сұйықтығының р. Н деңгейінің толқуы. Физикалық күш түсу, әсіресе, тар аяқ киімде аяқ басының бірінші бақайының зақымдануы. Бүйрекпен зәр қышқылы шығарылуының төмендеуі. А. Бүйрек қызметіне СЕҚҚП кері әсері, әсіресе құрамында фенацетин бар. Б. Зәр қышқылының бүйректік экскрециясын төмендетуде қорғасынның жиналуының эпидемиологиялық маңызы бар. В. Қауіп факторлары ретінде алкоголь мен диуретиктер салдарынан ураттардың бүйрекпен экскрециясының төмендеуінің маңызы бар.

Гиперурикемия себебі Зәр қышқылының көп мөлшерде түзілуі; Зәр қышқылы шығарылуының төмендеуі; 1 және 2 фактордың қосарласуынан.

Подаграның патогенезі Гиперурикемия – зәр қышқылы өндірілуінің жоғарылауы және ұлпаларда жиналуы синовий сұйықтығына ураттардың өтуі кристалдар түрінде жиналуы (шеміршек пен синовий қабығында ине тәрізді түзілістер түрінде шөгуі) шеміршектегі дефектілер арқылы зәр қышқылы сүйектің шеміршек астына дейін өтіп, тофустар түзеді сүйек затының бұзылуы (рентгенограммада «пробойник» тәрізді сүйектің дөңгелек құрылым түрінде өзгерісі).

Подаграның жедел ұстамасының патогенезі Жедел ұстама тұрақты және көп жылдық гиперурикемия салдарынан дамиды. Үдететін факторлар: Алкогольды шектен тыс қабылдау Ұзақ аштықтың болуы – кетонды қышқылдардың жиналуы - өзекшелермен зәр қышқылының қалыпты секрециясының бұзылуы – қанда зәр қышқылының өте жоғарылауы.

1683 год. Томас Сидеем ( «Трактат об отложении солей и водянке» ): «Жертва отправляется в постель и ложиться спать в полном здравии… Но около 2 часов ночи просыпается от боли в большом пальце ноги… Вскоре появляется чувство холода, озноба… Спустя некоторое время боль достигает предела… Она как будто то скручивает, то разрывает связки, то кусает и грызет кость, точно собака… Пытка продолжается всю ночь… Облегчение, наконец наступает, но лишь к следующему утру…»

Клиника Түнде кенеттен аяқ басының 1 табанфалангылық буынында жедел ауырсыну, оның ісінуі, гиперемиясы пайда болады. Қызба (кейде 400 С), дірілдеу, лейкоцитоз бен ЭТЖ үдеуімен жүреді. 5 -6 күннен кейін қабыну көріністері басылып, 10 күннен кейін толық жойылады.

Подаграның жедел ұстамасы

Клиника Аурудың ұзақ ағымында клиникалық көрінісі 3 синдромнан тұрады: Буындардың зақымдануы. Тофустардың түзілуі. Ішкі ағзалардың зақымдануы.

Клиникалық көріністері: тофустар

Жедел ұстама диагностикасы Қызба, лейкоцитоз, ЭТЖ үдеуі. Буын пункциясын жүргізіп, синовий сұйықтығын поляризациялық микроскопия көмегімен зерттеу (ине тәрізді натрий ураттарының кристалдары). Жедел подагралық артритте буын рентгенограммасы мәліметсіз және диагностикалық құндылығы жоқ.

Подаграның ағым түрлері Жеңіл – артрит ұстамалары жылына 1 -2 рет қайталанады және 2 буыннан артық буын зақымдалмайды, рентгенограммада буын деструкциясы көріністері болмайды, бүйрек зақымдануы мен тофустар тән емес. Орташа ауырлықты – ұстамалар жиілігі жылына 3 -5 рет, 2 -4 буын зақымданады, сүйек-буын зақымдануы шамалы көрінеді, көптеген ұсақ тофустар мен нефролитиаз тән. Ауыр – ұстамалар жиілігі жылына 5 реттен жоғары, көптеген буындар зақымданады, сүйек – буын зақымдануы айқын, көптеген ірі тофустар мен айқын нефропатияның болуымен сипатталады.

Диагностика Лабораторлық зерттеулер. Қан сарысуында, зәрде зәр қышқылының мөлшері мен оның клиренсін анықтау. ЖҚА – ұстама кезінде ЭТЖ 25 -40 мм/сағ дейін жоғарылауы, шамалы лейкоцитоз. Биохимия – СРБ +, ұстама кезінде басқа жедел фазалық көрсеткіштер. ЖЗА – тығыздықтың төмендеуі, альбуминурия, лейкоцитурия, микрогематурия. Қалдық азот пен Зимницкий сынамасы маңызды. Ұстама кезінде синовий сұйықтығын зерттеу – тұтқырлықтың төмендеуі, жоғары цитоз (10 х 103 мл жоғары). Поляризациялық микроскоптың көмегімен микроскопия кезінде – көптеген ұзын ине тәрізді натрий ураттарының кристалдары.

Подаграның диагностикалық критерийлері Қан сарысуында зәр қышқылы мөлшерінің жоғарылауы (ерлерде 0, 42 ммоль/л; әйелдерде 0, 36 ммоль/л жоғары). Тофустар. Синовий қабығы мен ұлпаларда натрий ураттарының кристалдары. Кенеттен дамыған жедел артрит ұстамасы, 1 -2 апта ішінде толық ремиссияның болуымен.

Емдеу Біріншілік подагра кезіндегі емдеу бағдарламасы 1. Подаграның жедел ұстамасын тежеу 2. Ұзақ перманентті емдеу Режим Дене салмағын қалыптандыру Алкогольді шектеу Емдік тамақтану Гиперурикемияны төмендететін заттарды қолдану (урикодепрессанттар мен урикозуриялық) Фитотерапия Хирургиялық ем

Жедел ұстаманы тежеу Жалпы шаралар Подаграның ұстамасын дәрімен басу Колхицин қолданылады. Буындық криздің басында науқас 2 таблеткасын қабылдайды, кейін 1 мг әрбір 2 сағат сайын, бірақ тәуліктік доза 8 табл. аспау керек. 2 -ші және 3 -ші күндері дозаны тәулігіне 1 және 1, 5 мг мөлшеріне төмендетеді. 4 -ші және 5 -ші күндері 2 және 2, 5 мг мөлшеріне төмендетеді. Ауыр ұстамалар кезінде ерітінді түрінде көк тамырға енгізеді (1 ампулада препараттың 3 мг). СЕҚҚП қолданылады Пиразолон туындыларының (бутадион) әсері жедел ұстаманы басуда әсері жоғары. ГКС қолдану Жоғарыда айтылған емдеу тәсілдерінен нәтиже болмаған жағдайда қолданылады.

Антиподагралық заттар 3 топқа бөлінеді: Урикодепрессиялы заттар. Ксантиноксидаза белсенділігін тежеу арқылы зәр қышқылының синтезін төмендетеді (Аллопуринол (милурит), Тиопуринол, Гепатокаталаза) Урикозуриялық заттар. Бүйректе ураттар реабсорбциясын төмендету мен олардың секрециясын жоғарылату арқылы зәр қышқылының эксрециясын жоғарылатады (Салицилат, Бенемид (пробенецид), Колбенид, Антуран (сулфинпиразон), Этамид, Бензобромарон (дезурик), Кетазон) Аралас әсерлі заттар.

Урикодепрессиялы заттар Қолдану көрсеткіштері: Біріншілік және қан ауруларымен немесе оларды емдеумен байланысты екіншілік подагра; Біріншілік немесе екіншілік гиперурикемиялық нефропатия; Бүйректегі рецидивті уратты тастары бар науқастарды емдеу; Химиотерапия алып жатқан лейкемия, лимфомамен қатерлі ісіктері бар науқастарда уратты шөгінділер мен уролитиаз немесе гиперурикемиялық нефропатияның алдын-алу мақсатында Созылмалы артропатия мен ірі түйіндері бар подаграны емдеу.

Урикозуриялық заттар Тағайындауға көрсеткіштер: Айқын нефропатия белгілерінсіз подаграның бүйректік типі; Подаграның аралас типі (зәр қышқылының тәуліктік экскрециясы 2, 7 ммоль төмен болғанда); Аллопуринол нәтижесіз болғанда.

Көңіл қойып тыңдағандарыңызға рахмет!