Λαπαροσκοπική κρυοθεραπεία νεφρικών όγκων H εμπειρία ενός κέντρου

Λαπαροσκοπική κρυοθεραπεία νεφρικών όγκων: H εμπειρία ενός κέντρου αναφοράς Πρόδρομος Φιλίππου MD MA FEBU Bristol Urological Institute

Εισαγωγή: Η «αλλαγή παραδείγματος» στην αντιμετώπιση των νεφρικών όγκων l Η συχνότητα διάγνωσης μικρών νεφρικών όγκων διαχρονικά αυξάνεται Chow WH et al Cancer J 2008 l Η μερική νεφρεκτομή ισοδύναμη ογκολογικά με τη ριζική νεφρεκτομή για ΝΚΚ σταδίου Τ 1 a Novick AC et al AUA Guidelines 2009 l Τάση για διατήρηση του υγιούς νεφρικού παρεγχύματος (Nephron Sparing Surgery, NSS) l Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή είναι μια τεχνικά απαιτητική επέμβαση l Αναζήτηση για εναλακτικές τεχνικές (ειδικά για ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου)

Μέθοδοι «θερμικής καταστροφής» του όγκου (ablation): «Κρύο ή ζέστη» l Κρυοθεραπεία (ή Κρυοχειρουργική) l Ραδιοσυχνότητες (Radio-Frequency Ablation, RFA) l Εστιασμένοι Yπερήχοι (High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU)

Βασικές αρχές κρυοθεραπείας Σημεία-κλειδιά: q Φαινόμενο Joule-Thompson q Ροή αερίου διαμέσου της μικρής διαμέτρου οπής των ειδικών βελόνων, μετάβασή του από την υγρή στην αέριο κατάσταση, ταχεία ψύξη και σχηματισμός σφαίρας πάγου q Ταχεία ψύξη q Βραδεία επαναθέρμανση q Επανάληψη κύκλου ψύξης-επαναθέρμανσης q Αργόν για ψύξη, Ήλιον για επαναθέρμανση

Βασικές αρχές κρυοθεραπείας l Θερμοκρασίες στην κορυφή της βελόνης: -140 έως -190° l Για πρόκληση κυτταρικού θανάτου απαιτούνται θερμοκρασίες της τάξης των -40° l Σε απόσταση 3. 1 χιλ. από το όριο της σφαίρας πάγου, οι θερμοκρασίες είναι της τάξεως των -20° l Για πλήρη καταστροφή των καρκινικών κυττάρων, το ορατό όριο της σφαίρας πάγου πρέπει να απέχει 1 εκ. από το μακροσκοπικό όριο του όγκου

Βασικές αρχές κρυοθεραπείας l Σχηματισμός εξωκυττάριου πάγου l ‘Κυτταρική αφυδάτωση’ l Βλάβη από ‘φαινόμενο διαλύματος’ (δεν είναι πάντοτε θανατηφόρος) l Σχηματισμός ενδοκυττάριου πάγου l Άμεση κυτταρική κάκωση (πάντοτε θανατηφόρος) l Βλαβη στη μικροκυκλοφορία l Ισχαιμία λόγω θρόμβωσης + Πρόσθετη βλάβη από επαναθέρμανση (επανασχηματισμός κρυστάλλων) + Διέγερση οδών της κυταρικής απόπτωσης (? )

Ιστορική αναδρομή l 1995 – 1η εφαρμογή της (ανοικτής) κρυοθεραπείας από τους Uchida και συν (4 ασθενείς με μΝΚΚ) l 1996 – Delworth και συν, ανοικτή κρυοθεραπεία σε 2 ασθενείς με μονήρη νεφρό l 1998 – Cleveland clinic, 1η κλινική εφαρμογή Λαπαροσκοπικής Κρυοθεραπείας (n=10) l 2001 – Singleton and Sewell, 1η σειρά διαδερμικής κρυοθεραπείας υπο απεικονιστική καθοδήγηση (n=20)

Ενδείξεις l Ταξινόμηση ασθενών σε κατηγορίες: 1. Απόλυτες ενδείξεις q Μονήρης νεφρός q Αμφοτερόπλευροι όγκοι q Πολυεστιακοί όγκοι q Ασθενείς με v. HL q Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος (ανάγκη για ΑΚ μετά τη νεφρεκτομή) 2. Σχετικές ενδείξεις q Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος, χωρίς ανάγκη για ΑΚ 1. Σημαντικές συνοδές παθήσεις l Aνατομικές ενδείξεις q Τεχνικές δυσκολίες για μερική νεφρεκτομή l Προτίμηση του ασθενούς

Κατευθυντήριες οδηγίες EAU 2012 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Μικρές ασυμπτωματικές βλάβες που εντοπίζονται στο νεφρικό φλοιό Ασθενείς με γενετικά σύνδρομα που προδιαθέτουν σε ανάπτυξη πολλαπλών ΝΚΚ Ασθενείς με αμφοτερόπλευρους όγκους Ασθενείς με μονήρη νεφρό ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Προσδόκιμο επιβίωσης < 1 έτους Πολλαπλές μεταστάσεις Μικρή πιθανότητα επιτυχίας λόγω μεγέθους (>3 εκ. ) ή εντόπισης του όγκου (κοντά σε νεφρική πύλη, ουρητήρα ή πυελοκαλυκικό σύστημα) ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Διαταραχή πηκτικότητας η οποία δεν έχει διορθωθεί Σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις

Τεχνική: Διαδερμική Vs. Λαπαροσκοπική κρυοθεραπεία l Παράμετροι που συνυπολογίζονται: Εντόπιση του όγκου Συνυπάρχουσες παθήσεις-χειρουργικός κίνδυνος Αντενδείξεις για λαπαροσκοπικήδιαπεριτοναϊκή προσπέλαση (πχ προηγούμενη λαπαροτομή) q Η διαπεριτοναϊκή (Vs οπισθοπεριτοναϊκή) προσπέλαση είναι εφικτή σε όγκους κάθε εντόπισης και εξασφαλίζει μεγαλύτερο χώρο εργασίας q Η λαπαροσκοπική (Vs διαδερμική) προσπέλαση εξασφαλίζει άμεση επισκόπηση της βλάβης και διευκολύνεται από τη χρήση διεγχειρητικής υπερηχοτομογραφίας σε πραγματικό χρόνο

Τεχνική: Διεγχειρητική Υπερηχοτομογραφία Επιτρέπει: l l Επιβεβαίωση της συμπαγούς φύσης της βλάβης Αναγνώριση όγκων που είναι κυρίως ενδοφυτικοί Ακριβής τοποθέτηση των κρυοβελόνων Παρακολούθηση της εξέλιξης της σφαίρας πάγου σε πραγματικό χρόνο (real time)

Τεχνική: Διεγχειρητική βιοψία τόυ όγκου l Απαραίτητος χειρουργικός χρόνος πριν την κρυοθεραπεία l Τοποθέτηση βελόνας Trucut υπό άμεση επισκόπηση μέσω ενός λαπαροσκοπικού trocar l 3 -4 ιστοτεμάχια για ιστοπαθολογική εξέταση l Μεγαλύτερος αριθμός ιστοτεμαχίων συσχετίζεται με μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια της διεγχειρητικής βιοψίας Kramer et al J Endourol 2009

Τεχνική λαπαροσκοπικής κρυοθεραπείας l Τοποθέτηση λεπτών βελόνων κρυοθεραπείας υπό άμεση όραση (Galil Medical, Tel Aviv, Israel) l Τοποθέτηση βελόνων μέτρησης θερμοκρασίας στα όρια του όγκου l Ψύξη με χρήση αέριου Αργού, με στόχο θερμοκρασίες της τάξης των -400 C l Χρόνος ψύξης 10’ l Παθητική κυρίως επαναθέρμανση (ή ενεργητική με χρήση αερίου Ηλίου) l Επανάληψη του κύκλου ψύξης-επαναθέρμανσης

Μετεγχειρητική παρακολούθηση 4 εβδομάδες 3 μήνες 12 μήνες Ορισμός: Απουσία σκιαγραφικής ενίσχυσης

Σκοπός της μελέτης: H εμπειρία του Bristol Urological Institute Να παρουσιαστούν τα περιεγχειρητικά, μεσοπρόθεσμα ογκολογικά και λειτουργικά αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής κρυοθεραπείας 3ης γενεάς, σύμφωνα με την εμπειρία ενός περιφερικού κέντρου αναφοράς του Ηνωμένου Βασιλείου

Ασθενείς και Μέθοδοι l Αύγουστος 2005 -Ιούλιος 2011 l Προοπτική καταγραφή δημογραφικών και κλινικών παραμέτρων σε βάση δεδομένων l Προεγχειρητική απεικόνιση με CT ή MRI (όγκοι με σκιαγραφική ενίσχυση) l Ένδειξη για ΛαπΚρυο μετά από σταδιοποίηση (Τ 1α) και εκτίμηση του χειρουργικού κινδύνου (ASA και Charlson Score) l ΛαπΚρυο με βελόνες 17 G (Seednet Gold System ΤΜ, Galil) l Μετεγχειρητική παρακολούθηση: l Iστορικό, φυσική εξέταση και νεφρική λειτουργία l CT/MRI με ΕΦ σκιαγραφικό σε 3 μήνες-12 μήνες και ακολούθως ανά έτος

Αποτελέσματα: Προεγχειρητικά δημογραφικά και κλινικά δεδομένα Αριθμός ασθενών 80 Αριθμός όγκων 87 Ηλικία (έτη) Μέση ηλικία: 65. 4 έτη Εύρος: 36 – 89 έτη Φύλο 58 άνδρες 22 γυναίκες Μονήρης νεφρός 21 (26. 3%) Μέγιστη διάμετρος όγκου (mm) Μέση: 29. 2 mm Εύρος: 12 – 53 mm Δείκτης Μάζας Σώματος Μέση τιμή: 28. 3 kg/m 2

Αποτελέσματα: Περιεγχειρητικά δεδομένα ASA score 1: 11 (13. 8%) 2: 36 (45. 0%) 3: 33 (41. 2%) Προσπέλαση Διαπεριτοναϊκή: 73 Οπισθοπεριτοναϊκή: 7 Χειρουργικός χρόνος (min) Μέση τιμή: 84. 9 λεπτά Διεγχειρητική απώλεια αίματος <100 m. L: 76 (95%) Ανάγκη για μετάγγιση αίματος 1 (1. 2%) Διάρκεια νοσηλείας Μέση τιμή: 2. 3 ημέρες (1 -22)

Αποτελέσματα: Περι- και μετεγχειρητικές επιπλοκές (<28 ημέρες) Ουρολογικές (6/80, 7. 5%) Αριθμός Περιγραφή-έκβαση Σχηματισμός αποστήματος 2/80 1 xΠερινεφρικό (Διαδερμική παροχέτευση) 1 xΣπληνός (Διαδερμική παροχέτευση) Περινεφρική συλλογή 2/80 Διαδερμική παροχέτευση Διαφυγή ούρων 1/80 Τοποθέτηση ουρητηρικού ενδονάρθηκα (pigtail stent) Αιμορραγία 1/80 Εκλεκτικός εμβολισμός Μη-Ουρολογικές (9/80, 11. 35%) Αριθμός Περιγραφή-έκβαση Ειλεός 5/80 Συντηρητική αντιμετώπιση Κάκωση εντέρου 1/80 Λαπαροτομή και χειρουργική αποκατάσταση ΟΕΜ 1/80 ΠΕ 1/80 Λοίμωξη αναπνευστικού 1/80

Νοσηρότητα και μετεγχειρητικές επιπλοκές l Η Λαπ. Κρυοθεραπεία (Vs Λαπ. Μερ. Νεφρεκτομή) συνοδεύεται από μικρότερη απώλεια αίματος, βραχύτερη διάρκεια νοσηλείας και μικρότερη συχνότητα μείζονων επιπλοκών (10. 2% Vs 19. 2%) Κlatte T et al. Eur Urol 2011 Μείζονες ουρολογικές επιπλοκές (<5%) Μη-ουρολογικές επιπλοκές (3 -5%) • Αιμορραγία (+/- μετάγγιση) Διαφυγή ούρων Σχηματισμός αποστήματος Απώλεια νεφρικής μονάδας Οξεία ή Χρόνια νεφρική δυσλειτουργία Μετατροπή σε ανοικτή κρυοθεραπεία ή ανοικτή νεφρεκτομή (<5%) Κάκωση ή απόφραξη εντέρου ΕΒΦΘ/ΠΕ Καρδιαγγειακές επιπλοκές Λοίμωξη αναπνευστικού

Η ευρωπαϊκή πολυκεντρική εμπειρία (n=144) (Laguna MP et al. Eur Urol 2009)

Αποτελέσματα: Ιστολογικά δεδομένα Ιστολογική διάγνωση ΝΚΚ Παρούσα μελέτη 58/87 (66. 7%) Διαυγοκυτταρικό 65. 8% 69% 7/58 (12. 1%) Χρωμόφοβο Aruna et al (Cleveland Clinic, n=340) 48/58 (82. 6%) Χρωμόφιλο/Θηλώδες Laguna et al (5 European centres, n=144) 3/58 (5. 2%) Ογκοκύτωμα 15/87 (17. 2%) 11. 8% 13% Αγγειομυολίπωμα 5/87 (5. 7%) 3. 3% 0. 9% Μη-διαγνωστική βιοψία 9/87 (10. 3%) 15%

Μεσοπρόθεσμα ογκολογικά αποτελέσματα Διάρκεια παρακολούθησης Μέση: 29. 9 μήνες Εύρος: 6 -64 μήνες (μήνες) Αριθμός θανάτων 4/80 (5%) Κανένας θάνατός λόγω υποκείμενης κακοήθειας Τοπική 3/80 (3. 8%) Χρόνος υποτροπής: 3/12/12 μήνες υποτροπή/υπολειπόμενη νόσος Ασθενείς ελέυθεροι 77/80 (96. 2%) υποτροπής Υποτροπές σε περιοχικούς λεμφαδένες/Μεταστατική νόσος

Συγκριτικά ογκολογικά αποτελέσματα Μέση διάρκεια παρακολούθησης Συχνότητα υποτροπής Επιβίωση ειδική της νόσου Παρούσα μελέτη (n=80) 30 μήνες 4% 100% Αron et al, Clev Clinic (n=340) 95 μήνες 3. 6% 92% (5ετής)/83% (10ετής) Lawatsch et al, Wisconsin (n=59) 26. 8 μήνες 3. 4% N/Α Laguna et al, AMC (n=92) 30. 2 μήνες 7. 6% 100%

Μια κριτική ματιά στα διαθέσιμα τεκμήρια

Μια κριτική ματιά στα διαθέσιμα τεκμήρια l Απουσία τεκμηρίων επιπέδου I (αναδρομικές μη συγκριτικές μελέτες) (? ) l Μικρότερη διάρκεια μετεγχειρητικής παρακολούθησης σε σειρές ΛαπΚρυο (Vs μερική νεφρεκτομή) (? ) l Προεγχειρητική γνώση της ιστολογίας του όγκου και «υπερθεραπεία» (? ) l Ορισμός της υποτροπής (απεικόνιση Vs επαναληπτική βιοψία) (? ) l Αντιμετώπιση της υποτροπής μετά από ΛαπΚρυο (? ) l Διατήρηση νεφρικής λειτούργίας (? ) l Παρακολούθηση των μικρών ασυμπτωματικών νεφρικών όγκων (? )

Συμπεράσματα lΗ ΛαπΚρυο είναι μια ασφαλής ελάχιστα-επεμβατική μέθοδος αντιμετώπισης μικρών νεφρικών όγκων lΗ συχνότητα των ουρολογικών και μη-ουρολογικών επιπλοκών μετά από ΛαπΚρυο είναι χαμηλή l Σε μεσοπρόθεσμο ορίζοντα, τα ογκολογικά αποτελέσματα της ΛαπΚρυο είναι ικανοποιητικά l Παρακολούθηση σε βάθος χρόνου είναι απαραίτητη για να διαφανεί η ογκολογική αποτελεσματικότητα της ΛαπΚρυο σε σχέση με άλλες μεθόδους

Σας ευχαριστώ!