Заболевания щитовидной железы Классификация заболеваний щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы

Классификация заболеваний щитовидной железы 1. Пороки развития щитовидной железы 1. 1 наличие дополнительных щитовижных желез 1. 2. ненормальное положение щитовидной железы 2. Повреждение щитовидной железы 3. Воспалительные заболевания щитовидной железы 3. 1. острый тиреоидит 3. 2. острый струмит 4. Хроническое неспецифическое воспаление щитовидной железы 4. 1. зоб Риделя 4. 2. тиреоидит Хашимото 5. Эндемический зоб 6. Спорадический зоб 7. Диффузный токсический зоб 8. Рак щитовидной железы

Строение щитовидной железы

Взаимоотношение железы с мышцами шеи

Горизонтальный срез взаимоотношение щитовидной железы с другими анатомическиим образованиями шеи

Варианты положения щитовидной железы

Аберрантная (добавочная) щитовидная железа

Кровоснабжение щитовидной железы

Положение возвратного нерва

Варианты взаимоотношений возвратного нерва и нижней щитовидной артерии из (Mundnich и Mundl) 1. Нерв позади артерии 2. Нерв спереди от артерии 3. Нерв перекрещивается с артерией 4. Нерв делает замкнутое кольцо вокруг артерии 5. Нерв обвивает артерию 6. Артерия проходит между разветвлениями нерва

Расположение паращитовидных желез Возможная локализация паращитовидных желез слева Наиболее частая локализация паращитовидных желез

Топография околощитовидных желез 1. Верхние околощитовидные железы. 2. Нижние околощитовидные железы.

Методы исследования щитовидной железы l l l l Осмотр Пальпация УЗИ Пункционная биопсия Радиоизотопное сканирование Лабораторные показатели (исследование гормонов щитовидной железы, тиреотропного гормона, иммунологических показателей). Рентгенография органов грудной клетки, пищевода Консультация ЛОР

Осмотр Деформация шеи у больного с 4 степенью увеличения щитовидной железы

Пальпация щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы Схема измерения размеров щитовидной железы

Измерение объема щитовидной железы Для расчета объема ЩЖ складываются объемы двух долей; размером перешейка пренебрегают Пациенты Нормальный объем ЩЖ (мл) Дети 6 -10 лет < 8 Дети 11 -14 лет <10 15 -18 лет <15 Женщины <18 Мужчины <25

Неизмененная щитовидная железа В-режим поперечный срез Режим панорамного сканирования продольный срез

Неизмененная щитовидная железа Васкуляризация неизмененных участков щитовидной железы

Пункционная биопсия под контролем УЗИ

Результаты ТАБ l l l Коллоидный зоб – в мазках преобладает коллоид Пролиферирующий зоб – в мазках преобладают тиреоциты (А-клетки) Аденомы – в мазках однотипный эпителий. Источником аденом являются А и В-клетки Аутоиммунный тиреоидит – лимфоидная инфильтрация Рак щитовидной железы (папиллярный фолликулярный, медуллярный и низкодифференцированный).

Исследования накопления радиоактивных изотопов

Исследования накопления радиоактивных изотопов I 131

Горячий узел щитовидной железы

Холодный узел

Загрудинный зоб

Основные лабораторные показатели Показатель Норма* ТТГ 0, 4 - 4 м. Ед/л Общий Т 4 5, 5 -11 мкг/дл 77 -142 нмоль/л Свободный Т 4 0, 8 -1, 8 нг/дл 10 -23 пмоль/л Общий Т 3 0, 9 -1, 8 нг/мл 1, 4 -2, 8 нмоль/л Свободный Т 3 3, 5 -8, 0 нг/л 5, 4 -12, 3 пмоль/л Тиреоглобулин При атиреозе (после тиреоидэктомии) < 1 - 2 нг/мл В норме < 50 нг/мл При йодном дефиците < 70 нг/мл Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) < 100 м. Ед/л Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) * варьируется в отдельных лабораториях в зависимости от используемого метода исследования

Осмотр ЛОР Схема ларингоскопической картины нормальной гортани и различных типов паралича голосовых связок (по Цегельской) а. – нормальная гортань; б. – полный двусторонний паралич – голосовые связки неподвижные (сиплый голос, легкая одышка); в. – односторонний аддукционный паралич (голос нормальный , одышки нет); г – односторонний абдукционный паралич (афония, возможна только шепотная речь, одышки нет).

Пороки развития щитовидной железы l Полное отсутствие щитовидной железы l Множественное развитие щитовидной железы l Ненормальное положение щитовидной железы l Атиреоз

Хронические тиреоидиты

Классификация аутоиммунных тиреоидитов l Тиреоидит Хашимото l Хронический фиброзный вариант (зоб Риделя)

Аутоиммунный тиреоидит Хашимото Режим В Режим ЭК Продольный срез правой доли щитовидной железы

Атрофическая форма тиреоидита Режим В Режим ЭК Продольный срез правой доли щитовидной железы

Зоб Риделя Продольный срез левой доли щитовидной железы. В-режим

Зоб

Этиология l Основной причиной эндемического зоба является недостаток йода

Классификация Диффузный зоб l Узловой зоб l Смешанный или диффузно-узловой l Эндемический l Спорадический l Эутиреоидный l Гипотиреоидный l Гипертиреоидный l

Степени увеличения щитовидной железы l l l 0 степенью обозначается неувеличенная железа. Она обычно не прощупывается. I степень— пальпаторно особенно хорошо определяется увеличение перешейка II степень — пальпаторно легко определяется вся щитовидная железа, ее увеличение хорошо заметно при глотательных движениях больного III степень — увеличение щитовидной железы легко заметить при обычном осмотре, наблюдается так называемая толстая шея без изменения ее конфигурации IV степень— увеличенная щитовидная железа резко деформирует шею V степень — увеличение щитовидной железы достигает очень больших размеров

Эндемический зоб IV-V степень увеличения щитовидной железы

Международная классификация размеров зоба (ВОЗ, 2001) В норме щитовидная железа не превышает размер дистальной фаланги большого пальца обследуемого l I степень – размеры болей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого l II степень – зоб пальпируется и виден на глаз l

Зоб следует дифференцировать: С боковыми и срединными кистами шеи l Со злокачественными новообразованиями щитовидной железы l С метастазами опухолей в лимфоузлы шеи l С кистой щитовидной железы l

Узловой зоб – это клинический диагноз, который не совпадает с одноименным морфологическим определением. Од термином «узел» в клинической практике подразумевается образование в щитовидной железе любого размера, определяемое пальпаторно или с помощью любого визуализирующего исследования.

Классификация узловых форм заболевания щитовидной железы (ВОЗ, 1988) l l Узловой коллоидный (если преобладает в мазках коллоид) в разной степени пролиферирующий зоб (при наличии в мазках большого количества тиреоцитов). Опухоли: l Эпителиальные: l А. Доброкачественные: l - фолликулярная аденома (узлы, построенные из однотипного эпителия. Источником аденом являются А и В-клетки. Клеточный состав аденом из В-клеток и фолликулярного рака одинаков, в связи с чем используют термин фолликулярная опухоль. Только окончательное гистологическое исследование устанавливает правильный диагноз; l - прочие. l Б. Злокачественные: l - фолликулярный рак, l - папиллярный рак, l - медуллярный рак, l - недифференцированный рак, l - прочие. l Неэпителиальные: l А. Доброкачественные. l Б. Злокачественные l - смешанные опухоли, l - вторичные опухоли.

УЗИ картина узлового зоба (пролиферирующий)

УЗИ картина узлового зоба В-режим Режим ЭК УЗИ картина узлового зоба (коллоидный)

УЗИ картина аденомы щитовидной железы В-режим Трехмерная реконструкция сосудов в режиме ЭК

УЗИ картина кист щитовидной железы В-режим Трехмерная реконструкция сосудов в режиме ЭК

УЗИ картина рака щитовидной железы В-режим Режим ЭК Трехмерная реконструкция сосудов в режиме ЭК

Радиоизотопное сканирование с использованием I 131 Горячий узел при токсической аденоме Холодный узел при раке щитовидной железы

Лечение зоба l Консервативное лечение зоба показано: l l При узловом коллоидном зобе размером менее 3 см в разной степени пролиферации и отсутствии факторов риска развития рака таких, как: l l l l При отсутствии сдавления органов шеи увеличенной щитовидной железой и доброкачественной пункционной биопсии. Облучение головы и шеи (в анамнезе). Возраст до 20 и старше 60 лет. Мужчины с одиночным узлом. Плотный малоподвижный быстро растущий узел. Осиплость голоса. Факт наличия рака у близких родственников. Отсутствии выраженной патологии сердечно-сосудистой системы. Больным старше 60 лет при отсутствии показаний к хирургическому лечению необходимо динамическое наблюдение. При ТТГ больше 1 м. Ед/л. консервативное лечение подразумевает назначение супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов (L-тироксин – до 100 мкг в день и более)

Хирургическое лечение показано при: l l l l Наличии симптомов сдавления органов шеи и средостения. Подозрении на рак. Подозрительных результатах ТАБ (фолликулярная опухоль, аденоматоз, дисплазия, атипия). Размерах узла 3 см и более. Отрицательной динамике за время наблюдения или консервативном лечении (рост узла на 5 мм за 6 месяцев). Загрудинном зобе ( в связи с невозможностью верифицировать нозологический диагноз). Крупные (более Зсм) кисты щитовидной железы с фиброзной капсулой, стабильно накапливающие жидкость после повторных пункций.

Объем оперативного вмешательства при заболеваниях щитовидной железы Удаление измененной доли l Субфасциальная резекция обеих долей l Вылущивание отдельных кистозных узлов l Пункция и склерозирование кист l Тиреоидэктомия l

Резекция щитовидной железы

Укладка пациента

Резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву

Резекция щитовидной железы по Е. С. Драчинской

Диффузный токсический зоб

Клиническая картина диффузного токсического зоба l Жалобы l l l слабость, похудание, сердцебиение, чувство дрожания, раздражительность, потливость, наличие зоба, пучеглазие Объективно выявляемое увеличение зоба Глазные симптомы Пучеглазие l Грефе l Мебиуса l Кохера l Штельвига l l l Дрожь, диффузная потливость Тахикардия, экстрасистолия Снижение массы тела Изменения нервной системы Изменения со стороны других систем органов

Экзофтальм при гипертиреозе

Диффузный токсический зоб Режим панорамного сканирования поперечный срез Режим ЭК продольный срез

Классификация Легкая степень тяжести – нерезко выраженная симптоматика, ЧСС до 100 в мин, потеря в весе 3 -5 кг, основной обмен до +30% l Средняя степень тяжести – отчетливо выраженная симптоматика, ЧСС 101 -120 в мин в покое, потеря в весе 8 -10 кг, основной обмен +30 - + 50% l Тяжелая форма - Резко выраженная клиническая симптоматика, ЧСС более 120 в мин, основной обмен более + 50% l

Лечение l При легкой и средней степени тяжести возможно применение мерказолила (тирозола) в дозе 0, 005 г 3 -4 раза в день с постепенным снижением до поддерживающей дозы 0, 005 г 1 -2 раза в день l При тяжелой форме показано хирургическое лечение (субтотальная тиреоидэктомия) l Лучевое лечение препаратами I 131

Показания к хирургическому лечению l Большие размеры зоба (III и выше ст. ) l Тяжелые формы тиреотоксикоза l Непереносимость тиреостатических препаратов l Отсутствие стойкого эффекта от применения тиреостатиков

Предоперационная подготовка l Психогенная подготовка l Улучшение питания больных l Применение тиреостатических препаратов до достижения эутиреоидного состояния l Раствор Люголя от 3 -15 капель 3 раза в день l Симптоматическая терапия (седативные, гипотензивные препараты и т. д. )

Оперативное лечение Радикальной операцией при диффузном тиреотоксическом зобе является субтотальная резекция щитовидной железы

Осложнения после операции на щитовидной железе 1 группа специфические для операций на щитовидной железе l 2 группа – характерные для операций на шее l 3 группа – наблюдающиеся при всех операциях l

Осложнения, специфические для операций на щитовидной железе

Одним из специфических опасных послеоперационных осложнений при тиреотоксикозе является тиреотоксический криз Тиреотоксический криз может возникнуть при любой форме тиреотоксикоза

Ведущие клинические симптомы тиреотоксического криза Сердечно-сосудистые – тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность, шок l Абдоминальные симптомы – тошнота, рвота, разлитые боли в животе, диарея, токсический гепатит, желтуха. l Нейропсихические – гипертонус мышц, повышенные сухожильные рефлексы, тремор, судороги, психическое возбуждение, делирий, ступор, кома. l

Патофизиологические механизмы тиреотоксического криза Гиперметаболизм с дегидратацией и электролитным дисбалансом; l Симпатико-адреналовая гиперактивность l Корковонадпочечниковая недостаточность l Активация калликреин-кининовой системы l

Профилактика и лечение тиреотоксического криза l l l l Блокада синтеза тиреоидных гормонов (мерказолил, тирозол по 30 мг через 6 часов) Назначение β-адреноблокаторов (анаприлин по 40 мг через 4 часа) Устранение корково-надпочечниковой недостаточности (преднизолон, гидрокортизон) Снижение активности калликреин-кининовой системы (контрикал, гордокс в терапевтических дозах) Инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды под контролем ЦВД, АД и диуреза). Седативные препараты (сибазон) Антигистаминные препараты (супрастин)

Гипотиреоз

Осложнения, характерные для операций на шее Повреждение возвратных нервов l Повреждение верхнего гортанного нерва l Паратиреоидная тетания (повреждение или удаление паращитовидных желез) l

Осложнения, характерные для всех видов операций Гематома l Кровотечение l Нагноение раны l Тромбоэмболия l Инфаркт миокарда l