Золото осени в детской инфектологии Мне дорого все

Золото осени в детской инфектологии Мне дорого все живое на земле: человек, животные, растения, микробы, вирусы все, что рождается, творит и умирает. Во время прогулок по осеннему лесу, любуясь буйством осенних красок, меня из года в год не покидала мысль, что все это я многократно видела в жизни, человеческой жизни. Мне казалось, а теперь я почти уверена, что природа и человек живут и умирают по каким-то общим, или, лучше сказать, божественным законам. И я предприняла попытку посредством гербария приблизиться к разгадке этой тайны. Самой большой наградой за свои, в какой-то степени, крамольные мысли, было обнаруженное совсем случайно выражение великого Иоганна Вольфганга Гете: «Природа не имеет органов речи, но создает языки и сердца, при посредстве которых говорит и чувствует» . Вот о своих ассоциациях во время беседы с природой я и хочу вам рассказать.

Есть время природы особого цвета, неяркого солнца, нежнейшего зноя, оно называется «бабье лето» и в прелести спорит с самою весною. Уже на лицо осторожно садится летящая, легкая паутинка… Как звонко поют запоздалые птицы! Как пышно и грозно пылают зарницы. Вот видишь – проходит пора звездопада И всем нам когда-то навек разлучаться, А я лишь теперь понимаю, как надо ЛЮБИТЬ, и ЖАЛЕТЬ, и ПРОЩАТЬСЯ. Н. П. Скородумова, д. м. н. , профессор Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С СИНДРОМОМ ЭКЗАНТЕМЫ

ЭКЗАНТЕМА (греч. Exantheо: «я цвету» ) высыпания на коже встречаются при многих детских инфекционных заболеваниях нередко являются одним из основных клинических симптомов

Причины появления сыпи при инфекционных заболеваниях

■ результат очаговой реакции на внедрение возбудителя в кожу (сибирская язва, туляремия) ■ гематогенного распространения (при менингококково й инфекции) ■ при непосредственном контакте здоровой и пораженной кожи (импетиго, герпес) ■ при воздействии токсинов (скарлатина, менингококковая инфекция) ■ в результате реакции антиген и антитела (иерсиниозы)

Характеризуя сыпь необходимо ответить на четыре вопроса: Что? Где? Когда? Сколько ?

Первичные элементы сыпи

Макулы (пятна) – ограниченный участок кожи до 1 см в диаметре изменённой окраски, без изменений её рельефа и консистенции ■ если элемент больше 1 см в диаметре используется термин эритема

Папула (узелок) – инфильтративный элемент, выступающий над поверхностью кожи, меньше 1 см в диаметре, возникает в результате пролиферации эпидермиса или дермы и исчезает без образования рубца. ■ эпидермальные ■ эпидермодермальные

■ Эритема■ Розеола ■ Пятно ■ Папула ■ Геморрагия

Механизмы возникновения пятнисто-папулёзной сыпи: ■ прямое инфицирование клеток эпидермиса или дермы ■ иммуноопосредованные механизмы ■ циркулирующие токсины ■ комбинация нескольких факторов

■ Волдырь ■ Пузырь ■ Пузырёк ■ Пустула ■ Бугорок ■ Узел

Вторичные элементы сыпи

■ Пигментация■ Чешуйка ■ Корка ■ Язва ■ Рубец

Принято различать шесть «первичных» экзантем: ■ корь ■ краснуха ■ скарлатина ■ внезапная экзантема (детская розеола ) ■ инфекционная эритема ■ синдром Джанотти–Крости

В развитии вирусной экзантемы принимают участие три патогенетических механизма: Вирусы через кровь попадают в кожу и вызывают повреждения ткани варицелла, Herpes simplex, энтеровирусы Реакция возбудителей инфекции с циркулирующими и клеточными иммунными факторами вызывает появление экзантемы корь, краснуха Даже без наличия возбудителей инфекции циркулирующие иммунные факторы вызывают экзантему острая уртикария, синдром Стивенса — Джонсона, молниеносная пурпура (Putpura fulminans)

Острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся повышением температуры тела, выраженным катаральным синдромом, поражением слизистых оболочек полости рта, нарастающим синдромом интоксикации, наличием пятнисто-папулезной сыпи с характерной этапностью появления и переходом в пигментацию. КОРЬ

ЭТИОЛОГИЯ ■ РНК-содержащий вирус семейства парамиксовирусов, род Morbillivirus ■ Вирус кори патогенен только для человека и приматов

Классификация кори

Диагностика кори Опорно-диагностические признаки кори в катаральном периоде: ■ контакт с больным корью; ■ отсутствие в анамнезе сведений об активной иммунизации против кори; ■ постепенное начало болезни; ■ нарастающая температура тела; ■ нарастающая интоксикация; ■ нарастающий катаральный синдром (ринит, конъюнктивит, фарингит и др. ); ■ поражение слизистых оболочек полости рта (энантема, разрыхленность пестрота, матовый цвет); ■ патогномоничный симптом — пятна Бельского-Филатова-Коплика (в конце периода). Пятна Бельского-Филатова-Коплика

Опорно-диагностические признаки кори в периоде высыпания: ■ контакт с больным корью; ■ появление сыпи на 4– 5 -й день от начала болезни; ■ появление сыпи сопровождается новым подъемом температуры тела; ■ интоксикация выражена максимально; ■ лихорадка и катаральный синдром выражены максимально; ■ этапное появление сыпи: в 1 -е сутки — на лице, шее, верхней части груди и плеч; во 2 -е сутки — сыпь полностью покрывает туловище и распространяется на проксимальные части рук, на З– 4 -е сутки — дистальные части рук и нижние конечности; ■ морфология сыпи — пятнисто-папулезная с тенденцией к слиянию; ■ пятна Бельского-Филатова-Коплика (в начале периода); ■ синдром поражения слизистых оболочек полости рта выражен максимально.

Опорно-диагностические признаки кори в периоде пигментацци: ■ контакт с больным корью; ■ переход сыпи в пигментацию (с 3 -го дня периода высыпания) ■ этапность пигментации (аналогична высыпанию); ■ ослабление катаральных симптомов, нормализация температуры тела и общего состояния.

Осложнения кори ■ собственно коревые ■ вторичные (бактериальные) в соответствии с поражаемыми органами — дыхательная система (пневмонии, ларингиты, бронхиты) — пищеварительный тракт (стоматиты, энтериты) — нервная система (энцефалит) — органы зрения (конъюнктивит, блефарит, кератит) — органы слуха (отит, мастоидит)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Н А К А З ____09. 07. 2004______ №_______354_______ м. Київ Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей 14. ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ КОРУ У ДІТЕЙ ШИФР МКХ – 10 – В- 05 Кір

ЛІКУВАННЯ хворих на кір здійснюється переважно в домашніх умовах. Госпіталізації підлягають хворі: ■ першого року життя; ■ з тяжкими формами кору; ■ з ускладненнями; ■ за епідемічними показами. Неускладнений легкий, середньотяжкий кір та атипові форми кору не потребують медикаментозного лікування.

Хворим призначають: ■ ліжковий режим протягом періоду гарячки; ■ гігієнічні заходи стосовно ротової порожнини та очей; ■ часте провітрювання приміщень; ■ при нежиті – судинозвужуючі препарати; ■ при кашлі – муколітичні препарати; ■ вітамін А внутрішньо.

УСКЛАДНЕННЯ: (лікування згідно відповідних протоколів) ■ ларингіт ■ пневмонія ■ енцефаліт ■ менінгіт ■ отит

ПРОФИЛАКТИКА КОРИ 1. Изоляция: ■ больных – до 5 -го дня после появления сыпи ■ больных с иммун. недостаточностью – в течение всего периода болезни ■ контактных – с 8 по 17 день контакта 2. Вакцинация: ■ плановая – 12 -15 мес. ■ экстренная – в первые 72 часа контакта 3. Специфический иммуноглобулин показан восприимчивым лицам в течение первых 5 дней контакта: — дети до года — больные туберкулёзом — ВИЧ-инфицированные независимо от их статуса вакцинации — дети с ИД — беременные — получающие химиотерапию, радиотерапию Доза 0, 25 мл/кг, при иммунной недостаточности – 0, 5 мл/кг

Острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом краснухи, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся мелкопятнистой сыпью, увеличением периферических лимфатических узлов (преимущественно затылочных и заднешейных), умеренной интоксикацией И незначительными катаральными явлениями. КРАСНУХА

Этиология и эпидемиология краснухи ■ Возбудитель краснухи — РНК-содержащий вирус семейства Togaviridae ■ Человек — единственный источник вируса краснухи ■ Механизм передачи – воздушно-капельный ■ Эпидемии каждые 6– 9 лет

Клиническая картина краснухи ■ Инкубационный период 12– 23 дня ■ Незначительный продром: недомогание, головная боль, лихорадка, лёгкий конъюнктивит ■ Увеличение заушных, затылочных, заднешейных лимфоузлов ■ Сыпь начинается на лице и плечах; в течение 1– 5 дней распространяется на туловище и может сливаться; исчезает обычно в течение 3 дней

Лабораторная диагностика краснухи ■ Изоляция вируса трудна ■ PCR detection ■ Серология: Ig. M циркулируют 3– 6 месяцев

Осложнения краснухи ■ Артропатии пальцев рук, кистей, коленей Преимущественно – у молодых женщин Рецидивирующий суставной синдром может персистировать в течение года и более ■ Энцефалит 1 на 6 000 случаев ■ Тромбоцитопения — редко

Особенности краснухи у взрослых ■ высыпанию могут предшествовать продромальные явления : — общее недомогание — головная боль — озноб с повышением температуры до 38° — боли в суставах — насморк, боли в горле — системное увеличение лимфоузлов, особенно задне-шейных и затылочных ■ поражение мелких суставов рук в виде артралгий и полиартритов – 1/3 заболевших (вирус может персистировать в лейкоцитах периферической крови или в синовиальных клетках месяцами) ■ энцефалит, периферические невралгии — cамое тяжелое, хотя и редкое, осложнение

РИЗИК РОЗВИТКУ СЕРОЛОГІЧНО ПІДТВЕРДЖЕНОЇ ВРОДЖЕНОЇ КРАСНУХИ І ВРОДЖЕНИХ ВАД РОЗВИТКУ У ДІТЕЙ, ЩО НАРОДИЛИСЯ ВІД МАТЕРІВ З КРАСНУХОЮ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ Тиждень гестації Інфекція Вроджені вади Ризик розвитку вад (%)Кількість обстежен их Частота (%) Кількість обстежен их Частота 36 10 6 18 36 3 59 32 31 25 8 9 (90) 4 (67) 12 (67) 17 (47) 13 (39) 20 (34) 8 (25) 11 (35) 15 (60) 8 (100) 9 4 12 14 10 53 100 50 17 50 — — 90 33 11 24 — — Всього 258 117 (45) 102 20 —

Врождённая краснуха является причиной смерти в 20% случаев от числа всех умерших от внутриутробных инфекций (В. Ф. Учайкин, 1999)

Врождённая краснуха ■ глухота или снижение слуха – наиболее частый из моносимптомов (60%) ■ пороки сердца (45%) ■ катаракта (25%) ■ микроцефалия (27%) ■ задержка умственного развития (13%) ■ гепатоспленомегалия ■ тромбоцитопения ■ интерстициальная пневмония, миокардит ■ тромбоцитопеническая пурпура ■ маленький вес при рождении (23%) ■ гипогаммаглобулинемия Поздние осложнения : сахарный диабет и другие эндокринные аномалии

Варианты поражения глаз при врождённой краснухе катаракта

глаукома

Скарлатина Острое инфекционное заболевание, вызываемое стрептококком группы А (СГА), передающееся воздушно- капельным путем, характеризующееся лихорадкой, синдромом интоксикации, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом, мелко- точечной сыпью, склонностью к осложнениям септического и аллергического характера.

-гемолитический стрептококк группы А Ассоциированные заболевания : ■ скарлатина ■ ревматическая лихорадка ■ синдром токсического шока Факторы патогенности ( 20): ■ эритрогенный экзотоксин (токсин Дика) ■ стрептолизины ■ гиалуронидаза ■ протеиназы

Опорные дифференциально-диагно стические критерии скарлатины

1. Эпиданамнез (контакт с больными или реконвалесцентами, а также с больными ангинами, хроническим тонзиллитом и фарингитом). 2. Осенне-зимняя сезонность. 3. Острое внезапное начало с наличием ярких симптомов интоксикации , лихорадки с ознобом, острого тонзиллита.

4. Признаки острого тонзиллита, с сильными болями при глотании, наличием яркой гиперемии — («пылающий» зев) , «малиновый язык», подчелюстной лимфаденит. 5. Сыпь — высыпание в 100% случаев в 1— 2 день болезни, мелкоточечная на гиперемированном фоне кожи, более выражена в естественных складках и на сгибательных поверхностях конечностей; продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней.

6. Характерный внешний вид больного — гиперемия щек на фоне бледного носогубного треугольника, малиновая окраска губ, блеск глаз. Наличие симптома Пастиа, белого дермографизма. 7. Динамика сыпи — угасание на 2— 4 день после высыпания, появление шелушения кожи: на лице и шее — отрубиевидное, на туловище и конечностях — пластинчатое, на коже ладоней и подошвах — крупнопластинчатое.

8. Варианты сыпи — милиарная, геморрагическая, пятнисто-папулезная. 9. Изменение со стороны крови, характерные для бактериальной инфекции: нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг формулы влево; степень изменений находится в прямой зависимости от формы скарлатины.

Сыпь при скарлатине ■ появление – 1 -2 -й день болезни ■ практически одномоментно (сверху вниз) ■ по всему телу ■ гуще на сгибательной поверхности конечностей, боковых поверхностях туловища, внизу живота ■ мелкоточечная ■ бледный носогубной треугольник ■ белый дермографизм ■ «малиновый язык» ■ угасание сыпи – через 1 -4 дня, реже до 8 дней ■ шелушение – на 2 -й неделе болезни, длится 1 -2 недели

Экстрабуккальные формы скарлатины: ■ Раневая ■ Ожоговая ■ Послеродовая Особенности: ■ малая контагиозность ■ короткий инкубационный период ■ концентрация сыпи преимущественно в месте внедрения возбудителя ■ отсутствие ангины и подчелюстного лимфаденита

Шелушение: ■ на лице – отрубевидное ■ на теле – пластинчатое ■ на кистях и стопах – крупнопластинчатое

Сенсибилизацией организма к -гемолитическому стрептококку и антигенам разрушенных клеток связывают появление полиморфных высыпаний на коже, развитие гломерулонефрита, артрита, синовиита

Фебрильная инфекция, возникающая преимущественно в младенческом возрасте между 6 мес. и 2 годами. Внезапная экзантема

Возбудитель — вирус герпеса человека 6 -го типа (HHV-6), который был выделен в 1986 году из крови людей страдающих лимфопролиферативными заболеваниями Синонимы заболевания: ■ детская розеола ■ внезапная экзантема ■ псевдокраснуха ■ шестая болезнь ■ 3 -х дневная лихорадка ■ roseola infantum ■ exanthema subitum ■ pseudorubella

Эпидемиология внезапной экзантемы: широко распространенная детская инфекция, клинически проявляющаяся у до 30% всех детей от 6 месяцев до 3 лет. Механизм передачи плохо изучен, предположительно, воздушно-капельный Пик заболеваемости — весна и осень. Инкубационный период — 5– 15 дней (в среднем 3– 7 дней).

После 5– 15 дней инкубационного периода внезапная экзантема проявляется острым началом, высокой лихорадкой (39– 40 °C), шейной лимфаденопатией, умеренными респираторными симптомами. Лихорадка держится 3– 5 дней, затем литически падает, и в течение 24– 48 часов появляется сыпь. Сыпь представлена ярко-розовыми пятнисто-папулезными элементами, преимущественно расположенными на туловище с последующим распространением на шею, конечности, лицо. Заболевание ассоциировано с вирусом герпеса 6 -го типа (HHV-6).

Клиническая картина внезапной экзантемы ■ острое начало — внезапный подъем t тела до 39– 40, 5 °C. температурный период 3– 5 суток (преимущественно 3 дня) ■ температура падает критически обычно на 4 -й день. ■ несмотря на высокую температуру ребенок обычно активен ■ после исчезновения лихорадки появляются розовые пятнисто-папулезные высыпания на коже (сохраняются от нескольких часов до нескольких дней) ■ высыпания слегка приподняты над поверхностью кожи, появляются в большом количестве на туловище и шее, более умеренны на лице и конечностях ■ характерно отсутствие аппетита, раздражительность, вялость ■ увеличение шейных и задних ушных лимфатических узлов. В редких случаях возможно увеличение печени и селезенки.

Достаточно широко распространена в мире, однако она нередко принимается за другие экзантемные инфекции. Болеют чаще всего дети 4– 12 лет. Характерна сезонность — конец зимы и ранняя весна. Парвовирус В 19 передается воздушно-капельным путем. Инфекционная эритема

Parvovirus B 19 – маленький ДНК вирус Ассоциированные заболевания: ■ инфекционная эритема (5 -я болезнь) ■ апластический криз у людей с предшествующим гемолитическими расстройствами ■ хроническая анемия у иммуноскомпрометированных пациентов ■ поражение плода у беременных женщин

Эпидемиология парвовирусной инфекции Наиболее частая возрастная группа: дети школьного возраста Сезонность (вспышки): конец зимы – весна Механизм передачи: воздушно-капельный при тесном контакте

Патогенез парвовирусной инфекции ■ Тропен к рецептору P blood group antigen globoside (нейтральный гликосфинголипид), который обнаруживается на эритроцитах, эритробластах, мегакариоцитах, эндотелиальных клетках, плаценте, фетальной печени и клетках сердца ■ Наличие HLA class I and class II определённой специфичности могут быть ассоциированы с более симптоматичной парвовирус-В 19 инфекцией ■ Вирусемия в течение 7– 10 дней при острой инфекции (совпадает по времени с клиническими проявлениями)

Клиническая картина парвовирусной инфекции Инкубационный период от 4 до 14 дней Экзантема распространяется в 3 стадии: ■ I фаза – в виде «пощёчины» на обеих щеках, в т. ч. вокруг рта ■ II фаза – через 1 -4 дня эритематозная пятнисто-папулёзная сыпь появляется на проксимальных отделах конечностей и распространяется на туловище – кружевообразная ■ III фаза – волнообразное угасание и возобновление сыпи (может длиться в течение нескольких недель, может быть спровоцировано травмой, солнечным облучением, подъёмом температуры тела) Артралгии и артриты ■ встречаются у до 80% взрослых ■ чаще у женщин ■ могут быть без сыпи ■ могут удерживаться в течение недель ■ вовлечение суставов часто симметрично (лучезапястные суставы, колени, локти) Анемия

Парвовирус В 19 — инфекционная эритема

Парвовирус В 19 — инфекционная эритема

Парвовирус В 19 — инфекционная эритема

Лабораторная диагностика парвовирусной инфекции ■ Parvovirus-специфичные Ig. M антитела – обычно появляются в течение первых 3 дней после развития симптомов, персистируют в течение нескольких недель ■ Ig. G антитела персистируют в течение лет ■ вирусная DNA может быть определена в крови, тканях, секретах

Осложнения парвовирусной инфекции ■ Транзиторный апластический кризис у пациентов: — с серповидно-клеточной анемией; — с врождённым сфероцитозом; — с талассемией; — с другими гемолитическими анемиями Длительность 1 -2 недели, спонтанная ремиссия ■ У иммуноскомпрометированных пациентов ( в т. ч. ВИЧ) острая инфекция может вести к персистенции и хронической супрессии костного мозга ■ Пневмония, гепатит, миокардит – в т. ч. у иммунокомпетентных детей и взрослых ■ Связывают также с рядом ревматических заболеваний , но убедительных подтверждений этому нет

Влияние парвовируса В 19 на плод ■ Внутриутробная гибель плода вследствие анемии, водянки, сердечной недостаточности чаще через 4– 6 недель после инфицирования ■ При инфицировании в течение первых 20 недель гестации – риск в/у гибели плода 9%– 10% ■ Рутинный антенатальный скрининг не рекомендован

Лечение и профилактика парвовирусной инфекции ■ Человеческий иммуноглобулин, содержащий анти-parvovirus B 19 антитела использовался в лечении персистирующей инфекции, а также контактов с острой инфекцией ■ Профилактика нозокомиальной инфекции: беременные медработники не должны контактировать с пациентами с апластическим кризисом ■ Скрининг доноров и препаратов крови

Синдром Джанотти–Крости Представляет собой специфические экзантемные проявления в виде красных возвышающихся над поверхностью кожи элементов, преимущественно расположенных на конечностях, ягодицах, лице и шее. Эти высыпания были описаны Джанотти в 1955 г. , а затем Крости и Джанотти в 1957 г. Специфическое проявление гепатита В.

Диагностические критерии синдрома Джанотти–Крости ■ Симметричные куполообразные одинаковые папулы красного или ярко-розового цвета от 1 до 10 мм в диаметре на ягодицах, разгибательных поверхностях ног и рук, предплечьях, лице ■ Длительность высыпаний не менее 10 дней ■ Очаги сыпи не распространяются на туловище ■ Нет шелушения элементов сыпи

Основные неифекционные причины пятнисто-папулёзной сыпи детей ■ Acne vulgaris ■ Вакцинальная реакция ■ Острая реакция на солнечное облучение ■ Укус насекомого – папула ■ Атопический дерматит

Акне

Энтеровирусные экзантемы

герпангина

Этиология энтеровирусных экзантем ■ Коксаки А 2, А 4, А 5, А 7, А 9, В 1 -5 ■ ЕСНО 1, 2, 4 -7, 9, 11, 13, 14, 16 -19, 21, 22, 25, 30 ■ энтеровирус 71 Варианты сыпи при энтеровирусных инфекциях: ■ Краснухоподобная ■ Розеолёзная ■ Везикулярная ■ Геморрагическая

Диагностика энтеровирусной экзантемы Летняя сезонность Лабораторная (рутинно не применяется) ■ ПЦР кала на энтеровирусы ■ мазок из зева ■ кровь ■ серологические исследования (парные сыворотки) Наличие других маркерных проявлений энтеровирусной инфекции: ■ дисфункция ЖКТ ■ поражение ЦНС (серозный менингит, энцефалит) ■ герпангина