Заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки: хронический гастрит, язвенная болезнь. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь К. м. н. Макарова Л. И.
Факторы агрессии и факторы защиты гастро-дуоденальной зоны Факторы агрессии 1. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина 2. Нарушение гастро-дуоденальной моторики 3. Травматизация гастро-дуоденальной слизистой 4. Инфицирование НР Факторы защиты 1. Защитный слизистый барьер 2. Секреция бикарбонатов з. Выработка соматостатина и простагландинов 4. Активность регенерации 5. Состояние кровотока 6. Антро-дуоденальный кислотный тормоз
Классификация заболеваний желудка I. Функциональные расстройства - этиология: cтресс, депрессия, интоксикация, паразитоз - нарушение регуляторных механизмов - обратимый характер (предболезнь) - отсутствие органических изменений Нарушения секреции: функциональная ахилия, функциональная гиперсекреция (раздраженный желудок) Нарушения моторной функции: желудочная атония, аэрофагия II. Органические заболевания: Гастрит, язвенная болезнь, опухоли (доброкачественные, карциномы) l l ХГ составляет 60 -85% случаев заболеваний желудка ХГ может быть самостоятельным заболеванием, сопутствует другим, предшествует более тяжелым (язвенная болезнь, рак)
Этиология хронического гастрита l l l l l Эндогенные факторы: нарушение регуляции ЦНС (стресс, отрицательные эмоции и т. д. ) нарушение гормональной регуляции (тиреотоксикоз, гипотиреоз, гиперкортицизм, сахарный диабет и др. ) сочетание с другими заболеваниями (холецистит, панкреатит, колит) Экзогенные факторы: дефицит железа (чаще у женщин) хронические инфекции (кариес, тонзиллит, аднексит и др. ) болезни органов дыхания и кровообращения (гипоксия) нарушение питания, вредные привычки (курение, алкоголь) промышленные яды (ртуть, мышьяк, свинец, кислоты и т. д. ) медикаменты (НПВС, ГК) инфицирование НР
Хронический гастрит (ХГ) l Морфологические изменения: - хроническое воспаление слизистой оболочки - клеточная инфильтрация слизистой - нарушение физиологической регенерации - атрофия железистого эпителия - утрата специфических свойств (синтез соляной кислоты, пепсина, гормонов и др. ) - кишечная метаплазия - расстройство секреторной, моторной, инкреторной функций Ведущую роль в развитии ХГ играет ослабление резистентности слизистой
Классификация ХГ I. По этиологии: ассоциированный с НР (тип В) аутоиммунный (тип А) рефлюкс-гастрит (тип С) особые формы: химический (НПВС, ГК), радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный и др. II. По топографии: антральный, фундальный, пангастрит III. По морфологии: неатрофический (ассоциированный с НР) атрофический (аутоиммунный, мультифакториальный - НР, особые формы) IV. По эндоскопической картине: катаральный, гиперпластический, эрозивный V. По функции: гипоацидный (анацидный), нормоацидный, гиперацидный
Хронический гастрит типа В l l l l Ассоциирован с Helicobacter pylori (85 -90%) НР – Гр. (-) спиральная бактерия, выживающая в кислой среде антрального отдела желудка благодаря синтезу защитного фермента уреазы Распространенность: в странах Запада 30 -50% населения инфицированы НР, в развивающихся странах – до 90% Пути передачи: оро-оральный, фекально-оральный НР выявляется у 70 -80% больных язвенной болезнью желудка и у 96% больных язвенной болезнью 12 п. к. Патогенное действие НР: стимулирует секрецию гастрина и тормозит секрецию соматостатина, способствует метаплазии, атрофии, раковому перерождению слизистой Воспалительный процесс преимущественно в антральном отделе желудка Диагностика НР: биопсия слизистой желудка (уреазная проба), бактериологическое исследование, наличие антител к НР
Хронический гастрит типа А l l l Образование специфических аутоантител к обкладочным клеткам, внутреннему фактору Кастла и др. Поражение преимущественно фундального отдела Раннее начало атрофических процессов, воспалительные явления выражены слабее Гипоацидность В-12 -дефицитная анемия
Особые формы гастрита l l Ригидный антральный: воспалительно-рубцовые изменения антрального отдела Полипозный: атрофия и гиперплазия слизистой, ахлоргидрия Геморрагический: эрозии, кровотечения, сохраненная или высокая желудочная секреция Гигантский гипертрофический, болезнь Менетрие: резко утолщенные, грубые складки слизистой, аденомы, кисты
Клиническая картина ХГ 1. Болевой синдром l l атрофический гастрит: тупые ноющие боли вскоре после еды, ощущение давления, тяжести, распирания при малом объеме пищи неатрофический гастрит: язвенноподобные интенсивные боли 2. Синдром желудочной диспепсии l l l снижение, извращение аппетита неприятный вкус во рту отрыжка тошнота, рвота изжога 3. Синдром кишечной диспепсии (на ранних стадиях - функциональный l l характер нарушений, далее - морфологические изменения в кишечнике) метеоризм неустойчивый стул
Клиническая картина ХГ (продолжение) 4. Синдром недостаточности пищеварения и всасывания (мальабсорбции) обусловлен: - недостаточной секреторной функцией желудка - быстрым пассажем пищи из желудка в 12 п. к. и далее - сопутствующим энтероколитом, панкреатитом l снижение массы тела l гипопротеинемия (гипоальбуминемия) l гипогликемия l гипохолестеринемия l гипополивитаминоз l нарушение электролитного состава, дефицит железа, кальция l снижение иммунитета
Клиническая картина ХГ (продолжение) 5. Синдром полигландулярной недостаточности: гипофизарно-надпочечниковая недостаточность нарушение половой функции 6. Астеноневротический синдром: кардиалгия, снижение АД, лабильность пульса, парестезии, общая слабость, утомляемость, неврастенические жалобы
Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или 12 п. к. , проникающего, в отличие от поверхностного повреждения слизистой оболочки (эрозии), в подслизистый слой
Этиология, патогенез язвенной болезни Факторы агрессии 1. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина 2. Нарушение гастро-дуоденальной моторики 3. Травматизация гастро-дуоденальной слизистой 4. Инфицирование НР Факторы защиты 1. Защитный слизистый барьер 2. Секреция бикарбонатов з. Выработка соматостатина и простагландинов 4. Активность регенерации 5. Состояние кровотока 6. Антро-дуоденальный кислотный тормоз
Этиология, патогенез язвенной болезни (продолжение) l l l В основе патогенеза - нарушение взаимодействия между факторами агрессии и факторами защиты Факторы агрессии и защиты регулируются ЦНС, находятся под генетическим и нейрогуморальным контролем При развитии язвенной болезни 12 -ти п. к. преобладают факторы агрессии (гиперсекреция, нарушение моторики) При желудочной локализации наблюдается ослабление защитных свойств слизистой В молодом возрасте чаще развивается язвенная болезнь 12 п. к. , в среднем и пожилом – язвенная болезнь желудка
Классификация язвенной болезни 1. А. Язвенная болезнь желудка и 12 п. к. (НР+), (НР-) Б. Симптоматические язвы: 1) стрессовые (ожог, ЧМТ, ИМ, сепсис и т. д. ) 2) лекарственные (НПВП, ГК) 3) эндокринные (гипотиреоз, с-м Золлингера-Эллисона) 4) язвы при заболеваниях внутренних органов (ХОБЛ, АГ, атеросклероз, болезни печени, поджелудочной железы, ХПН и др. ) 2. Локализация: разделы желудка и 12 п. к. 3. По числу поражений: одиночные, множественные 4. По размеру язв: от малых (до 0, 5 см) до гигантских (>3 см) 5. Стадии заболевания: обострение, рубцевание, ремиссия 6. Осложнения: кровотечение, прободение, пенетрация, перивисцерит, стеноз привратника, малигнизация, реактивный гепатит, панкреатит 7. По характеру течения: впервые выявленная, легкой степени (1 раз в 2 -3 года), средней степени (1 -2 раза в год), тяжелая (>2 раза в год)
Клиническая картина язвенной болезни 1. Болевой синдром (ритмичность, периодичность, сезонность) l Время появления ранние: через 0, 5 -1 час после приема пищи, длятся 1, 5 -2 часа, исчезают по l l мере эвакуации пищи из желудка (кардиальная и фундальная локализация язвы) поздние: через 1, 5 -2 часа и более после приема пищи, усиливаются по мере поступления её в 12 п. к. (пилорическая и дуоденальная локализация язвы) голодные: через 6 -7 часов после еды и ночные (с 11 ч. веч. до 3 ч. ночи), купируются приемом пищи (пилорическая и дуоденальная локализация язвы) Характер боли - ноющая, схваткообразная, нарастающая - при дуоденальной локализации язвы боли интенсивнее, чем при желудочной
Клиническая картина язвенной болезни (продолжение) Локализация - проекция мечевидного отростка – кардиальная локализация язвы - эпигастральная область слева от срединной линии - тело желудка - эпигастральная область справа от срединной линии - пилорический отдел желудка, 12 п. к. Иррадиация - кардиальные, субкардиальные язвы - левая лопатка, грудной отдел позвоночника, околосердечная область - дуоденальные язвы – правое подреберье, правая лопатка, межлопаточное пространство, поясничный отдел позвоночника Закономерность времени появления, локализации, иррадиации боли зависит от наличия сопутствующих заболеваний и осложнений Дифференциальный диагноз: ИБС, заболевания печени и желчного пузыря, остеохондроз поясничного отдела и др.
Клиническая картина язвенной болезни (продолжение) 2. Синдром желудочной диспепсии тошнота, рвота l изжога (желудочно-пищеводный рефлюкс) l отрыжка l нарушения аппетита (может быть сохранен, возможна боязнь боли, связанной с приемом пищи) 3. Синдром кишечной диспепсии 4. Астено-невротический синдром l
Осложнения язвенной болезни l l l l Кровотечение: рвотные массы цвета кофейной гущи, дегтеобразным кал, анемия, снижение АД Перфорация: «кинжальная» боль, перитонит Перивисцерит: перигастрит, перидуоденит, спайки с соседними органами Пенетрация: распространение язвы в окружающие органы и ткани Стеноз привратника: ощущение переполнения желудка при малом объеме пищи; рвота пищей, съеденной накануне и ранее Реактивный гепатит Реактивный панкреатит Малигнизация
Диагностика заболеваний желудка, 12 п. к. Объективное исследование: - астения, нарушения трофики - бледность кожных покровов (кровотечение, спазм сосудов на фоне боли) - гипотония, брадикардия (повышение тонуса блуждающего нерва) Осмотр полости рта: - кариес - хронический периодонтит, парадонтоз - сглаженность сосочков языка при атрофическом гастрите - гипертрофия сосочков, эрозии при гиперацидном состоянии - сухой, обложенный налетом язык при осложнениях Пальпация живота: - локальная болезненность в эпигастральной области - признаки перитонита при прободении язвы - волнообразные движения, приподнимающие брюшную стенку (активная перистальтика привратника при его стенозе)
Диагностика заболеваний желудка и 12 п. к. Общий анализ крови: анемия (кровотечение, дефицит Fe, вит. В 12), лейкоцитоз, увеличенная СОЭ (осложнения, сочетание с другими заболеваниями) Исследование кала на скрытую кровь Исследование желудочной секреции (базальная и стимулированная фазы): - объем желудочного содержимого - концентрация соляной кислоты и пепсина - дебет-час соляной кислоты и пепсина При язвенной болезни 12 п. к. чаще выявляется гиперацидность При язвенной болезни желудка может быть гипоацидность Бактериологическое, гистологическое, иммунологическое исследование (антитела к НР, к париетальным клеткам и др. ) РН-метрия, манометрия (в т. ч. суточное мониторирование) Фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией Рентгенологическое исследование
Лечение неатрофического гиперацидного гастрита, язвенной болезни Диета № 1: механически, химически, термически щадящая, исключаются копчености, наваристые супы, ограничивается соль, кофе, алкоголь I Антибактериальные препараты (при НР+) в течение 1 -2 нед. : амоксициллин, кларитромицин, тетрациклин, метронидазол Антациды, обволакивающие: препараты висмута, алюминия (альмагель, маалокс, гестид и др. ), цитопротекторы (де-нол, сукральфат) Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов: ранитидин, фамотидин Ингибиторы протонной помпы (Н+К+АТФазы): омепразол Препараты, нормализующие моторную функцию: - центральные М-холинолитики (церукал, реглан, мотилиум) - селективные периферические М-холинолитики (гастроцепин) - миотропные спазмолитики (но-шпа, галидор и др. ) II Репаранты: энпростил, риопростил, метилурацил Препараты, улучшающие микроциркуляцию: актовегин, солкосерил, теоникол
Варианты схем лечения язвенной болезни Двухкомпонентная схема: омез 40 мг 2 р/сут. + амоксициллин 1000 мг 2 р/сут. Трехкомпонентная схема: коллоидный висмут 120 мг 4 р/сут. + тетрациклин 250 (500) мг 4 р/сут. +метронидазол 250 мг 4 р/сут. фамотидин по 20 мг 2 р/сут. (омез по 20 мг 2 р/сут. ) + кларитромицин по 250 мг 2 р/сут. + метронидазол по 250 мг 4 р/сут. Четырехкомпонентная схема: омез по 20 мг 2 р/сут. + коллоидный висмут по 120 мг 4 р/сут. + тетрациклин по 250 (500) мг 4 р/сут. + метронидазол по 250 мг 4 р/сут. Антибактериальные препараты назначаются на 7 -14 дней (эрадикационная терапия), остальные – на 6 нед. при язвенной болезни 12 п. к. и на 8 нед. при язвенной болезни желудка
Лечение хронического атрофического гастрита Диета № 2: продукты, стимулирующие секрецию Заместительная терапия: соляная кислота с пепсином, натуральный желудочный сок, пепсидил, ферментные препараты (абомин, фестал, панзинорм, мезим, креон), препараты подорожника (плантаглюцид) Цитопротекторы: де-нол, сукральфат Препараты, нормализующие моторную функцию: М-холинолитики центральные (церукал, реглан, мотилиум), селективные периферические (гастроцепин); миотропные спазмолитики (но-шпа, галидор) Репаранты: синтетические аналоги простагландинов (энпростил, риопростил), метилурацил Препараты, улучшающие микроциркуляцию: актовегин, теоникол, солкосерил, Витамины гр. В. Фитотерапия: полынь, подорожник, мята, зверобой, ромашка
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) l l l Хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное периодическим забросом (рефлюксом) желудочного и (или) кишечного содержимого в пищевод, приводящее к развитию рефлюкс-эзофагита (45 -80%) или протекающее без него Выявляется у 20 -40% (до 50%) взрослого населения развитых стран Гастроэзофагеальный рефлюкс возможен как физиологическое явление (у здоровых людей) преимущественно в дневное время после или между приемами пищи и значительно реже в ночное время (в горизонтальном положении)
Патогенез ГЭРБ Нарушение функции антирефлюксного барьера - снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере - частые эпизоды его спонтанного расслабления l Снижение клиренса пищевода - уменьшение продукции нейтрализующих биологических жидкостей (слюна, бикарбонаты слизи) - снижение перистальтики и тонуса грудного отдела пищевода l Агрессивные свойства рефлюктата - желудочный сок, особенно при гиперсекреции - щелочные жидкости (желчь, панкреатический сок) l Снижение тканевой резистентности пищевода - нарушение функциональной и структурной целостности - нарушение кровоснабжения l
Патогенез ГЭРБ l Факторы, поддерживающие гастро-эзофагеальный рефлюкс: - увеличение объема желудочного содержимого (гиперсекреция, большое количество пищи, гастростаз) - горизонтальное и наклонное положение тела - повышение внутрибрюшного давления (избыточная масса тела, асцит, беременность и пр. ) - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - курение - газированные напитки, шоколад, кофе, алкоголь, острая, сладкая пища, горячая, холодная, жирная пища - лекарственные препараты, снижающие тонус нижнего сфинктера пищевода (антагонисты кальция, бензодиазепам, снотворные средства, теофиллин, β-адреноблокаторы)
Классификация ГЭРБ l l l Степень 0. Признаки эзофагита отсутствуют Степень 1. Одна или несколько эрозий в пределах одной складки пищевода (менее 10% окружности пищевода) Степень 2. Несколько эрозий на нескольких складках пищевода (10 -50% окружности пищевода) Степень 3. Множественные эрозии по всей окружности пищевода Степень 4. Язвы, стриктуры, укорачивающие пищевод Степень 5. Пищевод Баррета (появление в нижней части пищевода цилиндрического эпителия вместо плоского многослойного – метаплазия, вызванная хроническим кислотным повреждением)
Клиническая картина рефлюксэзофагита l l l l изжога (кислая – желудочный сок, щелочная – желчь, панкреатический сок) чаще ночью, лежа, при наклоне (дифференцировать с язвенной болезнью 12 п. к. ) отрыжка, ощущение регургитации срыгивание, горечь во рту затруднение глотания боль, першение в горле осиплость голоса боль в грудной клетке во время и после приема пищи (дифференцировать со стенокардией) реже: боль в эпигастрии, тошнота, рвота, икота, боль в спине, ночное апноэ
Осложнения рефлюкс-эзофагита l l l l кровотечение язва стриктура укорочение пищевода желудочная, кишечная метаплазия слизистой рак аспирационная пневмония, бронхоспазм
Внепищеводные проявления ГЭРБ Изменения в полости рта: хейлит, стоматит, гингивит, поражение пародонта, твердых тканей зуба l Рефлюкс-ринит, ларингит, фарингит, синусит (прямое химическое повреждение кислотой слизистой оболочки) l Хронический кашель l Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма (наличие ГЭРБ у 33 -90% больных БА) в результате: - стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода - заброса желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева l
Дифференциальная диагностика ГЭРБ Особенности болей за грудиной при ГЭРБ: - появление после приема пищи - боли в ночное время - появление боли в положении лежа, в покое - отсутствие тенденции к иррадиации - ослабление боли после приема антацидов l
Диагностика ГЭРБ l l Рентгеноскопия (диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) Эзофагоскопия с прицельной биопсией 24 -часовая р. Н-метрия пищевода (оценка наличия и характера рефлюкса – кислый или щелочной, продолжительности эпизодов и их связи с различными факторами, рекомендация индивидуального режима приема лекарственных препаратов) Манометрия пищевода (выявление снижения давления нижнего пищеводного сфинктера, эпизодов расслабления пищевода и уменьшения амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода)
Лечение ГЭРБ l Общие мероприятия: - подъем головного конца кровати, не ложиться сразу после еды - диета (ограничение употребления алкоголя, шоколада, мяты, жирной пищи, кофе, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера) - снижение массы тела при ожирении - прекратить курение - отменить лекарства, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, антагонисты кальциевых каналов, М-холиноблокаторы, нитраты, β-адреноблокаторы)
Лечение ГЭРБ Медикаментозное лечение 1. Снижение кислотности желудочного содержимого: - антациды - блокаторы Н-2 -гистаминовых рецепторов - ингибиторы Н-К-АТФазы (омепразол, лансопразол) 2. Улучшение моторики (повышение тонуса сфинктера пищевода, усиление перистальтики): - метоклопрамид (церукал) 5 -15 мг внутрь 4 р/сут. - мотилиум (домперидон) 10 мг 3 р/сут. l Хирургическое лечение (пищевод Баррета) l
Скачать презентацию Заболевания желудка двенадцатиперстной кишки хронический гастрит язвенная болезнь
Заболевания желудка (Презентация).ppt