小兒族群之血液透析處理原則林清淵教授中國醫藥大學兒童醫院

台灣之兒童末期腎臟病 Incidence: 8, 12/million (1995 -2002, 0 -18 y)

Global Incidence of ESRD (2002) 2002. Data presented only for those countries from which relevant information was available; “. ” signifies data not reported. All rates are unadjusted. Data from Israel, Japan, Luxembourg, & Taiwan represent dialysis only. USRDS 2004

Incidence of RRT by Age（ Ⅱ） pmp 1800 1500 Age = 75 + 1200 Age = 65 - 74 ~11. 7 x 900 Age = 45~64 600 300 Age = 20~44 Age = 0~19 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 TSN Renal Registry 1990~2001 Calendar year Taiwan Society of Nephrology 1990 ~ 2001

Table 1. Comparisons between HD and PD patients for demographic and clinical characteristics HD treatment N % Age 0~4 5~9 10~14 15~19 Gender Female Male Total Survival Status Survival Death PD treatment N % P-value (X 2 -test) 9 16 60 179 50. 0 51. 6 60. 0 79. 6 9 15 40 46 50. 0 48. 4 40. 0 20. 4 < 0. 001 111 153 264 42. 1 58. 0 44 66 110 40. 4 60. 0 0. 715 212 52 80. 3 19. 7 85 25 77. 3 22. 7 0. 509

Table 1. Comparisons between HD and PD patients for demographic and clinical characteristics (cont. ) HD treatment N % Survival Time (year) 0~1 10 1~2 11 2~3 10 3~4 5 4~5 2 5+ 14 Number of Comorbidity 0 164 1 49 2+ 20 PD treatment N % P-value (X 2 -test) 3. 8 4. 2 3. 8 1. 9 0. 8 5. 3 3 6 3 1 3 9 2. 7 5. 5 2. 7 0. 9 2. 7 8. 2 0. 590 70. 4 21. 0 8. 6 64 27 8 64. 7 27. 3 8. 1 0. 464

Table 2. Stratified analysis of Cox proportional hazards model for pediatric dialysis patients HD treatment HR (95% CI) P-value Age (yr) 0~4 vs 15~19 5~9 vs 15~19 10~14 vs 15~19 Sex Male vs Female Comorbidity 1+ vs 0 5. 83 (2. 21~15. 36) 1. 88 (0. 65~5. 44) 1. 58 (0. 80~3. 10) < 0. 001 0. 84 (0. 47~1. 50) 1. 97 (1. 10~3. 56) PD treatment HR (95% CI) P-value 0. 040 0. 243 4. 41 (1. 07~18. 23) 2. 10 (0. 52~8. 51) 0. 185 1. 91 (0. 67~5. 49) 0. 227 0. 551 1. 46 (0. 57~3. 72) 0. 429 0. 024 0. 52 (0. 20~1. 36) 0. 184 0. 300

Table 3. Comparison of causes of death between pediatric and adult dialysis patients Cause (disease) Pediatric N (%) Adult N (%) cardiovascular 10 (22. 2) 4720 (32. 3) Non-cardiovascular 35 (77. 8) 9906 (67. 7) cerebrovascular 8 (17. 8) 1133 (7. 8) Non-cerebrovascular 37 (82. 2) 13493 (92. 3) infectious 11 (24. 4) 3289 (22. 5) Non-infectious 34 (75. 6) 11337 (77. 5) *: Fisher’s Exact test P-value* 0. 200 0. 021 0. 722

Results 1. Average annual ESRD incidence rate was 8. 12 per million population (year 1995~2002, 0 -19 y). The median follow-up time was 6. 32 years. 2. The HD group had a stochastically larger distribution in age than the PD group (P < 0. 0001). 3. Naïve (un-adjusted) comparisons of survival status (P=0. 509) and survival years (P=0. 590) displayed no differences between HD and PD patients. Furthermore, no significant differences were found between HD and PD with respect to gender (p=0. 715) and number of comorbidities (p=0. 464).

兒童腎臟病與成人腎臟病之不同一、先天性構造上的異常，亦即「兒童泌尿道異常」佔重要的比例。二、腎炎的比例會隨年齡增長而逐漸增加，腎炎如果好好處治，大部份都會好的，並不會引起尿毒症。三、先天性代謝異常症之後期併發症。四、腎炎一旦導致尿毒症，由於兒童比大人多了成長和發育的問題必須予以處理，所以最終的治療一定是換腎。

台灣尿毒症患童之病因（ I）先天性泌尿逆構造異常（ 8）　　膀胱輸尿管迴流 8 （ II）遺傳疾病（ 11. 5 10）　　 Drash症 4 　　 Alport症 2 　　嬰兒型多囊性腎 3 （ III）腎炎（ 63. 2% 55）　　慢性腎炎 30 (34. 4%) 　　局部巢狀腎絲球硬化 8 　　 Ig. A腎炎 3 　　溶血性尿毒症 3 　　迅速進行性腎絲球炎 3 　　乙型肝炎膜性腎炎 2 　　紫斑性腎炎 2 （ IV）中藥腎毒性所致（ 10. 3% 9）（ V）先天性代謝異常症之後期併發症（ 5. 7% 5）　　總計（ 87）

國人兒童泌尿道異常罹患率 1. 泌尿道異常的罹患率約為百分之零點五。 2. 依次為水腎、單側小腎、單一腎、腎囊腫等。 3. 我國兒童中出現單一腎的機率，大約每一千二百人中就有一位，此數據和國外相似。 4. 臨床上的重點，在於大約每一百位先天性的單一腎患者中，有一至二位會逐漸出現蛋白尿，腎功能變壞，最後導致尿毒症。 5. 這些患者日常生活與一般人相同，但必須定期驗尿及量血壓。

腎炎腎炎在兒童腎臟疾病中所占的比例很大，可能與兒童的免疫系統尚未發育完成有關。兒童腎炎只要早期發現，治癒率比成人高。

何謂『尿毒症』？ v 當腎臟因各種原因而損傷後無法排出體內的廢物，這些畜積之廢物造成自體中毒，表現各種臨床症狀即為尿毒症。

兒童尿毒症與成人尿毒症患者之不同點 1. 2. 3. 由 1978年至 1989年之統計，成人尿毒症患者迅速增加，但兒童尿毒症患童與 15年前相比較並未明顯增加（Kid. Int. 43: 1993）。病因上而言先天性異常佔很大的比例，在美國約 39%之換腎患童屬之。今日在母梘懷孕第 19週即可用超音波找出（ BMJ 304; 1474, 1992）。腎炎依年齡之增加而逐漸加，今日用尿液篩檢對會進行至尿毒症者予以早期發現，未來用新的科技包括免疫電顯法，單株抗體，原位雜交（ in situ hybridization）以探討病因，改進治療。

兒童尿毒症與成人尿毒症患者之不同點 4. 細胞內液及外液所佔的比例及 loss與成人不同。 5. 成長與發育。好好營養補給，可以接近正常生長速率，但仍比正常慢，由於青春期之前乃長長骨（ long bone），青春期後長上半身，故青春期一過，生長就遲滯，上、下半身比例不平均，腿較短。 6. 發生惡性腫瘤（ malignancy）之比例比成人低。 insensible water

表一、開始透析之指標 Starting dialysis DOQI GFR<8 ml/min/1. 73 M 2 Ganada GFR<10 ml/min/1. 73 M 2 early if symptomatic Europe Uremic consequences GFR: 10 -15 ml/min 1. 73 M 2 Unless asymptomatic & good health

Successful dialysis preparation (including home visit) Access Home support

Nutritional prescription 一定要有營養師盡量作 Oral support

兒童的血液透析治療

成員 (staff) v 包括醫師、透析護士、營養師、兒童心理師、學校老師及社人員，以建立「第二支持之家庭」，以輔導將來能進入社會。

v兒童血液透析之成功與否首先有賴於須有適宜的技術與裝備

兒童的血液透析 v 兒童透析之重點在 (1)如何維持殘存腎功能 (2)成長和發育之維持 (3)如何和移植銜接

Independent risk factors for mortality in pre-dialysis patients 年齡，每增加 10歲血清白蛋白每 ↓ 0. 5 gm/dl 心衰竭血紅素每降低 1 gm/dl Relative P value risk 1. 25 0. 005 1. 98 < 0. 0001 1. 83 1. 89 0. 003

殘存腎功能和腎病進行 1. 兒童殘存腎功能之有無及多寡和其成長有密切的關係。 2. 如何盡量延緩疾病的進行 (I)貧血的改善。 (II)營養的改善。 (III)高血壓的控制。 (IV)ACE I或 angiotensin II receptor阻斷劑的使用。 (V) underlying disease 之處理

水質 (water quality) v 理論上必須 double ultrafiltration（兩次之二道水），一定超純之透析液 (ultrapure dialysate) 、無菌，不可含有內毒素 (endotoxin free)

Water contaminants and associated complications

兒童要使用 ultrapure water之目的是盡量減少 contaminated dialysate 所引起之慢性炎症反應，包括 (1) β 2 microglobulin amyloidosis (2) Hypercatabolism with loss of lean body mass (3) Decreased growth rate (4) Fibrosis and cardiovascular disease

體外迴路和循環 (extracorporeal blood access & circulation) v 動靜脈分流銜接 (fistula) v 中央靜脈導管 (central venous catheter)

v 年齡越小的患童，分流管銜接的位置需更遠離心臟，以避免造成心衰竭。 v 管徑大小及長度依年齡而異 v 通常血管銜接方式有三：。 (1) 手臂以尺動脈與頭靜脈相連接。 (2) 腿部以側脛動脈與大隱靜脈相連接。 (3) 植入人造廔管；為了不影響患童的活動，分流管的安置以手臂為較佳。

理想的體內動靜脈分流管條件如下 1. 保有正常的血管 2. 不影響正常的生理活動 3. 易穿刺且有適量之血流量 4. 低併發症 5. 可長期使用

最重要之 Co-morbidity包括 1. line-sepsis 2. catheter malfunction 3. thrombosis

透析器及透析膜 v 必須具備有很小的血容量 (very small blood volume)，很安全的除水系數 (a safe ultrafiltration coefficient)，低血流阻力 (a lowresistance blood circuit)，高生物相容性 (high degree of biocompatibility) 及可以預測廓清率和血流速率之相關性 (relationship between clearance and blood flow rate)。

v 改善中分子之移除 v 減少 uremia associated amyloidosis v 維持殘存腎功能 v 減少炎症反應、營養不良、貧血、高血脂及死亡。

透析液 1. 2. 3. 4. 5. 兒童原則上使用碳酸氫鈉（ bicarbonate）不用醋酸鹽， (acetate）。因兒童對酸鹼不平衡之調適比成人差，碳酸氫鈉透析液較易維持生理性之酸鹼值。原則上避免低鈉濃度，會導致細胞外液迅速降低，細胞內液升高。鉀濃度依患童飲食鉀之撮取量、透析之次數、時間及殘存之腎功能來決定。鈣濃度以低鈣 1. 25 mmol/L 較合宜。 (理由是往往有使用 Ca. C 03作 P binder)。葡萄糖則生理濃度。沒有鉀離子之透析液很少使，鈉離子濃度傳流是放在低值 132 mmol/L，今日則放在高值，約 138至 144 mmol/L。機器要能夠同時適用於 single及 double-needle之透析。

透析機器 1. 2. 一定要有精準的 pump 來維持 low blood flow rate，必須要能低到 20 m. L/min。一定要有精準的超過濾控制器 (ultrafiltration controller) 。

透析時引出的血量 v 合宜的體外循環以不超過患童全身血量的 10% 為原則，年齡愈小的孩子，細胞外液佔的比例愈高，太快的除水會導致休克。

Blood flow B. W. < 10 kg < 20 kg < 30 kg Max (cath) Mac (fistuls) 30 cc/min 50 cc/min 100 cc/min 200 cc/min 400 cc/min 500 cc/min

Blood flow Too slow: Too fast: Dialyzer clots Shock ↓ clearance ↑ clearance UF unaffected (致 disequilibrium syn. )

1. 2. 3. 實際操作時，一般首次使用 17號針，以後再依 flow rate之需要改用 16至 14號針。動脈針和靜脈針之距離要夠，以防止再循環 (recirculation)。少數的人對 ethylene oxide消毒的針器材、透析膜會過敏者可改用蒸氣滅菌者。

肝素的使用 v 最初量是 10 -15 單位／每小時／每公斤體重，持續用量是 5 -10 單位／公斤體重／小時（日本之用法）。美式之用法為用量是 20 -30 單位／每小時／每公斤體重。 v 低分子量肝素用量是時。 1 mg／公斤體重／小

體外迴路及透析器之選擇 1. 一般體外迴路之血量最好在 35 到 75 ml，管徑 3 mm，血流速每分低於 75 ml 為佳。 2. 透析器亦以愈低血含量（ low blood compartment volume）較佳。 3. urea clearance以低於每公斤體重每分鐘 3 到 5 ml 為宜（ 3 -5 ml/min/kg）。＜因太高會導致不平衡症候群。包括頭痛、腹痛、噁心、嘔吐、肌肉痙攣、抽筋。

操作超過濾（ultrafiltration）除水量最好低於體重之 5% 2. 血流速（blood flow）血流速＝ 2. 5×每公斤體重＋ 100（用於 10 至 40 公斤體適重之兒童）當體重低於 10 公斤者，血流速必須低於每分 100 ml （＜ 100 ml/min）當體重超過 40 公斤者，血流速最高可達每分 250 ml （ 250 ml/min）或 150 -200 ml/min/M 2或 5 -7 ml/min/kg 小小孩則以 BW+10/2. 5=Flow rate (ml/min) 依病人 adaptation，其範圍 300 -800 ml/min 3. flow太快會大量體溫流失，尤以小小孩會發生低體溫，新的機器此方面可以作加溫改善。 1.

不要透析中吃飯 v 因為吃飯會致血糖升高，刺激胰島素分泌，而將葡萄糖帶入細胞內。此時會將鉀離子一併帶入細胞內。故造成多餘的鉀洗不掉，等血糖下降時洗腎己結束，鉀離子又由細胞內出來，造成高血鉀。

兒童透析後乾重之評估及調整 v 乾重之定義是透析結束時之體重，且如果低於該體重會出現低血壓曰之。兒童透析時出現低血壓不只是和 UF rate有關，且和 plasma refilling rate capacity有關。後者和體組成有關，特別是 total body water ratio to total body mass，而且在嬰幼兒和青春期時之差異最大。因為只有 UF則 solute會回去，血壓變化不大。但體組成影響 Osmo，當Osmo低水會進入細胞內，故 ECF降低，易發生掉血壓。

如何知已達到乾重？ (1) (2) (3) Hct掉落當 blood volume減少 10%／每 3小時，Hct就會掉落。 HD之重點是 Hct之變動曲線不要太大。

成人小孩 machine Hemodialyzer Blood lines Catheter any 2~3 sizes 1 size 1+ combination UF control 5 + size, high flap Low volume 20+ combination needle Chairs 1~2 Beds + chairs more

不同於成人要有 activities therapist: Teacher 更要有 social worker, nurse, dietician: Physician

Personnel Equipment Blood flow Solute shift

兒童透析劑量之評估 v v Kt/V之公式是基於人體只是一個 single pool urea model， Kt 代表 dialysis dose， V代表了營養及體液分佈。問題是肌肉內之 urea一直和 plasma作平衡，年齡不同， muscle mass不同，因此必須作矯正，兒童測 Kt/V時，洗腎前之血一定要動脈端（a. line）抽，不可含靜脈血，洗腎後之血要在結束透析 6分鐘以上才由 anigo access抽。 Kt/V只代表小分子之清除（ small solute urea）正常值在 1. 21. 4， Kt/V高值不重要，重要在低值。會影響 Kt者包括 blood volume， duration， membrane，會影響 V者包括 protein&caloric intake、 catabolism、成長、volume of distribution。只有增加透析劑量和適當的營養才能促進正常生長。

Kt/V An index of dialysis dose v Optimum: debate v Minimum: 1. 2 -1. 4 v

如何進行兒童血液透析之 prescription？ v先要求 adequate再談 optimum。

Adequate之目標 1. 控制血壓 2. 維持正常之心肌形狀及功能（ normal myocardial morphology & function） 3. 不可只用一個 urea dialysis dose，必須加上其他 uremic toxins之移除，例如：磷 4. 次數和時間（frequency & duration）依病患能忍受的程度逐步調整到乾重。 UF不可超過體重之 1. 5%／每小時；每次HD不可 UF超過體重之 5%，最好機器可同時 monitor Hct之變化。 5. 太快的 UF會造成低血壓，肌肉 cramp。

第一次作 H. D. 1. Flow不要太快： 3 ml/min/kg或 90 ml/min/M 2。 2. 不要超過 3小時。 3. 要建立信心，預防疼痛（ xylocaine ointment） 4. 有人在 H. D. 1 -2小時左右給 mannitol 1 g/kg infusion以預防不平衡症候群。

維持透析（Maintenance H. D. ） 1. 2. 3. 4. 5. Kt/V維持目標在 1. 2 -1. 4。 Blood flow rate： 150 -200 ml/min/M 2。至少洗 3 -4小時／次，一週 3次。每次體重下降不可超過 1. 5 -2%。每次 UF之量必須能忍受。

如何增加 UF忍受度之竅訣？ 1. intermittent UF。 2. 透析液之選擇。 3. 用 HCO 3 -作透析液。 4. 不可用溫的，改用略冷的 (即 cooled）透析液。 5. 作 profile，用normal “high” level of Na+ (140144 mmol/L)作透析。 6. Hct要求在 30%以上最好達 35%。 7. 最好用 HDF。

UF intolerance之指標 1. crash Hct 2. edema（表示 ECF進入 interstitium）

「緊急洗腎」

緊急血液透析並非沒有危險電解質的不平衡，血液中酸鹼度之不當不平衡症候群引起的抽筋出血均可使小生命斷送

First use reaction (剛剛開始 HD就出現反應 ) 診斷條件如下： v 開始 HD之初始 20分內發生。 v 主症狀為 dyspnea，全身或廔管出現灼熱感， angioedema， flush或 vascular collapse。 1. Minor symptoms包括： itching， rhinorrhea， lacrynation， urticaria or abdominal cramp。

如何預防 first use reaction？ 1. 2. 3. 使用 biocompatible membranes。不要用 Eo gas消毒，用steam-sterilized material。在 blood connection前要 adequate flushing of the circuit。

成長發育遲滯 v 和許多因素有關，包括酸血症、營養、貧血、透析之適量、生長激素、副甲狀腺素、感染等等。透析愈久成長愈不好，生長激素可以改善。

骨病變 1. 2. 3. 4. 體內磷堆積。 1*-hydroxylation 及 25 -hydroxy cholecalciferol不足。小腸對鈣的吸收不足。加上過去鋁製劑胃藥的使用造成鋁中毒，尤以嬰幼兒鋁會在腦內堆積造成腦病變。

腎性骨病變 v Ca×PO 4之值愈高，將來發生在小孩或年青人冠狀動脈鈣化的機會愈高。 v 高血清磷是一位「隱形的殺手」（silent killer）。

表三、血清磷值和心血管疾病之相對危險血清磷（mg/dl）相對危險值（ relative risk） 5. 6 -6. 5 6. 6 -7. 8 7. 9 -16. 9 1. 02 1. 18* 1. 39* P<0. 001 (AJDK 1998: 31: 6. 9 -617)

今日建議之作法 1. 維持血清 i. PTH在正常值範圍內。 2. 維持血清磷在低值，甚至接近正常值之一半即可，維持血清鈣在正常值之上限。 3. 只有在高血清磷之 high turnover bone disease才使用 1, 25(OH)2 D 3。 4. 飲食上磷之限制及 P-binder之使用。

表四、不同 stage之 CKD血清鈣磷之控制值指標 CKD stage Serum p (mg/dl) Ca (mg/dl) 2 4. 3 9. 5 3 4. 4 9. 8 4 4. 4 10. 0 5 4. 7 9. 9

貧血 1. 2. 3. 4. 5. 6. 紅血球生成素不足紅血球壽命變短抑制造血增加血液流失是因為血液透析時之 oxidative stress 及紅血球之 rigidity 在尿毒症時變差所致。使紅血球壽命由 120 天減成 80 天。 (3) 最常見者為副甲狀腺素。 (4) 每天約 11. 1*2. 3 ml/m 2 由腸道流失， 8. 3*5. 1 ml/m 2 由透析時流失。 NKF-DOQI 之建議是 Hct: 33 -36% (Hb: 11 -12 g/dl)。在使用紅血球生成素時，鐵會不足必須補充。當口服鐵劑已用到 6 mg/kg/day 仍補不上去時要改用 i. v. 鐵劑去補，宜用 iron dextran。

高血壓原因包括： v expanded intravascular volume v 增加交感神經張力 v 腎素媒介高血壓 v 血鈣增加造成末稍血管阻力增加所致。

死因 v 最主要的死因是心臟疾病。異於成人者這些孩子均無冠狀動脈疾病，或缺血性心臟病。反而主要死因是 cardiac arrest, cardiomyopathy, arrhythmia, myocardial infarct. Cardiac arrest及 sudden death，愈小的孩子愈易見之，和貧血之嚴重度有關。

v 小孩之 ESRD 最主要之死因是 CVD v 這些小孩均無 coronary a. dis. Ischemic heart dis. v 死因主乃 MI, cardiac arrest, cardiomyopathy arrhythmia 乃 sudden death 愈小的孩子愈易見之和 anemia 有關

成人小孩 risk factor ＝ risk factor ↓ CVD ＝ CVD ↓ Death ＝ Death

小孩和 early outcome of asymptomatic CVD 有關者： 1. LVH (LVM index) > 51 g/m 2. 7 有關 2. SBP (systolic BP) SBP LV mass change

Optimal 透析 v 今日強調： 1. fluid overload，高血壓之控制。 2. 生活品質，因此有 Quality Of Life Assessment（ QOL）之量表，腹膜透析患者之 QOL雖比健康兒童差，但比血液透析好，和移植的病童相比，無統計差異。

v Growth v Control of biochemical v Correct of anemia v Prevent of osteodystophy v Maximal school attendance v Minimal hospitalitation

Anemia Nutrition Bone Solute and Fluid Control Optimization of Dialysis Care Cardiovascular Infection Growth

兒童的血液透析 v 兒童透析之重點在 (1)如何維持殘存腎功能 (2)成長和發育之維持 (3)如何和移植銜接

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小兒族群之 血液 透析處理原 則 林清淵 教授 中國醫藥大學 兒童醫院

小兒族群之血液透析處理原則林清淵教授中國醫藥大學兒童醫院