Заболевания соединительной ткани у детей Доцент кафедры детских

Заболевания соединительной ткани у детей Доцент кафедры детских болезней Кольцова Надежда Серафимовна

Диффузные заболевания соединительной ткани объединяет ряд нозологических форм, для которых характерны системное поражение соединительной ткани и сосудов аутоиммунного генеза вследствие отложения иммунных комплексов, полиморфизм клинической картины и прогрессирующий характер течения.

n n n n Диффузные заболевания соединительной ткани системная красная волчанка (СКВ) системная склеродермия синдром Шегрена смешанное заболевание соединительной ткани полимиозит или дерматомиозит ревматоидный артрит рассеянный склероз иногда антифосфолипидный синдром и узелковый периартериит, хотя в большинстве последних публикаций это заболевание «открывает» группу системных васкулитов

Общие звенья патогенеза ревматических болезней Воспаление n Иммунопатологические процессы и реакции n Изменения в системах крови и гомеостаза n Патологические процессы, вызванные поражением различных органов и систем n

Причины возникновения и развития аутоиммунных заболеваний соединительной ткани Инфекционный фактор - триггер РНК содержащие и медленные вирусы ( ретровирусы) n Образование множества АТ к ДНК и РНК – содержащим вирусам n Выявление включений типа С – онкорнавируса в биоптатах n Присутствие прамиксовирусных включений в цитоплазме n

Воздействие инфекционного фактора n n n Инфицирование микроорганизмом, антигенные детерминанты (эпитопы) важнейших белков которого напоминают антигенные детерминанты нормальных тканей организма хозяина. Деструкция или некроз тканей или изменение их антигенной структуры, так что измененная ткань становится иммуногенной для организма хозяина. Нарушение целостности тканевых (гистогематических) барьеров, в норме отделяющих некоторые органы и ткани от крови и соответственно от иммунной агрессии лимфоцитов хозяина. При этом, поскольку в норме антигены этих тканей в кровь вообще не попадают, тимус не производит уничтожения аутоагрессивных лимфоцитов против этих тканей

Генетический фактор Увеличение частоты ДЗСТ в семьях больных иммунными заболеваниями n Наследственный дефицит комплемента n Ассоциация с антигенами гистосовместимости с HLA – антигенами ( DR 2, DR 3, В 8, HLA –А 1 - при СКВ, В 27 – при ЮРА) n

Средовые факторы Ультрафиолетовое облучение n Переохлаждение n Прием лекарственных препаратов(особенно влияющих на иммунную систему) n Профилактические прививки (особенно на фоне ОРВИ) n Травмы n

Дисплазия соединительной ткани n генетически гетерогенное и клинически полиморфное патологическое состояние , обусловленное нарушением развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах. Характеризуется дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением. Выделяют дифференцированную и недифференцированную дисплазию соединительной ткани. Дифференцированная ДСТ включает в себя синдромы Элерса-Данлоса, Марфана, Стиклера, несовершенного остеогенеза и др.

Дисплазия соединительной ткани n Синдром гипермобильности суставов

Особенности течения у детей n n вследствие анатомо-физиологических особенностей все диффузные болезни соединительной ткани протекают тяжелее, чем у взрослых. свойственно острое, бурное развитие с быстрым формированием полисистемного патологического процесса с выраженными и распостраненными сосудистыми реакциями, экссудативным компонентом воспаления Большая вероятность рецидивов и дальнейшего прогрессирования. Заболевают чаще девочки, преимущественно младшего школьного и препубертатного возраста.

Ювенильный ревматоидный артрит n n Артрит неустановленной причины длительностью более 6 нед, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов Заболеваемость 2 -16 на 100 тыс. детского населения Распространенность 63 на 100 тыс Чаще болеют девочки

Классификация ЮРА ( по МКБ -М 08) Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит n Юношеский (ювенильный) анкилозирующий спондиллит n Юношеский (ювенильный) артрит с системным началом n Юношеский (ювенильный) полиартрит n Юношеский артрит неустановленный n

Клиническая картина Начало – острое или подострое n Лихорадка – фебрильная, гектическая n Сыпь – пятнистая или пятнисто – папулезная, без зуда, нестойкая n Поражение сердца, легких, полисерозит, васкулит, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия n

Суставной синдром при ЮРА n n Наиболее часто – крупные и средние суставы ( коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные) Реже – мелкие суставы кисти

Суставной синдром при ЮРА n Ограничение движений за счет анкилоза лучезапястных суставов в результате разрушения хрящевой и костной ткани суставов, сужения суставных щелей

Сыпь при ЮРА (не сопровождается зудом, усиливается на высоте лихорадки)

Критерии диагностики ЮРА n n Начало заболевания до 16 лет Поражение одного или более суставов(ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры) Длительность суставных изменений от 6 нед до 3 мес Исключение других ревматических заболеваний

Диагностика n n Лейкоцитоз(до 30 – 50 тыс. ) с нейтрофильным сдвигом и повышением СОЭ (до 50 -80 мм/ч), гипохромная анемия, тромбоцитоз ↑ СРБ, Ig. М и Ig. G Положительный АНФ (в невысоком титре) и РФ(м. б. отрицательным) УЗИ, ЭХО –КГ, рентгенография грудной клетки, суставов

Определение активности болезни по индексу DAS -28 n n n индекс DAS -28 = 0, 56 х sqrt (число болезненных суставов) + 0, 283 х(число припухших суставов) + 0, 7 х СОЭ х 0, 014 х(общая оценка состояния здоровья по ВАШ) Низкая ≤ 3, 2 Умеренная 3, 2 – 5, 1 Высокая > 5. 1 Ремиссия > 2, 8

Дифференциальная дианостика Острая ревматическая лихорадка n Реактивные артриты n Системная красная волчанка n Системная склеродермия n Геморрагическмй васкулит n Туберкулез n Лейкозы n

Основные направления в лечении n n n n Системные глюкокортикостероиды НПВП Иммуноглобулины для внутривенного введения Антибактериальные препараты Иммуносупрессивная терапия Внутрисуставное введение ГК Симптоматическая терапия

Медикаментозный синдром Иценко -Кушинга n n Лунообразное лицо Увеличение подкожно – жировой клетчатки верхней половины туловища и живота при относительно худых конечностях

При неэффективности комбинированной терапии в течение 3 х мес n n Моклональные антитела - блокаторы ФНО α: Инфликсимаб внутривенно в сочетании с метатрексатом Или адалимумаб подкожно в сочетании с метатрексатом Перспективное направление – растворимые рецепторы к ФНО α (этанерцепт) и блокатор ко -стимуляции Т- лимфоцитов (абатоцепт)

Системная красная волчанка n Системное аутоиммунное заболевание с генетически обусловленным нарушением иммунной регуляции, определяюшее образование органонеспецифических антител к антигенам ядер клеток и иммунных комплексов, определяющих развитие иммунного воспаления в тканях органов

Эпидемиология СКВ 4 - 250 случаев на 100 тыс населения n 70% заболевают в возрасте 15 -40 лет n Мужчины: женщины = 1: 8 n Мальчики : девочки = 1: 3 n

Критерии диагностики СКВ n n n n Высыпания в скуловой области Дискоидные высыпания Фотосенсибилизация Язвы полости рта Артрит Серозит Поражение почек Неврологические нарушения

Поражение кожи лица при СКВ n Тип «бабочки» в области скуловых дуг и спинки носа

Поражение слизистой носа n Могут быть язвы во рту или носоглотке, чаще безболезненные

Лабораторные критерии диагностики СКВ Гематологические (гемолитическая анемия с ретикулоцитозом; лейкопения; лимфопения; тромбоцитопения) n Иммунные нарушения (антитела к нативной ДНК; выявление волчаночного антикоагулянта, ложноположительная реакция Вассермана в течение 6 мес) n Повышение титра АНФ n

Основные направления в лечении СКВ n n n Глюкокортикоиды (1 – 0, 5 мг/гк/сут) Пульс – терапия в/в метилпреднизолон 1030 мг/кг/сут 3 дня Цитостатики – циклофосфамид (1 – 2, 5 мг/кг/сут), азатиоприн, циклоспорин Плазмаферез 3 -5 сеансов Иммуноглобулин в/в Антикоагулянты, антиагреганты, диуретики, антибиотики. гипотензивные