Закрытая(тупая) травма живота Выполнила

Закрытая(тупая) травма живота Выполнила студентка 4 курса 6 группы педиатрического факультета Горбунова Анастасия Игоревна

Закрытые травмы органов брюшной полости, передней стенки и забрюшинного пространства являются одной из сложных и тревожных проблем в неотложной хирургии.

Для закрытой травмы живота характерны три основных симптома : • абдоминальный шок, • кровотечение, • перитонит

Классификация закрытых травм: 1. Локализация ушиба(повреждения): - брюшная стенка - органы брюшной полости - забрюшинное пространство и его органы. 2. Повреждение внутренних органов: - внутрибрюшное - забрюшинное. 3. Вид поврежденного органа: - паренхиматозный - полый - кровеносный сосуд - забрюшинное кровоизлияние(гематома).

4. Повреждения паренхиматозных органов: - поверхностные разрывы глубиной не более 1 см(3 см для печени) - центральные разрывы, проходящие через область ворот - подкапсульные гематомы(периферические и центральные) - отрыв или размозжение органа или его части. 5. Повреждения полых органов: - надрыв(серозной или слизистой оболочки) - разрыв - отрыв или размозжение.

Классификация закрытых травм брюшной полости по анатомическим признакам: 1) ушиб брюшной полости, 2) повреждения брюшины и забрюшинного пространства, 3) повреждения полых органов (желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, ободочной кишки, прямой кишки и мочевого пузыря),

4) повреждения паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек), 5) комбинированные повреждения.

Состояние больных тяжелое. Наблюдаются боль, защитное напряжение мышц живота, ограничение дыхательных движений брюшной стенки, вздутие живота за счет пареза кишечника. При значительной кровопотере— признаки тяжелого коллапса: падение артериального давления, слабый, частый пульс. Кровоизлияния в забрюшинное пространство сопровождаются перитонеальными симптомами, усиливающимися при нарушении кровоснабжения кишечной стенки из-за повреждения или сдав- ления гематомой мезентериальных сосудов.

Различают 3 основных типа клинической картины закрытой травмы живота. I тип: симптоматика отчетливо показывает, что повреждения непосредственно угрожают жизни пострадавшего. Такое его состояние распознается или сразу, или же в процессе лечения шока. Наиболее частая причина—тяжелое внутрибрюшное кровотечение, связанное с разрывом печени, селезенки или отрывом брыжейки тонкой кишки. Уточняющие диагностические мероприятия не нужны. Точное распознавание пораженного органа также не имеет значения. Показана экстренная операция с тщательной ревизией брюшной полости.

II тип: существуют отчетливые симптомы травмы внутренних органов, но общее состояние пострадавшего непосредственно не угрожает его жизни. Причи ны могут быть такие же, но менее значительные по объему повреждения: травма почки, разрыв полого органа с поступлением содержимого в брюшную полость, повреждение диафрагмы. В этих случаях могут оказаться необходимыми некоторые специальные диагностические приемы (в первую очередь лапароцентез) для распознавания характера повреждения и решения вопроса о степени срочности лапаротомии в связи с шоком или при массовом поступлении постра давших. Решение вопроса не должно занимать более 2 ч.

III тип: симптомы повреждения внутренних органов появляются не сразу после травмы и выражены неотчетливо — небольшое внутрибрюшное кровотечение или внебрюшинный разрыв полого органа, подкапсульный разрыв печени, селезенки, забрюшинная гематома. Указанное обстоятельство требует проведения всестороннего обследования (перитонеальный лаваж, повторный анализ крови, специальное рентгенологическое исследование) и динамического наблюдения за пострадавшим в. хирургическом стационаре. В любом сколько- нибудь сомнительном случае, а также при установленном факте повреждения органов показана госпитализация.

Симптомы повреждений паренхиматозных органов. 1. Повреждения печени. Удар, как правило, приходится на область правого подреберья. Характер и размеры повреждения органа неоднозначны. Например, разрыв капсулы или поверхностные трещины печени, глубокие или множественные разрывы или даже разрушения части органа.

тяжесть состояния пострадавшего при повреждениях печени зависит от 3 патологических процессов: 1) кровопотери (внутреннее кровотечение), 2) травматического шока 3) развивающегося перитонита.

2. Повреждения селезенки подразделяют по времени: - на одномоментные - двухмоментные (разрыв капсулы селезенки наступает вторично спустя несколько часов - 1 -2 нед на почве нарастающей центрально расположенной гематомы). По характеру повреждения: а) разрывы субкапсулярные - одиночные, множественные; б) отрывы - части органа, всего органа; в) размозжение (А. Е. Романенко, 1985).

Разрывы селезенки сопровождаются внутренним кровотечением, развитием травматического шока и симтомами раздражения брюшины.

3. Повреждение полых органов. В эту группу входят: повреждения желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок. Возможны повреждения стенки полых органов • без нарушения ее целости (ушибы с кровоизлияниями в стенку), • надрывы серозной оболочки • разрывы всех слоев со вскрытием просвета желудка или кишечной трубки.

Закрытые повреждения забрюшинно расположенных органов и кровоизлияния в забрюшинное пространство Травма почек. Клинические проявления травмы почки зависят от характера ее повреждения -ушиб, -трещина паренхимы, не достигающая лоханки или чашечки, -глубокие разрывы паренхимы, -отрывы части органа, -отрыв почки от сосудов и мочеточника и т. д.

Клинические признаки - боль и припухлость в поясничной области, гематурия, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, дизурические расстройства и др. При тяжелых повреждениях доминируют симптомы шока и кровопотери. Истечение крови и мочи в околопочечную клетчатку опасно развитием инфекционных осложнений.

Повреждения мочеточников дают менее выраженную симптоматику, чем повреждения почек. В первые часы диагноз установить не просто. Дня через 2 -3, когда возникают мочевые затеки, ситуация проясняется, но это уже поздний период диагностики. Поэтому важно своевременно предположить повреждение мочеточника и немедленно произвести хромоцистоскопию и урографию.

Повреждения поджелудочной железы встречаются редко. К ним относят: • ушиб и гематомы поджелудочной железы без повреждения капсулы, • частичные или полные разрывы паренхимы железы.

В клинической картине патогномонична острая боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Через несколько часов развивается клиника острого травматического панкреатита - опоясывающие боли, рвота, вздутие живота, частый пульс, снижение артериального давления.

Развитие патологического процесса обусловлено в первую очередь действием активированных ферментов поджелудочной железы, которые играют основную роль в развитии травматического панкреатита.

Забрюшинные гематомы часто сопровождают закрытую травму живота - до 28 % (М. Brinton, 1982). Они возникают в результате разрыва венозной сети забрюшинного пространства. Особенно часто гематомы образуются при переломах костей таза и позвоночника.

При больших забрюшинных гематомах превалируют симптомы острой внутренней кровопотери, шока и псевдоперитонита, так как излившаяся кровь раздражает рецепторное поле забрюшинного пространства.

Забрюшинные гематомы сопровождаются парезом кишечника, болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, нечетко выраженным симптомом Щеткина – Блюмберга.

Хирургическая тактика при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства Разрывы печени При разрывах диафрагмальной поверхности печени тактика хирурга следующая. Неровные края выравнивают, в зону разрыва помещали прядь большого сальника на ножке, так, чтобы его часть выстояла над поверхностью печени. Круглой печеночной иглой сближали края разрыва матрацными или П-образными швами увлажненной кетгутовой нитью № 4 -5, прокалывая в глубине паренхиму вместе с сальником.

После сближения краев разрыва сверху распластывали сальник и фиксировали его при завязывании нитей. Операцию завершали гепатопексией к диафрагме 2 -3 кетгутовыми швами (по Хиари - Николаеву) и дренированием надпе-ченочного пространства

При повреждениях нижней поверхности печени в области ворот часто приходится отказываться от прошивания раны на всю глубину и ограничиваться наложением более поверхностных швов для сближения краев разрыва. И в таких ситуациях использовали пластику сальником на ножке. Если при этом кровотечение продолжается, то коагулировать аргоно- плазменной коагуляцией. При грубых размозжениях печени - резекция печени.

Разрывы селезенки Верхнесрединная лапаротомия. Дальнейшая тактика зависит от того, продолжается или нет кровотечение. Если нет, то можно собрать жидкую кровь для реинфузии и при отсутствии признаков гемолиза сразу же начать ее переливание. Спленэктомия. Следующий этап - дальнейшая ревизия брюшной полости. После ее завершения тампоны удаляются, и вновь тракцией за желудок выводится в рану зона перевязки ножки, и качество гемостаза контролируется на глаз. Брюшная полость осушается. Под левый купол диафрагмы подводится дренаж, который выводится через контрапертуру. Дренаж, как правило, удаляется на 2 -3 -й день после операции.

Повреждения кишечника В качестве хирургического доступа среднесрединная лапаротомия. Единичный разрыв чаще локализуется на свободной стороне подвздошной кишки на расстоянии 30 -80 см от баугиниевой заслонки. Обычно он выглядит в виде округлого дефекта размером около 1 x 1 см с ис течением кишечного содержимого. Часто встречаются множественные разрывы на относительно небольшом участке длиной 20 -30 см. В таких случаях предпочтение резекции кишки в пределах здорового участка с анастомозом конец в конец. Сложности возникают при отрывах брыжейки от кишки (или при поперечных разрывах брыжейки), и они заключаются в определении жизнеспособности кишки.

Нормальный цвет серозы, наличие перистальтики указывают на достаточность кровообращения в поврежденном сегменте кишки, что позволяет ограничиться подшиванием брыжейки к неповрежденным частям, чтобы исключить образование «кармана» . В противном случае возможно затягивание в него кишки с развитием непроходимости. Если есть сомнения в жизнеспособности кишки - она темного цвета, отечна, не перистальтирует, отсутствует пульсация сосудистых аркад, - применять согревание кишки тампоном, смоченным теплым физиологическим раствором, новокаинизацию корня брыжейки. Если сомнения остаются - показана резекция или лапаростомия с повторной ревизией через 24 ч.

Повреждения толстой кишки. методом выбора в ургентной ситуации считается превращение дефекта толстой кишки в разгрузочную кишечную стому. Наложение кишечного шва или анастомоза толстой кишки может быть оправдано только в редких случаях небольших перфораций, при полном отсутствии признаков начинающегося перитонита (а это возможно только при операциях, предпринимаемых в самое ближайшее время после травмы), при относительно стабильном состоянии пациента.

При разрывах сигмовидной кишки лучше ограничиться выведением обоих концов на переднюю брюшную стенку, а при разрыве слепой - превращением разрыва в цекостому. В руководствах по хирургии можно встретить рекомендации при разрывах сигмы производить операцию Гартмана (с резекцией или без) с экстраперитонизацией зашитого дистального конца.

Повреждения поджелудочной железы Рассечение желудочно-поперечноободочной связки и осмотр сальниковой сумки являются необходимой частью обследования брюшной полости при тупых травмах. При обнаружении гематомы в сальниковой сумке и кровоизлияний в ткань железы хирург обычно ограничивается дренированием сальниковой сумки. Гемостаз при разрывах капсулы и паренхимы железы осуществляется коагуляцией или наложением швов.

При разрывах железы в области хвоста может быть выполнена дистальная резекция со спленэктомией и оментизацией зоны резекции. Если разрыв паренхимы железы может быть зашит, то линию швов желательно прикрыть лоскутом сальника на ножке. При разрывах железы в области головки теоретически возможна панкреатодуоденальная резекция.

Повреждения почки Показаниями к нефрэктомии при наличии второй почки следует считать: - отрыв ножки, - разрушение паренхимы, - глубокие разрывы в области ворот почки.

Техника нефрэктомии : прошивание элементов ножки должно производиться раздельно нитями из не рассасывающегося материала, мочеточник перевязывается рассасывающейся лигатурой и пересекается максимально дистально. Удаляются рукой и отмываются гематома, имбибированная кровью и разорванная клетчатка, производится дренирование комбинированным дренажом- тампоном через контрапертуру в поясничной области. Органосохраняющие операции на почке, как правило, выполняются урологами