Затянувшиеся желтухи у новорожденных детей в практике педиатра

Затянувшиеся желтухи у новорожденных детей в практике педиатра И.Е. Иванова, зав. кафедрой педиатрии АУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ и СР Чувашии

Желтуха синдром изменения цвета кожных покровов и слизистых, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина, т.е. визуальное проявление гипербилирубинемии

Диагностируется По желтушному окрашиванию кожи, слизистых оболочек и склер Причиной любой желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина (Bi)

Ежедневно образуется 300 мг билирубина Источники Bi : В 85% случаях - гемоглобин (образуется при разрушении эритроцитов в клетках РЭС) 15-20% - другие гемсодержащие белки (цитохром, эритробласты, миоглобин, каталазы, незрелые ретикулоциты)

Особенности регуляции билирубинового обмена внутриутробно Во внутриутробном периоде Bi в организме плода не подвергается конъюгации Основным органом, осуществляющим выведение Bi из организма плода, является плацента.

Особенности регуляции билирубинового обмена у новорожденных 1. Повышена скорость образования билирубина Физиологическая полицитемия. Короткая продолжительность жизни эритроцитов, содержащих HbF (потеря 30-40% эритроцитов). Катаболическая направленность обмена веществ, приводящая к образованию Bi из неэритроцитарных источников (миоглобин, печеночный цитохром).

Особенности регуляции билирубинового обмена у новорожденных 2. Снижена функциональная способность печени по выведению билирубина Снижен захват Bi гепатоцитом Снижена экскреция Bi Снижена активность глюкуронилтрансферазы (ГТФ)и других ферментных систем гепатоцитов

Активность ГТФ увеличивается на 50% в течение первой недели жизни, достигая уровня взрослых только к 1-2 месяцам жизни. У недоношенных детей восстановление активности ГТФ наступает позже, чем у доношенных, вследствие чего физиологическая желтуха имеет пролонгированное течение

Особенности регуляции билирубинового обмена у новорожденных 3. Повышено повторное поступление (рециркуляция ) непрямого Вi из кишечника в кровь в связи: Недостаток бактерий в кишечнике на первой неделе жизни – уменьшает переход Вi в уробилиноген и соответственно повышает его содержание в кишечнике. Высокая активность фермента b-глюкоронидазы в кишечнике, что способствует избыточному накоплению моноглюкуронида Вi в кишечнике с возвращением в кровь неконъюгированного Вi

В результате особенностей билирубинового обмена новорожденного Транзиторное повышение концентрации Вi в крови в первые 3-4 дня жизни после рождения отмечается практически у всех новорожденных Желтуха у новорожденных появляется при уровне билирубина выше 68-102 мкмоль\л

Желтуха новорожденных У 65 % доношенных новорожденных У 80-97% недоношенных Диагноз по клинико-анамнестическим данным можно поставить только в 10-15% случаев

У новорожденных из-за незрелости экскреторных механизмов до 15-20% конъюгированного (прямого) Bi может определяться в крови

Bilirubin metabolism Hb → globin + haem 1g Hb = 34mg bilirubin Non – heme source 1 mg / kg Bilirubin glucuronidase Bilirubin Bilirubin Ligandin (Y - acceptor) Bil glucuronide Intestine Bil glucuronide Stercobilin bacteria β glucuronidase Bil Glu 15-20%

Все случаи гипербилирубинемии принято разделять на прямые и непрямые в зависимости от превалирования фракции Bi В неонатальном периоде прямую фракцию оценивают относительно общего Bi Прямая гипербилирубинемия – повышение прямой фракции Bi до 20% и более от уровня общего. Смешанная – повышение обеих фракций Bi (повреждение гепатоцита).

Классификация желтух по патогенетическому принципу Конъюгационные желтухи периода новорожденности (транзиторные, наследственные) Гемолитические желтухи Холестатические желтухи (механические) Печеночные (паренхиматозные)

Физиологическая желтуха Переходное состояние, развивающееся у всех новорожденных в первые дни жизни и обусловленное повышением образования Bi и снижением его поглощения, конъюгации и экскреции Является транзиторной конъюгационной желтухой Развивается у 60-70 % новорожденных

Физиологическая желтуха Появляется на 2-е сутки жизни Максимальна на 3-4-й день жизни у доношенных, на 7-й – у недоношенных Угасание желтухи к 7-10 день у доношенных, на 3-4 нед – у недоношенных Печень и селезенка не увеличены Стул окрашен, моча светлая Максимальный уровень общего Bi не выше 256 мкмоль/л Максимальный уровень прямого Bi не более 15-20% Нет изменений Hb/Ht

Желтуха новорожденных не физиологическая, если Если есть любые отклонения от "нормального течения" – более раннее (до 24 часов жизни ) или более позднее (после 3-4 суток ) нарастание , длительное сохранение (более 3-х недель)

Желтуха новорожденных нефизиологическая, если Если в первый день жизни уровень Bi более 86 мкмоль/л На второй день жизни уровень Bi в сыворотке крови более 171 мкмоль/л На 3-й день жизни и в последующие дни концентрация Bi - более 256 мкмоль/л у доношенных более 171 мкмоль/л у недоношенных Относительное увеличение прямой фракции Bi (более 20%)

Желтуха новорожденных нефизиологическая, если Течение волнообразное Наличие бледности кожных покровов или зеленоватого оттенка Ухудшение общего состояния ребенка на фоне прогрессирующего нарастания желтухи, темного цвета мочи, обесцвеченного стула

Патологическая гипербилирубинемия Гиперпродукция билирубина за счет гемолиза - гемолитическая Нарушение конъюгации билирубина (конъюгационная) Нарушение экскреции билирубина в кишечник (механическая) Сочетанное нарушение конъюгации и экскреции (печеночная) Основные механизмы развития патологической гипербилирубинемии

При осмотре новорожденного с желтухой необходимо ответить на следующие вопросы: когда появилась желтуха? каково общее состояние ребенка? каков характер желтухи (оттенок)? как меняются размеры печени и селезенки? каков цвет мочи и кала? есть ли геморрагические проявления?

Конъюгационные желтухи – нарушение конъюгации билирубина в гепатоцитах

Конъюгационные желтухи Появляется обычно после 24 часов жизни Кожные покровы имеют оранжевый оттенок Общее состояние ребенка удовлетворительное, при выраженной гипербилирубинемии – может ухудшаться Нет увеличения печени и селезенки Обычная окраска кала и мочи Нормальная динамика Hb Максимальный уровень общего Bi выше 256 мкмоль/л Максимальный уровень прямого Bi ниже 15-20%

Желтухи здоровых новорожденных детей Выделяют 2 частые причины: Раннее усиление физиологической желтухи из-за нехватки молока (желтуха, обусловленная грудными вскармливанием) На более поздних сроках – желтуха от грудного молока

Желтуха, обусловленная грудным вскармливанием 1. Первоначально недостаточный объем питания, что приводит к усилению липолиза и повышению в крови неэстерифицированных ДЖК подавление активности ГТФ. 2. Замедление пассажа по кишечнику повышение реабсорбции Bi.

Встречается у 10-12% детей, получаюших исключительно грудное вскармливание Первоначальная потеря массы более 8-10% Общее состояние ребенка не страдает Пик желтухи – на 3-6-й дни Купируется к концу первого месяца жизни при условии нормализации массы.

Желтуха, связанная с составом грудного молока Связана с повышенным содержанием метаболитов прогестерона и неэстерифицированных ДЖК (конкурентно ингибируют ГТФ), наличием глюкуронидазы, высокой активностью липопротеинлипазы грудного молока. Прием гормональных средств и др. ЛС во время беременности и для стимуляции родовой деятельности

К 4-6-му дню жизни выявляется более высокая концентрация Bi, чем в норме, продолжает нарастать и достигает пика к 10-15-му дню. В большинстве случаев Bi не превышает 340 мкмоль/л. Желтуха держится до 4-6 нед. Уровень свободного Bi нормализуется к 16-й неделе. Состояние ребенка не нарушено, аппетит сохранен, в массе прибавляет.

Прекращение грудного вскармливания на 48 ч способствует быстрому снижению концентрации свободного Bi на 40-50%. После возврата к грудному вскармливанию уровень Bi может увеличиться, но никогда не бывает выше исходного уровня и постепенно уменьшается.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФОРМЫ КОНЪЮГАЦИОНННЫХ ЖЕЛТУХ

Наследственные формы конъюгационных желтух – синдром Жильбера Передается по а-д типу, связано с нарушением захвата Bi в синусоидах печени и снижением активности ГТФ до 50%. Желтуха выражена умеренно – до 80-120 мкмоль/л, отмечается с 2-3 суток, ее интенсивность меняется каждые 3-5 нед. Диф. диагноз: фенобарбитал 5 мг/кг/сут на 3 дня. Снижение Bi на 50-60%.

Транзиторная семейная гипербилирубинемия (синдром Люцея-Дрискола) Связана с наличием в грудном молоке неидентифицированного фактора, ингибирующего ГТФ Появляется с первых дней жизни, прогрессивно нарастает, имеет затяжное течение Уровень Bi превышает 340 мкмоль/л Отмена грудного вскармливания на 2-3 дня способствует снижению Bi на 40-50%

Наследственные формы конъюгационных желтух – с-м Криглера-Найяра Врожденная недостаточность ГТФ. Отмечается полная или почти полная неспособность печени конъюгировать Bi. 1 тип – повышение Bi в 15-50 раз, может достигать 500-800 мкмоль/л, развивается с первых дней и сохраняется на всю жизнь, высока угроза развития ядерной желтухи. Лечение: фототерапия в роддоме не менее 10 дней, ОПК, плазмаферез. Пересадка печени

2 тип – повышение Bi в 5-20 раз, варьирует от 91 до 640 мкмоль/л, но редко превышает 340 мкмоль/л, уменьшение его концентрации на фоне 3-дневного применения фенобарбитала на 40-50%.

Прямая гипербилирубинемия у новорожденных детей Повышение уровня прямого билирубина до более 20% от общего. Прямая гипербилирубинемия является признаком синдрома холестаза.

Холестаз Нарушение образования и/или экскреции желчи по желчевыводящей системе, х-ся повышением компонентов желчи в крови и недостаточным их поступлением в кишечник.

Клинико-лабораторные проявления холестаза Желтуха с зеленоватым оттенком Постоянная или периодическая ахолия стула Темный цвет мочи Увеличение размеров печени Кожный зуд Повышение прямого Bi, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранферазы, холестерина, бета-липопротеидов, желчных кислот.

Основные причины вызывающие холестаз у детей

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ 1. Билиарная атрезия 2. Киста общего желчного протока 3. «Желчные пробки» или камни желчного протока

Атрезия внепеченочных желчных протоков 1 случай на 3500 - 20 тысяч новорожденных В основе лежит прогрессирующая облитерация внепеченочных желчных протоков с постепенным вовлечением в процесс внутрипеченочной желчной системы и формированием билиарного цирроза. 1-атрезия общего желчного протока 2- киста в воротах печени 3- атрезии печеночных протоков 4- атрезии всей внепеченочной системы

Признаки билиарной атрезии Желтуха появляется на 2-3-и сутки, в 60% отмечается светлый промежуток – уменьшение ко 2-й нед. жизни с последующим нарастанием к концу месяца Отсутствие гепатомегалии при рождении с последующим увеличением печени и изменением ее консистенции до плотной Ахолия стула Отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальный альбумин, фибриноген, ПТИ более 80%)

Билиарная атрезия Клинические особенности Желтуха с зеленоватым оттенком Увеличение и уплотнение печени, селезенки Темная моча, обесцвеченный стул

Б/х маркеры холестаза, в т.ч. ГГТ Отсроченное умеренное повышение АЛТ, АСТ Нет желчного пузыря при УЗИ Доношенный ребенок с нормальной массой и ростом Удовлетворительное состояние при рождении Без операции к 5-6 мес развивается портальная гипертензия и билиарный цирроз печени

Лечение зависит от этиологии холестаза При полных атрезиях , опухолях – хирургическое При необратимых поражениях печени – показана пересадка в возрасте 3-4 мес.

Схема операции по Касаи (эффективна в первые 2 мес жизни)

Внутрипеченочная атрезия

Транзиторный неонатальный холестаз Нарушение экскреторной функции печени, вызванное совокупностью патологических (гипоксия гепато-лиенальной системы, системное воспаление, нарушение коллоидных свойств желчи) и ятрогенных (гепатотоксичные ЛВ, полное парентеральное питание, переливание компонентов крови) факторов перинатального периода, а также млофофункциональной незрелостью печени.

Транзиторный неонатальный холестаз При ГБН (синдром сгущения желчи), связано с вязкостью желчи на фоне интенсивного гемолиза и избыточного образования Bi, что может привести к организации желчного тромба. Первые симптомы холестаза обычно появляются в возрасте 5-12 дней, иногда к 3-4 недели жизни. Сгущение желчи при выраженном холестазе на фоне ГБН может приводить к образованию пигментных камней.

Транзиторный неонатальный холестаз При полном парентеральном питании синдром холестаза связан с избыточным содержанием в инфузионном растворе гидролизатов белка, способствующих застою желчи, и жировых эмульсий, стимулирующих кристаллизацию желчи

Транзиторный неонатальный холестаз Чаще у маловесных детей с признаками поражения центральной нервной системы Среди доношенных новорожденных с нормальной массой тела частота 8,5%.

Лечение Этиотропное: адекватное лечение основного заболевания, при котором развился синдром холестаза исключение или ограничение потенциально гепатотоксичных лекарств и препаратов крови, раннее начало энтерального питания. Патогенетическое: - назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты в форме суспензии в дозе 20–30 мг/кг в сутки в 2–3 приёма.

Печеночные желтухи Печеночные желтухи являются результатом нарушения функции гепатоцитов с нарушением всех этапов внутриклеточного обмена билирубина

Причины печеночных желтух у новорожденных детей: Идиопатический неонатальный гепатит составляет 2/3 причин холестаза у новорожденных Внутриутробные инфекции ЦМВ, краснуха, герпес, ВЭБ, гепатит В, С, листериоз, сифилис, токсоплазмоз и др; Сепсис новорожденного Лекарственные препараты левомицетин, СА, некоторые антиконвульсанты, ЦС 1 поколения, нитрофурановые препараты, нейролептики и др; Метаболические нарушения при галактоземии, фруктоземии, неонатальном гемохроматозе, дефиците альфа-антитрепсина, нарушениях синтеза желчных кислот, муковисцидозе и др.

Критерии печеночных желтух Клинические критерии: Раннее появление желтухи или на 2-й неделе жизни Волнообразный характер Увеличение печени, селезенки Раннее появление геморрагического синдрома Не постоянный характер ахолии стула Темно-желтая окраска мочи Лабораторные критерии: Повышение прямой фракции Bi Выраженное повышение АЛТ, АСТ в 8-10 раз, АЛТ/АСТ ≥1 Снижение концентрации альбумина, фибриногена, ПТИ <1 М.б.умеренно повышены маркеры холестаза

Гемолитические желтухи

Гемолитические желтухи Желтухи , обусловленные патологически повышенным распадом эритроцитов.

Гемолитические желтухи Характерно сочетание: непрямая гипербилирубинемия ранняя анемия повышенный ретикулоцитоз

Возможные причины гемолиза ГБН Структурные и ферментные аномалии мембраны эритроцитов Дефекты строения и синтеза гемоглобина Лекарственный гемолиз ВУИ (ЦМВИ, герпес, краснуха, токсоплазмоз, листериоз, сифилис) Сепсис

ГБН (независимо от этиологии) Динамика желтухи Появляется в первые 24 часа после рождения (обычно в первые 12 часов) Нарастает в течение первых 3-5 дней жизни Начинает угасать с конца первой, начала второй недели жизни Исчезает к концу третьей недели жизни

Гемолитическая болезнь новорожденных ГБН по АВО –системе не имеет специфических признаков в первые часы после рождения, протекает легче. Диагноз может быть установлен в процессе динамического наблюдения за ребенком от матери с I (0) группой крови, если у ребенка будет выявлена II (А) или III (В) группа при гематологическом обследовании, Характерно: желтуха развивается постепенно с выходом пика гипербилирубинемии к 5-7 дню жизни. Увеличение печени и селезенки часто отсутствует Лишь 2,2 % детей имеют манифестацию болезни.

ГБН вследствие Rh – несовместимости Характерно Более раннее начало, более форсированное нарастание содержания непрямого билирубина в сыворотке крови уже в первые сутки жизни, кожа при рождении бледная и возможно пастозная, рано отмечается увеличение печени и селезенки.

ГБН вследствие Rh – несовместимости Тяжесть состояния зависит от продолжительности внутриутробной сенсибилизации. Диагноз может быть установлен на основании анамнеза (выявление во время беременности прироста титра анти-D антител у Rh (– ) женщин, УЗ-признаки водянки плода).

ГБН Лабораторные критерии Концентрация билирубина в пуповинной крови – при легких формах по Rh-конфликту и во всех случаях АВ(0) несовместимости ≤ 51 мкмоль/л, при тяжелых формах Rh-конфликта – существенно выше 51 мкмоль/л Концентрация Нb в пуповинной крови в легких случаях в норме, в тяжелых – снижена Почасовой прирост билирубина больше 5,1 мкмоль/л, в тяжелых случаях – более 8,5 мкмоль/л Максимальная концентрация общего билирубина на 3-4- сутки в периферической крови или венозной крови : более 256 мкмоль/л у доношенных и более 171 мкмоль/л у недоношенных Общий билирубин крови повышается преимущественно за счет непрямой фракции (Относительная доля прямой фракции составляет менее 20%) Снижение уровня Нb, количества эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов в ОАК в течение 1-й недели жизни

Для наследственных гемолитических желтух характерно отсроченное (после 24 часов жизни) появление лабраторных и клинических признаков гемолиза, изменение формы и размера эритроцитов, нарушение их осмотической стойкости.

Затяжная желтуха новорожденного в практике участкового педиатра Показания к госпитализации Длительность более 1 месяца Нарастание желтухи Возникновение неврологической симптоматики Обесцвечивание кала и потемнение мочи Повышение содержания непрямого билирубина более 200 мкмоль \л у доношенного, более 170 мкмоль\л у недоношенного ребенка

Затяжная желтуха новорожденного в практике участкового педиатра Оптимальный температурный режим Сохранение грудного вскармливания Питьевой режим Желчегонная терапия при симптомах холестаза (хепель, хофитол, препараты урсодезоксихолевой кислоты) Энтеросорбенты Код по МКБ -10 Р 59.9 неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными причинами.

При транзиторном неонатальном холестазе (желчегонная терапия) 12,5 % раствор магния сульфата для детей с весом при рождении до 1200-1500 г 25% раствор для детей большого веса в количестве 3-5 мл 3 раза в день в течение 3-5 дней. Патогенетически обоснованной терапией является назначение урсофалька в виде суспензии в дозе 15-20 мг(кг/сутки) в течение 5-7 дней (в 2 приема).