Заболевания щитовидной железы Щитовидная железа секретирует регуляторы всех

Заболевания щитовидной железы Щитовидная железа секретирует регуляторы всех видов обмена веществ – гормоны трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), а также кальцитонин и катакальцин, эндокринные регуляторы обмена Ca2+.

Кровоснабжение щитовидной железы а) Верхние щитовидные артерии б) Нижние щитовидные артерии в) Непарная артерия щитовидной железы. Венозный отток осуществляется через: - парные верхние щитовидные вены - средние вены щитовидной железы (вены Кохера) - нижние щитовидные вены

Иннервация гортани 1. Возвратный гортанный нерв С правой стороны нерв огибает подключичную артерию и восходит в косом направлении снаружи внутрь, пересекая нижнюю щитовидную артерию Слева нерв начинается ниже, на уровне дуги аорты, огибает её и ложится в левую пищеводно-трахеальную борозду Повреждение нерва во время операции, требующей удаления железы, можно предупредить, предварительно выделив его. 2. Верхний гортанный нерв интимно переплетён с ветвями верхней щитовидной артерии и даёт сенсорную наружную ветвь, иннервирующую гортань и моторную ветвь к перстневидно-щитовидной мышце.

Гормоны Йодсодержащие гормоны – Т4 и Т3 – образуются в составе тиреоглобулина при йодировании тирозина. Транспорт в крови. Не более 0,05% Т4 циркулирует в крови в свободной форме, практически весь тироксин находится в связанной с белками плазмы форме. Главный транспортный белок – тироксинсвязывающий глобулин (связывает 80% Т4) Время циркуляции в крови Т4 около 8 дней L-форма тироксина физиологически примерно вдвое активнее рацемической (DL-тироксин), D-форма гормональной активности не имеет

Основная терминология по И.И.Дедову I. Диффузный зоб II. Узловой зоб III. Эндемический узловой зоб IV. Спорадический узловой зоб V. Узловой зоб VI. Солитарный узел VII. Многоузловой зоб VIII. Конгломератный узловой зоб IX. Истинная киста X. Кистозная дегенерация узла XI.Диффузно-узловой (или смешанный) зоб XII. Опухоли щитовидной железы: аденома – доброкачественная поликлональная хорошо инкапсулированная опухоль; аденокарценома – злокачественная моноклональная опухоль XIII. Гиперплазия XIV. Псевдоузел при хроническом аутоиммунном тиреоидите XV.Истинный узел на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита

Лабораторно-инструментальные методы обследования, используемые при узловых образованиях ЩЖ Дооперационные: основные: -УЗИ щитовидной железы; -тонкоигольная пункционная биопсия; -определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ; дополнительные: -определение титра антитиреоидных антител; -радиоизотопное сканирование; -Rg грудной клетки с контрастированием пищевода барием; -компьютерная томография и магнитно-ядерный резонанс (по показаниям, выполняются редко); -определение уровня Ca и P в крови.

Лабораторно-инструментальные методы обследования, используемые при узловых образованиях ЩЖ Интраоперационные: -интраоперационное УЗИ щитовидной железы (по показаниям); -срочное гистологическое исследование ткани опухоли щитовидной железы (при подозрении на аденокарциному щитовидной железы). Послеоперационные: основные: -гистологическое исследование ткани щитовидной железы; дополнительные: -иммуногистохимическое исследование ткани опухоли(определение опухолевых маркеров); -определение уровня Ca и P в крови; -определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ.

Диффузный, токсический зоб (ДТЗ) Базедов зоб. Болезнь Грейвса а) Патогенез. Аутоиммунное заболевание, при котором аномальный IgG (тиреоид-стимулирующий Ig) связывается с рецепторами ТТГ на фолликулярных клетках щитовидной железы, что приводит к диффузному увеличению железы и стимуляции выработки тиреоидных гормонов. ДТЗ чаще встречается среди женщин в возрасте от 20 до 50 лет

Клинические проявления Изменения метаболизма Наблюдают повышение основного обмена и уменьшение массы тела, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи; потливость и переносимость жары (повышен основной обмен) Воздействие на ЦНС Сердечно-сосудистая система: увеличение ЧСС, часто возникает синусовая тахикардия, тенденция к повышению систолического АД и к снижению диастолического АД, нередко встречают аритмии Нарешение функции ЖКТ: запоры или диарея Офтальмопатия Изменение кожи и волос Тиреотоксический криз

Диагностика ДТЗ Диагноз ДТЗ при указанной клинической картине не вызывает сомнений в случае: 1) Повышения уровня Т4 и Т3 в сыворотке крови 2) Снижения ТТГ 3) Диффузном увеличении щитовидной железы 4) Наличия офтальмопатии (50%) 5) Усиление поглощения J 131 6) Высокий уровень интител к рецептору ТТГ и щитовидной железе (Ат-ТПО, АтТГ).

Степени тяжести тиреотоксикоза Лёгкая – ЧСС до 90 в минуту, нет признаков недостаточности кровообращения, похудение до 10%, трудоспособность сохранена; Средняя – пульс > 90 в минуту, но менее 120 в минуту, высокое пульсовое давление, похудение до 30%, снижение трудоспособности; Тяжёлая – пульс > 120 в минуту или мерцательная аритмия, потеря веса > 30%, потеря трудоспособности, претибиальная микседема, нарушение функций центральной нервной системы, паренхиматозных органов, кахексия. Высокий уровень антител к рецептору Ат-ТПО, АтТГ.

Лекарственная терапия Предпочтительно медикаментозное лечение, поскольку болезнь имеет тенденцию к спонтанной ремиссии через 1-2 года у взрослых и 3-6 мес. у детей Пропилтиоурацил и метимазол (метилтиоуроцил и мерказолил) ингибируют окисление йода, тем самым снижая синтез тиреоидных гормонов; К антитиреоидным препаратам также относят перхлорат калия, блокирующий проникновение йода в щитовидную железу; Йод в больших дозах подавляет секрецию тиреоидных гормонов путём ингибирования протеолиза; Адренергические проявления гипертиреоза уменьшают, применяя бетаадреноблокатор пропранолл (анаприлин, обдизан, индерал); В комплексном лечении диффузного токсического зоба используют и кортикостероиды, компенсирующие относительную надпочечниковую недостаточность.

Показания к проведению операции по поводу ДТЗ - сочетание ДТЗ с неопластическими процессами в ЩЖ; -зоб больших размеров (40-45 мл и более), компрессия органов и анатомических структур; -ДТЗ с осложненным течением; -загрудинное (внутригрудное) расположение зоба; -рецидив тиреотоксикоза после хирургической операции при невозможности лечения радиоактивным йодом; -неэффективность тиреостатической терапии в течение 1-1,5 лет, рецидив заболевания; -непереносимость тиреостатических препаратов.

Хирургическое лечение Операция выбора при ДТЗ – двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы по О.В.Николаеву. В настоящее время чаще применяется тиреоидэктомия Методы проведения тиреоидэктомии Метод Кохера Особенность операци Кохера состоит в том, то иссечение щитовидной железы проводят после перевязки верхних и нижних щитовидных артерий экстракапсулярно; Метод О.В.Николаева (субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы) Особенность. Зона вмешательства ограничена висцеральным листком f.endocervicalis.

Осложнения тиреоидэктомии 1. Воздушная эмболия. Опасна при операциях под местной анестезией. 2. Тиреотоксический криз. Лечение проводят большими дозами стероидных препаратов. Наиболее эффективно параллельно с кортикостероидной терапией применение средств, связывающих свободный тироксин (плазма, альбумин, гемодез, овомин). Эстрогены также увеличивают тироксинсвязывающую способность белков 3. Кровотечение может вызвать асфиксию за счёт сдавления трахеи гематомой и отёка гортани Лечение: ревизия раны, удаление гематомы и остановка кровотечения 4. Гипопаратиреоз. Основной признак гипопаратиреоза – гипокальциемия, гиперфосфатемия 5. Повреждение возвратного гортанного нерва При двухстороннем поражении нерва возникает асфиксия, поскольку парализованные голосовые связки занимают центральное положение. Необходима немедленная интубация трахеи или трахеостомия

Эндемический зоб Характеризуется увеличением щитовидной железы с различными клиническими проявлениями и поражает население определённых географических районов с недостаточностью йода в окружающей среде Этиология. Дефицит йода в биосфере – основная причина. Факторы, способствующие развитию зоба: 1. Поступление в организм различных струмогенных веществ 2.Наследственные нарушения йодного обмена 3. Бактериальная и глистная загрязнённость окружающей среды (токсикоинфекционная теория Мак-Каррисона) 4. Интеркурентные заболевания 5. Определённые физиологические состояния организма 6. Увеличение или уменьшение содержания в биосфере кобальта, молибдена, меди, цинка, ртути, кальция

Классификация эндемического зоба По степени увеличения щитовидной железы (ВОЗ, 2001): 0 – Зоба нет (объём долей не превышает объёма дистальной фаланги большого пальца обследуемого) I – Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ) II – Зоб чётко виден при нормальном положении шеи По форме: диффузный, смешанный, узловой По функции: эутиреоидный, гипертиреоидный, гипотиреоидный

Лечение (по И.И.Дедову) Показания к началу консервативного лечения Размер узла от 1,0 до 3,0 см в диаметре при отсутствии у больного факторов риска и (или) клинических и цитологических признаков опухоли щитовидной железы; Показания к продолжению консервативного лечения и (или) наблюдения Отсутствие роста узла за период лечения (рост узла – это увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 0,5 года, при условии, что УЗИ щитовидной железы выполняется на одном и том же аппарате).

L-тироксин Назначая пациенту с эндемическим зобом тироксин, мы преследуем определённую клиническую цель: предотвратить или замедлить дальнейший рост узла; При удовлетворительной переносимости препарата постепенно доза L-тироксина может быть увеличена до 100 мкг в день. Именно такая дозировка позволяет добиться снижения уровня ТТГ, что необходимо, поскольку ТТГ является, во-первых, непосредственным стимулятором роста тиреоцитов, а во-вторых, служит антагонистом различных местных автономных факторов роста. Уровень ТТГ должен находиться ближе к нижней границе нормы.

Целями хирургического лечения патологии щитовидной железы являются: - удаление ткани щитовидной железы, подвергшейся опухолевому перерождению; - удаление части гиперфункционирующей ткани щитовидной железы для уменьшения количества выделяемых ею тиреоидных гормонов; - устранение симптомов сдавления органов шеи; - устранение косметического дефекта.

Алгоритм 1 Тактика диагностики и лечения при эутиреоидном узловом зобе 1. При обнаружении узловой патологии менее 1 см в диаметре никакого лечении и обследования больному не назначаются. 2. При узловых образованиях более 3 см в диаметре производится тонкоигольная аспирационная биопсия и больной, независимо от результатов цитологического исследования, подлежит оперативному лечению. Минимальная операция – экстракапсулярная гемитиреоидэктомия. 3. Основное внимание врач должен уделять образованиям от 1 до 3 см. Именно к этим образованиям следует подходить дифференцированно. Если больной относится к группе повышенного риска, оправдана более активная хирургическая тактика. Оперативное вмешательство показано только при наличии данных за принадлежность узла к онкопатологии.

Показания к оперативному лечению при узловом зобе и опухолях ЩЖ Показания к оперативному лечению в экстренном порядке: -рак щитовидной железы, подозрение на рак при узловом зобе; -фолликулярная аденома щитовидной железы (причина — невозможность отдифференцировать фолликулярную аденому от высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы при цитологическом исследовании).

Показания к оперативному лечению при узловом зобе и опухолях ЩЖ Показания к оперативному лечению в плановом порядке: -больные с узлом в щитовидной железе с его исходным размером более 2 см; -больные с узловым зобом, имеющие отрицательную динамику за период консервативного лечения/наблюдения (рост узла); -больные с узловым коллоидным в разной степени пролиферирующим зобом с признаками аденоматоза в узле или дисплазии 3-й степени; -больные с многоузловым токсическим зобом (после проведения со­ответствующей медикаментозной подготовки; причем при наличии сопутствующей патологии, не позволяющей произвести оперативное вмешательство на щитовидной железе, такие пациенты подлежат лечению радиоактивным йодом); -больные с большими кистами (более 3 см), имеющими фиброзную капсулу и стабильно накапливающими жидкость после двукратной аспирации; -больные с аденомами щитовидной железы любого морфологического типа; -больные с загрудинным узловым зобом.

Функциональная автономия щитовидной железы

Алгоритм 2 Тактика диагностики и лечения при токсическом узловом зобе При обнаружении токсического узлового (многоузлового) зоба, как уже говорилось выше, тиреостатическая терапия бесперспективна. При узлах небольших размеров (до 3 см), возможно лечение радиойодом. Если по объективным причинам нет такой возможности, то показано оперативное вмешательство. При крупных узлах (более 3 см) показано оперативное вмешательство после предоперационной подготовки тиреостатическими препаратами.

Тиреоидиты Воспаления щитовидной железы могут быть острыми, подострымии хроническими 1) Острый тиреоидит – редкое заболевание, связанное с гематогенным попаданием микроорганизмов в щитовидную железу 2) Подострый тиреоидит (гранулёматозный тиреоидит, тиреоидит де Карвена). Причиной подострого тиреоидита считают вирус, предположительно вирусы инфекционного паротита и Коксаки Клинические проявления Ранние признаки: продромальные явления Гипертиреоз Боли в щитовидной железе и гипертиреоз проходят самопроизвольно через 2-6 мес. Бывают безболевые формы тиреоидита Лечение симптоматическое Кортикостероиды Бета-адреноблокаторы Антитиреоидне препараты неэффективны

Хронический тиреоидит а) Аутоиммунный тиреоидит Хасимото (лимфоидный зоб) У большинства больных находят антитиреоидные АТ Клинические проявления Увеличение щитовидной железы – часто диффузное и редко узловое или одностороннее. Следует ислкючить рак щитовидной железы. Пункционная биопсия помогает подтвердить диагноз Лечение L-тироксин натрия. При гипотиреозе назначение L-тироксина обязательно. Операция показана в случае, если, несмотря на лечение L-тироксином, в железе возникают узлы или она растёт. Другие показания к операции – анамнестические данные и результаты пункционной биопсии, предполагающие малигнизацию

Опухоли щитовидной железы Оценка узла в щитовидной железе а) Возраст пациента 1. У детей малигнизированные узлы наблюдают в 50% случаев 2. Узлы, возникшие во время беременности, обычно доброкачественные 3.У лиц старше 40 лет частота встречаемости раковых узлов нарастает на 10% в каждое последующее десятилетие б) Пол пациента 1. Рак щитовидной железы чаще поражает женщин 2. Доброкачественные узлы также чаще встречаются у женщин 3. Подозрения на малигнизацию узла чаще подтверждаются у мужчин

TN клиническая классификация Тх недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Т1 опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Т2 опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Т3 опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы Т4 опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы N регионарные лимфатические узлы Nx недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами N1a поражены лимфатические узлы шеи на стороне опухоли N1b поражены лимфатические узлы шеи с обеих сторон, срединные, на противоположной стороне или медиастинальные

Морфологические формы рака щитовидной железы: Рак щитовидной железы составляет 0,5 – 1% от числа всех злокачественных новообразований. У женщин встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин 1. Папиллярный рак 2. Фолликулярный рак 3. Медуллярный рак 4. Анапластический рак

Клиника: Местные симптомы – быстрое увеличение щитовидной железы, плотность, бугристость, чувство давления в области шеи. Общие симптомы – рак щитовидной железы обычно сопровождается эутиреоидными (нормальными) и гипотиреоидными состояниями, редко встречается гипертиреоидное состояние. Функциональные нарушения смежных органов и структур – афония, осиплость голоса, одышка, затруднённое дыхание, асфиксия (при поражении трахеи и гортани), дисфагия (сдавление пищевода). Признаки метастазов – увеличение лимфоузлов шеи, боли в суставах, патологические переломы, желтуха.

Хирургическое лечение При любой форме рака, если диагноз установлен до операции, минимальное вмешательство – экстракапсулярная тиреоидэктомия + передняя и боковая диссекция