Қ.А.Яссауи атындағы халықаралық Қазақ – Түрік университеті. Шымкент

Қ.А.Яссауи атындағы халықаралық Қазақ – Түрік университеті. Шымкент медицина институты. Тақырыбы: Тақырыбы: “Асқазан-ішек ойык жарасынан қан кетулер” ». Қабылдаған:Сатханбаев А.З. Орындаған: Кенжебек Б. Тобы: ХҚ-606

Мазмұны 1Асқазан-ішектік профузды қан кету 2Этиологиясы 3Профузды қан кетудің айқын белгілері 4Жалпы белгілері 5Ауырлық дәрежесін бағалау 6Қан кетудің себебін диагностикалау. 7Емі 7.1Консервативті ем 7.2Хирургиялық емі 7.3Инфузиялық ем 8Дереккөз

Қан кету – қан айналу ағзаларынан қанның шығуы. АІЖ – нан массивті қан кету адам ағзасына қауіпті геморрагиялық шокқа әкеліп соқтыруы мүмкін. Этиология және патогенезі: - Тамыр қабырғасында патологиялық процесс дамуына байланысты деффект (жедел немесе созылмалы жарадан аррозивты қан кету ) - Тамыр қабрғасының өткізгіштігінің нашарлауы (авитаминоз, жедел инфекциялық сырқыт,а нафилаксия,сепсис, интоксикация) - Бауыр циррозы кезіндегі өңештің кеңейген веналарынан және асқазаннан қан кету - Өңештің шырышты кабатынан және асқазаннан қан кету (Меллори –Вейсс синдромы)

Жаралық асқазан-ішектік қан кетулер-гастродуоденальды жаралардың ішіндегі ең жиі және ауыр асқыну. Ол жара ауруы бар науқастардың 15-20% дамиды. Бұл асқынуда жоғары летальдылық байқалады 10% және одан жоғары. Асқазан және он екі елі ішектің қанағыш жараларының қатынасы 1:4. ол әйелдер мен еркектерде бірдей жиілікте кездеседі.

АІЖ – нан қан кету себептері: АІЖ – ның жоғарғы бөлімдерінен : 1. Асқазан немесе онекіелі ішек жарасы. 2. Өңештің варикозды кеңейген веналарынан қан кету. 3. Шырышты қабаттың эрозивті – жаралы зақымдалуы (стресстік, дәрілік, азотемиялық) 4. Мэллори –Вейсс синдромы 5. Өңеш, асқазан, онекіелі ішек ісіктері 6. Ангиомалар

Этиологиясы: Асқорыту жолдарынан профузды қан кетудің себебі жиі жоғарғы бөліктерінен: Асқазан және ұлтабардың ойық жарасы (оң және сол жақ асқазандық арт. мен aa. pancreaticoduodenales) Стресстік жаралар Шырышты қабықтың жедел эррозиялары (эрозивті гастрит). Мэллори-Вейс синдромы сирегірек Өңештің және асқазанның веналарының варикозды кеңеюі (порталды гипертензия) немесе тек асқазанның (көкбауыр венасының тромбозы). Асқазан обыры Эзофагит және өңеш ойық жарасы Өңеш обыры Аортодуоденалды жыланкөз Фатер емізігінің обыры Өңеш жарақаттануы (бөгде зат) Туа біткен және жүре пайда болған қан ұюдың бұзылуы Гемобилия (бауырдың біріншілік зақымдануы немесе панкреатиттің асқынуы) Асқазанның қатерсіз ісігі (гемангиома, лейомиома) Тұқымқуалайтын геморрагиялық телеангиэктазия (Ослер-Рандю синдромы) Эластикалық псевдоксантома

Классификация Этиологиясына қарай: Орналасуына қарай: Ойық жарлық Ойық жаралық емес асқазан денесі мен бұрышы пилорикалық канал антральді бөлігі кардиальді жəне субкардиальді бөлімі

Гастродуоденалды қан кетудің эндоскопиялық жіктемесі (Форрест классификациясы бойынша) FI- белсенді қан кету FIa- жылғалап қан кету (струйное) FIb-тамшылап қан кету (капельное) FII-қан кетудің тоқтауы FIIa-ойық жара түбіндегі тромбталған тамыр FIIb-ойық жара түбі тромбпен немесе гематинмен жабылған FIIc- тегіс қара дақ FIII-аяқталған қан кету. Ойық жарада қан кетудің ізі жоқ

Активті қан кету Форрест 1А (FIa) - – жарадан шапшып қан кету;(active bleeding (sputing hemorrhage)

Активті қан кету Форрест 1В (F1b) - жарадан тамшылап қан кету;(active bleeding (oozing hemorrhage)

Болып қойған қан кету Форрест 2А (FIIa) - жара түбінде тромбтанған қан тамыралыр көрінеді; (visible vessel-pigmented protuberance)

Болып қойған қан кету Форрест 2В (FIIb) - жараны жауып тұрған қан ұйығы; (adherent clot)

Болып қойған қан кету Форрест 2В (FIIb) - жара түбінің геморрагиялық сіңуі, жалпақ қара дақ (black base)

Болып қойған қан кету Форрест 3 (FIII) – жара түбінің таза болуы, жоғарыда аталып өткен тікелей визуалды белгілердің болмауы (no stigmata)

Клиникасы Асқазан-ішек жолдарынан қан кетудің жалпы белгілері: Жалпы әлсіздік Селқостық Көз алдыда шіркейлердің көрінуі Суық тер Коллапс Бас айналу Құлақта шу Көз алдында қарауыту Ентігу Жүрек қағу

Асқазан-ішек жолдарынан қан кетудің жергілікті белгілері: Гематомезис- қою “кофе қойыртпағы” тәрізді құсық Мелена- сұйық қара нәжіс Қан кетудің айқын белгілеріне жатады: Қан құсу Қан аралас нәжіс. Қан құсу (гематомезис) – құсық массаларымен өзгерген (қою көфе тәрізді) немесе өзгермеген қанның шығуы. Асқазаннан, өңештен, ұлтбардан қан кеткенде байқалады. Мелена – нәжіспен өзгерген қанның шығуы. Ұлтабардан және асқазаннан көлемі 500мл және одан көп профузды қан кеткенде байқалады. Гематохезия – нәжіспен ал-қызыл қанның шығуы.

Гастродуоденальды қан кетулердің жіктелуі (Стручков В.И., 1977) І дәреже- жеңіл қан кету.Науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Қан аралас құсу бір рет немесе қоймалжың нәжіс. Пульс аздап жиілеген, АҚҚ қалыпты, гемоглобин 100 г/л жоғары, ЦҚК дефициті 5% шамасында. ІІ дәреже-анық қан кету. Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлықта, бас айналуына, әлсіздік, қайталанатын құсық немесе қоймалжың нәжіске шағымданады. Тері жабындылары мен шырышты қабаты бозарған. Пульсі жиілеген. АҚҚ 90 мм.с.б. дейін төмендеген, гемоглобин-80 г/л дейін, ЦҚК-нің дефициті 15% шамасында. ІІІ дәреже- ауыр қан кету. Науқастың жалпы жағдайы ауыр. Шөлдеу, ұйқышылдық. Талықсу жағдайы, тері жабындылары мен шырышты қабатының бозаруы, суық тер, көп қайталанатын құсу байқалады. Пульсі анық жиілеген, АҚҚ 60 мм.с.б., гемоглобин 50 г/л дейін төмендеген. ЦҚК дефициті 30%. І-ІІ дәрежелі геморрагиялық шок. ІV дәреже-көп мөлшерде қан кету. Науқас ессіз, жалпы жағдайы ауыр. Пульс анықталмайды. ЦҚК дефициті 30% жоғары, гемоглобин 50 г/л-ден төмен, І V дәрежелі геморрагиялық шок.

Диагностикасы Жаралық қан кету бар науқасты зерттеу жоспарына кіреді: Анамнез жинау Шағымдары Объективті зерттеу жүргізу Зертханалық тексерулер Шұғыл фиброгастродуоденоскопия

Диагностикалау Анамнез: Асқазанның, онекі елі ішектің , бауырдың және қанның созылмалы аурулары. Шағымы: Әлсіздік, бас айналу, ұйқышылдық, шөлдеу, қан құсу, мелена нәжіс. Объективти қарағанда: Терісі сұрғылт, тілі құрғақ, жиі және әлсіз пульс, АҚҚ –ы аздаған мөлшерде қан жоғалту кезінде жоғарылаған. Көп мөлшерде қан жоғалту кзінде АҚҚ –ы төмен, орталық веналық қысым томендеген. Ректалды тексеру кезінде кофе қойыртпағы тәріздес нәжіс. Лобараториялық тексерулер: Қан кетудің алғашқы 2-4 сағаттарында Нb жоғары, одан соң біртіндеп төмендей бастайды. ... Шұғыл фиброгастродуоденоскопия: қан кету ошағын, ойық жарадағы тромбты және ісіктің бар жоқтығын анықтайды. Радиоизотопты сканерлеу: бұл әдіс қан кету ошағы анықталмаған жағдайда қолданылады, Науқастың қанына таңбаланған этитроциттерді жіберіледі. Белгіленген эритроциттер қан кету ошағына жинақталады. Арнайы аппарат көмегімен түсіру арқылы, қан кету ошағын анықтайды.

Қан анализінде: Қан кетудің басталуынан 2-4 сағат өткен соң перифериялық қанда гемоглобин жоғарлауы байқалады. Бірақ ары қарай оның деңгейі және гематокрит деңгейі төмендейді. Мұндай төмендеу гемодилюция нәтижесі, ол қан кету жалғасқанда дами түседі. Сонымен қатар циркуляцияланатын қан көлемі де төмендейді.

Шұгыл фиброгастродуоденоскопияда ақпараттылғы бойынша басқа зерттеу әдістерінен алға шығады. Зерттеу алдында науқасқа жуан зондпен асқазанын суық сумен жуады. 20-30 минут бұрын атропин мен промедол енгізеді, 1% дикаин ерітіндісімен ауыз қуысының шырықты қабатына және жұтқыншаққа жергілікті жансыздандыру жүргізеді. Фиброгастродуоденоскопия қанталаған гастродуоденальды жараны диагностикалауға және қатерсіз бен малигнизацияланған жараны ажыратуға, қан кетудің басқа себептерін (асқазан ісіктері, өңеш веналарының варикозды кеңеюі, геморрагиялық гастрит және т.б.) анықтауға мүмкіндік береді. Фиброгастродуоденоскопияда жараның өлшемдерін, жара түбінде тормбталған тамырлардың бар жоқтығын анықтау, қан жоғалту ауырлығына байланысты гемостазды бағалау, қан кетудің қайталануын болжауға мүмкіндік береді. Қалыпты гемостаз кезінде консервативті ем жүргізіледі, ал жалғасқан қан кетуде шұғыл түрде оперативті арасу жұргізіледі.

Емдеу тактикасын таңдау үшін қан кетудің нақты ауырлығын анықтау маңызды. Хирургиялық тәжірибеде қан кетудің ауырлығын клиникалық белгілеріне және ЦҚК зерттеу нәтижелері бойынша анықтау ыңғайлы.

Қан кетудің ауырлық дәрежесі (Горбашко А.И., 1982)

Диф.диагностикасы Жаралық қан кетулердің салыстырмалы диагностикасы, этиологиясы жаралық емес және өкпелік қан кетулермен жүргізіледі. Портальды гипертензия кезіндегі өңеш пен асқазан веналарының варикозды кеңеюі. Маллори-Вейсс синдромы Эрозивті геморрагиялық гастродуоденит Асқазанның қатерлі және қатерсіз ісіктері, дивертикулдар. Диафрагманың өңештік тесігінің жарығы Асқазанның химиялық күйігі кезіндегі қан кету Золингер-Эллисон синдромы Жедел қанағыш жаралардың дамуына, гипертоникалық ауру, атеросклероз, капилляротоксикоз, бауыр циррозы, уремия, әртүрлі этиологиялы шок, сонымен қатар асқазан мен он екі елі ішектің шырышты қабатына әсер етітін токсикалық және дәрілік әсерлер әкеледі. Бұрын салынған асқазан-ішектік анастомоздардың пептикалық жараларынан қан кету дамуы мүмкін.

Асқазан-ішектен қан кетуге күмәнданғанда науқасты хирургиялық стационарға жатқызады. Тасымалдауды, носилкада жатқан күйде жүзеге асырады. Шұгыл фиброгастродуоденоскопия, зертханалық тексеру, науқасты физикалық тексеруден кейін консервативті терапияның қолайлы көлемі және оперативті араласудың көрсеткіштері мен шұғылдығы анықталады.

Консервативті ем схемасы (бірінші этап) Схема в/в инъекций * Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml* * Sol. Acidi aminocapronici 5% - 100,0 ml* * СЗП одногрупная – 300 ml* * Sol. Glucosi 10% - 400,0 ml + Insulini 10 ED + Sol. Acidi ascorbinici 5% - 3,0 ml* * Sol. KCl 4% - 100,0 ml* * Р-р реополиглюкина 400,0 мл* * Sol. Chlasoli (Ringeri и т.д.) – 400,0 ml* * Омепразол по 80 мг, а потом по 20 мг 2 раза в сутки в/в. При отсутствии фамотидин (квамател) по 20 мг. 2 раза в сутки в/в Схема в/м инъекций * Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки * - при признаках продолжающегося кровотечения и отсутствия перегрузки объемом повторить через 4-5 часов.

Консервативті ем схемасы ( екінші этап) После остановки кровотечения Схема в/м инъекций (гемостатическая терапия): * Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки Схема лечения per os: * Омепразол по 20 мг 2 раза в сутки. * кларитромицин (клацид) 250 мг. 2 раза в день. При отсутствии амоксициллин по 500 мг. 2 раза в день в конце еды. * метронидазол (трихопол) по 500 мг. 2 раза в день в конце еды. * Sol. Acidi aminocapronici 5% по 1 столовой ложке 6-8 раз в сутки.

Комплексті гемостатикалық терапия жүргізіледі. Қатаң төсек режимі, эпигастрий аймағына суық қою, асқазанды суық сумен жуу тағайындалады. Асқазанға зондпен 0,1% 4 мл адреналин ерітініндісімен 100-150 мл 5% аминокапрон қышқылын енгізеді немесе бұл ерітіндіні бір шай қасықпен әр 15 мин сайын ішкізеді. Гемостатикалық терапия келесі көлемде жүргізіледі: аминокапрон қышқылы 5% 200мл, децинон 250 мг, кальций хлориді 10% 10 мл, фибриноген 1-2 гр 250 мл натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісіне, викасол 1% 3мл бұлшық етке. Волемиялық бұзылыстарды жою мен ЦҚК толтыруды қан және оның компоненттерін құюмен жүргізеді, нативті, құрғақ және мұздатылған плазма 200-800 мл дейін, сонымен қатар декстранондар, альбуминдер, протеиндер, кристаллоидтар. Жаралық қан кетуде консервативті терапия мақсатына гемодинамиканы тұрақтандыру үшін жүректік, тамырлық және тыныс алу дәрілерін қолдану, метаболикалық ацидозды жою үшін натрий гидрокарбонаты 4% 200 мл және микроциркуляцияны қалыптастыру үшін реополиглюкин 400 мл және трентал 10-15 мл 250 мл натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісіне құяды.

Жаралық қан кетуді тоқтатуда маңызды рөлді емдік фиброгастродуоденоскопия атқарады. Гемостаз мақсатымен жараны 0,1 % адреналин немесе норадреналин ерітіндісімен теседі, қанаған тамырға электрокоагуляция, тамырды металл клипсымен тігеді, лазерлік коагуляция, жараны медициналық клеймен МК № 6,7,8 пломбирлеу. Мамандандырылған мекемелерде жарадағы қанаған тамырды, жасанды эмболды сан артериясы арқылы суперселективті енгізу арқылы эмболизациялау жүргізіледі.

Хирургиялық емі: Жаралы қан кетулерде шұғыл, жедел және жоспарланған операция түрлерін ажыратады. Шұғыл операция қан тоқтату және жарадағы тромбыларға (тұрақсыз гемостаз) бірінші-екінші тәулікте,сонымен қатар қан кету қайталанғанда стационарда жасалады. Жоспарлы оперция тұрақты гемостазда, үлкен емес жараларда, тромбтар мен қан жоғалтудың жеңіл дәрежесінде қолданылады.

-Форест 1-де экстренді операция көрсетілген. -24сағ ішінде 1500мл қан құйылып жағдайы жақсармаса мерзімді операция жасалады. -Форест 2,3-те нуқастың жасы 50-ден асса, анамнезінде ұзақ ойық жара болса, каллезді жара болса, стеноздаушы жара болса қосымша ауруларын ескеріп операцияға алады.

Операцияның негізгі мақсаты қанкетуді тоқтату. Асқазан жарасынан қан кетіп тұрғанда: бағаналы ваготомия+асқазанның экономды резекциясы + Ру бойынша гастроеюналды анастомоз немесе Бильрот 1. әлсіз науқастарды - бағаналы ваготомия+жараны ойып алумен гастртомия және пилоропластикамен. Ауыр науқастарда – қансырап тұрған тамырды тігумен гастротомия, немесе жараны ойып алып тігу.

Ұлтабардың жарасынан қан кетіп тұрғанда: бағаналы ваготомия немесе селективті проксималды ваготомия + қансырап тұрған тамырды тігу мен пилоропластика. Асқазан мен ұлтабардың қосарласқан жараларында бағаналы ваготомия + антрумэктомия + Ру бойынша анастомоз. Мэллори-Вейс синдромында Блэйкмор зондымен тампонада. Гастротомия, шырышты қабат дефектісін тігу. Склерозотерапия. Шунттаушы операциялар (портокавалды, спленореналды, мезокавалды шунтар және т.б. анастомоздар)

Хирургиялық Емі Гастротомия- көрсеткіші: бөгде денені алып тастау, полипті, ревизия, қанды тоқтату. Доступ: жоғарғы ортаңғы лапаротомия. Оперативті әдісі: құрсақ қуысын ашқаннан кейін асқазанды жараға жақындатып алдыңғы қабырғасына тамыр жоқ жерден екі қышқыш саламыз. Екі қысқыштың арасынан көлденең немесе ұзына бойы кесеміз. Одан кейін асқазанның барлық бөліктерін қарап шығамыз. Операцияны аяқтау: кесілген жерді екі қатарлы тігіс салумен және асқазанға өнеш арқылы зонд салумен аяқтаймыз. Қателік: асқазанның алдыңғы қабырғасын пилорикалық сфинктерге жақын кесу және тігіс салғаннан кейін сол бөлікте деформация қалады. Өз кезегінде ол асқазанның эвакуациясын бұзады.

Резекция- көрсеткіші:жара аруы,полип, аденома, миома, қатерлі ісіктер. Өмірлік көрсенткіштері:перфорация, қан кету, қан кетудің біріншілік рецедиві. Бильрод-1 Доступ: жоғарғы ортаңғы лапаротомия. 3 этаптан тұрады: асқазан мобиилизациясы, резекция, асқазан-ішек анастомозы. 1-үлкен иірімнен бастайды. Асқазан-тоқішек байл.тамыр жоқ жерден кесеміз. Ол үшін ортанғы 3\1 бөлігі ынғайлы. Одан кейін артерия гастро-оменталисті дистальді және проксимальді бөліктерін байлаймыз. Асқазанды пилорикалық бөлігінен алға және жоғары көтереміз, сосын артерия гастродуоденалистен 12елі ішекке баратын 2-3тармақты байлаймыз. Одан кейін кіші иірімдегі атерия гастрика синистраны байлап кесіп аламыз. Сосын атерия гастрика декстраны байлап кесеміз. 2-Келесі этап асқазанның дистальді бөлігінге екі Кохер зажимін қоямыз.12 елі ішекті пилорикалық бөлімнен 2,5-3см төмен жерден кесеміз. Екі ұшында йодпен өңдейміз, салфеткамен жабамыз. Пероксимальді бөлігіне екі Кохер зажимін қоямыз. Екі зажим арасына Пайр жомын саламыз да жомнан төмен жерінен кесіп тастаймыз. Пирогов-матешук тігісі.

Қолданылған әдебиеттер: 1.Братусь В.Д “Асқазаннан жедел қан кету” Киев,1972ж 2.ГринбергА.А, Затевахин И.И, Щеголев А.А. “Хирургическая тактика приязвенных гастродуоденальных кровотечениях”. 3Магомедов М.Г. “Эндоскопическое лечение ипрофилактика гастродуоденальных кровотечний”. Автореферат дсс.на соискание ученой степени к.м.н. М:1999г 4Панцыре Ю.М.,Галингер Ю.И. “Оперативті Эндоскопия ЖКТ М: Медицина” 1984 ж

Геморрагиялық шок Геморрагиялық шок — жедел көп мөлшерде қан жоғалту салдарынан макроциркуляция мен микроциркуляция бұзылысымен ағзалар мен ағзалар жүйесінің жетіспеушілігі дамитын критикалық жағдай.

Қан жоғалтудың классификациясы Этиологиясына байланысты: Травмалық ( жаралану,операциялық) Патологиялық (қан тамыр аурулары, қан ұю факторларының жеткіліксіздігі, аневризма т.б) Жасанды (эксфузия, емдік мақсатты)

Көлеміне байланысты Аз мөлшерлі 0,5 – 10 % (0,5 л) Орташа 10-20% (0,5-1л) Көп мөлшерлі 21-40% (1-2л) Массивті 41-70% (2-3,5л) Өлімге әкелетін 70% жоғары (3,5л)

Геморрагиялық шок патогенезі Көп мөлшерде қан жоғалту Айналымдағы қан мөлшерінің азаюы Артериялық қан қысымының төмендеуі. Веналық қан келудің азаюы Жүрек лақтырысының төмендеуі Аралық тіндерден қантамырларына сұйықтықтардың өтуінің жоғарылауы (30-40-мл/сағ)

Жас қалапты организмде АҚК нен 500-750 мл қан жоғалту гемодинамикалық өзгерістер тудырмайды. АҚК нің дефициті 20-25 % қан жоғалту кезінде байқалады. Артериалық гипотензияға жауап ретінде баррорецепторлар «симпато-адреналин» жүйесі қанға кетохиламиндердің бөлінуімен іске қосылады (қанда адреналин концентрациясы 2 есеге, норадреналин корнцентрациясы 6 есеге дейін көбейеді). Адреналин Р-адренорецепторлаға әсер етіп, тахикардия және артерия мен веналардың спазмын тудырады. Терінің, тері аста клечатканың , асқазан-ішек жолдарының тамырырларының спазмы АҚК не 500-600 мл дей қан бөледі. Норадреналин адренорецепторларға әсер етіп майда тамырлар мен артериолла және венуллалардың спазмын тудыртады. Симпато –адреналин жуйесі айналымдағы қанды реттеп, ми мен жүректі қанмен қамтамасыз етуге бағытталады.

Жүрек лақтырысының төмендеуі өз алдына келесідей патогенетикалық звеноларды қозғайды: 1.Жүрек-қантамыр жүйесіндегі барорецептарлардың белсенуі 2.Қанға көп мөлшерде катехоламиндер бөлінуі 3.α және β адренорецепторлардың қозуы: -Тахикардия -Ентігу - Тері жабындыларының бозаруы Вазоконстрикция

Геморрагиялық шоктың Клиникасы Эректилді фаза (қозу фазасы) Физикалық және психоэмоционалды қозу фазасы. Мазасыз көзқарас, гиперстезия, тері жамылғыларының бозаруы, тахипноэ, тахикардия, АҚ - ның жоғарылауымен сипатталады. Торпидті фаза (тежелу фазасы) Қозу фазасы тежелу фазасына ауысып, геморрагиялық шоктың тереңдеуі байқалады. Жіп тәрізді пульс, АҚ-ның коллапстық жағдайға дейін төмендеуі. Науқастың жағдайы ауыр, санасы анық емес, қозғалыссыз, қоршаған ортаға сезімталдылығы жойылған.

Торпидті фазаның 4 ауырлық дәрежесі анықталады: І-дәрежесі: жеңіл ступор, тахикардия 100 соққы/мин, ситоллалық қысым 90 мм.рт.ст жоғары. Зәр шығару өзгермеген. Қан жоғалту АҚК нен 15-25% құрайды. ІІ- дәрежесі: ступор, тахикардия 130-140 соққы/мин, ситоллалық қысым 70 мм.рт.ст., олигурия қан жоғалту АҚК нен 25-30 % құрайды. ІІІ-дәрежесі:ступор, тахикардия 130-140 соққы/ мин нан жоғары, ситоллалық қысым 60 мм.рт.ст., қан жоғалту АҚК нен 30% құрайды. IV- дәрежесі: кома, периферияда пульс анықталмайды, поталогиялық тыныс алу, АҚ 40 мм.рт.ст төмен, ішкі мүшелердің жеткіліксіздігі, арефлексия. Қан жоғалту АҚК нен 30 % дан төмен. Науқастың терминалды жағдайын бағалау қажет.

Геморрагиялық шок кезіндегі жедел көмек 1) Тынысалу жолдарының өткізгіштігін қамтамасызету, 60% оттегі ингаляциясы 2) Үш кататер орналастыру (магистральды қан тамыры, назогастральды, қуық кататеризациясы) 3) Гемостатикалық терапия: аминокапрон қышқылын 5%-100мл дазасы 100 мг/кг есеппен Викасол 1-1% мл 4) Инфузиялық терапия NaCI ерітіндісі, 2-4мл/кг, 60-80-тамшы/минутына 5) Көктамырішіне 10% кальци глюконат ерітіндісін көктамыр ішіне 6) Анестезиологиялық ем (кетамин, калипсол 3-5мг/кг) 7) Эндотелиотропты ем L – лизин эсцинат; 0,12мг/кг, 0,9% NaCI ерітіндісімен көктамыр ішіне