手足口病 重症病例临床诊治要点 北京地坛医院感染中心 蒋荣猛 Email ww 6424 j gmail

手足口病 重症病例临床诊治要点 北京地坛医院感染中心 蒋荣猛 Email: ww 6424 [email protected] com

关键词：神经源性肺水肿 颅内压 交感神经兴奋 体循环血量多进入阻力更低的肺循环内 肺毛细血管及肺泡损伤，使其通透性增高，大量血浆蛋白 外渗，加重肺水肿 • 治疗困难，病死率高(60%～ 100%)。 • • 2

内地临床分期 • • • 第 1期（手足口出疹期） 第 2期（神经系统受累期） 第 3期（心肺功能衰竭前期） 第 4期（心肺功能衰竭期） 第 5期（恢复期）

第 1期（手足口出疹期） • 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位 出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有 咳嗽、流涕、食欲不振等症状 • 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎， 个别病例可无皮疹 • 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多 数病例在此期痊愈

第 2期（神经系统受累期） • 少数病例可出现中枢神经系统损害，多发 生在病程1 -5天内 • 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、 烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强 直等 • 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 • 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可 见异常 • 此期病例属于手足口病重症病例重型，大 多数病例可痊愈

第 3期（心肺功能衰竭前期） • 多发生在病程5天内 • 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花 纹、四肢发凉，血压升高 • 血糖升高 • 外周血白细胞（WBC）升高 • 此期病例属于手足口病重症病例危重型 • 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病 死率的关键

第 4期（心肺功能衰竭期） • 多发生在病程5天内，年龄以 0 -3岁为主 • 心动过速（个别患儿心动过缓）, 呼吸急促， 口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体， 持续血压降低或休克 • 亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水 肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍 及中枢性呼吸循环衰竭等 • 属于手足口病重症病例危重型，病死率较 高

第 5期（恢复期） • 体温逐渐恢复正常 • 对血管活性药物的依赖逐渐减少 • 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复， 少数可遗留神经系统后遗症状

手足口病的临床进展及分期 痊愈 痊愈 第 1期 第 2期 手足口出疹 期 神经系统 受累期 普通型 重型 痊愈 第 3期 心肺功能衰 竭前期 危重型 死亡 第 4期 心肺功能 衰竭期 危重型 第 5期 恢复期 痊愈 或后 遗症

诊疗关键在于及时准确地甄别确 认第 2期、第 3期 • 2期是 3、4期发生的基础，阻断 2期向 3期、 3期向 4期发展是救治成功的关键 • 从2期发展到 3期一般需要1天左右，偶尔在 2天或以上 • 从3期发展到 4期有时仅需数小时，这数小 时也是救治的关键 10

重症病例早期识别 • 持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规 退热效果不佳 • 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易 惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等 • 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。 若安静状态下呼吸频率超过30 -40次/分（ 按年龄），需警惕神经源性肺水肿 • 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤 花纹，心率增快（>140 -150次/分，按年 龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延

密切观察是及时发现重症的关键 • 为每一位患儿“量身订制”监测表 – 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状， 查体不配合，密切监测的意义尤其重大 – 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率 也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测 表 – 入院早期，病情较轻的患者可以 8小时监测一次， 严重者可以每 6小时、4小时甚至 2小时监测一次

重症病例早期识别 • 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊 液检查 • 密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、 易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等， 并及时记录 – 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情 的加重都有先兆，都有踪迹可循 – 通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断 病情进展 13

治疗要点 • 第 1期： – 无须住院治疗，以对症治疗为主。 – 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现 EV 71感染重症病例的早期表现，应当立即就 诊。

一般治疗 注意隔离，避免交叉感染； 清淡饮食，做好口腔和皮肤护理； 药物及物理降温退热； 保持患儿安静； 惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比 妥等抗惊厥； • 吸氧，保持气道通畅； • 注意营养支持，维持水、电解质平衡。 • • •

治疗要点 • 第 2期： – 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压； – 适当控制液体入量； • 生理需要量 60 -80 ml/（kg·d），建议匀速给予， 即 2. 5 -3. 3 ml/（kg·h） – 丙种球蛋白； – 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤 温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤 其是 3岁以内、病程5天以内的病例。

治疗要点 • 第 3期： – 应收入ICU治疗。 – 在第 2期治疗基础上，及时应用血管活性药物， 如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸 支持。 – 酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预 防性应用抗菌药物。 • 丙种球蛋白： 1. 0 g/（kg·d）（连续应用 2天） • 糖皮质激素：甲基泼尼松龙 1 -2 mg/（kg·d），氢 化可的松 3 -5 mg/（kg·d），地塞米松 0. 2 -0. 5 mg/（kg·d）

血管活性药物使用 • 第 3期： – 常用米力农注射液：负荷量 50 -75μg /kg，维 持量 0. 25 -0. 75μg /（kg·min），一般使用 不超过72小时。 • 1支米力农 5 mg加生理盐水配成 50 ml，以 10 Kg体重儿 童为例，首剂10分钟内推入 5 ml（相当于50μg /kg） ，此后以 3 ml/h（相当于0. 5μg /kg/min）的速度泵 入。—— 5 mg/支 – 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值 以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1 -20μg/ （kg·min），或硝普钠 0. 5 -5μg/（kg·min） • 以 10 Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支 10 mg，加生理

治疗要点 • 第 4期： – 在第 3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行 正压通气或高频通气。 – 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压 （PEEP）；不宜频繁吸痰。 – 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、 肾上腺素和去甲肾上腺素等。 – 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治 疗。

第 4期液体疗法 • 休克病例在应用血管活性药物同时，予生 理盐水 10 -20 ml/kg进行液体复苏，30分 钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内 大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。 – 计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保 证患儿不脱水 • 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP ）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连 续心输出量监测（PICCO）指导补液。

第 4期: 尽可能升高血压！ • 血管活性药物使用: – 多巴胺（5 -15μg /kg·min） – 多巴酚丁胺（2 -20μg /kg·min） – 肾上腺素（0. 05 -2μg/kg·min） – 去甲肾上腺素（0. 05 -2μg /kg·min） – 左西孟旦（起始以 12 -24μg /kg负荷剂量静注， 而后以 0. 1μg /kg·min维持） – 血管加压素（每 4小时静脉缓慢注射20μg /kg， 用药时间视血流动力学改善情况而定）

治疗要点 • 第 5期： – 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复； – 肢体功能障碍者给予康复治疗； – 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。

机械通气应用 • 机械通气时机 – （1）呼吸急促、减慢或节律改变； – （2）气道分泌物呈淡红色或血性； – （3）短期内肺部出现湿性啰音； – （4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变； – （5）脉搏容积血氧饱和度（Sp. O 2）或动脉血 氧分压（Pa. O 2）明显下降； – （6）频繁抽搐伴深度昏迷； – （7）面色苍白、紫绀；血压下降。

小结 • 手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神 经源性休克 • 及早发现和治疗重症可减少危重病例 • 对重症病例做好生命体征监测可及早发现 危重病例 • 对危重病例及时有效的呼吸循环支持可降 低死亡率

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