Қ А Ясауи атындағы ХҚТУ нің дипломнан кейінгі

Қ. А. Ясауи атындағы ХҚТУ –нің дипломнан кейінгі оқыту орталығы. Дипломға дейінгі оқыту бөлімі. Клиникалық фармакология, марфалогия , ішкі аурулар кафедрасы. СӨ Ж Тақырыбы : Айғақты медицина тұрғысынан коронарлық аурулардың диагностикасы, емі және алдын алу. Ырғақ бұзылысы синдромы ( аритмиялар ). Қан айналым жеткіліксіздігі синдромы. Қабылдаған : м. ғ. к. доцент Ажимуханбетова А. Ж. Орындаған : Султанбаева Д. Р. Тобы : ЖМ -401

Жоспар Ø Аритмиялар. Түрлері. Этиологиясы. Жіктемесі. Ø СА түйінде импульс түзілуінің бұзылыстары. Ø Диагностика әдістері. Ø Аритмияға қарсы препараттар.

• Аритмиялар– жүректің жиырылу ырғағының бұзылуы болып табылады. • Түрлері : 1) Импульстің түзілу бұзылыстары; 2) Өткізудің бұзылысы ( блоктар); 3) Импульстің түзілуі мен өткізудің бұзылыстары ;

Этиологиясы • Психогендік немесе рефлекторлық әсерлерден функциялық өзгерістер ; • Органикалық өзгерістер ; • Жүректің біріншілік аурулар; • Улардың әсері ; • Гормондардың әсері ; • Электролиттік бұзылыстар ; • Жүректі механикалық тітіркендіру немесе жрақаттау; • Жүректің туа кемістіктері ;

Жіктемесі • Нормотоптық бұзылыстар ( импульстің СА түйінде түзілу бұзылыстары ) 1) синустық тахикардия 2) синустық брадикардия 3) синустық аритмия 4) синус түйінінің тоқтауы

• СА түйіннен тыс гетеротоптық (эктопиялық ) импульстің түзілуі : 1)Активті (экстопиялық ) систолалар мен ырғақтар 2)Пассивті ( орынбасар) ырғақтар мен комплекстер

Синустық-жүрекшелік түйіннің автоматизмдік функциясының тоқтауымен немесе әлсізденуімен жүретін ритмнің бұзылысы. Синус түйінінің әлсіздік синдромы кезінде импульстің синус түйінінен жүрекшеге өтуі бұзылады, бұл кезде эктопиялық аритмиямен қатар жүрек ырғағының сиреуі (брадикардия) байқалады. Синус түйінінің әлсіздік синдромымен науқастарда жүрек жұмысының бірден тоқтап қалу қаупі бар.

Бұл синдроммен көбінесе 60 -70 жастан асқан қарт адамдар ауырады, әйелдер мен ерлерде бірдей кездеседі. Кейде балалар мен жасөспірімдерде де байқалуы мүмкін. Аритмияның бұл түрі жалпы популяцияда 0. 3 -0. 5% -ды құрайды.

Синус түйінінің дисфункциясының органикалық зақымдануымен байланысты автоматизм функциясының вегетативті және медикаментозды бұзылыстары кездеседі. Медикаментозды бұзылысы импульс өткізгіштігіне және пайда болуына қарсы әсер ететін - жүректі жүйкесіздендіретін емдік препараттардың әсерінен дамиды.

Синустық (синустық -жүрекшелік) туйін импульстардың ең бастысы және бірінші реттік жүрек ырғағы болып табылады. Синустық түйін оң жүрекшенің қуыс көктамырлар сағасының аймағында орналасқан. Қалыпты жағдайда синустық түйіннен бір минутта 60 -80 рет жиіліктегі электрлік импульстар шығады. Синустық түйін автоматизм функциясын қамтамасыз ететін ритмогенді- пейсмекерлік жасушалардан турады. Синустық-жүрекшелік түйіннің жұмысын вегетативтік жүйке жүйесі реттейді. Осыған байланысты организмнің гемодинамикалық қажеттілігі кезіндегі жүрек ырғағының өзгерістері: физикалық жүктеме кезіндегі жүрек жиырылуының жиілеуі, тыныштық жағдайдағы және ұйқы кезіндегі баяулауы байқалады.

Синус түйінінің әлсіздік синдромының классификациясы Клиникалық көріністерінің ерекшеліктеріне байланысты синус түйінінің әлсіздік синдромының келесі түрлерін ажыратады: • Латентті форма – клиникалық және ЭКГ көріністері байқалмайды; синус түйінінің дисфункциясы электрофизиологиялық тексеру кезінде анықталады. Науқаста еңбек ету қабілеті шектелмеген; ЭКС имплантациясына көрсеткіш жоқ.

• Компенсациялық формасы: • брадисистолиялық сатысы – клиникалық көрінісі әлсіз байқалады, бас ауыруы және жалпы әлсіздікке шағымданады. Еңбекке жарамдылықтың кәсіптік шектелуі болуы мүмкін. ЭКС имплантациясына көрсеткіш жоқ. • Брадитахисистолиялық сатысы – брадисистолиялық сатысындағы белгілерге пароксизмальды тахиаритмиялар қосылады. Аритмияға қарсы терапия әсерінен синус түйінінің әлсіздік синдромының декомпенсация жағдайы ЭКС имплантациясына көрсеткіш болады.

• Декомпенсациялық форма: • Брадисистолиялық сатысында айқын тұрақты синустық брадикардия анықталады. Брадиаритмия шақыратын жүрек жеткіліксіздіігмен және церебральді қанағым бұзылысымен (бас айналу, талып қалу, өткінші парездер) көрінеді. Еңбек ету қабілетінің біршама шектелуі байқалады. Синус түйінінің функциясының қайта қалпына келу уақыты 3 секундтан коп болса және асистолия болуы ЭКС имплантациясын жасауға көрсеткіш бола алады. • Брадитахисистолия сатысы (Шорт синдромы) – декомпенсация формасының брадисистолиялық сатысындағы симптомдарға пароксизмальды тахиаритмиялар (суправентрикулярлы тахикардия, жүрекше жыбыры мен дірілі) қосылады. Науқастың еңбекке жарамдылығы толық төмендеген. Синус түйінінің функциясының қайта қалпына келу уақыты 3 секундтан коп болса және асистолия болуы ЭКС имплантациясын жасауға көрсеткіш бола алады.

Жыбыр аритмиясының тұрақты брадисистолиялық формасы: Тахисистолиялық сатысында еңбекке жарамдылық шектелген, ЭКС имплантациясына көрсеткіш жоқ. Брадисистолия сатысында еңбекке жарамдылық толық шектелген. Церебральді симптоматика және жүрек жеткіліксіздігі электрокардиостимулятор имплантациясына көрсеткіш болып табылады.

Синус түйінінің әлсіздік синдромы кезінде жүргізілген ЭКГ-мониторингте тіркелген белгілер бойынша 3 ағымға бөлінеді: Латентті ағым (синус түйінінің әлсіздік белгілері көрінбейді); Интермитті (парасимпатикалық тонустың жоғарылауы және симпатикалық тонустың төмендеуі (мысалы, түнгі уақыттарда) кезінде анықталатын синус түйінінің әлсіздік синдромы белгілері); Манифесті (әр ттәуліктегі ЭКГ мониторинг жасағанда анықталатын синус түйінінің әлсіздік синдромы белгілері).

Синус түйінінің әлсіздік синдромы клиникасына карай жедел және созылмалы(рецидивімен) өтуі мүмкін. Жедел ағымы көбінесе миокард инфарктысы кезінде байқалады. Рецидивті ағымында тұрақты немесе жай өрістейтін болуы мүмкін. Этиологиялық факторларына қарай синус түйініінң әлсіздік синдромының біріншілік және екіншілік формасын ажыратады. Біріншілік – синустық-жүрекшелік аймақтың органикалық зақымдануы. Екіншілік - вегетативті реттелудің бұзылыстары.

Синус түйінінің әлсіздік синдромының себептеріне біріншілік және екіншілік синдромдар жатады. Біріншілік синус түйінінің әлсіздік синдромы даму жағдайына синоатриальды аймақтың органикалық зақымдануынан болатын дисфункциялар жатады: Кардиальды патологиялар – жүректің ишемиялық ауруы, артериальды гипертензия, кардиомиопатиялар, жүрек ақаулары, миокардиттер, жүрек трансплантациясы және хирургиялық травмалар; Идиопатикалық дегенеративті және инфильтративті аурулар; Гипотиреоз, сүйек бұлшықет аппаратының дистрофиясы, кәрілік амилоидоз, саркоидоз, жүрек склеродермиясы, жүректің қатерлі ісіктері және т. б

Синус түйінінің әлсіздік синдромының екіншілік синдромы синус түйініне әсер ететін сыртқы факторлардан пайда болады. Экзогенді факторларға гиперкалиемия, гиперкальциемия, синус түйінінің автоматизмін төмендететін емдік препараттар (бета-адренолокаторлар, клофелин, допегит, резерпин, кордарон, верапамил, жүрек гликозидтері және т. б). Сыртқы факторлардың арасында ерекшеленетіні синус түйінінің вегетативті дисфункциясы.

Синус түйіні дисфункцясының ЭКГ көрінісі

Синус түйіні функциясының қалпына келу уақыты

Синус түйінінің вегетативті дисфункциясы көбінесе синус түйінінің рефрактерлі ұзаруын және синустық ырғақтың сиреуін тудыратын кезбе нервтің гиперактивациясымен байланысты байқалады. Синус түйінінің вегетативті дисфункциясы жиі неврологиялық бұзылыстары бар жастарда және жасөспірімдерде кездеседі. Кезбе нервтің тонусының жоғарылауы әртүрлі физиологиялық процестерден болуы мүмкін: ұйқы, зәр шығару кезінде, дефекация, жөтел, жұтыну, жүрек айну және құсу. Сонымен қатар, кезбе нервтің патологиялық активациясы жұтқыншақтың, несепжыныс және ас-қорыту трактілерінің ауруларында, гипотермия, гиперкалиемия кезінде, сепсисте және бассүйекішілік қысымның жоғарылауында байқалады.

Тұрақты синустық брадикардиялық ырғақ вагус тонусының басым болуымен айқындалатын, үнемі жаттығулар жасайтын спортсмендерде болуы мүмкін, бірақ мұндай брадикардия синус түйінінің әлсіздік синдромының белгілері болып табылмайды. Бұл синус түйінінің әлсіздік синдромының спортсмендерде айқын көрінуі миокард дистрофиясы әсерінен болатын басқа да ырғақтық бұзылыстардан болады.

Спортсмендегі синус түйінінің әлсіздік синдромының көрінісі

Синус түйінінің әлсіздік синдромының симптомдары. Синус түйінінің әлсіздік синдромының клиникалық нұсқалары әртүрлі. Бұл синдроммен көптеген науқастарда ұзақ уақыт айқын клиникалық белгілері болмауы мүмкін, ал кейбір науқастарда бас ауруларымен, бас айналуымен, Морганьи-Адамс-Стокс ұстамаларымен бірге жүретін ырғақ бұзылыстары байқалады.

Синус түйінінің әлсіздік синдромының клиникасында негізгі екі симптомды ажыратады: Церебральды және кардиальды. Церебральды симптоматика эмоциональды құбылмалылықпен , ұмытшақтықпен, тітіркенгіштікпен, шаршағыштықпен көрінеді. Синус түйінінің әлсіздік синдромының дамуы кезінде және ми қанайналымының жеткіліксіздігінде церебральды симптоматика жоғарылайды. Бұл кезде науқастарда жүрек тоқтап қалғандай сезінуі, құлақтарында шудың естілуі, бірден әлсізденуімен қатар талып қалу жағдайлары да кездеседі. Тері жамылғысы бозарады, мұздайды, суық тер басады, және АҚҚ бірден төмендейді.

Басын бірден бұрып қарау, жөтел және мойнын қысып тұратын жағалық киім кигенде де талма болуы мүмкін. Негізінде талма өздігінен өтеді, кейде науқасқа күттірмейтін көмек керек болады. Айқын брадикардия бас айналудың күшеюі, есте сақтау бұзылысының пайда болуының, парездердің, сөзді «жұтып қоюдың» , тітіркенгіштіктің, ұйқысыздықтың болуымен көрінетін дисциркуляторлы энцефалопатияны шақыруы мүмкін.

Синус түйінінің кардиальды көріністері науқастың төс артындағы ауруды сезінуімен (тәждік қанағым жеткіліксіздігімен байланысты), пульсінің ретсіздігін немесе баяулауын сезінуден басталады. Аритмия қосылған кезде жүрек қағуы, ентікпе, әлсіздік, созылмалы жүрек жеткіліксіздігінің дамуы мүмкін. Синус түйінінің әлсіздік синдромының дамуында сирек вентрикулярлы тахикардия және фибрилляция (кенеттен жүрек өлімінің қаупін туғызатын ) қосылады.

Синус түйінінің басқа органикалық көріністерінде: бүйрек гипоперфузиясымен жүретін олигурия, асқазанішек трактысының бұзылыстары, мезгілдік ақсау, бұлшықеттердің және ішкі органдардың оксигенациясының жеткіліксіздігімен байланысты бұлшықет әлсіздігі орын алады. Обьективті: Синустық брадикардия(әсіресе, түнгі мезгілде), синоаурикулярлы(синоатриальды) блокада және эктопиялық ырғақ (жүрекше жыбыры және дірілі, пароксизмальды тахикардия, суправентрикулярлы, сирек қарыншалық экстрасистолия). Эктопиялық ырғақ кезеңінен кейін қалыпты синустық ырғақтың қалпына келуі баяулайды және алдын болған паузадан соң басталады.

Синус түйінінің әлсіздік синдромының диагностикасы Синус түйінінің әлсіздік синдромының ең негізгі белгісі 75% жағдайда кездесетін брадикардия болып табылады. Сондықтан да синус түйінінің әлсіздік синдромымен науқастарда жүрек ритмінің сиреуі айқын байқалады. Брадикардияны анықтау үшін ырғықтың ЭКГ тіркемесін негізгі симптомдардың көрінісі кезінде өткізеді. Осы кезде байқалатын ЭКГ өзгерістері: синустық брадикардия, синоатриальды блокада, синус түйіні жұмысының тоқтауы, постэлектросистолиялық кезеңдегі синус түйінінің депрессиясы, тахи-брадикардия синдромы.

Синус түйінінің әлсіздік синдромы диагностикалауда атропинді сынама жүргізіледі: 1 мл 0. 5%-тік атропинді көктамырға енгізгенде жүрек ырғағының синустық жиілігі минутына 90 соққыдан артпайды. Синус түйінінің әлсіздік синдромы диагностикасының келесі этапына электрофизиологиялық зерттеу жатады. Өңеш арқылы енгізілген электрод арқылы науқасқа минутына 110 -120 рет ырғақтық стимуляция жүргізеді. Стимуляция тоқтағаннан кейін ЭКГ бойынша синус түйін ырғағының қысқаруының қалпына келу жылдамдығын бағалайды. Паузадан кейін 1. 5 см жоғарыласа синус түйінінің әлсіздік синдромы деп болжауға болады.

Синус түйінінің әлсіздік синдромының емі Синус түйінінің әлсіздік синдромы кезінде емдік шаралар көлемі өткізгіштіктің бұзылысына, ырғақ бұзылыстарының өткірлігіне, этиологиясына, клиникалық симптомдардың айқындылығына байланысты. Синус түйінінің әлсіздік синдромы кезінде медикаментозды ем бради-және тахиаритмияның әлсіз көріністерінде жүргізіледі. Синус түйінінің әлсіздік синдромының негізгі емі тұрақты электрокардиостимулятор болып табылады. Синус түйінінің әлсіздік синдромының брадикардиямен көрінетін, синус түйіні функциясының қалпына келу уақыты 3 -5 секундқа дейін ұзаруымен, созылмалы жүрек жеткіліксіздігімен жүретін айқын клиникасы электрокардиостимулятор имплантациясын жасауға көрсеткіш болады. ЭКС жүрек жиырылуы жиілігінің критикалық көрсеткіштеріне дейінгі төмен түсуі кезіндегі импульстарды шығарады.

Электрокардиостимулятор аппараты

ЭКС имплантациясына абсолютті көрсеткіштер: Морганьи-Адамс-Стокс ұстамасының кемінде бір рет болуы; Брадикардия˂40 соққы минутына, синус түйіні функцясының қалпына келу уақыты 3 секундтан көп; Бас айналу, тәждік жеткіліксіздік, жоғары артериальды гипертензия; Аритмияға қарсы препараттарды қажет ететін брадикардияның аритмияның басқа түрлерімен ұқсастығы.

Аритмияға қарсы заттардың классификациясы. • I. Мембрана тұрақтандырғыштары (натрий каналы блокаторлары) • 1 а – хинидинге ұқсайтын заттар (тиімді рефрактерлы кезеңді ұлғайтады) • хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин • 1 в – тиімді рефрактерлы кезеңді қысқартады. • лидокаин, тримекаин, пиромекаин, дифенин, мексилетин • 1 с – тиімді рефракторлы кезеңге әсер етпейді. • флеканидин, пропафенон

• II. Бета-адреноблокатор – симпатикалық нерв жүйесінің белсенділігін басатын дәрілік заттар. • Бета-адреноблокаторы - пропроналол, окспренолол, бисопролол, метопролол • III. Әсер потенциалының өрбуін ұзартатын және біріншілік адреноблокаторлық әсер беретін (реполяризацияны баяулататын) • IV Кальций өзекшесінің блокаторы • верапамил (изоптин) дилтиазем

• Қолданылуы мүмкін: транквилизаторлар, үш циклды антидепрессанттар: имизин, амитриптилин, меллилпромид; тырысуға қарсы заттар: фенобарбитал, дифенин. • В-адреномиметиктер: алупент, изадрин, Мхолиноблокаторлар: атропин, непрямые Мхолиномиметики через барорецепторы дуги аорты: сердечные гликозиды, мезатон, препараты, регулирующие обмен электролитов: препараты калия (панангин, аспаркам), унитиол

Әсер ету уақыты бойынша: • • • 1) Қысқа әсерлі ( Т 12 - 3 -4 ч) аймалин, верапамил, лидокаин, новокаинамид 2) Орта ұзақтықтағы әсері. ( Т 12 - до 1 суток) пропранолол, хинидин, дифенин, дизопирамид 3) Ұзақ әсерлі ( Т 12 - более 1 суток) орнид, амиодарон, дифенин

Жүрекше үсті аритмиясында қолданылады: • верапамил, дигоксин • Жүрекше үсті және жүрекшелік аритмияда қолданылады: амиодарон, дизопирамид, хинидин. • Жүрекшелік аритмияда - лидокаин

• • Натрий өзекшесінің блокаторы: (мембрана тұрақтандырғыштар) Натрий өзекшесінің блокаторлары 3 топшаға бөлінеді : Ia -- хинидин, новокаинамид, дизопирамид Ib -- лидокаин, мексилетин, дифенин Ic -- флекаинид, пропафенон

НАТРИЙ БЛОКАТОРЛАРЫНЫҢ ТОПШАЛАРЫНЫҢ БІР – БІРІНЕН АЙЫРМАШЫЛЫҒЫ • (Пуркенье талшығындағы әрекет потенциалына әсері) • Топшалар V max әрекет потенциалының ұзақтығы • • Ia ++ Ib + Ic +++ Ескерту: - Vmax- тез деполяризацияның жылдамдығы Ia топшасы (хинидин тәрізді заттар) Хинидин Прокаинамид (новокаинамид) Дизопирамид (норпейс) -

ЛИДОКАИН • а) ЛИДОКАИННІҢ ПУРКИНЬЕ ТАЛШЫҚТАРЫНА ӘСЕРІ жылдамдайды баяулайд ы Лидокаин хинидинге қарағанда Пуркинье талшықтарының тез деполяризация жылдамдығын (фаза 0) басады. диастолалық деполяризацияны баяулатады (фаза 4). реполяризацияны жылдамдатады (фаза 3).

Лидокаин, Пуркинье талшығына әсер етіп: • - қозу мен өткізгіштікті басады (хинидинге қарағанда әлсіздеу); • - автоматизмді басады; • - әрекет потенциалымен тиімді рефрактерлік кезеңді қысқартады.

• б) ЛИДОКАИННІҢ СИНОАТРИАЛЬДЫ ЖӘНЕ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРЛЫ ТҮЙІНГЕ ӘСЕРІ Синоатриальды түйінге лидокаин онша ықпал етпейді. Атриовентрикулярлық түйінге аздап тежеуші әсері байқалады. Көрсеткіші: - қарыншалық тахиаритмия және экстрасистолия, атап айтсақ, инфаркт миокартында болатын. Лидокаин ерітіндісін көк тамырға тамшылатып енгізед

ХИНИДИННІҢ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРЛЫҚ ТҮЙІНГЕ ӘСЕРІ • Хинидин атриовентрикулярлық түйінге тежеп әсер етеді. • Атриовентрикулярлық түйін жасушасының әрекет потенциалы: Деполяризация процессы (фазы 0 и 4) Ca++ енуімен және аз мөлшерде Na+ енуіне байланысты. Хинидин Атриовентрикулярлық өткізгіштікті тежеп фаза 0 ды баяулатады (натрий өзекшесі тежеледі) Атриовентрикулярлық өткізгіштікке кезбе нервтің тежеу әсерін басады (ваголитикалық әсер). Осының нәтижесінде хинидин, терапевтикалық мөлшерде, атриовентрикулярлық өткізгіштікке орташа тежеу ықпалын тигізеді.

а) ПУРКИНЬЕ талшығына хинидиннің әсері 1) Хинидин натрий өзекшесін тежеп диполиризацияны баяулатады (фазы 0 и 4) Баяулауына байланысты хинидин Пуркинье талшығының (фаза 0 дың) қозуы мен өткізгіштігін баяулатады Пуркинье талшығының автоматизмін тежейді (фаза 4)

Пуркинье талшығының әрекет потенциалы: К ↑СL↓ Ca↓ К↑ фаза 0 - Na+ жылдам енуі – жылдам деполяризация фаза 1 - K+шығуы (немесе Cl- енуі)реполяризация фаза 2 - Ca++ баяу енуі "плато" фаза 3 - K+ шығуы реполяризация фаза 4 - K+ шығуы және Na+ енуі спонтаннды баяу деполяризация (диастолалық деполяризация) К↑Na↓ Na ↓ СL

•