Заболевания прямой кишки Хирургические заболевания мочеполовых органов

Заболевания прямой кишки. Хирургические заболевания мочеполовых органов.

Проктология - это наука о прямой кишке, окружающих её тканей и ободочной кишке.

Приобретенные хирургические заболевания прямой кишки 1. Опухолевые (полипы, рак, перианальные кондиломы) 2. Неопухолевые • невоспалительные (трещины заднего прохода, невоспалительные геморрой, выпадение прямой кишки, эпителиальные копчиковые ходы) • воспалительные (проктит, парапроктит, свищи). воспалительные

Геморрой представляет собой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки.

Классификация. По этиологии: 1. Врожденный (или наследственный); 2. Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический). По локализации: 1. Наружный геморрой (подкожный); 2. Внутренний геморрой (подслизистый); 3. Межуточный (под переходной складкой) По клиническому течению: 1. Острый; 2. Хронический. Осложнения: 1. Кровотечение; 2. Выпадение геморроидальных узлов; 3. Тромбоз геморроидальных узлов; 4. Инфекционные осложнения

Причины: 1) высокое внутрибрюшное давление 2) слабая сосудистая стенка. Высокое давление в брюшной полости способствует пережатию вен прямой кишки. А слабая сосудистая стенка легко растягивается и не может вернуться в нормальное состояние после деформации.

Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при: • запорах; • беременности; • сидячем образе жизни; • тяжелом физическом труде; • объемных образованиях в брюшной полости и малом тазу (миомы, опухоли); • ожирении.

Основные симптомы: 1. Перианальный зуд 2. Кровотечения из прямой кишки 3. Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса Общие симптомы: • понижение или потеря трудоспособности, • бессонница, • головные боли, • анемия.

Наружный геморрой. Является следствием выпячивания стенки сосудистых сплетений

Клиническая картина. ü Появление шишкообразного выпячивания вокруг ануса. ü Узлы покрыты кожей, не кровоточат. ü Располагаются в наружной части заднепроходного канала под кожей анальной и перианальной области. ü При неосложненном геморрое жалобы на зуд, возможна болезненность при дефекации.

ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Тромбоз наружных геморроидальных узлов. • Увеличенный, очень болезненный багрово-синюшный узел, покрыт истонченной кожей. • Боли возникают при движении, чиханье, кашле, ходьбе.

2. Тромбированный наружный геморрой может воспалиться ü Подъем температуры, ü вокруг узлов появляется покраснение и отек мягких тканей. Это осложнение опасно тем, что может образоваться гной в параректальной клетчатке, тогда возникает гнойный парапроктит. Если гной проложит себе через клетчатку дорогу наружу, может образоваться параректальный свищ.

Внутренний геморрой. Представляет собой застой в венозных сплетениях. ü Узлы располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. ü Мягкой эластической консистенции, безболезненные, но вызывают неприятное чувство распирания в заднем проходе. жалобы: • Боли при дефекации • Ощущение инородного тела • Чувство тяжести и жжения • Зуд

ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла. ü Кровь свежая, жидкая. ü Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. ü Возникает периодически, преимущественно, при запоре или при поносе.

2. Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий.

3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор.

Клинические признаки. ü Заболевание начинается остро, обычно после натуживания. ü Боль носит острый, иногда невыносимый характер при дефекации, ходьбе. ü При пальпации узлы резко болезненны, плотные. ü Кожа вокруг заднего прохода отечна, что мешает пальцевому вправлению узлов.

4. Выпадение геморроидальных узлов. Внутренние геморроидальные узлы больших размеров выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом • при натуживании (опускающийся геморрой) • постоянно (выпадающий геморрой).

При выпадении, ущемлении и тромбозе геморроидальных узлов появляется резкая боль, узел становиться синюшным, воспаляется, изъязвляется. Если своевременно не проведено вправление, то может возникнуть некроз и значительное кровотечение.

Различают три стадии развития острого геморроя: 1. Тромбоз геморроидальных узлов не сопровождается воспалительным процессом, присутствуют незначительные болевые ощущения, которые могут усиливаться после длительного сидения, поднятия тяжестей, принятия острой, маринованной пищи, алкогольных напитков и т. п. Также отмечается зуд, жжение, дискомфорт после дефекации. 2. Когда геморрой перерастает во вторую стадию, интенсивность болевых ощущений значительно усиливается, узлы увеличиваются в размерах и их практически невозможно исследовать при помощи пальцев, присутствуют спазмы анального сфинктера. 3. Проявляется ярко выраженный воспалительный процесс, в результате чего, вся область вокруг ректального канала становится гиперемированной и инфильтрованной. Зачастую, узлы защемляются, приобретают сине-багровый цвет, не подлежат вправлению и образуют участки плотного некроза.

Хронический геморрой I стадия: узлы увеличены, но не выпадают. Основной признак - кровотечение и дискомфорт в области заднего прохода. II стадия: узлы выпадают при натуживании и самостоятельно вправляются. Основная жалоба на зуд и выделения в области заднего прохода. III стадия: выпавшие при натуживании узлы требуют ручного вправления. Появляется загрязнение одежды. IV стадия: Геморроидальные узлы невправимы. Основная жалоба недержание сфинктера, боль в области заднего прохода.

ДИАГНОСТИКА ГЕМОРРОЯ Больных осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. 1. При наружном осмотре определяют • выраженность наружных геморроидальных узлов, • стадию заболевания, • кровоточивость, • степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал (при натуживании можно определить более четко).

2. Штриховым раздражением кожи перианальной области при помощи зонда изучают наличие и степень выраженности анального рефлекса. 3. Разводя края заднего прохода, осматривают стенки анального канала, определяют наличие анальной трещины, степень выраженности выпадения внутренних геморроидальных узлов.

4. При пальцевом исследовании прямой кишки важно определить • тоническое состояние анальных сфинктеров, • болезненность при исследовании, • наличие полипов, рубцов и дефектов слизистой оболочки анального канала.

Пальцевое исследование прямой кишки

5. Аноскопия – это исследование анального канала с помощью ректального зеркала – аноскопа.

6. Ректороманоскопия – позволяет оценить состояние прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. Для его выполнения применяется ректороманоскоп.

7. Колоноскопия – это исследование толстой кишки, которое относится к эндоскопическим методам диагностики. Оно позволяет диагностировать наличие опухоли и провести биопсию.

8. Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки, выполняемое после ректального введения специального бариевого раствора.

ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА (FISSURA ANI) – щелевидный разрыв слизистой оболочки анального канала. Глубина трещины обычно доходит до мышечного слоя – сфинктера прямой кишки. Вызывают трещины запоры, геморрой. При этом происходит разрыв слизистой анального канала, в результате чего обнажаются нервы, на которые действуют токсины. При длительном действии токсинов возникает неврит и спазм сфинктера прямой кишки и это не дает заживать трещине.

Диагностика. 1. Осмотр: трещина заднего прохода выявляется после глубокого раздвигания ягодиц и заднего прохода Форма симметричная, края острые, дно свежей трещины ярко-красное, дно хронической трещины грязно-серое, практически никогда не кровоточит и имеет снаружи участок гипертрофии в виде бугорка - «сторожевой бугорок» . Для осмотра трещины пациента надо уложить на бок, а лучше, придать ему коленно-локтевое положение, раздвинуть ягодицы и задний проход.

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ - гнойно-септическое ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ заболевание околопрямокишечной клетчатки. Причина - задержка кала в криптах заднего прохода с развитием - криптита. Постепенно гнойное воспаление разрушает слизистую оболочку прямой кишки, переходит в подслизистый слой, а далее в околопрямокишечную клетчатку.

1. По локализации гнойника острый парапроктит подразделяют: • Подкожный (в подкожной клетчатке вокруг заднего прохода) • Ишиоректальный (седалищно-прямокишечный) • Пельвиоректальный (под брюшиной в малом тазу) • Подслизистый (в подслизистом слое прямой кишки) Абсцесс параректальной области

Клинические признаки. ü Заболевание начинается остро. ü Боль в области заднего прохода или в глубине таза, усиливается во время дефекации, а при подкожном парапроктите и при ходьбе. ü Температура тела повышается до 39°С с ознобами, признаки интоксикации: головная боль, отсутствие аппетита, тошнота. ü У мужчин возникает дизурия при переходе воспаления на клетчатку вокруг уретры. ü Местные признаки парапроктита появляются при распространении гнойного процесса на подкожную клетчатку: покраснение и припухлость вокруг заднего прохода, там же пальпируется болезненный инфильтрат, часто с размягчением. ü Ректальное исследование болезненно и при его проведении выявляется болезненный инфильтрат.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ (свищ прямой кишки) — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода.

Симптомы, клиническое течение Жалобы. ü беспокоят наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода, ü выделения гноя, сукровицы, из-за чего он вынужден носить прокладку, делать обмывания промежности или сидячие ванны 1— 2 раза в день. ü Иногда выделения бывают обильными, вызывают раздражение кожи, зуд. ü Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко, так как характерна для неполного внутреннего свища.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

1. Основной жалобой больных является именно выпадение кишки из заднего прохода. 2. Недержание различных компонентов кишечного содержимого 3. Боль внизу живота, усиливающуюся при дефекации, значительной физической нагрузке и даже при ходьбе. При вправлении кишки боль в животе либо уменьшается, либо проходит вовсе. 4. Ощущение инородного тела в прямой кишке и ложные позывы на дефекацию

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ПРОСТАТИТ 1. Первый признак простатита –чувство дискомфорта и болезненности при мочеиспускани. Это обусловлено тем, что воспаленная и увеличенная в размерах простата оказывает давление на мочеиспускательный канал. 2. Жжение в области паха и уретры. 3. Расстройства дефекации, боли в области прямой кишки. 4. Выделения из мочеиспускательного канала. 4. Слизь в моче. 6. Неконтролируемая эрекция, болезненная эякуляция. 7. Кровь в семенной жидкости. 8. Высокая температура.

АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ДГПЖ) — это доброкачественная опухоль, часто возникающая у мужчин старше 40 -50 лет.

Причины • гормональные перестройки, происходящие в организме мужчины с возрастом: снижение уровня мужских половых гормонов (тестостерона) при одновременном увеличении женских (эстрогенов). • некоторые заболевания (атеросклероз, перенесенные ранее воспалительные и венерические заболевания)

Выделяют 3 стадии заболевания 1 стадия — компенсированная, длится 1 -3 года Проявляется: • Задержкой начала мочеиспускания — необходимость натуживания при мочеиспускании • Струя мочи вялая, тонкая, прерывистая • Частыми позывами и учащенным мочеиспусканием, особенно по ночам. • Мочевой пузырь опорожняется полностью — остаточной мочи нет.

2 стадия — субкомпенсированная нарастает сдавление мочеиспускательного канала • Появляется остаточная моча, ощущается неполнота опорожнения мочевого пузыря. Мочеиспускание в два приема с интервалом 5 -10 минут. • Стенки мочевого пузыря значительно утолщаются; больные мочатся малыми порциями, а затем моча начинает выделяться непроизвольно вследствие переполнения мочевого пузыря (пародоксальная ишурия) • Может быть острая задержка мочи • Присоединяются симптомы ХПН

3 стадия — декомпенсированная • из-за большого количества остаточной мочи, пузырь сильно растянут, моча выделяется по каплям, • она мутная или с примесью крови. • Ухудшение оттока мочи из почек, ведет к нарушению функции почек (почечной недостаточности): слабость, похудание, сухость во рту, запах мочи в выдыхаемом воздухе, плохой аппетит, анемия, запоры.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Острая задержка мочи Наиболее часто встречается на второй и третьей стадиях заболевания. Причины • переохлаждение, • злоупотребление пищей, содержащей пряности, • прием мочегонных средств, • длительная задержка мочеиспускания, • запоры, • переутомление, • длительное пребывание в лежачем или сидячем положении, • прием алкоголя. Все эти состояния способствуют возникновению отечности тканей и без того увеличенной простаты и т. п. проявляется: • отсутствие мочи во время акта мочеиспускания, • боли внизу живота (над лобком), • в надлобковой области выбухание переполненного мочевого пузыря,

2. Гематурия Появление крови в моче при аденоме простаты возникает спонтанно, если произошло кровотечение из расширенных вен в области шейки мочевого пузыря или уретру повредили во время какой-либо манипуляции (например, катетеризации) Гематурия может быть небольшой, выявляющейся только под микроскопом, или очень значительной, с образованием множества сгустков крови и последующей тампонадой ими мочевого пузыря. В этом случае страдающего аденомой необходимо срочно прооперировать.

3. Камни мочевого пузыря 1. Формируются на тех стадиях развития аденомы, когда в мочевом пузыре начитает оставаться достаточно большой объем мочи. 2. Другой путь — миграция камня из почки по мочеточникам и невозможность его выхода через суженный просвет уретры.

4. Инфекционные осложнения К ним относятся: • пиелонефрит, • эпидидимит, • простатит, • цистит, • уретрит, • эпидидимоорхит и т. п.

5. Развитие почечной недостаточности Характерно для третьей и терминальной стадии развития аденомы и связано с уменьшением выработки мочи почками.

Диагностика 1. Характерные жалобы мужчины (для их стандартизации используют Международную шкалу оценки простатических симптомов — I-PSS 2. Пальцевое (пальпаторное) ректальное исследование предстательной железы 3. Лабораторные исследования • общий анализ мочи, • биохимический анализ крови, • определение уровня ПСА (простатического специфического антигена) в крови.

4. Инструментальные методы исследования Ультразвуковое исследование Позволяет дать представление о размерах каждой доли железы, наличие узловых образований, камней, наличие остаточной мочи. Модификацией УЗИ предстательной железы является трансректальное УЗИ (Тр. УЗИ). Урофлоуметрия. Объективно оценивает скорость мочеиспускания. Рентгенологические методы Методы обзорной рентгенографии (без контраста) и экскреторная урография (с применением контраста) позволяют определить наличие осложнений течения аденомы простаты: камни в почках и мочевом пузыре, расширение чашечно-лоханочной системы почек и дивертикулы.

Должны настораживать следующие результаты лабораторно-инструментального исследования: • простатспецифический антиген (ПСА) выше 1, 4 нг/мл, • объем простаты свыше 40 см 3, • по опроснику IPSS более 7, • максимальная скорость потока мочи меньше 10 мл/с.

ЦИСТИТ - воспаление оболочки мочевого пузыря проявляется ü учащенными позывами к мочеиспусканию ü болезненными ощущениями во время него. В большинстве случаев заболевание вызывается бактериальной инфекцией. Наиболее частым возбудителем Ц. является кишечная палочка (колицистит), далее идут стафилококки и стрептококки, туб. палочка, диплококки, Proteus Hauseri. пути проникновения инфекции : 1) восходящий из уретры или из простаты, 2) нисходящий из почек и мочеточников, 3) лимфогенный из кишечника, женских половых органов и клетчатки малого таза.

Основные симптомы : • жгучая боль во время мочеиспускания; • часто возникающая упорная потребность в мочеиспускании; • чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Если цистит вызывается бактериальной инфекцией, то возможны: • боль в нижней области живота, иногда — в нижней области спины; • повышение температуры тела и озноб.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА Почечная колика — это приступ резких болей, возникающий при острой непроходимости лоханки или мочеточника. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзияили внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки

Клиника 1. Боль 1) внезапная, постоянная и схваткообразная, 2) длительная (до 10– 12 ч), 3) локализуется в поясничной области или подреберье 4) иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы.

Иррадиация боли связана с перемещением камня, который останавливается в местах физиологических сужений мочеточника: • в лоханочно-мочеточниковом сегменте (соустье) — иррадиация в мезогастральную область; • при перекресте с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра; • в предпузырном отделе — могут быть ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание; • внутри стенки мочевого пузыря) — иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным и болезненным в конце мочеиспусканием.

Колика может сопровождаться: • тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения (возникает почти одновременно с болью в пояснице); • задержкой газов; • развитием пареза кишечника разной выраженности; • брадикардией; • умеренным повышением артериального давления; • гематурией; • олигурией и анурией.

Возможные осложнения: • острый обструктивный пиелонефрит; • бактериемический шок; • уросепсис; • снижение функции почки; • формирование стриктуры мочеточника.

ДИАГНОСТИКА 1. Анамнез и физическое обследование При сборе анамнеза обращают внимание: • на неоднократные почечные колики в прошлом; • возникновение болей после тряской езды, бега, занятий спортом, физической нагрузки; • возникновение болей после обильного питья или, наоборот, резкого ограничения питьевого режима, • перегревания, • употребления в пищу большого количества соленых продуктов, мяса, шоколада.

При диагностике задаются следующие обязательные вопросы. • Было ли начало болей внезапным? • Имеется ли иррадиация боли? Отмечается ли изменение иррадиации в течение времени? • Беспокоят ли пациента лихорадка, тошнота, рвота? • Сохранено ли мочеиспускание? • Были ли ранее приступы почечной колики? • Страдает ли пациент мочекаменной болезнью? • Была ли мочекаменная болезнь у ближайших родственников?

2. диагностически значимы: • поведение больного; • дизурия; • специфическая иррадиация болей; • диспептические явления. 3. При осмотре определяют: • положительный симптом поколачивания поясницы со стороны болей. 4. Приводят экспресс-диагностику микрогематурии (при колике более 10 эритроцитов в поле зрения).

4. Инструментальное обследование • УЗИ почек и мочевых путей; • трансректальное и трансвагинальное УЗИ; • рентгенологические исследования; • радионуклидные исследования.

Почечную колику дифференцируют со следующими состояниями: • «острым животом» (аппендицит, печеночная колика, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника); • грыжей межпозвонкового диска; • межреберной невралгией (боль не схваткообразная, зависит от положения тела); • опоясывающим лишаем (Herpes zoster).