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당뇨합병증 검사의 이해 내분비대사내과 당뇨합병증 검사의 이해 내분비대사내과

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당뇨병의 합병증 • Stroke • Diabetic retinopathy • 망막증, 백내 • 뇌혈관 질환 장 당뇨병의 합병증 • Stroke • Diabetic retinopathy • 망막증, 백내 • 뇌혈관 질환 장 • 심장질환 • Diabetic • nephropathy • 신병증 • 말초혈관질 환 • Diabetic neuropathy • 신경병증

당뇨병의 합병증은 ‘혈관병’ 4 당뇨병의 합병증은 ‘혈관병’ 4

당뇨합병증 v Macrovascular Cx. Stroke, MI, PAD l Microvascular Cx. l v DM retinopathy 당뇨합병증 v Macrovascular Cx. Stroke, MI, PAD l Microvascular Cx. l v DM retinopathy v DM nephropathy v DM neuropathy

l l l Cbc Lipid-total cholesterol LDL cholesterol HDL cholesterol TG Na, K, Cl l l l Cbc Lipid-total cholesterol LDL cholesterol HDL cholesterol TG Na, K, Cl BUN, Cr Urinalysis c microalbumin ECG X-ray Abdominal sonography

Treatment goal Hb. A 1 c <7% FBS 70 -130 PP 2 <180 BP Treatment goal Hb. A 1 c <7% FBS 70 -130 PP 2 <180 BP <140/80 T-cho <200 LDL <100 TG <150 HDL >40 in men >50 in women -7 -

당화혈색소에 따른 평균혈당치 Hb. A 1 c (%) 평균 혈당치 (mg/d. L) 6 135 당화혈색소에 따른 평균혈당치 Hb. A 1 c (%) 평균 혈당치 (mg/d. L) 6 135 7 170 8 205 9 240 10 275 11 310 12 345 -8 -

Stage of diabetic nephropathy Stage of diabetic nephropathy

Diabetic nephropathy Spot urine : protein 검출 시 --> 24 hrs urine collection Diabetic nephropathy Spot urine : protein 검출 시 --> 24 hrs urine collection

당뇨합병증 v v DM nephropathy BUN/Cr Urinalysis E 1 MAS Mic-alb(spot)/creat 당뇨합병증 v v DM nephropathy BUN/Cr Urinalysis E 1 MAS Mic-alb(spot)/creat

당뇨합병증 v v DM retinopathy TF 652 B 안저검사 (양측) 당뇨합병증 v v DM retinopathy TF 652 B 안저검사 (양측)

Diabetic retinoapthy Retinal camera Diabetic retinoapthy Retinal camera

망막 합병증 검사 안저 촬영기기 망막 합병증 검사 안저 촬영기기

Normal Fundus Temporal side Nasal side Fovea Macula Optic disc Normal Fundus Temporal side Nasal side Fovea Macula Optic disc

망막 합병증 검사 안저 촬영 45 Retinal photography / 2 per each eye Macular 망막 합병증 검사 안저 촬영 45 Retinal photography / 2 per each eye Macular Filed Disc/nasal field EURODIAB IDDM Complication Study, Diabetologia 38: 437, 1995

망막 합병증 검사 안저 촬영(Left) nasal central 망막 합병증 검사 안저 촬영(Left) nasal central

망막 합병증 검사 안저 촬영(Right) nasal central 망막 합병증 검사 안저 촬영(Right) nasal central

Layer of retina preretinal superficial deep subretinal Layer of retina preretinal superficial deep subretinal

Mechanism of diabetic retinopathy Mechanism of diabetic retinopathy

Classification of diabetic retinopathy l l l Airlie House classification Modified Airlie House classification Classification of diabetic retinopathy l l l Airlie House classification Modified Airlie House classification Extension of modified Airlie House classification DRS (Diabetic Retinopathy Study) ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)

Diabetic retinopathy International Clinical Diabetic Retinopathy (DR) Disease Severity Scale Proposed Disease Severity Level Diabetic retinopathy International Clinical Diabetic Retinopathy (DR) Disease Severity Scale Proposed Disease Severity Level Findings Observable With Dilated Ophthalmoscopy No apparent DR(정상) No abnormalities(이상소견 없음) Mild nonproliferative DR (경한 비증식성 당뇨병성망막증) Microaneurysms only (미세혈관류만 존재) Moderate nonproliferative DR (중등 비증식성 당뇨병성망막증) More than "mild" but less than "severe" (경한정도와 심한정도의 당뇨병성 망막증 사이. Severe nonproliferative DR (심한 비증식성 당뇨병성망막증) Any of the following (다음중 1개) - 20 or more intraretinal hemorrhages in 4 quadrants (안저의 4/4분위에 걸쳐 20개 이상의 망막내 출혈) - Definite venous beading in 2 or more quadrants (안저의 2/4이상의 부위에 분명한 정맥의 beading) - Prominent IRMA in 1 or more quadrants and no neovascularization (1/4 이상에서 분명한 IRMA존재, 신생혈관 없음) Proliferative DR (증식성 당뇨병성망막증) 1 or more of the following: (다음중 1개이상) : Definite neovascularization (분명한 신행혈관) : Preretinal or vitreous hemorrhage (전망막출혈, 유리체 출혈)

Diabetic retinopathy Proposed Disease Severity Level Findings on Dilated Ophthalmoscopy DME absent (황반부종 없음) Diabetic retinopathy Proposed Disease Severity Level Findings on Dilated Ophthalmoscopy DME absent (황반부종 없음) No retinal thickening or hard exudates present in posterior pole (후극에 경성삼출 또는 망막부종없음) DME present(황반부종 있음) Some retinal thickening or hard exudates present in posterior pole (후극에 망막부종 또는 경성삼출물) If DME is present, it can be categorized as follows: (황반부종 존재시 다음단계) Proposed Disease Severity Level Findings Observable on Dilated Ophthalmoscopy* Mild DME (경도 당뇨병성 황반부종) Some retinal thickening or hard exudates in posterior pole but distant from the center of the macula(황반중앙에서 거리가 떨어진 망막부종 또는 경성삼출) Moderate DME (중등도 당뇨병성 황반부종) Retinal thickening or hard exudates approaching the center of the macula but not involving the center(황반중앙으로 진입, 중앙침범은 안된 부종 및 경성삼출) Severe DME (심한 당뇨병성 황반부종) Retinal thickening or hard exudates involving the center of the macula (황반중앙 침범한 막막부종 및 경성삼출물)

Abnormal findings Abnormal findings

Abnormal findings Abnormal findings

Hard exudates Hard exudates

Soft exudates (Cotton wool patch) Soft exudates (Cotton wool patch)

Preretinal hemorrhage Preretinal hemorrhage

Vitreous hemorrhage Vitreous hemorrhage

Classification Classification

Diabetic neuropathy l 문진 l 신경학적 진찰 l 정량적 신경합병증 검사 • 전류인지역치 검사 Diabetic neuropathy l 문진 l 신경학적 진찰 l 정량적 신경합병증 검사 • 전류인지역치 검사 • 신경전도 검사 • 자율신경계 검사

당뇨병성 신경병증의 분류 l l Peripheral polyneuropathy • usually bilateral • Sx: numbness, paresthesia, 당뇨병성 신경병증의 분류 l l Peripheral polyneuropathy • usually bilateral • Sx: numbness, paresthesia, hyeresthesia, pain • Pain: deep-seated, severe, often worsen at night • Extreme pain syndromes are usually self-limited Mononeuropathy • Paralysis of 3 rd, 4 th, or 6 th cranial nerve • Sudden wrist drop, foot drop • spontaneous reversibility (over a several-week period) l l Radiculopathy (척수신경근병증) • Pain occurs over the distribution of spinal nerve • usually in the chest wall and abdomen • self-limited Autonomic neuropathy • G-I tract: delayed gastric emptying, constipation, diarrhea • Orthostatic hypotension • Bladder dysfuction • Impotence 다양한 임상증상 불확실한 병인

다양한 임상증상 l 감각증상 • 심한 경우 : 타는 느낌, 찌르는 듯한 느낌, 전기 다양한 임상증상 l 감각증상 • 심한 경우 : 타는 느낌, 찌르는 듯한 느낌, 전기 자극 느낌, 조임 , 자극에 대한 과민반응 • 없는 경우 : 둔통, 무감각, 종이나 천을 깔고 걷는 느낌, 눈을 감 으면 균형을 잃음, 통증 없이 손상을 받음 l 운동 증상 • 원위부, 근위부, 국소성 약화 • 손의 미세 조작 불가, 열쇠를 돌리지 못함, 발을 끌면서 걸음 • 계단을 오르기 어려움, 의자에서 또는 누웠다가 일어나기 어려 움, 주저앉음, 어깨를 올리기 어려움 l 자율신경증상 • 땀샘 (건조한 피부, 일정 부위에 땀이 나지 않거나 과도하게 땀 이 남), 심혈관계 (기립성 어지러움, 현기증), 비뇨기계 (긴급뇨 , 요실금, 적하), 위장관계 (설사, 변비, 구토), 성기능 장애

문진 걸을 때 불안정한 느낌을 받습니까? 예 □ 아니오 □ (반드시 바닥을 보고 걷거나, 문진 걸을 때 불안정한 느낌을 받습니까? 예 □ 아니오 □ (반드시 바닥을 보고 걷거나, 어두운 곳을 걸을 땐 좀 더 불안정하거나, 술 취한 사 람처럼 걷거나, 붕 떠 있는 느낌을 받은 적이 있다) l 발 또는 다리에 화끈거리거나, 쑤시는 통증이나 압통을 느낀 적이 있습니까? 예 □ 아니오 □ (특히 밤에 또는 쉴 때 그렇거나 운동과 관계없이 아픈 적이 있다) l 발 또는 다리에 바늘로 찌르는 느낌을 느낀 적이 있습니까? 예 □ (특히 밤에 또는 쉴 때 더하거나, 다리나 발의 끝부분에 더하다) 아니오 □ 예□ 아니오 □ l 발 또는 다리에 저리거나 감각이 없는 곳이 있습니까? (특히 발 또는 다리의 끝부분에 더 심하다) l 판정 : 총 4점 중 ≥ 1점이면 다발성 신경병증이 있다고 판단됨.

신경학적 진찰 l 근력 (Muscle strength) • Knee extension • Ankle dorsiflexion l 반사 신경학적 진찰 l 근력 (Muscle strength) • Knee extension • Ankle dorsiflexion l 반사 (Reflex) • Achilles tendon reflex l 감각 (Sensation) • Pinprick test • Touch pressure • Vibration perception • Joint position

근력 (Muscle strength)* 1. Knee extension (Quadriceps femoris) 2. Ankle dorsiflexion (Tibialis anterior) Normal 근력 (Muscle strength)* 1. Knee extension (Quadriceps femoris) 2. Ankle dorsiflexion (Tibialis anterior) Normal □ 0 □ 1 □ 2 Lt □ 0 □ 1 □ 2 Rt □ 0 □ 1 □ 2 Lt □ 0 □ 1 □ 2 Normal Decreased Absent Rt □ 0 □ 1 □ 2 Lt □ 0 □ 1 □ 2 감각 (Sensation) : Index finger 4. Pinprick test Severe deficit Rt 반사 (Reflex) 3. Achilles tendon reflex (Triceps surae) Mild/Mod. Normal Decreased Absent Rt □ 0 □ 1 □ 2 Lt □ 0 □ 1 □ 2

감각 (Sensation) : Big toe Normal Decreased Absent Rt □ 0 □ 1 □ 감각 (Sensation) : Big toe Normal Decreased Absent Rt □ 0 □ 1 □ 2 Lt □ 0 □ 1 □ 2 5. Pinprick test 6. Touch pressure (Monofilament) 7. Vibration perception (Biothesiometer) 8. Joint position *: Mild/Mod. – Medical research council scale 3 -4, Severe-Medical research council scale 0 -2 • Maximal score : Rt – 16점 Lt – 16점 판정 : 각각 총 16점 중 >3점이면 당뇨병성 다발성 신경병증이 있다고 판단됨.

1. 근력 (Muscle strength) l Knee extension (Quadriceps femoris) 기준 0 -전혀 근육의 수축이 1. 근력 (Muscle strength) l Knee extension (Quadriceps femoris) 기준 0 -전혀 근육의 수축이 없는 상태 1 -근육의 수축은 있으나 중력을 이겨서 움직이지 못하는 상태 2 -중력만을 이겨서 평행을 유지하는 상태 3 -중력에 대해 자유롭게 움직이나 저항에는 이기지 못하는 상태 4 -중력과 어느 정도의 저항을 이기고 움직이는 상태 (정상 보다는 저하) 5 -중력과 저항을 완전히 극복하고 자유롭게 움직임 판정 5 : 정상 0점 3 -4 : mild/modreate deficit 1점 0 -2 : severe deficit 2점

l Ankle dorsiflextion 기준 0 -전혀 근육의 수축이 없는 상태 1 -근육의 수축은 있으나 l Ankle dorsiflextion 기준 0 -전혀 근육의 수축이 없는 상태 1 -근육의 수축은 있으나 중력을 이겨서 움직이지 못하는 상태 2 -중력만을 이겨서 평행을 유지하는 상태 3 -중력에 대해 자유롭게 움직이나 저항에는 이기지 못하는 상태 4 -중력과 어느 정도의 저항을 이기고 움직이는 상태 (정상 보다는 저하) 5 -중력과 저항을 완전히 극복하고 자유롭게 움직임 판정 5 : 정상 0점 3 -4 : mild/modreate deficit 1점 0 -2 : severe deficit 2점

2. 반사 (Reflex) l Achilles tendon reflex 판정 정상 (++) 비정상 (+, -) : 2. 반사 (Reflex) l Achilles tendon reflex 판정 정상 (++) 비정상 (+, -) : 근수축이 감소되거나 거의 유발되지 않는 경우 0점 1점 (0: absent, 1+: hypoactive, 2+: normal, 3+: hyperactive without clonus, 4+: hyperactive with clonus)

3. 감각 (Sensation) l Pinprick test • Index finger • Big toe 판정 정상 3. 감각 (Sensation) l Pinprick test • Index finger • Big toe 판정 정상 (painful) 감소 없음 (not painful) 0점 1점 2점

l Touch pressure • 10 g monofilament • 누르고 있는 것을 느끼십니까? • 어디를 l Touch pressure • 10 g monofilament • 누르고 있는 것을 느끼십니까? • 어디를 누르고 있습니까? à 6회 반복 판정 6번 모두 인지 1번 이상 인지 못함 0점 1점

l Vibration perception • 128 Hz 소리굽쇠 • 엄지 발가락 등쪽 지간 관절, 좌/우 l Vibration perception • 128 Hz 소리굽쇠 • 엄지 발가락 등쪽 지간 관절, 좌/우 판정 정상 - 환자와 검사자가 동일하게 인지 0점 저하 - 환자는 진동을 더 이상 느끼지 못한다고 말하지만 검사자는 이후 5초동안 진동을 느끼 는 경우 없음 - 아무 진동도 느끼지 못함 1점 2점

Biothesiometer Biothesiometer

l Joint position 판정 정상 인지 0점 저하 1점 인지 못함 2점 l Joint position 판정 정상 인지 0점 저하 1점 인지 못함 2점

Peripheral nerve l Type A • Myelinated, 2 -20μm • 운동기능, 감각기능 (특히, 진동 Peripheral nerve l Type A • Myelinated, 2 -20μm • 운동기능, 감각기능 (특히, 진동 및 심부감각) • 10 -70 m/sec l Type B • Myelinated, 3μm • 주로 신경절전 자율신경, 일부의 통증 및 온도감각 • 7 -15 m/sec l Type C • Unmyelinated, <1μm • 감각신경으로써 통증 및 온도감각 • 2 m/sec

Peripheral nerve 신경섬유 종류 미에린초 신경섬유 굵기( m) 신경전도 속도(m/s) 수용체 감각기능 A 크다 Peripheral nerve 신경섬유 종류 미에린초 신경섬유 굵기( m) 신경전도 속도(m/s) 수용체 감각기능 A 크다 12 – 20 70 – 120 근방추, 골지건방추 신체운동 A 크다 7 – 15 40 – 90 Meissner, Merkel, Pacini 종말기 촉각, 압력각, 진동각, 고 유감각 A 적다 4– 8 30 – 45 근방추로의 운동신경 근방추의 원심성제어 A 적다 2. 5 – 5 12 – 25 유리신경종말 자극통, 온열통 B 적다 1– 3 3 – 15 자율신경수용체 절전, 후 자율신경 C 무수 0. 3 – 1. 5 0. 3 - 2 유리신경종말 둔통, 온열통

신경 전도 속도를 빠르게 하는 인자 l l l 수초화 신경 섬유(myelinated nerve fiber) 신경 전도 속도를 빠르게 하는 인자 l l l 수초화 신경 섬유(myelinated nerve fiber) 신경 섬유가 굵을수록 신경 섬유의 탈분극 역치가 낮을수록 체온이 높을수록 (29 -38℃부터 1℃당 2. 4 m/s 또는 5% 정도 증가) 연령 • 출생 시 성인의 1/2, • 3 -5세부터 성인 수준에 도달하며 30 -40세 정도부터 서서히 감소 • 60세 이후 -- 10년 당 약 10%씩 감소

Sensory nerve l l l Large fiber(Aß) Small fiber(Aδ) C-fiber(C) 구분 주파수 속도 구성비율 Sensory nerve l l l Large fiber(Aß) Small fiber(Aδ) C-fiber(C) 구분 주파수 속도 구성비율 크기 감각영역 L-fiber 2, 000 Hz 1 sec 10% 10μm 접촉과 압력 S-fiber 250 Hz 2 sec 10% 5μm 진동과 빠른 통증 C-fiber 5 Hz 3 sec 10% 2μm 온도와 느린 통증

전류인지역치 검사(Current perception test) 1. NEUROMETER 장비를 사용한다. 2. 1부위 측정시 약 3분 소요된다. 전류인지역치 검사(Current perception test) 1. NEUROMETER 장비를 사용한다. 2. 1부위 측정시 약 3분 소요된다. 환자가 자극을 감지 할 수 있을 때까지 전류을 올린 다음 못 느끼는 시점까지 내린 후 다시 느끼는 시점을 찾는다. 3. 신경섬유별 측정 4. 정확도 (P<0. 05) 5. 10 m. A이하의 미세한 전류 6. 느끼는 최소값(역치값)을 취함

전류인지역치 검사 평소에 저리거나 시리고 쥐가 나는 지를 물어본 후 한쪽 상하를 검사한다. 특별한 전류인지역치 검사 평소에 저리거나 시리고 쥐가 나는 지를 물어본 후 한쪽 상하를 검사한다. 특별한 증세가 없거나 양쪽이 같은 증세라면 오른쪽을 검사한다. Median/Ulnar Nerves-ring finger-C 7/C 8

전류인지역치 검사 Superficial and Deep Peroneal Nerves-Toe 1 wrap around –L 4/L 5 전류인지역치 검사 Superficial and Deep Peroneal Nerves-Toe 1 wrap around –L 4/L 5

전류인지역치 검사 전류인지역치 검사

신경전도속도 검사 -59 - 신경전도속도 검사 -59 -

신경전도 검사 신경전도 검사

Nerve conduction study, NCS ※ 상지 - 정중신경(median nerve)-운동, 감각 (혼합), F-wave - 척골신경(ulnar Nerve conduction study, NCS ※ 상지 - 정중신경(median nerve)-운동, 감각 (혼합), F-wave - 척골신경(ulnar nerve)-운동, 감각 (혼합), F-wave - 상지 감각 신경 - 역방향 검사(Antidromic method) ※ 하지 - 총비골신경(Superficial and Deep peroneal nerve)-운동, F-wave - 후경골신경(posterior tibial nerve)-운동, F-wave - 비복신경(sural nerve)-감각 ※ 측정 지표 잠시(latency) : 신경을 자극하는 시각부터 반응이 나타나는 시각까지 걸린 시간 진폭(amplitude) : CMAP의 baseline에서 정점(baseline to peak)까지의 폭 지속시간(duration) : CMAP의 시작에서 끝까지의 시간 전도 속도(conduction velocity; CV) : 원위부와 근위부 잠시의 차이를 두 자극점 간의 거리로 나눈 값

Recording of waves l 복합 활동 전위(compound action potentials) • 신경이나 근육에서 기록된 활동 Recording of waves l 복합 활동 전위(compound action potentials) • 신경이나 근육에서 기록된 활동 전위로 각각 신경 섬유 및 근 섬 유에서 유발된 활동 전위가 모두 더해진 것 1. 복합근 활동 전위(compound muscle action potential; CMAP) : 운동 신경 2. 감각 신경 활동 전위(sensory nerve action potential; SNAP) : 순수한 감각 신경 l 기저선(baseline)을 중심으로 위쪽으로 올라가는 파형을 음성 (negative) 파형, 아래로 내려가는 경우를 양성(positive) 파형으로 명명

Components of the CMAP Stimulus Components of the CMAP Stimulus

Motor nerve conduction study l l 운동 신경에 전기 자극을 준 후 이에 따라 Motor nerve conduction study l l 운동 신경에 전기 자극을 준 후 이에 따라 발생하는 근육의 운동량, 즉 복합근 활동 전위 (CMAP)를 기록하는 방법 기록하고자 하는 신경의 원위부 지배 근육에서 자극을 기록하며, 정 해져 있는 몇몇의 근위부 근육에서 자극을 주어 자극 지점 사이의 신 경 분절의 기능을 평가할 수 있다. 자극 강도(intensity) : 초최대 자극(supramaximal intensity) 측정 지표 • 잠시(latency) : 신경을 자극하는 시각부터 반응이 나타나는 시 각까지 걸린 시간 • 진폭(amplitude) : CMAP의 baseline에서 정점(baseline to peak)까지의 폭 • 지속시간(duration) : CMAP의 시작에서 끝까지의 시간 • 전도 속도(conduction velocity; CV): 원위부와 근위부 잠시 의 차이를 두 자극점 간의 거리로 나눈 값

l l 신경 손상이 있는 경우 • 진폭의 감소 • 잠시의 지연과 전도 속도의 l l 신경 손상이 있는 경우 • 진폭의 감소 • 잠시의 지연과 전도 속도의 감소 • 반응이 유발되지 않는 경우 시간상 산포(temporal dispersion) • 탈수초의 경우 분포 양상이 일그러지고 폭의 감소, 지속 기간의 연장, 전도속도의 감소 현상이 생김

Nerve conduction velocity: motor NCV (m/sec) = distance between two stimulation sites(mm) conduction time Nerve conduction velocity: motor NCV (m/sec) = distance between two stimulation sites(mm) conduction time (msec) between two stimulation sites Stimulus 1. 2. 3. 4. Median nerve Ulnar nerve Abductor pollicis brevis Abductor digiti minimi Extensor digitorum brevis Common peroneal nerve Posterior tibial nerve Abductor hallucis

Sensory nerve conduction study l l 감각 신경에 전기 자극하고 이에 따라 발생하는 감각 Sensory nerve conduction study l l 감각 신경에 전기 자극하고 이에 따라 발생하는 감각 신경 내 축삭에 흐르는 전위의 합을 기록하는 방법 자극 강도 : 최대 자극(maximal intensity) 고유 지배 감각 영역(autonomous zone)에서만 측정 기록 방법 • 정방향성 검사(orthodromic method) • 신체의 원위부에서 자극하여 근위부에서 기록하는 방법 • 역방향성 검사(antidromic method) • 신체의 근위부에서 자극하여 원위부에서 기록하는 방법 • 피부와 감각 신경의 거리가 더 가까워 활동 전위의 진폭이 크 게 나타난다 • 더 선호하는 이유: 활동 전위가 선명하며 통증이 적고 잠시는 동일하기 때문

Components and shapes of the SNAP Stimulus Components and shapes of the SNAP Stimulus

Different methods of calculating the sensory NCV (m/sec) = distance between the active stimulating Different methods of calculating the sensory NCV (m/sec) = distance between the active stimulating and recording electrodes(mm) Latency over the same segment (msec)

Example of the median sensory nerve conduction Stimulus The positive peak latency: 1. 80 Example of the median sensory nerve conduction Stimulus The positive peak latency: 1. 80 msec The negative peak latency: 2. 44 msec The distance: 12. 2 cm Maximum sensory NCV: 67. 7 m/sec Negative peak sensory NCV: 50. 0 m/sec Amplitude of sensory CNAP: 21. 5 V Duration of sensory CNAP : 1. 05 msec Skin temperature over palm: 33 C

Nerve conduction velocity: sensory 1. 2. 3. 4. 5. Median nerve: 3 th Ulnar Nerve conduction velocity: sensory 1. 2. 3. 4. 5. Median nerve: 3 th Ulnar nerve: 5 th Radial nerve: 1 st Superficial peroneal nerve Sural nerve

Late response l 말초 신경의 근위부, 즉 신경근(nerve root) 및 그 주위의 병변을 찾고자 Late response l 말초 신경의 근위부, 즉 신경근(nerve root) 및 그 주위의 병변을 찾고자 할 때 사용하는 방법 l F wave • 말초 운동 신경을 자극하였을 때 역행성으로 전달되어 충격에 의해 알파 -운동 신경원이 활성화되어 반발사(back firing)하는 재발 전위 • 주로 잠시를 가장 중요한 지표로 삼으며, 최소 F파 잠시를 측정하여 결 과를 해석한다. l H-reflex • 말초 감각 신경을 자극하였을 때 척수의 후각에서 단일 시냅스를 통해 알파-운동신경으로 전달되어 내려와 기록되는 전위 • 경골 신경을 최대하 자극(submaximal stimulation)하며 장딴지 근육 (Gastrocnemio-Soleus m. )에서 얻은 활동 전위 중 전자를 M파, 후자 를 H-reflex라고 함 • 전위가 한쪽에서만 유발되지 않거나 양측 잠시의 차이가 1. 5㎳이상인 경우 제 1 천추 신경근병증(S 1 radiculopathy)을 의심할 수 있으며, 다 발성 신경병증 (polyneuropathy)에서도 잠시가 길어진다.

Anatomical pathways for the H-reflex and F-wave α- Anatomical pathways for the H-reflex and F-wave α-

신경전도 검사 신경전도 검사

‘Autocaft’ system Univ. Ed Technologies Ltd, Edinburgh, UK ‘Autocaft’ system Univ. Ed Technologies Ltd, Edinburgh, UK

신경 합병증 검사 ‘Autocaft’ system의 검사 방법 ※ R-R Interval Variation 환자가 누운상태에서 5분이상 신경 합병증 검사 ‘Autocaft’ system의 검사 방법 ※ R-R Interval Variation 환자가 누운상태에서 5분이상 안정을 취한후 분당 6회 정도의 일정한 속도로 심호흡을 1분간 반복하게 하여 흡기시의 최소 R-R 간격으로 최대박동수를 구하고 호기시의 최대 R-R 간격으로 최소 박동수를 측정하여 그 차이의 비를 구한다. 15이상의 차이가 있을 때 정상으로 본다.

신경 합병증 검사 ※ Valsalva Test 압력계를 이용하여 40 mm. Hg의 압력으로 불게 하여 신경 합병증 검사 ※ Valsalva Test 압력계를 이용하여 40 mm. Hg의 압력으로 불게 하여 15초동안 호기를 유지하게 한 후 갑자기 중단하고 중단후 20번째의 박동수내에서 가장 긴 R-R간격과 발살바 시행 중에 가장 짧은 R-R간격의 비율로 평가 (3회 반복 시행하여 평균값) 비율이 1. 21이상 일 때 정상 ※ Sustained handgrip BP를 10초마다 3번 측정후 handgrip Dynanometer를 수초간 최대한으로 쥐어짜게 한 후 그 힘의 약 30% 정도의 힘을 지속적으로 1분간 유지하게 한 후 10초마다 3번 BP를 측정한다. Diastolic BP가 16이상 증가 시 정상

신경 합병증 검사 ※ Lying –Standing Heart Rate Postural Hypotension 1. 누워서 BP측정후 앙와위에서 신경 합병증 검사 ※ Lying –Standing Heart Rate Postural Hypotension 1. 누워서 BP측정후 앙와위에서 직립위로 가능한 빠른 속도로 체위를 변화시킨후 1분후 BP를 측정한다. 2. 직립위를 취하고 움직이기 시작한 순간부터 15번째 심박동의 R-R간격에 대한 30번째 심박동의 R-R간격의 비 (30: 15 ratio)를 측정한다. 3. BP 변화는 10이하로 변화가 없을 시 정상이다. 4. 심박동수 변화는 1. 04이상 변화가 있을 시 정상이다.

자율신경계 검사 자율신경계 검사

Interpretation of Results l l l Normal (47%) 1 • All five tests normal, Interpretation of Results l l l Normal (47%) 1 • All five tests normal, or one borderline Early involvement (15%) 2 • Heart rate tests: 1/3 abnormal or 2/3 boderline Definite involvement (16%) 4 -7 • Heart rate tests: 2/3 abnormal Severe involvement (16%) 6 - 10 • Heart rate tests: 2/3 abnormal + • Blood pressure tests: 1/2 abnormal or 2/2 boderline Atypical pattern (6%) • Any other combination of abnormal tests

Macrovascular complication l ABI (Ankle/Brachial Index) l PWV (Pulse Wave Velocity) l IMT (Intima Macrovascular complication l ABI (Ankle/Brachial Index) l PWV (Pulse Wave Velocity) l IMT (Intima Media Thickness)

Ankle Brachial Pressure Index (ABI) Pulse Wave Velocity (PWV) 1. 편안히 누운 자세로 사지에 Ankle Brachial Pressure Index (ABI) Pulse Wave Velocity (PWV) 1. 편안히 누운 자세로 사지에 혈압커프를 장착하고 양팔목에 심전도 크립과 대동맥 기시부 위치에 심음 마이크로폰을 부착한다. 2. 환자의 정보를 입력한다 (ID, 이름, 성별, 신장, 체중, 나이) 3. 측정시간은 약 3분 정도 소요되며, 측정이 끝나면 내장된 프린터로 측정파형과 데이터가 출력된다.

ABI, PWV 결과지 ABI = PWV = 족수의 최고혈압 상완의 최고혈압 동맥의 길이(실측) 맥파전파시간 ABI, PWV 결과지 ABI = PWV = 족수의 최고혈압 상완의 최고혈압 동맥의 길이(실측) 맥파전파시간

ABI l l l Normal : 0. 91 -1. 30 Mild obstruction : 0. ABI l l l Normal : 0. 91 -1. 30 Mild obstruction : 0. 70 -0. 9 Moderate obstruction : 0. 40 -0. 69 Severe obstruction : <0. 4 Poor compressible : >1. 30 ABI= 족수의 최고혈압 상완의 최고혈압

PWV PWV= AJH–December 2004–VOL. 17, NO. 12, Part 2 동맥의 길이 (실측) 맥파전파시간 PWV PWV= AJH–December 2004–VOL. 17, NO. 12, Part 2 동맥의 길이 (실측) 맥파전파시간

Brachial-Ankle PWV Aorta Lb Brachial-Ankle PWV (La-Lb) ba. PWV= ΔPTT Brachial La ØFrank method Brachial-Ankle PWV Aorta Lb Brachial-Ankle PWV (La-Lb) ba. PWV= ΔPTT Brachial La ØFrank method gives a easy evaluation of arterial stiffness. PTT b Øba. PWV has a good ΔPTT a Ankle correlation with aorta. PWV, and a good predictor and marker of cardiovascular diseases.

CAVI (Cardio Ankle Vascular Index) CAVI: 혈압에 의존하지않는 PWV 계측 대동맥기시부에서 족수동맥까지의 맥파전파시간 산출원리 CAVI (Cardio Ankle Vascular Index) CAVI: 혈압에 의존하지않는 PWV 계측 대동맥기시부에서 족수동맥까지의 맥파전파시간 산출원리 심전도 제 2심음 시작부: 대동맥판폐쇄음 심음도 동일 상완맥파 절흔점 상완동맥파 하지동맥파 T= t b+ t ba T(맥파전파시간)

PWV의 임상적 유용성 • 동맥경화의 스크리닝의 지표가 된다. • 특정의 생활 습관병의 지표가 된다. PWV의 임상적 유용성 • 동맥경화의 스크리닝의 지표가 된다. • 특정의 생활 습관병의 지표가 된다. (고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 뇌경색, 고뇨산혈증 등) §혈관노화의 지표가 된다. 건강인의 연령별 표준편차 (리스크 라인) 高 건강인의 연령별 평균치 C A V I 低 左足 右足

PWV 검사결과 진단기준 진 단 기 준 PWV 결과수치 검사결과에 따른 소견 정 상 PWV 검사결과 진단기준 진 단 기 준 PWV 결과수치 검사결과에 따른 소견 정 상 범 위 7. 9 이하 금번 검사에서는 정상임. 경 계 범 위 8. 0 ~ 8. 9 주의 영역이며 일상생활에 주의요함. (의사와 상담을 하십시오. ) 9. 0 이상 동맥경화를 의심할 수 있슴. (의사와 상담을 하십시오. ) 동 맥 경 화 범 위

Waveform Checking Points Waveform Checking Points

Bad Waveform Good Waveform Bad Waveform Good Waveform

ABI, PWV ABI, PWV

IMT 대한 내과학회지 64: 275 -283, 2003 IMT 대한 내과학회지 64: 275 -283, 2003

IMT IMT

IMT 결과 Mean IMT 정상 : <0. 7 mm 중등도 이상 : 0. 7 IMT 결과 Mean IMT 정상 : <0. 7 mm 중등도 이상 : 0. 7 -1. 0 mm 중증 이상 : >1. 0 mm

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