Заболевания прямой кишки Кафедра факультетской хирургии Медицинский институт

Заболевания прямой кишки Кафедра факультетской хирургии Медицинский институт Якутский государственный университет

Геморрой (varices haemorrhaidales) – варикозное расширение вен в области заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки.

Эпидемиология Геморроем страдают более 10% всего взрослого населения в возрасте 30 – 50 лет, эти больные составляют 15 – 28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3 – 4 раза чаще чем женщины.

Этиология Врожденная функциональная слабость соединительных тканей. Нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки • Беременность. • Злоупотребление алкоголем и острой пищей. • Инфекция, криптогенная инфекция. Повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении сидя и стоя, тяжелого физического труда

Классификация По локализации геморроидальных узлов: 1. Внутренний геморрой. Узлы формируются из верхнего прямокишечного сплетения, расположены выше зубчатой линии и покрыты цилиндрическим эпителием. 2. Наружный геморрой. Узлы образуются вследствие расширения нижнего венозного сплетения. Располагаются ниже зубчатой линии и покрыты цилиндрическим эпителием. 3. Комбинированный. Сочетание внутреннего и наружного.

По стадиям: I стадия - узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь. II стадия – геморроидальные узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятельно. III стадия – узлы вы падают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправить их рукой. IV стадия – выпавшие за пределы анального канала узлы не вправляются.

Клиника Геморрой начинается с предвестников: неприятные ощущения в области заднего прохода в покое и при дефекации, зуд. Прогрессирование: кровотечение при дефекации алой кровью различной степени Далее присоединяется выпадение внутренних геморроидальных узлов

Классификация по степени тяжести: I степень III степень

Классификация по клиническому течению: 1. Неосложненный 2. Осложненный (тромбоз, кровотечение, выпадение, ущемление).

Диагностика Клинические данные Осмотр больного (в коленно -локтевом положении) Пальцевое исследование прямой кишки Аноскопия, ректоскопия Инструментальные исследования (иригоскопия, колоноскопия).

Лечение Консервативное лечение Оперативное лечение Малоинвазивные методы лечения.

Принципы консервативного лечения Ликвидация воспалительных изменений. Нормализация кровообращения в области прямой кишки Регуляция стула Показания к консервативному лечению I стадия заболевания.

Консервативная терапия Общее лечение 1. 2. 3. Диетотерапия Устранение запоров Соблюдение гигиенического режима 4. Фитотропные препараты ( «венорутон» , «детралекс» , «диосмин» , «проктогливенол» , проктоседил» ) Местное лечение Исходят из преобладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотечение, воспалительные изменение, боль). Микроклизмы (с облепихой, маслом шиповника).

Малоинвазивные методы лечения (I – II стадии заболевания) Склеротерапия Криодеструкция Монополярная и биполярная коагуляция Лигирование геморроидальных узлов Инфракрасная фотокоагуляция Лазерная коагуляция

Хирургическое лечение (III – IV стадия) • Операция Миллигана – Моргана (геморроидэктомия) -Иссечение трех основных групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязка их сосудистых ножек.

Профилактика геморроя. Регуляция консистенции стула, лечение запоров и поносов. Регулирование физической нагрузки, работы в сидячем, стоящем положении. Соблюдение диеты (ограничивать прием алкоголя, острой пищи). Своевременное обращение к врачу при появлении Малейших признаков геморроя.

Осложнения геморроя. Тромбоз наружного геморроидального узла. Ущемление внутренних геморроидальных узлов. Кровотечение.

Тромбоз наружного геморроидального узла. Возникает чаще при физической нагрузке, направленной при дефекации, родах и др. Клиника. • Резкие боли в области заднего прохода, усиливаются при малой физической нагрузке. • Ощущение инородного тела. • В области анального отверстия виден синюшнего цвета узел, очень болезненный при пальпации. Лечение. • Консервативное: диета , НПВС, сидячие ванны со слабым раствором перманганата калия. • Хирургическое: иссечение тромбированного узла.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов. Возникает в результате внезапного выпадения внутренних геморроидальных узлов и спазма сфинктера. Лечение. Клиника. 1. Консервативная терапия: • Резкие распирающие боли в области заднего прохода. • Послабляющая диета. • Ненаркотические • Ощущение инородного анальгетики, тела. противовоспалительные • При осмотре: по всему средства. Местно: периметру анального противовоспалительные, и канала видны выпавшие антибактериальные геморроидальные узлы препараты. темно-синюшнего цвета 2. Оперативное лечение – или черного цвета. геморроидэктомия.

Анальная трещина. Эпидемиология. Заболевание встречается довольно часто и в структуре болезней толстой кишки занимает по обращаемости 3 -е место (11, 7%) после колитов и геморроя. Более трети больных находится в трудоспособном возрасте. Анальная трещина представляет собой хроническую местную язву нижней части анального канала, длиной до 1 – 2 см, шириной 2 – 3 мм. Дном линейного дефекта слизистой оболочки являются волокна анального сфинктера. Этиология. • Проктиты • Колиты • Энтероколиты • Криптит • Геморрой

У 8 – 9% на передней стенке заднепроходного канала (на 12 часах). Редко на боковых стенках (0. 5%) Локализации анальных трещин Иногда имеется сочетание на передней и задней стенках ( «зеркальные» трещины) Более чем у 85% больных анальная трещина располагается на 6 -ти часах условного циферблата (задняя анальная трещина).

Клиника. Триада симптомов. Скудное кровотечение во время дефекации. Спазм сфинктера. Боль во время или после дефекации (режущая, жгучая, колющая, может иррадиировать в промежность, крестец. Диагностика. Анамнез, жалобы, клиника, осмотр заднего прохода (аноскопия).

Лечение Консервативное. Дает эффект у 65 -70% Оперативное лечение. Показания. Острая язва (с чистым дном, гладкими краями, существующая не более 1 недели). • Слабительные средства • Анальгетики • Спазмолитики • Свечи с анестетиками • Микроклизмы • Теплые щадящие ванны • Хроническая язва • Безуспешность консервативной терапии.

Рак прямой кишки Кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ

Хирургическая анатомия Прямая кишка и анальный канал составляют конечный отдел пищеварительного тракта. Общая длина аноректум составляет 12 -18 см, из которых на анальный канал приходится 2, 44 см.

Отделы прямой кишки Верхнеампулярный (от 12 -18 см); Среднеампулярный (от 7 -11 см); Нижнеампулярный (от уровня перианальной кожи до высоты 6 см).

Мезоректум Отграниченная от остального окружения висцеральной фасцией параректальная клетчатка с расположенными в ней нервами, кровеносными, лимфатическими сосудами и лимфоузлами первого порядка.

Кровоснабжение прямой кишки и анального канала Непарной верхней прямокишечной артерией; Парной средней прямокишечной артерией; Парной нижней прямокишечной артерией.

Лимфатическое русло Лимфатические пути прямой кишки разделяются на 3 группы: Интрамуральные – в стенке кишки сформированы в виде подслизистой и межмышечной сети. Промежуточные – субсерозные и нижние лимфатические синусы между наружной поверхностью мышц и периректальным жиром. Экстрамуральные – объединяя каналы лимфатических синусов образуют мощную сеть и соединяются с параректальными лимфатическими узлами (железы Герота).

Латеральный путь лимфатического оттока I. Лимфатические узлы (Герота) в мезоректум; II. Лимфатические узлы по ходу внутренних подвздошных артерий; III. Лимфатические узлы в запирательных пространствах.

Нисходящий путь лимфатического оттока I. Лимфатические узлы (Герота) в мезоректум; II. Лимфатические узлы по ходу дистальной части внутренней подвждошной артерии; III. Паховые лифоузлы

Восходящий путь лимфатического оттока I. Лимфатические узлы (Герота) в мезоректум; II. Лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии; III. Лимфатические узлы в области нижней брыжеечной артерии.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ МИ ЯГУ

Экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке

Тотальная эвисцерация таза Показана при прорастании опухоли в заднюю стенку мочевого пузыря. Формирование коло- и уретростомы на передней брюшной стенке. Прямая кишка, дистальный отдел сигмовидной, мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, участок мочеиспускательного канала удаляется через рану промежности.

ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ УДАЛЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ВЫДЕЛЕНО НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ( N. Takahashi, 1999 год)

Ограниченная лимфаденэктомия Выполняется в процессе тотальной мезоректумэктомии. При этом удаляется зона регионарного метастазирования первого порядка.

Стандартная лимфаденэктомия Включает в себя мезоректумэктомию, удаление лимфатической системы по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов (узлы первого и второго порядка).

Расширенная лимфаденэктомия Тотальная мезоректумэктомия, удаление паравертебральных узлов, узлов идущих по ходу аорты, НПВ, подвздошных сосудов и узлов в запирательных пространствах.

Органосохраняющие методы хирургического лечения рака дистального отдела прямой кишки КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ МИ ЯГУ

Секторальная резекция прямой кишки и анального жома Выполняется при начальных формах рака, локализующихся выше зубчатой линии. Удаляется примерно 1/3 стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с анальным жомом.

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ МИ ЯГУ

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой Выполняется при невозможности осуществить низведение ободочной кишки по какой либо причине: Короткая брыжейка сигмы; Тяжелые сопутствующие заболевания; Избыточная масса тела; Осложнения возникшие во время операции (кровотечение); Вскрытие перифокального абсцесса.

Хирургия рака верхнеампулярного отдела прямой кишки КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ МИ ЯГУ

Передняя резекция прямой кишки с анастомозом конец в конец

Операция Гартмана Предусматривает резекцию прямой кишки, ушивание ее культи и выведение одноствольной колостомы на переднюю брюшную стенку. Используется в экстренной хирургии при наличии острой кишечной непроходимости, обусловленной злокачественным новообразованием или при возникновении интраоперационных осложнений (вскрытие абсцесса, вскрытие просвета кишки).