заболевания шейки матки
Анатомо-функциональные особенности шейки матки
Многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки состоит из 4 слоев: базальный – незрелые эпителиальные клетки, расположенные на базальной мембране в один ряд парабазальные клетки – несколько рядов; клетки базального и парабазального слоев обладают митотической активностью промежуточные клетки – 6 -7 рядов умеренно дифференцированных клеток поверхностный слой – 2 -3 ряда поверхностных клеток с тенденцией к ороговению, легко десквамирующихся в зависимости от фазы менструального цикла.
Переходная зона – область перехода между многослойным эпителием влагалищной части шейки матки и цилиндрическим эпителием цервикального канала
Локализация переходной зоны u Во внутриутробном периоде, период детства переходная зона смещена на эктоцервикс u В репродуктивном возрасте – область наружного зева u В пери- и постменопаузальном периодах происходит смещение переходной зоны в нижнюю треть эндоцервикса
Анатомо-функциональные особенности шейки матки в различные возрастные периоды жизни женщины
Кольпоскопия. Эктопия шейки матки
Методы диагностики u Осмотр в зеркалах u Расширенная кольпоскопия u Цитологическое исследование u Гистологическое исследование u Диагностическое выскабливание цервикального канала
Кольпоскопия Гинзельман 1923 год u Задачи: 1. Уточнение локализации повреждения Обоснованный выбор участка для биопсии Динамическое наблюдение после различных методов лечения 2. 3.
Кольпоскопия расширенная кольпоскопия - увеличение в 8 -40 раз пробы с 3% уксусной кислотой, с 2% раствором Люголя – проба Шиллера) u u хромокольпоскопия (окраска красителями – гематоксилин, толуидиновый синий, флюоресцентная кольпоскопия –акридиновый оранжевый) u кольпомикроскопия – увеличение в 160 -280 раз ( «прижизненное гистологическое исследование» – совпадение с результатами гистологического исследования в 97, 5% случаев) u цервикоскопия
Проба с 3% уксусной кислотой: 1. Коагуляция внутри- и внеклеточной слизи – оценка «рельефа» слизистой шейки матки 2. Выявление вазомоторной реакции – стенка сосудов новообразований состоит только из эндотелия и не реагирует на уксусную кислоты
Кольпоскопия. Неизмененная шейка матки
Многослойный плоский эпителий
Кольпоскопия. Нормальная слизистая оболочка шейки матки в постменопаузальном возрасте
Кольпоскопия. Острый кольпит
Кольпоскопия. Множественные Nabothian follicles
Проба Шиллера: u Р-р Люголя – реакция между гликогеном поверхностных клеток МПЭ и йодом – коричневый цвет u Йоднегативны: - Цилиндрический эпителий Клетки очагов дисплазии Очаги злокачественного роста
Расширенная кольпоскопия (проба Шиллера), йод-негативные участки
Проба с метиленовым синим u Здоровый МПЭ – светло-синий цвет u Очаги дисплазии и рака – интенсивно синий u Участки эктопии не окрашиваются
Кольпомикроскопия 1949 год u Подготовка – промыть изотоническим раствором шейку матки u Окраска 0, 1% толуидиновым синим или гематоксилином u Осмотр на глубину до 70 мкм
Результаты цитологического исследования по пятибалльной системе Papanicolau (1943): 1) 2) отсутствие атипических клеток; атипические клетки без признаков злокачественности; 3) подозрение на рак; 4) некоторые признаки рака; 5) рак
Клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки (Я. В. Бохман, 1976 г. ) u Фоновые процессы (псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, плоские кондиломы) u Предраковый процесс (дисплазия – слабая, умеренная, тяжелая) u Преинвазивный рак u Инвазивный рак шейки матки
МКБ, ВОЗ (1995 г. ) доброкачественные заболевания шейки матки u Воспалительные (цервицит, эндоцервицит с наличием эрозии, эктропиона и без них) u Невоспалительные заболевания шейки матки (эндометриоз, полипы, лейкоплакия, разрывы, стриктуры и др. ) u Предраковые заболевания (дисплазии)
Истинная эрозия шейки матки u Дефект покровного эпителия u Частота - 8 -10% всех доброкачественных заболеваний u Посттравматические и воспалительные эрозии
Истинная эрозия шейки матки
Истинная эрозия с белесой каймой отслоившегося плоского эпителия
u Самостоятельная эпителизация истинной эрозии 3 -5 дней u Эпидермизирующаяся (заживающая) эрозияв зоне цилиндрического эпителия островки многослойного плоского эпителия u Ретенционные (наботовы) кисты u Ovulae Nabotii
u При отсутствии эффекта этиотропной противовоспалительной терапии в течении 3 -5 дней u - исключить трофическую, раковую, сифилитическую язву u -электроэксцизия, конизация, u лазеро-криодеструкция
Тактика ведения больных с эктопией шейки матки u Неосложненная эктопия – лечение не требуется u Эктопия на фоне вирусной инфекции, с зоной трансформации, ретенционными кистами (ovula Nabothii) – удаление измененного участка: Коагуляция, Криодеструкция Лазерокоагуляция Хирургические методы Химическая деструкция 1. 2. 3. 4. 5. Эффективность – 73, 4%
Неосложненная эктопия шейки матки
Лейкоплакия шейки матки Клинически: тонкая белая пленка, которая слущивается, или плотные глыбчатые бляшки с четкими контурами
Гистологическая картина лейкоплакии шейки матки Морфологически: утолщение покровного эпителия – за счет клеток шиповатого слоя с сохранением их комплексности, наличие рогового слоя на поверхности, которого в норме нет, лимфоидная инфильтрация подэпителиальной соединительной ткани
Лейкоплакия шейки матки u избыточное ороговение, паракератоз, акантоз в процессе эпидермизации В основе этиопатогенеза – u эндогенные факторы (нарушения гормональной регуляции, изменения иммунного статуса) u экзогенные факторы (инфекционные, химические, травматические)
Лейкоплакия шейки матки Лечение: u диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерное воздействие, медикаментозные воздействия При сочетании с воспалительными процессами – лечение воспаления. Не рекомендуется использование препаратов, влияющих на тканевой обмен (облепиховое масло, мазь с алоэ и т. д. ). u Химические коагулянты: солковагин (смесь органических и неорганических кислот) обладает коагулирующим действием избирательно на цилиндрический эпителий. Глубина проникновения препарата в ткани достигает 2, 5 мм. Лечение безболезненно. u При сочетании лейкоплакии с деформацией шейки матки целесообразно применение хирургических методов лечения: ножевая или лазерная конизация, клиновидная или конусовидная ампутация шейки матки, реконструктивно-пластические операции с восстановлением нормальной анатомии цервикального канала.
u u u u u Осложнения -восходящая рецидивирующая инфекция -кондиломы, дерматиты -сексуальные нарушения (диспареуния) -невралгия -бесплодие (цервикальный фактор) -невынашивание беременности (истмикоцервикальная недостаточность -аномалии сократительной деятельности -травмы родовых путей
Дисплазия шейки матки Процесс нарушения созревания и дифференцировки многослойного плоского эпителия без каких-либо структурных изменений стромы (атипия эпителия шейки матки с нарушением слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного эпителия и стромы) От Ca in situ отличается отсутствием признаков атипии в поверхностных слоях
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) u CIN I – слабая дисплазия – анаплазия базальных клеток нижней трети эпителиального пласта u CIN II – умеренная дисплазия – изменения затрагивают ½ толщи эпителия u CIN III – тяжелая дисплазия (поражена большая часть эпителиального пласта за исключением поверхностного слоя); преинвазивный рак – весь эпителиальный пласт представлен анапластическими клеточными элементами, полностью потеряна комплексность и полярность слоев
Лечение CIN I u Исследование на ВПЧ u Санация влагалища u Противовирусная терапия u При положительном результате – ежегодный цитологический скрининг u При персистенции дисплазии – хирургические методы
Хирургические методы: u криодеструкция, u лазерная вапоризация, u конизация, u петлевая электроэксцизия
Лечение CIN II – III, Ca in situ Женщины репродуктивного возраста: конизация шейки матки u Женщины постменопаузального возраста: гистерэктомия u
Схема конизации шейки матки в репродуктивном и постменопаузальном возрасте
РАК ШЕЙКИ МАТКИ ВОЗ: u Ежегодно в мире выявляют около 370 000 новых случаев заболевания u Каждый год 190 000 женщин умирают от РШМ
По данным мировой статистики, 1/3 всех опухолей у женщин составляют рак молочной железы и рак шейки матки
В России рак шейки матки занимает второе место среди опухолей гениталий у женщин Удельный вес в структуре опухолей гениталий у женщин: рака тела матки – 6, 2%, рака шейки матки – 5, 8% рака яичников – 5, 2%.
СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЖЕНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ В 2004 г. Шейка матки Тело матки Яичники Плацента
Рак шейки матки Наибольшая частота: страны Латинской Америки и Карибского бассейна, Восточной и Южной Африки, Южной и Юго-Восточной Азии В странах Северной Америки и Европы низкая заболеваемость раком шейки матки Очень низкая частота рака шейки матки – в Китае и странах Юго-Восточной Азии
5 -летняя выживаемость больных РШМ в зависимости от стадии процесса: (сводные данные регистров стран Европы) Дисплазия шейки матки 100% Преинвазивный рак 99, 1% Микроинвазивный рак 96, 8% I стадия 78, 1% II стадия 57, 0% III стадия 31, 0% IV стадия 7, 8% Все стадии 55, 0%
Россия: постепенное снижение заболеваемости РШМ (10, 8) до начала 1990 -х гг. 1960 г. : 1 место 1975 г. : 3 место 1990 г. : 4 место u повышение удельного веса больных РШМ III-IV стадий на протяжении 1990 -х гг. 1990 г. - 34, 2 % 1992 г. – 37, 1% 1995 г. – 38, 8% u отсутствие скрининга
Этиопатогенез u * форма поведения женщины (в группу риска входят женщины которые рано начала половую жизнь - до 16 лет, так как до 16 лет многослойный эпителий истончен, легко ранимый, и ранняя травматизация может привести к развитию онкологического процесса). * Ранняя первая беременность и ранние первые роды (до 16 лет) - это тоже травматизация эпителия шейки матки. * Частая смена сексуальных партнеров (говорят о канцерогенном действии спермы на эпителий шейки матки - в сперме есть два белка - гестон и протамин, которым приписывается канцерогенное действие). * Воспалительные и венерические заболевания (эндоцервициты, кольпиты). * Травматизация во время абортов, родов, выскабливаний. * Курение (существует прямая зависимость). * Основная причина - вирусы - вирус герпеса второго серотипа ( первого типа не имеет значения); вирус папилломы человека - занимает первое место (10, 16, 18
в опухолевом материале при РШМ в 90 – 100% обнаруживается ДНК вируса папилломы человека инфицированность в популяции здоровых женщин не превышает 5 – 20%
Human papillomaviruses HPV Семейство Papovaviridae
Клинические группы папилломавирусов u вирусы, тропные к коже ВПЧ 5 и 8 типов - бородавчатая эпидермальная дисплазия (epidermodysplasia verruciformis), в 25 -33% случаев трансформируются в рак кожи ВПЧ 1 и 4 типов – поражение внутренней поверхности кожи стоп, 2 типа – бородавки тыльной поверхности кожи кисти u вирусы, тропные к слизистым оболочкам половых органов, ротовой полости, верхних дыхательных путей папилломатоз ротовой полости (ВПЧ -2, -7), назофарингеальные неоплазии (ВПЧ -13, -30). поражения аногенитальной области (более 30 типов)
Human papillomaviruses (HPV) «низкого» онкогенного риска: доброкачественные экзофитные генитальные бородавки HPV -6, -11, -40, -42, -43, -44 u «высокого» онкогенного риска: обнаруживаются в 95 – 100% случаев рака шейки матки HPV -16, -18, -31, -33, -39, -45, -52, -56, -58 u
Генитальная папилломавирусная инфекция u Основной путь передачи – половой u Инкубационный период от 3 недель до 8 месяцев (в среднем 2, 8 мес) Динамика после заражения: 1) регрессия (элиминация вирусного пула клеток) 2) прогрессия – включение в клеточный геном и появление характерных морфологических изменений эпителия u
Формы папилломавирусной инфекции u Латентная – отсутствие морфологических или гистологических изменений, возможно обнаружение ВПЧ с помощью молекулярно-генетических методов u Субклиническая – при визуальном осмотре не выявляются никакие изменения, но при цитологическом и гистологическом исследованиях обнаруживаются интраэпителиальные неоплазии (койлоцитоз, дискератоз) u Клиническая – четко выраженная картина поражения эпителия генитального тракта, легко диагностируется при визуальном осмотре: остроконечные кондиломы (в области шейки матки, влагалища, ануса)
Лабораторная диагностика папилломавирусной инфекции u цитологическое исследование (характерные изменения эпителия – койлоцитоз, дискератоз) u гибридизация ДНК u ПЦР
Частота инфицированности папилломавирусом 5% Испания 9, 2% Филиппины 17% Мексика 17% Бразилия 20, 5% Марокко 20% Парагвай 40% Аргентина, Гондурас 26% США 12, 8% Швеция 15, 4% Дания 10, 7% Япония 29% Санкт-Петербург
Лечение заболеваний, обусловленных папилломавирусной инфекцией u Интерфероны, индукторы интерферона Эпиген (активированная глицирризиновая кислота): Ингибирует ДНК и РНК вирусов Ингибирует киназу Р – угнетение синтеза вирусных белков u
Лечение кондилом шейки матки аппликации подофиллина u подофиллотоксин (кондилин) u резорцин u омаиновая мазь u ферезол u солкодерм u трухлоруксусная кислота u 5 -фторурацил u бонафтон u местное введение интерферонов (α-, β- интерфероны) u
Лечение кондилом шейки матки u Криотерапия жидким азотом u Лазеротерапия u Электрохирургическое иссечение кондилом
Средний возраст больных Слабая, умеренная 30 - 37 лет дисплазия Тяжелая дисплазия, 36 - 39 лет Са in situ Инвазивный рак шейки матки 47 - 49 лет
Скрининг рака шейки матки Цитологический скрининг
Скрининг рака шейки матки для стран с менее развитой экономикой Кольпоскопия с импрегнацией уксусной кислоты (3 -4% раствор) «визуальное исследование с помощью уксусной кислоты» (visual inspection with acetic acid – VIA)
Возможный альтернативный метод скрининга рака шейки матки Определение ДНК вируса папилломы человека
Рак шейки матки. Клиническая картина Преинвазивный, микроинвазивный РШМ u 40% случаев – бессимптомно u 30% - кровянистые выделения (ациклические) u 20% - лейкорея
Рак шейки матки. Клиническая картина Инвазивный РШМ u Кровянистые выделения (ациклические, контактные) u Бели u Боли в области крестца, поясницы, прямой кишки – при распространенных формах (поражение параметральной клетчатки)
Рак шейки матки. Диагностика u Анамнез (факторы риска) Объективное исследование Визуально определяется при осмотре шейки матки в зеркалах у 92 -96% больных (экзофитный, эндофитный рост) u При визуально неизмененной шейке матки – цитологическое исследование
Экзофитная форма рака шейки матки
Рак шейки матки. Диагностика Кольпоскопия, кольпомикроскопия Для выявления ранних форм u Цитологическое исследование Соблюдение методики забора материала, исследование и эктоцервикса, и эндоцервикса; совпадение с результатами гистологического исследования – в 85% случаев u
Рак шейки матки. Диагностика u Гистологическое исследование Прицельная биопсия при кольпоскопии, на границе патологического и неизмененного участков шейки матки; Конизация шейки матки
Диагностика u u Осмотр и пальпация Среди большого числа диагностических проб (строба Хробака, Шаба-даша, прием Сиредея) наибольшее признание получила проба Шиллера (1928). Она заключается в прикладывании ватного тампона, смоченного в люголевоком растворе, к шейке матки. При этом нормальный эпителий слизистой окрашивается в темно-бурый цвет, а эрозии, лейкоплакии, гиперкератоз, карциноматозный эпителий не воспринимают окраски и выглядят бледными пятнами с четкими границами на темнокоричневом фоне. Пробу Шиллера целесообразно производить перед биопсией, а биопсию брать из йод негативных участков Биопсия во всех случаях является решающим методом диагностики. УЗИ, КТ, хромомаркировка узлов с экспресс биопсией
Стандарты диагностики РШМ по FIGO u u u u Обследование включает: гинекологический осмотр; цитологическое исследование; биопсия опухоли шейки матки; диагностический кюретаж цервикального канала и полости матки с морфологическим изучением полученных тканей (при наличии клинических данных в пользу опухолевого поражения цервикального канала, а также при сомнении в исходной локализации опухоли – шейка или тело матки); цистоскопия (кроме Tis); экскреторная внутривенная урография; УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства; рентгенологическое исследование легких; компьютерная, предпочтительнее магнитно-резонансная томография, (при размерах первичного очага в пределах T 1 b, T 2 и T 3, при других стадиях – по показаниям). Дополнительные методы: ректороманоскопия (при наличии жалоб или подозрении на прорастание в стенку прямой кишки); сцинтиграфия костей скелета (при подозрении на метастазы в костях); ЭКГ.
Стандарты диагностики РШМ по FIGO u Лабораторные исследования: u группа крови и резус-фактор; u серореакция на сифилис; u Hb. SAg, u общий анализ крови; u общий анализ мочи; u биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, билирубин, глюкоза) ; u коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген)- на этапе предоперационной подготовки.
Частота встречаемости различных гистологических типов рака шейки матки (НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, 2004 г. ) Плоскоклеточный рак 77, 2% Аденокарцинома 9, 2% Железисто-плоскоклеточный рак 3, 0% Другие 10, 6%
Классификация рака шейки матки (FIGO, 1994) 0 Карцинома in situ 1 а Инвазивный рак, идентифицированный только микроскопически, глубина инвазии менее 5 мм, ширина поражения менее 7 мм 1 а 1 Инвазия в строму менее 3 мм, ширина менее 7 мм 1 а 2 Инвазия в строму 3 -5 мм, ширина менее 7 мм 1 b Клинические идентифицируемый рак, ограниченный влагалищной частью шейки матки 1 b 1 Размеры менее 4 см 1 b 2 Размеры более 4 см 2 Карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не до стенок малого таза или на нижнюю треть влагалища 3 Распространение за пределы шейки матки до стенок таза и/или нижнюю треть влагалища 4 Распространение за пределы малого таза и/или вовлечение слизистой мочевого пузыря или прямой кишки
Международная клиникоанатомическая классификация рака шейки матки u u u u I стадия: опухоль ограничена шейкой матки; II стадия: а) опухоль инфильтрирует параметрий с одной или обеих сторон, не переходя на стенку таза (параметральный вариант); б) рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю его треть (влагалищный вариант); в) эндотелиальный рак, переходящий на тело матки (маточный вариант). III стадия: а) односторонняя или двусторонняя опухолевая инфильтрация стенок таза. При ректальном исследовании нет свободного промежутка между опухолью и стенкой таза (параметральный вариант); б) опухолевая инфильтрация нижней трети влагалища (влагалищный вариант); в) пальпируются изолированные метастазы у стенки таза при относительно малом первичном раке шейки матки (стадия III—изолированные тазовые метастазы). IV стадия: а) опухоль прорастает мочевой пузырь, что подтверждается цистоскопически или наличием свища (стадия IV—мочевой пузырь): б) опухоль прорастает в прямую кишку (стадия IV—rectum), в) опухоль выходит за область малого таза, имеются отдаленные метастазы.
Последняя Классификация Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO) 1987 Стадия Характеристика 0 Carcinoma in situ, интраэпителиальнаый рак I Карцинома, строго ограниченная шейкой ( распространением на тело матки следует пренебречь) IA Преклиническая карцинома ( диагностируется только микроскопически) IA 1 Минимальная инвазия в строму, различимая в микроскоп IA 2 Микроскопические изменения, поддающиеся измерению ( глубина инвазии не более 5 мм от базальной мембраны; распространение в горизонтальном направлении не более 7 мм) IB Изменения более значительны, чем при IA 2; для выбора метода лечения необходимо регистрировать изменения в окружающих тканях II Карцинома распространяется за пределы шейки матки, но не достигает стенок тазовой полости; в процесс вовлечены стенки влагалища, но без распространения на его нижнюю треть IIA Рак без явного вовлечения параметрия IIB Рак с явным вовлечением параметрия III Рак, распространяющийся на стенки таза; при ректальном исследовании отсутствует свободное пространство между опухолью и стенкой таза; опухоль поражает нижнюю треть влагалища, с включением всех форм гидронефроза или нефункционирующей почкой IIIA Распространение на стенки таза IIIB Распространение на стенки таза, гидронефроз и/или нефункционирующая почка IV Карцинома распространяется за пределы малого таза или затрагивает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки ( буллезный отекам по себе не служит основанием для отнесения опухоли к IV стадии ) IVA Распространение опухоли на соседние органы IVB Распространение опухолевой ткани в отдаленные органы
Классификация по системе TNM u u u u u T ( tumor ) - первичная опухоль Т 1 - карцинома, ограниченная только шейкой матки. Тis - карцинома in situ. T 1 а - преклиническая инвазивная карцинома. Т 1 b - клинически инвазивная карцинома. Т 2 - карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не достигающая стенок малого таза, или карцинома, вовлекающая в опухолевый процесс стенки влагалища до нижней трети, не поражая последнюю. Т 2 а - карцинома, распространяющаяся только на влагалище или тело матки. T 2 b - карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением или без вовлечения в опухолевой процесс влагалища или тела матки. Т 3 - карцинома, распространяющаяся на нижнюю треть влагалища или достигающая стенок малого таза. Т 4 - карцинома, выходящая за пределы малого таза, или распространяющаяся на мочевой пузырь и прямую кишки.
Классификация по системе TNM u u u N - регионарные лимфоузлы В обычных условиях трудно оценить состояние лимфатических узлов, хотя резко увеличенные и фиксированные инфильтраты могут пальпироваться у стенок таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью. Поэтому возможны две категории: NX+ или NX-. N 2 - пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при наличии свободного пространства между ними и опухолью М - дистальные метастазы М 0 - дистальные метастазы отсутствуют. М 1 - дистальные метастазы имеются.
Классификация по системе TNM u u u u u p. TNM патогистологическая классификация Требования к определению категорий р. Т, p. N и р. М соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М. р. N 0 – гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее чем необходимо, следует классифицировать как р. N 0. G – гистологическая дифференцировка GX – степень дифференцировки не может быть установлена G 1 – высокая степень дифференцировки G 2 – средняя степень дифференцировки G 3 – низкая степень дифференцировки G 4 – недифференцированная опухоль
Сопоставление клинической и TNM классификаций Клиническая классификац ия TNM Ia T 1 a NX M 0 Ib T 1 b NX M 0 IIa T 2 a NX M 0 IIb T 2 b NX M 0 III T 3 NX M 0; T 1 N 2 M 0; T 2 a N 2 M 0; T 2 b N 2 M 0 IV T 4 NX M 0; T 1 b NX M 1; T 2 a NX M 1; T 2 b NX M 1; T 3 NX M 1; T 4 NX M 1
Резюме обширности поражения РШМ TNM категории FIGO стади и Tis Т 1 а 1 T 1 a 2 0 I T 1 b 1 T 1 b 2 T 2 a T 2 b T 3 a T 3 b T 4 N 1 M 1 IB IB 1 IB 2 II IIA IIB III A III B IVA – IVB IA IA 1 IA 2 in situ Ограничена маткой Диагностируется только микроскопически Инвазия 3, 0 мм, горизонтальное распространение 7, 0 мм Инвазия > 3 -5 мм, горизонтальное распространение 7, 0 мм Клиническая картина с микроскопическим поражением более чем T 1 a 2 4, 0 см > 4, 0 см Распространение за пределы матки, но не на стенки таза или нижнюю треть влагалища Без инвазии параметрия С инвазией параметрия Стенка таза/ нижняя треть влагалища/ гидронефроз Нижняя треть влагалища Стенка таза / гидронефроз Слизистая мочевого пузыря/ прямой кишки; выходит за пределы истинного таза Регионарные Отдаленные метастазы
Морфологическая классификация РШМ u* Плоскоклеточный ороговевающий рак. * Плоскоклеточный неороговевающий рак. * Аденокарцинома. * Железисто-плоскоклеточный рак. * Недиференцированная опухоль.
Развернутая морфологическая классификация РШМ u u u u Недифференцированная карцинома Мелкоклеточная карцинома Бородавчатая карцинома Плоскоклеточная карцинома in situ Плоскоклеточная карцинома Плоскоклеточная ороговевающая карцинома Крупноклеточная плоскоклеточная неороговевающая карцинома Мелкоклеточная плоскоклеточная неороговевающая карцинома Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия Grade 3 Аденоидно-базальная карцинома Аденокарцинома in situ Аденокарцинома Аденоидно-кистозная карцинома Нейроэндокринная карцинома Светлоклеточная аденокарцинома Эндометриоидная аденокарцинома Аденоплоскоклеточная карцинома
Области поражения МКБ X u u Внутренняя часть (С 53. 0). Наружная часть (С 53. 1). Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С 53. 8). Шейка матки неуточненной части (С 53. 9).
Схема классификации рака шейки матки
Методы лечения рака шейки матки 1. хирургический 2. комбинированный 3. лучевой
Предоперационное обследование u рентгенологическое исследование органов грудной клетки u цистоскопия u ректороманоскопия u по показаниям – компьютерная томография, экскреторная урография, радиоизотопное исследование функции почек, ирригоскопия, лапароскопия, пункция лимфатических узлов
Лечение РШМ u u Основными методами лечения рака шейки матки являются хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой. Результаты радикального оперативного вмешательства и сочетанной лучевой терапии у больных раком шейки матки I и II стадий одинаковы. Вместе с тем хирургический компонент лечения позволяет удалить регионарные лимфоузлы и определить их состояние. С другой стороны, большинство пациенток, подвергнутых операции, подлежат дополнительному лучевому воздействию (показания см. ниже), что увеличивает число осложнений. Поэтому при выборе метода лечения следует учитывать размеры первичной опухоли и другие прогностические факторы, отдавая предпочтение хирургическому методу тогда, когда дополнительная лучевая терапия, скорее всего, не
Лечение РШМ – Типы гистерэктомий (тотальных гистерэктомий, экстирпаций матки). При I типе гистерэктомии (простая гистерэктомия) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1 -2 см. – II тип гистерэктомии (модифицированная гистерэктомия по Я. В. Бохману, расширенная гистерэктомия) предполагает частичное проксимальное выделение мочеточников, удаление проксимальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией. – При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма – Мейгса, Вертгейма, расширенная радикальная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников дистально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовую лимфодиссекцию.
Операция Вертгейма u положение Тренделенбурга u разрез: нижнесрединная лапаротомия, по Черни u объем: матка, маточные трубы, яичники, удаление лимфатических узлов (общих, наружных, внутренних подвздошных и запирательных) с окружающей клетчаткой таза, верхняя треть влагалища или более
Операция Вертгейма u Интраоперационные осложнения: ранение мочевого пузыря, мочеточников и крупных сосудов u В раннем послеоперационном периоде – кровотечение, эмболия легочной артерии, спаечная кишечная непроходимость u Отсроченные осложнения: образование пузырновлагалищных свищей, атония мочевого пузыря и мочеточников, образование ложных забрюшинных лимфатических кист
u u Лечение рака шейки матки in situ Хирургическое лечение преинвазивного рака включает конизацию (ножевую, лазерную и микроволновую) или ампутацию и простую гистерэктомию (I тип). При I типе гистерэктомии мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1 -2 см. Простая гистерэктомия матки с придатками показана при отсутствии технических условий для проведения органосохранной операции: конической шейки у нерожавших, при сглаженных влагалищных сводах и атрофичной шейке у женщин в постменопаузе, деформации шейки после крио- и лазерной деструкции по поводу дисплазии, локализации рака in situ в слизистой цервикального канала, при сочетании опухоли с миомой матки или кистой яичников, аденомиозом. У женщин репродуктивного возраста яичники сохраняют. У женщин молодого возраста при сочетании рака in situ и кисты яичников показана конизация или ампутация шейки матки и лапароскопическое удаление кисты. При общесоматических противопоказаниях к хирургическому лечению у больных раком шейки матки in situ проводится внутриполостное облучение в режиме фракционирования 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной поглощенной дозы 50 -55 Гр в точке А.
Варианты лечения при преинвазивном РШМ Репродуктивный возраст: u Конусовидная электроэксцизия u Ножевая ампутация u Криодеструкция u Лазерная конусовидная эксцизия u Ультразвуковая ампутация шейки матки В постменопаузальном периоде: u Экстирпация матки с придатками
Органосохраняющее лечение начальных форм шейки матки u Ножевая ампутация u Конусовидная электроэксцизия u Лазерная ампутация u Ультразвуковая ампутация u Радиохирургическая конизация
ОБЪЕМ УДАЛЯЕМОГО ОРГАНА Удаленный препарат Методика приготовления ступенчатых срезов
Я. В. Бохман (1985) при начальном раке шейки матки … «важнее не то, какой из методов выбран для лечения, а как он осуществляется с точки зрения врачебного искусства» …
Микроинвазивный рак шейки матки (FIGO, 1995) u Стромальная инвазия на глубину до 3 мм при объеме опухоли не более 100 мм 3 u Отсутствие комплекса опухолевых клеток в лимфатических сосудах шейки матки
Лечение микроинвазивного РШМ Репродуктивный возраст: u экстирпация матки без придатков u возможно – конизация или ампутация шейки матки Пациентки старше 50 лет: u экстирпация матки с придатками
Регионарные лимфатические узлы для шейки матки: u парацервикальные u подчревные (обтураторные, внутренние подвздошные) u наружные и общие подвздошные u подкрестцовые u боковые крестцовые
Лечение инвазивного рака шейки матки Вертгейм (Wertheim), 1902 г.
Показания к операции Вертгейма при глубине инвазии опухоли в строму шейки матки более 3 мм от I а 2 до II а стадии
Лечение рака шейки матки Ia u u При микроинвазивном раке шейки матки IA 1 стадии с отсутствием лимфососудистой инвазии (LVSL-) выполняют простую гистерэктомию (I тип) с оставлением яичников у женщин репродуктивного возраста. У больных молодого возраста, желающих иметь детей, допустима ампутация шейки матки. Она может быть выполнена при инвазии опухоли в шейке матки до 1 мм, отсутствии инвазии опухоли в сосуды и при возможности тщательного последующего наблюдения. Наблюдение включает цитологическое исследование мазков из шейки матки каждые 3 месяца в первые 2 года и далее – дважды в год. В случае обнаружения большей степени распространения опухоли по результатам гистологического исследования удаленных тканей эта операция носит диагностический характер, и
Лечение рака шейки матки Ia u u u При общесоматических противопоказаниях к хирургическому лечению у больных микроинвазивным раком IA 1 стадии проводится внутриполостное облучение в режиме фракционирования 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной поглощенной дозы 50 -55 Гр в точке А. При раке шейки матки IA 1 стадии с наличием лимфососудистой инвазии (LVSL+) и IA 2 стадии показана гистерэктомия, тип II, которая предполагает частичное проксимальное выделение мочеточников, удаление проксимальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией. Удаляются общие, наружные, внутренние подвздошные, обтураторные и парацервикальные лимфоузлы. При наличии общесоматических противопоказаний к оперативному лечению проводится сочетанная лучевая терапия. СОД от внутриполостной гамматерапии составляет 40 Гр в т. А, от дистанционной – 40 Гр в т. В (Схема лечения смотри ниже: лечение
Лечение рака шейки матки IB и IIA стадии u u u Хирургическое лечение рака шейки матки IB 1, 2 и IIA стадии предполагает выполнение радикальной расширенной гистерэктомии (тип III) и взятие материала из парааортальных лимфатических узлов для морфологического изучения. Комбинированный метод показан больным раком шейки матки IB 1, 2, IIA стадий при наличии неблагоприятных прогностических признаков, таких как низкодифференцированный рак, большая экзофитная опухоль размером 5 см в случае поверхностной инвазии в подлежащие ткани, опухоль > 2 см и < 5 см при инвазии более 1/3 толщи органа, наличие лимфососудистой инвазии. В рамках комбинированного метода применяется предоперационная внутриполостная гамма-терапия для повышения абластичности операции, что способствует уменьшению возможности развития местных рецидивов. Рекомендуемые дозы: РОД 10 Гр 1 раз в неделю до СОД 20 Гр или однократное облучение в дозе 13, 5 Гр на точке А. Операция осуществляется в 1 -е или 2 -е сутки после внутриполостного облучения. Дистанционное облучение ложа удаленного первичного очага и зон регионарного метастазирования проводится в режиме традиционного фракционирования дозы до СОД 40 Гр. При обнаружении метастазов в удаленных тазовых лимфоузлах
Лечение рака шейки матки IB и IIA стадии u u Применяется двухпольная методика облучения с использованием противолежащих полей (абдоминальное и крестцовое). Нижняя граница поля находится на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли; верхняя граница – на уровне нижнего края IV поясничного позвонка; латеральные – на уровне середины головок бедренных костей. Часть тонкой кишки экранируется блоками в верхне-латеральной зоне полей. Центральная зона в проекции матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком до СОД 20 ГР. Оставшуюся дозу 20 Гр подводят без центрального блока. У тучных женщин (передне-задний размер > 23 см) желательно применение четырехпольной (box) методики облучения с абдоминальным (0°), крестцовым (180°) и боковыми (90° и 270°) полями. При поражении подвздошных лимфатических узлов дополнительно облучается группа парааортальных лимфатических узлов в СОД 40 -50 Гр от верхних границ тазового поля (нижний край IV поясничного позвонка) до уровня XII грудного позвонка. В случае удовлетворительного состояние больной предпочтительно одновременное облучение области малого таза и парааортальной зоны. При наличии неудаленных опухолевых образований в области параметриев или неудаленных метастазов парааортальных лимфоузлов дозу локально на очаг подводят до 60 Гр. При наличии общесоматических противопоказаний к хирургическому вмешательства показана сочетанная лучевая терапия. СОД от внутриполостной гамма-терапии составляют 40 -50 Гр в т А, дистанционной – 40 Гр в точке В (схема лечения смотри ниже:
Лечение рака шейки матки IIB и III стадии При IIB и III стадиях наибольшее применение имеет сочетанная лучевая терапия, хотя она может использоваться при всех стадиях рака шейки матки. u Сочетанная лучевая терапия по радикальной программе осуществляется по принципу чередования дистанционной и внутриполостной гамма-терапии. u Противопоказаниями к сочетанному лучевому лечению по радикальной программе являются: осумкованный пиосальпинкс, острый эндометрит, параметрит; острый нефрит, пиелонефрит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки; атрезия, стеноз влагалища или u
Лечение рака шейки матки IIB и III стадии u u u На первом этапе проводится дистанционная лучевая терапия на область первичного очага и зон регионарного метастазирования РОД 2 Гр, СОД 1020 Гр. Далее присоединяется внутриполостная гамматерапия на шланговых гамма-терапевтических аппаратах по 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 50 Гр. Используют преимущественно эндостаты типа аппликатора Флетчера (на всех гамматерапевтических аппаратах), а также круглый аппликатор, сделанный из двух эндостатов: метрастата и кольпостата-кольца. В отдельных клинических ситуациях применяют изолированно центральную трубку кольпометрастата, а также кольпостат. В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма -терапии, проводится дистанционная лучевая терапия на параметриальные отделы тазовой клетчатки и регионарный лимфоколлектор РОД 2 Гр
Лечение рака шейки матки IIB и III стадии u u В случае нерезектабельности опухоли через 2 -3 недели на область таза подводится дополнительно 20 Гр по вышеописанной методике (СОД 50 Гр). Операция осуществляется через 3 -4 недели после завершения лучевой терапии. При неблагоприятном прогнозе – низкодифференцированном раке, большом объеме опухоли (рак шейки матки IB или IIA стадий с размером опухоли 5 см или рак шейки матки IIB-III стадий), возрасте до 45 лет, наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах – показана химиолучевая терапия, как в плане радикального курса сочетанной лучевой терапии, так и комбинированного лечения. Рекомендуются следующие ее варианты: еженедельное введение перед сеансом лучевой терапии цисплатина (40 мг/м 2) в течение 4 часов с преди постгидратацией (6 недель); неоадъювантная внутриартериальная полихимиотерапия (фторурацил 2 г/м 2 в течение 48 часов и цисплатин 100 мг/м 2 в течение 24 часов) с последующей лучевой терапией;
Лечение рака шейки матки IV стадии u Стандартных методов лечения рака шейки матки IV стадии и его рецидивов не существует. Используются индивидуальные схемы лекарственного, лучевого и химиолучевого лечения по паллиативной программе.
Комбинированное лечение (операция + лучевая терапия) u u u 1. Больные в возрасте до 30— 35 лет, у которых опухолевый процесс протекает наиболее злокачественно. Применение одной лучевой терапии в этих случаях нецелесообразно, так как возникают стенозы и стриктуры с последующим образованием экскориаций, язв, кольпитов. 2. Больные с радиорезистен, тными формами рака. 3. Больные с рецидивами после лучевой терапии (в 1 стадии заболевания). 4. Больных с уродствами, атрофией, стенозами влагалища, атрезиями. 5. Больные раком шейки матки в сочетании с опухолями придатков и хроническим сальпингоофоритом. Во II стадии заболевания (пограничной в смысле операбельности) должна проводиться преимущественно лучевая терапия.
Схемы химиотерапии РШМ u Цисплатин – 75 мг/м 2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред - и постгидратацией в 1 -й день u Фторурацил – 1 г/м 2/сут внутривенно 24 -часовая инфузия непрерывно с 1 -го по 4 -й день. u Курс повторяют каждые 3 недели.
Схемы химиотерапии РШМ u u u Винорельбин – 25 мг/м 2 внутривенно в течение 6 -10 мин в 1 -й и 8 -й день. Цисплатин – 80 мг/м 2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1 -й день каждые 21 день. Карбоплатин-АUC 4 внутривенно в течение 15 -30 мин в 1 -й день Ифосфамид 1, 5 г/м 2 внутривенно в течение 1 ч с пред- и постгидратацией в 1 -3 -й дни Уромитексан 300 мг/м 2 внутривенно струйно до- и через 4 и 8 часов после введения ифосфамида Интервал между курсами 3 недели
Схемы химиотерапии РШМ Паклитаксел 135 мг/м 2 внутривенно в течение 3 -часовой инфузии в 1 -й день u или u Доцетаксел 75 мг/м 2 внутривенно в течение 1 ч в 1 -й день u Цисплатин 75 мг/м 2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1 -й день u Интервал между курсами 3 недели. u
Лечение по стадиям Рак in situ, стадия IA 1 (LVSL -) u Стандарт u гистерэктомия (тип I) без придатков у женщин репродуктив-ного возраста, с придатками у женщин в постменопаузе; u внутриполостная гамма-терапия*. u Индивидуализированно u ампутация (ножевая, лазерная) шейки матки у молодых женщин, желающих иметь детей, при инвазии опухоли до 1 мм, отсутствии лимфососудистой инвазии и возмож-ности последующего наблюдения. u
Лечение по стадиям u Стадия IA 1, (LVSL+), IA 2 Стандарт гистерэктомия (тип II), тазовая лимфодиссекция; сочетанная лучевая терапия. u Стадия IB 1, 2, IIAСтандарт гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией (тип III) + предоперационная внутриполостная гамма-терапия + послеоперационная дистанционная лучевая терапия***; сочетанная лучевая терапия; химиолучевая терапия ****.
Лечение по стадиям u Стадия IIB, III u Стандарт u химиолучевая терапия; u при наличии метастазов в тазовых лимфоузлах показано облучение парааортальных лимфоузлов. u Индивидуализированно u гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией + варианты неоадъювантной и адъювантной лучевой терапии **.
Лечение по стадиям u Стадия IV и рецидивы u Индивидуализированно u паллиативная дистанционная лучевая терапия; u паллиативная полихимиотерапия.
НАБЛЮДЕНИЕ, СРОКИ И ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ u u u u Наблюдение объем обследования: клиническое обследование; ректовагинальное гинекологическое исследование; лабораторное исследование; цитологическое исследование материала из культи влагалища или влагалищной части шейки матки и ее шеечного канала; рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям); УЗИ органов брюшной полости (при наличии жалоб); компьютерная томография (по показаниям). Режим наблюдения: первые 2 года – 1 раз в 3 мес. ; второй, третий и пятый годы – 1 раз в 6 мес. , в последующем, пожизненно – 1 раз в год.
Лечение рака шейки матки IB, IIA стадий в послеоперационном периоде показано химио- или лучевое лечение
Комбинированное лечение рака шейки матки IIВ стадии u 1 этап – лекарственная терапия (цисплатин, блеомицин, 5 -фторурацил, циклофосфан) u 2 этап – через 3 -4 недели после окончания химиотерапии – дистанционная лучевая терапия u 3 этап – расширенная экстирпация матки с придатками
Комбинированное лечение рака шейки матки Лучевая терапия u дистанционная (40 -46 Гр) u внутриполостная (40 -50 Гр)
Комбинированное лечение рака шейки матки Химиотерапия Неоадъювантная и адъювантная терапия при 1 b 2 – 3 стадиях Препараты платины, адриамицн, циклофосфан, блеомицин, винкристин, фторурацил
Комбинированное лечение рака шейки матки Иммунотерапия Препараты интерферонов Препараты индукторов интерферонов Иммуномодуляторы
Выживаемость больных РШМ на фоне комбинированного лечения: Стадия РШМ 5 -летняя выживаемость, % общая IB 89, 5 IIА 77, 2 IIВ 63, 1 IIIА 44, 5 IIIВ 31, 5 IV 0 – 9 -12
Рак шейки матки и беременность Частота РШМ у беременных u Инвазивный рак - 1 : 2200 беременных u Са in situ – 1 : 770 беременных
Лечение рака шейки матки при беременности Преинвазивная карцинома в I триместре: прерывание беременности, конизация шейки матки через 1, 5 мес u Преинвазивная карцинома во II-III триместрах: пролонгирование беременности, лечение после родоразрешения u Инвазивные формы рака в I триместре : лечение как вне беременности u Инвазивные формы рака в II-III триместрах: индивидуально u
Ч. Камерон, 1964 г. : «если женщина умирает от рака шейки матки, то кто-то еще, кроме рака, повинен в ее смерти»
Скачать презентацию заболевания шейки матки Анатомо-функциональные особенности шейки матки
Рак шейки матки.ppt