口服补液盐的应用 首都儿科研究所消化科 张艳玲
腹泻是 5岁以下儿童死亡的第二大原因 在 5岁以下儿童中，前三位死因为： 1、肺炎（14. 1%，107. 1万例） 2、腹泻（9. 9%，75. 1万例） 3、疟疾（7. 4%，56. 4万例） 2012年 5月11日，世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会 （UNICEF）的儿童健康流行病学专家组（CHERG）发布了题 为《2010年全球、地区、国家儿童死亡原因：见左图；该报告 在线发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志 2010年全球儿童死亡原因
WHO的新目标 WHO/UNICEF（2013年 4月12日） “预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁 “让 90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐Ⅲ” http: //www. who. int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh / 3
腹泻治疗首要原则：预防脱水和治疗脱水 腹泻一开始就使用口服补液盐Ⅲ
预防脱水 纠正脱水 营养支持 药物治疗
治疗 - 纠正脱水 Oral rehydration （口服补液）should be used as firstline therapy （首选治疗）for the management of children with AGE: When oral rehydration （口服补液）is not feasible, enteral rehydration by the nasogastric route（鼻饲管补液） is as effective if not better than IV rehydration (I, A). Enteral rehydration（肠道内补液） is associated with significantly fewer major adverse events and a shorter hospital stay compared with IV therapy（静脉补液） and is successful in most children (I, A). Children who are able to receive oral rehydration therapy (ORT) should not be given IV fluids (I, A). 2014 欧洲儿童急性腹泻循证指南
无脱水的腹泻 腹泻一开始，就要及时使用ORS Ⅲ预防脱水及治疗腹泻 l 母乳喂养儿：继续母乳喂养，增加喂养频次/延长单次喂养时间 l 混合喂养儿：母乳喂养基础上给予口服补液盐III l 人 喂养儿：补液首选口服补液盐III ORS用量建议 每次稀便后补充一定量的ORS III ，直到腹泻停止 l < 6个月，50 ml； l 6个月~2岁，100 ml； l 2~10岁，150 ml； l > 10岁，能喝多少给多少 7 《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期
轻中度脱水的腹泻 及时应用ORS Ⅲ纠正脱水 用量（ml）=（50 -75 ml） × 体重（kg），4 h内服完； 密切观察病情，并辅导家长给患儿服用 ORS 以下情况提示口服补液可能失败： ① 持续、频繁、大量腹泻：>10~20 ml/ kg·h ② 口服补液盐溶液服用量不足 ③ 频繁、严重呕吐；如果临近 4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案 4 h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案 《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期 8
重度脱水的腹泻 静脉输液 补液中，q 1 -2 h评估 1次患者脱水情况，如无改善，加快速度 婴儿在补液后6 h，儿童在补液后3 h重新评估脱水情况 一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后3~4 h，儿童补液 1~2 h后)， 即给予ORS III 鼻饲管补液 重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液 转运途中鼻饲点滴补液 液体采用ORS III溶液，20 ml/(kg·h) ，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻 饲点滴速度，总量 <120 ml/kg q 1 -2 h 评估 1次脱水情况 《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志 2009年 8月第 47卷第 8期 9
ORS - 20世纪腹泻研究领域的最重要发展 1971年： 1817年~1970年，全世界爆发了7次霍乱大流行，死亡上亿人 ORS首次大范围临床使用，致死率由预计的50%降至 5% 1975年：WHO和UNICEF推出ORS (ORS I ) ，建议作为腹泻病首选药 1985年：WHO和UNICEF推出ORS II，枸橼酸钠取代碳酸氢钠 1989年：WHO推出了适用于全球的《腹泻治疗指南》，并指出： 1. 急性腹泻脱水患儿 90%可用口服补液，纠正脱水成功率达 95% 2. 世界范围内应用ORS防治腹泻脱水，不论病因、年龄，均有效且安全 10
标准ORS 标准ORS是基于霍乱患者肠道丢失电解质较多的特点制定的，其中 钠的渗透压偏高（90 mmol/ L），非霍乱腹泻病（如病毒性肠炎） 患儿钠丢失通常为 56 mol/L左右 若不适当的过量服用，则有可能出现眼睑及全身水肿等不良反应， 临床上常因症状不明显而不易察觉 血钠浓度增高，引起口渴从而摄入更多ORS，使大便量增多，病程 延长 高渗物质有可能损伤肠黏膜，使屏障功能损伤，相当量具有抗原性 的完整蛋白质被吸收，从而触发免疫反应导致肠黏膜的进一步损伤
改变口服补液盐配方的科学合理性 --15个随机对照试验，包括 2397例儿童急性腹泻患者，腹泻病程不足 5天 --分组：接受低渗ORS或标准ORS的治疗 临床研究显示 与WHO的标准ORS比，低渗ORS可明显减少儿童呕吐次数、粪 便量、缩短病程、减少静脉补液的需要； 低钠血症发生率的研究 在 50000名成人和儿童腹泻患者使用低渗口服补液盐治疗，无低 钠血症的发生，显示低渗口服补液盐是安全的 Seokyung Hahn, Yae. Jean kim, Paul Garner. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. British Medical Journal. 2001, 323: 81 -5
WHO/UNICEF低渗口服补液盐配方专家咨询会议纪要 纽约. 2001 会议结论： 低渗ORS治疗急性非霍乱腹 泻，具有显著的优越性，可 明显缩短腹泻持续时间 减少静脉补液量约 33% 减少呕吐次数约 30% 减少粪便排除量约 20% • 参考文献: 1. WHO Department Of Child And Adolescent Health And Development. Reduced osmolarity oral rehydration salts (ORS) formulation – Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO. UNICEF House, New York, USA, 18 July 2001. WHO/CAH/01. 22
WHO建议低渗ORS全面替代传统ORS（ORS I、II）虽能纠正腹泻导致的轻度脱水，但不能减少： 1、腹泻的粪便排出量 2、腹泻次数 3、腹泻持续时间 4、虽然标准ORS极少引起高钠血症，但钠的浓度和总渗透压仍有争议 2002年：WHO颁布新一代ORS配方在全球范围内推广低渗ORS（ 245 m. Osm/L，ORS Ⅲ ）在全球推广，建议全面取代传统ORS 2006年：WHO及UNICEF在“腹泻治疗指南（第二版）”中推荐： 全面改用低渗ORS作为腹泻病首选药，替代 ORS I/ Ⅱ WHO Department Of Child And Adolescent Health And Development. Reduced osmolarityoral rehydration salts (ORS) formulation –Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO. UNICEF House, New York, USA, 18 July 2001. WHO/CAH/01. 22 14 14 http: //www. who. int/mediacentre/news/releases/2006/pr 14/zh
低渗ORS的优势 研究表明： 用枸橼酸钠代替了碳酸氢钠 减少了钠离子含量 更适于非霍乱性腹泻患者使用 降低了高钠血症的发生率 减少了葡萄糖含量 更利于钠和水的双重吸收 改善口感，更适合小儿服用 降低了渗透压（311→ 245 mosm/l） 避免了渗透性腹泻 实现了腹泻治疗的突破 更有效地预防和治疗脱水 提高补液效果 WHO/UNICEF低渗口服补液盐配方专家咨询会议纪要纽约. 2001
ORS推动了腹泻病诊治方案和指南的发展 1978年 1975 ORS Ⅰ 1991年 1985 ORSⅡ 1993年 2005年 2008年 2009年 2013年 2014年 2002 ORSⅢ 16
口服补液盐的循证高度 被全球权威医学专刊《The Lancet》评为 20世纪最伟大的 医学进展 口服补液盐的推出和运用 是当代最伟大的公共卫生 成就之一 WHO前总干事Gro HARLEM BRUNDTLAND博士 Harlem Brundtland博士 WHO前总干事GRO 17
欧洲儿科胃肠病学，肝病学 及营养学学会/欧洲儿科感染 疾病学会 欧洲儿童急性胃肠炎治疗的 循证医学指南 2014 • 治疗: + + + 低渗口服补液盐 喂养 抗生物治疗只针对志贺氏菌或 弯曲菌属.
低渗ORS Reduced or hypotonic osmolarity ORS should be used as first-line therapy for the management of children with AGE（首选低渗ORS）. Noncholera diarrhea（非霍乱性腹泻）: Reduced osmolarity ORS is more effective than full strength ORS, as measured by clinically important outcomes such as reduced stool output, reduced vomiting, and reduced need for supplemental intravenous therapy （减少大便量，减轻呕吐，减少静脉补液的需要）(I, A). The ESPGHAN solution has been used successfully in several RCTs and in a number of non-RCTs in European children. It maybe used in children with AGE (II, A). Cholera diarrhea（霍乱）: Although data were more limited, reduced osmolarity ORS also appears safe and effective for children with cholera（也是安全有效的） (I, A). 2014欧洲儿童急性腹泻循证指南
ORSⅢ：疗效、口感更优 疗效 安全性 口感 补液又止泻，能够安全有效地治疗 90%以上的各种腹泻 降低了钠浓度，避免高钠血症 减少钠、葡萄糖含量，口感淡甜，儿童喜欢 使用方便 每盒配 250 ml量杯，准确配制，随冲随喝 20
口服补液盐III的作用机理 ——调节肠道水、电解质代谢平衡 刺激肠蠕动所致腹泻，减少了排泄量，达到快速补液，安全止泻的作用。 21 ORS独特的钠/葡萄糖协同 转运机制，一个葡萄糖分 这种调节主要通过钠糖转运机制和低渗状态下水及电解质的转运机制来实 子可以携带多达 260个水 现，促进了肠道对水及电解质的快速吸收，减少了肠腔内存留的液体，避免 分子进入血液。 该机制每日可以吸收 5 L水， 占小肠水吸收总量的50% ！ 水的细胞间转运， 直接吸收进入血液。 低渗透压提高肠 道对水的净吸收 参考文献: 1. Duggan C, et al. Scientific Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Solution. Journal of the American Medical Association, 2004; 291: 2628– 31. 2. Loo DD, Zeuthen T, Chandy G, Wright EM. Cotransport of water by the Na+/glucose cotransporter. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: 13367 -70.
ORS Ⅲ：补液速度约为清水的4倍 快速补液 ml/cm·h Absorption of water and electrolytes from hypotonic, isotonic and hypertonic solutions. J Physiol 1986; 373: 90 P. 22
《儿童腹泻病治疗 原则 的专 家共识 》 为了更好地开展腹泻病诊断治疗 作，反映国 际上腹泻病研究的新成果，中华医学会儿科学 分会消化学组、感染学组和《中华儿科杂志》 编辑委员会联合组织有关专家制订儿童腹泻病 的诊治原则的建议方案。 方案经过 反复酝酿讨论 ，强调 尽早口服补 液，强调继续 喂养，强调 脱水征的识别 ，强 调补锌 治疗 ，提倡母乳喂养，推荐应 用新 ORS配方（在下文的治疗 原则 中出现 的ORS 均指的是WHO推荐的新的“低渗”ORS） 《儿童腹泻病诊 断治疗 原则 的专 家共识 》中华 儿 科杂 志 2009年 8月第 47卷第 8期
低渗ORS治疗轻中度脱水与静脉补液 －同样有效、开始治疗更为迅速！ 73例中度脱水的病毒性腹泻患儿 ORT与IVF同样有效： 4 h时补液 成功率和住院率，ORT不逊于 IVF ORT开始治疗更为迅速 中度脱水，ORT更合适 ORT口服补液疗法 IVF静脉给药 Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: A 24 randomized, controlled trial. Pediatrics, 2005, 115(2): 295 -301.
5124例腹泻患者临床治疗效果回顾性分析 5124例腹泻患者临床治疗效果回顾 性分析 组别 例数/n 显效/n, ％ 有效/n, ％ 无效/n, ％ 总有效率/％ 口服补液盐 1 458 780（53. 5） 455（31. 2） 223（15. 3） 84. 7 止泻药疗法 1 080 416（38. 5） 112（10. 4） 552（51. 1） 48. 9* 抗生素疗法 996 440（44. 2） 221（22. 2） 335（33. 6） 66. 4* 微生态调节剂疗 法 649 219（33. 7） 109（16. 8） 321（49. 5） 50. 5* 其他疗法 941 421（44. 7） 119（12. 6） 401（42. 6） 57. 4* 结论：腹泻病的治疗以口服补液盐为主，从治疗结果上看，应用口服 补液盐临床总有效率高，治疗效果好，值得在临床中广泛应用 谭常青，赖州. 5124例腹泻患者临床治疗效果回顾性分析. 中国药房 2012 年第 23 卷第 26 期
现状与目标差距甚远 目前ORS使用率 目前腹泻治疗现状 欧美使用率约 80% 禁食 2、过多依赖“止泻”药 3、过度使用静脉补液 4、抗生素使用不合理等 1、 全球普及率约 55% 中国使用率低于20% 中国腹泻病规范化治疗： 急需普及ORS 的使用 26
低渗口服补液盐Ⅲ适应症 预防和治疗腹泻引起的轻中度脱水 并可用于补充钠、钾、氯
HYDRALYTE—说明书 ORANGE FLAVOURED ELECTROLYTE POWDER Dehydration most often results from: Gastric disturbances resulting in vomiting（呕吐） and diarrhea（腹泻）, e. g. food poisoning, gastroenteritis Chronic lack of intake of food and drink（水和食物的长期 摄入不足）. This is common in morning sickness（孕吐）, acute and chronic nausea, tonsillectomies (扁桃体切除术) and teething Heavy sweating from a fever（发烧引起的大汗） Heavy sweating from vigorous exercise（剧烈运动）, especially in hot and humid conditions Heavy sweating from the menopause（更年期潮热大汗） Excessive consumption of alcohol（饮酒过多） 澳大利亚版口服补液盐Hydralyte说明书
发热与失水 高环境温度 剧烈运动 发热性疾病 体温升高（发热） 退热治疗 肺换气过度 出汗 机体失水增多 u 不显性失水：通过呼吸(肺)和体 表(皮肤表面)蒸发的水份。 高渗性失水 严 重 脱水
发热失水与补液 发热失水的危害 发热引起的不显性失水增加与大量出汗均会导致高渗性失水， 若未得到及时的补充可能引发脱水症状，这不仅使退热困难 （婴儿脱水本身就可引起发热），还会影响新陈代谢和血液 循环，发生酸中毒等。 同时，在脱水的情况下使用退热药，可能增加肝功能损害风险。 王艺, 万朝敏. 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版). 中国循证儿科杂志, 2008, 3(6): 449 -457.
发热失水与补液 发热失水需及时补液 发热时不显性失水增加，体温每增加 1℃，不显性失水增加 12%。 生理需要量应尽可能口服补充，不能口服或不足者可以静脉滴 注 1/5 -1/4张含钠液，同时给予生理需要量的钾；发热、呼吸 加快的患儿应适当增加进液量。 高热等大量出汗有可能导致高渗性脱水，加重患儿的病情，因 此对高热孩子必须进行补液。
耶鲁婴幼儿观察评分( YIOS ) 观察指标 正常(1分) 中等症状(3分) 严重症状(5分) 哭声 正常哭声或不哭 抽泣或哭泣 虚弱或呻吟或哭声尖 刺激反应 哭声停止或不哭 哭声时断时续 持续哭吵或无反应 状态 清醒或刺激后立即清醒 持续刺激后睁眼 刺激无反应 皮肤颜色 颜色正常 苍白或肢端发绀 苍白或发绀、皮肤发灰或 有瘀斑 脱水 正常皮肤, 眼睛和黏膜湿润 皮肤和眼睛正常, 嘴唇稍干 皮肤干燥, 黏膜干燥, 眼睛 凹陷 反应(说, 笑) 微笑或警觉 刺激后微笑或变得警觉 微笑或< 2 个月的儿童有 刺激后微笑或< 2 个月的 警觉性(YOS) 儿童刺激后变得警觉 (YOS) 无笑容、淡漠、躁动, 对刺 激反应弱 无笑容、淡漠、躁动或< 2 个月的儿童无警觉(YOS)
儿童发热临床评估预警分级与诊断建议 症状与体征 正常 黄色预警(危险因素) 橙色警戒(中毒症状) 皮肤、嘴唇和舌颜 苍白(家长主诉) 苍白、花纹、苍灰和发绀 色正常 活动 反应正常、清醒、 对周围环境无正常反应、长刺激方 对外界事物无反应, 病态面容、各种 正常哭声或微笑 能清醒、动作减少和无微笑 刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持 续哭吵 鼻翼扇动气促: 6～ 12个月呼吸频率 气促: 呼吸频率> 60次/min 呼吸 为> 50次/min，> 12个月呼吸频率 中至重度吸气性凹陷 为> 40次/min 氧饱和度≤ 95% , 闻及湿啰音 正常皮肤, 眼睛和黏 黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充 皮肤弹性减弱 脱水 盈时间≥ 3 s和尿量减少 膜湿润 发热≥ 5 d、肢体或关节肿胀、不能 皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强 其它 负重、肢体瘫痪和肿块> 2 cm 直、惊厥状态、神经系统阳性体征、 胆汁样呕吐 建议选择实验 尿常规评估临床症 尿液检查、血常规、CRP、血培养、全血检查、血培养、CRP、尿液检 腰椎穿刺(特别 1岁以内) 、X线胸片( 查、腰椎穿刺和X线胸片、水电解 室检查 状和体征 体温> 39℃ +血WBC > 20 × 109/L ) 质和血气分析 皮肤颜色 重复评估时间 4 h 万朝敏. 中国 0至 5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 3 h 1 h
ORSⅢ用于发热查因的临床研究 研究对象：初诊发热查因的患者，241例 研究方法： 口服补液盐组：按轻中度脱水 50~75 ml/kg服用博叶，同时抗病毒、 退热治疗。 对照组：每日至少摄入 2000 ml水分，抗病毒、退热同口服补液盐组。 饮食相似。 《ORSIII口服补液盐在发热查因中的应用》，现代医院 2014年 4月第 14卷期刊
研究结论 1）可以明显缩短发热周期，减少住院天数，减少静脉补液人数 2）价格便宜、安全，方便，适宜在各级医院、家庭中推广 《ORSIII口服补液盐在发热查因中的应用》，现代医院 2014年 4月第 14卷期刊
总 结 u低渗口服补液盐四大优势 疗效：低渗ORS，补液又止泻，能够安全有效地治疗 90%以上的各种腹泻 安全性：降低了钠浓度，避免高钠血症 口感：减少了钠、葡萄糖含量，口感淡甜，儿童喜欢 使用方便性：每盒配 250 ml量杯，准确配制，随冲随喝 u腹泻病治疗首要原则是预防脱水和治疗脱水 u低渗口服补液盐是口服补液的优先选择
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