Зав. кафедрой, профессор Есенжанова Г. М. Преподаватель, доцент

Зав. кафедрой, профессор Есенжанова Г. М. Преподаватель, доцент кафедры Мустафина А.Ж. История болезни Больного: Бекжанова Марата Бериковича Студентка группы 12-035-1 курса 3 факультета Общей Медицины Абилпеисова Арайлым

Паспортная часть Фамилия: Бекжанов Имя: Марат Отчество: Берикович Возраст: 65 лет Пол: Мужской Профессия: пенсионер Домашний адрес: г. Талдыкурган, ул. Ауэзова ,д 44, Место работы: Пенсионер Семейное положение: Женат Дата поступления в стационар:1.04.2015г. Дата выписки: Жалобы На сжимающие и колющие боли в области сердца(за грудинной), появившиеся на высоте физической нагрузки, иррадиирущие в лопатку и левую руку. Боли продолжались 30 минут и не купировались приемом 5 таблеток нитроглицерина. Боли также сопровождались потливостью, головной болью, общей слабостью, сердцебиением, ощущением перебоев в сердце.

Anamnesis Morbi Считает себя больным с сентября 2011 года, когда впервые почувствовал сжимающие боли за грудиной, после эмоционального переживания. Боли самостоятельно не проходили (как проходил приступ точно не помнит). По скорой помощи был доставлен в больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда передне-перегородочной области. После проведенного лечения рекомендации и медикаментозное лечение не соблюдал. Лечился народными средствами. После инфаркта больного периодически, на высоте интенсивной физической нагрузке, стали беспокоить боли за грудиной, без иррадиации, проходившие через 1-2 минуту после приема 1 таблетки нитроглицерина под язык. С 11 ноября 2012 года у больной был госпитализирован в отделение кардиологии ОКБ с диагнозом: ИБС, гипертоническая болезнь 3 стадия С января 2015 года частота возникновения и сила приступов увеличилась. И 1 апреля на высоте интенсивной физической нагрузки появился холодный проливной пот, а затем сильнейшая, сжимающая и колющая боль в области сердца за грудиной, иррадиирущая в лопатку и левое плечо. Боль не прошла после приема 5 таблеток нитроглицерина и продолжалась до 20 минут. Самостоятельно было измерено давление, по словам больного оно составляло САД 240 мм рт. ст. Была вызвана скорая помощь. После введения врачами скорой помощи гепарина в/в и обезболивания, состояние больного немного улучшилось (артериальное давление упало до 160 мм рт. ст.) и он был доставлен в приемное отделение ОКБ, где ему был поставлен диагноз острый коронарный синдром. Больного перевели в палату интенсивной терапии кардиологического отделения. После стабилизации состояния, исчезновение болей больной был переведен в общую палату.

Anamnesis Vitae Родился 2 ребенком в семье. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Жил в частном доме. В детстве переболел ветряной оспой и скарлатиной. Закончил 10 классов общей школы, после поступил в педагогический институт. До пенсии работал преподавателем в университете. В настоящее время проживает с женой в частном доме, имеется подворное хозяйство. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное -3 раза в день, полноценное. Правила личной гигиены соблюдает. Имеет 2 детей: 2 дочери, дети здоровы. Не курит, не пьет. Аллергических реакций нет. Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью. Аллергических реакций нет. Наследственность: отец страдал гипертонией . В анамнезе хронический гастрит.

Status praesens objectivus (настоящее состояние больного) Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение больного: активное Выражение лица: обычное Телосложение: правильное, тип – нормостенический. Рост 160 см, вес 103,5 кг. ИМТ- 40 (ожирение 2 степени, преимущественно абдоминального типа) Температура: 36,8ºС Кожные покровы: а) цвет: отмечается некоторая бледность, легкая цианотичность носогубного треугольника, иктеричность, гипер- и депигментация не наблюдаются; б) температура на ощупь: кожа теплая; в) тургор:удовлетворительный ; г) влажность: кожа влажная; д) сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Придатки кожи: грибкового поражения, повышенной ломкости ногтей нет. Волосы: волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые: розового цвета, чистые. Подкожная жировая клетчатка: избыточное развитие жировой клетчатки в области живота , видимых отеков нет. Лимфатическая система: . Лимфатические узлы не пальпируются и не видны Мышечная система: развита хорошо, тонус удовлетворительный, пальпация безболезненна. Костная система: осанка правильная. Суставы обычной конфигурации, движения в них безболезненные. Врожденных аномалий нет. Голова: Аномалий развития нет. Мозговой череп преобладает над лицевым. Пальпация безболезненна. Шея: контуры шеи не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет.

Дыхательная система Форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Выделений из носа нет. Форма грудной клетки: правильная – нормостеническая . Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не принимают Тип дыхания: смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания: 18 в 1 минуту. При пальпации грудной клетки болевых точек нет, эластичность сохранена. Перкуссия. Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной. Грамма звучности: сохранена над всеми отделами легких. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек, нижние границы легких экскурсия легких в норме Аускультация: Над передним, задним и боковым отделами легких дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система Осмотр и пальпация области сердца. Выпячивание в области сердца, пульсации сердца и надчревной области нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Дрожания в области сердца не обнаруживается Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости: левая – в 5 межреберье левее на 0.5 см от среднеключичной линии ; правая – в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя – по верхнему краю 3 ребра слева по линии между окологрудинной и грудинной линиями. Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне 2 межреберья. Аускультация сердца. Тоны сердца приглушены, ритмичные, 1 тон на верхушке совпадает с пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, ослаблен, акцент 2 тона над аортой. Расщепление и щелчок открытия митрального клапана не выслушиваются .Ритм галопа не выслушиваются. АД – 160/90 мм.рт.ст. Артериальный пульс на лучевых артериях: на обеих руках: симметричный, ритм правильный, частота – 89 в 1 мин. Дефицит пульса не определяется. Напряжение: нормальное; наполнение: удовлетворительное; форма: обычная; состояние сосудистой стенки: эластическая.

Органы пищеварения Полость рта: Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого, твердого неба чистая, розовой окраски. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный, не обложен. Миндалины нормальной величины. Запаха изо рта не наблюдается. При осмотре живота: живот увеличен в размере, за счет жировой клетчатки. Перистальтические движения не видны. Рубцов и других изменений кожных покровов нет. Перкуссия живота: болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Пальпация живота. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный. Пальпация в зоне желчного пузыря безболезненна. Печень. Перкуссия: Границы печени по Курлову: 1. Поперечник по правой среднеключичной линии 10 см. 2. Поперечник по передней срединной линии 9 см. 3. Поперечник по левому реберному краю 8 см. Пальпация: печень не выступает за пределы реберной дуги, край печени ровный, гладкий, безболезненный. Селезенка и поджелудочная железа не пальпируются. При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника. Мочеполовая система Мочеиспускание не нарушено. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту. Нейроэндокринный статус Тремор отсутствует. Щитовидная железа не пальпируется. Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Все рефлексы в норме. Умственное развитие соответствует возрасту.

План обследования больного Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови ЭКГ, ЭХО-КГ, Данные лабораторного и инструментального обследования Реакция Вассермана – отрицательная. Анализ мокроты на БК: палочка Коха не обнаружена.

ЭКГ: ритм синусовый, подъем сегмента ST в отведениях II, III и aVF; ST угнетение от V1 до V4. признаки гипертрофии левого желудочка. ЭХО-КГ: Ао-3,6; ЛП-4,1; ПЖ-2,5; КСР-5,3; КДР – 7,2; ФВ-46%; ФУ-24; Стенки аорты плотные. Гипокинезия в переднее-перегородочных и верхушечных сегментах левого желудочка. Дилатация левого желудочка

Обоснование выявленных синдромов В результате сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, а так же лабораторных и инструментальных исследований у пациента выявлен острый коронарный синдром Острый коронарный синдром обоснован на основании: жалоб пациента: - На сжимающие и колющие боли в области сердца(за грудинной), появившиеся на высоте физической нагрузки, иррадиирущие в лопатку и левую руку. Боли продолжались 30 минут и не купировались приемом 5 таблеток Данных анамнеза болезни - ранее был инфаркт миокарда, ИБС, позже страдал гипертонической болезнью, позднее появились симптомы ОКС- во время физической нагрузки, у больного появились выраженные боли за грудиной сжимающего, жгучего характера с иррадиацией в левую лопатку и левое плечо У больного имеются 5 факторов риска развития ИБС – возраст 68 лет, принадлежность к мужскому полу, гиподинамия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием жиров. Данных объективного осмотра - субфебрильная температура, бледность кожных покровов, тоны сердца приглушены, тахикардия . Ожирение 3 степени Данных лабораторных обследований - лейкоцитоз, положительный С реактивный белок, повышение уровня: Фибриноген – 5,0 г/л,Глюкоза – 6,5 ммоль/л,, Креатинкиназа – МВ – 66 Ед/л, Креатинфосфокиназа(КФК) – 500Ед/л, Тропонин I - 2,0 мкг/л, Тропонин Т - 2,5 мкг/л, Холестерин – 7 ммоль/л, ЛПНП – 4,0 ,Триглицериды – 4,0 ммоль/л, АСТ – 0,65мкмоль/л . на данных ЭКГ: подъем сегмента ST в отведениях II, III и aVF; ST угнетение от V1 до V4. на данных ЭХО-КГ: Стенки аорты плотные. Гипокинезия в переднее-перегородочных и верхушечных сегментах левого желудочка. Дилатация левого желудочка