Заболевания почек у детей. Классификация заболеваний почек у

Заболевания почек у детей. Классификация заболеваний почек у детей. Характеристика наиболее частых форм. Проф., д.м.н. А.Н. Узунова

Нефропатия – заболевания почек самого различного генеза, когда нозологическая принадлежность патологии не уточнена. В более узком понимании – патологический процесс невоспалительного характера.

Нефрит – синоним болезни Брайта – первичное, самостоятельное почечное поражение воспалительного характера, развивающееся на иммунной основе, при котором страдает весь нефрон, т.е. выражены и гломерулярный и тубулоинтерстициальный компоненты. При преимущественном поражении гломерул речь идет о гломерулонефрите.

Гломерулонефриты или иммунные гломерулопатии – это гетерогенная группа заболеваний, для которых характерно наличие иммунологических и клинико-морфологических признаков воспаления, связанного прежде всего с поражением клубочков. Гломерулонефриты делят на: первичный (самостоятельное заболевание) вторичный (на фоне системной патологии)

Диффузный гломерулонефрит (морфологическая классификация) мембранозный диффузный пролиферативный: -мезангиопролиферативный -мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный) -экстракапиллярный (ГН с полулуниями) склерозирующий ГН

Тубулоинтерстициальныый нефрит – (ТИН) воспалительное (чаще иммуновоспалительное) заболевание почек, протекающее как преимущественное поражение канальцев и интерстиции почек. ТИН может быть абактериальным и бактериальным (пиелонефрит).

Острый гломерулонефрит – острое иммуно-воспалительное пораженмие почек, преимущественно клубочков, возникающее после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания, спустя некоторый латентный период. Проявляется нефритическим симптомокомплексом и имеет циклическое течение.

Предрасполагающие факторы Стрептококковая инфекция (ангина, тонзиллит, стрептодермия) Острая респираторная вирусная инфекция Охлаждение и метеорологические факторы Вакцинация Прием аллергенов Наличие HLA антигенов DR w4, DR w6, В 12

Острый постстрептококковый нефрит обусловлен воздействием нефритогенных штаммов β – гемолитического стрептококка группы А, имеющего М или Т – антигены. При кожной инфекции чаще Т14 антиген. При глоточной инфекции чаще М 12 или М49, реже М18, 25, 55, 57, 60.

Патогенез ОГН Образование либо в крови, либо сосудах почек ИК в связи с наличием стрептолизина, являющегося одним из антигенов стрептококка Комплемент обладает эффектом хемотаксиса, привлекает в очаг поражения нейтрофилы, энзимы которых повреждают эндотелий мембран клубочков, происходит разрыв их и в моче появляется белок, эритроциты.

Комплемент активирует так же фактор Хагемана, агрегацию тромбоцитов – гиперкоагуляция, которая способствует отложению фибрина в капиллярах клубочков.

Морфология Увеличение клубочков в размерах Пролиферация мезангиальных клеток и утолщение мезангиального пространства Снижение просвета капилляров Увеличение в размерах и пролиферация эндотелиальных клеток Локализация депозитов в мезангии и больших плотных депозитов субэпителиального (С3 компонент, Jg А)

Наличие эритроцитов и лейкоцитов (особенно моноцитов) в капсуле клубочка и в просвете канальцев Субэндотелиальные отложения фибрина и тромбов в капиллярах клубочка Дистрофия эпителия канальцев; зернистые белковые цилиндры в просвете канальцев. Отек и очаговая лейкоцитарная инфильтрация интерстиция.

Морфологические варианты 1 вариант – картина «звездного неба». Преобладает большая инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, моноцитами и др. клетками. 2 вариант – картина «орнамента» (венка). Много плотных субэпителиально расположенных депозитов, напоминающих венок. 3 вариант – мезангиальный тип. Депозиты локализуются преимущественно в мезангии.

ОГН заболевают дети чаще старше 5 лет. Соотношение мальчиков и девочек = 2:1 Первые симптомы заболевания проявляются через 6 – 21 день после ангины или через 18 – 21 день после стрептодермии.

Нефритический синдром (клинико-лабораторный симптомокомплекс) Отеки Повышение АД Изменения со стороны сердца Изменения ЦНС Олигурия Гематурия Протеинурия цилиндрурия Олигурия – диурез менее 300 мм/м 2/сут Повышение АД у 90% больных, у 30% до высоких цифр

Экстраренальные симптомы Отеки патогенез нефротического синдрома Гипопротеинемия, гипоальбуминемия ↓ Снижение коллоидно-осмотического давления ↓ Уменьшение сосудистого русла (гиповолемия) ↓ Увеличение проницаемости капиллярной стенки ↓ Повышение секреции альдостерона и АДГ ↓ Увеличение канальцевой реабсорбции воды и натрия ↓ Уменьшение диуреза, натрийуреза

Гипертензия патогенез почечной гипертонии -нарушение кровоснабжения в почках→раздражение ЮГА →снижение выработки простогландинов→снижение депрессерного эффекта →гипертония нарушение кровоснабжения в почках→раздражение ЮГА →повышается выработка ренина →соединение ренина и глобулина плазмы - ангиотензин 1, ангиотензин 1 + энзим = ангиотензин 2 →снижение клубочковой фильтрации →снижение диуреза, натрийуреза →стимуляция альдостерона →усиление прессорного эффекта ренина

Экстраренальные симптомы Брадикардия, тахикардия Увеличение размеров сердца Приглушение тонов сердца Систолический шум Застой в легких

Варианты течения 1 вариант – острый циклический. Типичное течение. Отчетливо выражены ренальные и экстраренальные симптомы (олигурия, отеки, гипертензия, гематурия). В дебюте часто азотемия. 2 вариант – латентный, ациклический. Малосимптомное течение. Жалобы часто отсутствуют. Мочевой синдром выявляется после ангины. Экстраренальные симптомы выражены не отчетливо.

Ренальные нарушения В общем анализе мочи: эритроцитурия (гематурия) различной степени выраженности протеинурия неселективная < 2 – 3 г/сут ↑ удельного веса и осмолярности мочи эритроцитурия гломерулярная (до 80% эритроцитиов имеют изменения мембран в виде утолщения) цилиндрурия (эритроцитарная, гиалиновая, лейкоцитарные зернистые цилиндры) олигурия в начале заболевания

Функциональные исследования почек ↓ гломерулярной фильтрации (клиренс по эндогенному креатинину, инулину, которые отражают скорость клубочковой фильтрации (СКФ) СКФ = объему фильтрации в мл в 1 мин. N = 70 ±5 мл/мин.м2

↓ канальцевой реабсорбции (реабсорбция воды, фосфатов). Частое ↓ концентрационной способности почек ↑ продуктов деградации фибрина В крови В общем анализе крови: Незначительная анемия Лейкоцитоз Часто тромбоцитопения Ускоренная СОЭ

Диспротеинемия -Электролиты: ↑ хлоридов и калия, незначительное снижение натрия -Антистрептолизин О > 200 ЕД, антистрептолизин S, антистрептокиназа и др. тсрептококковые антигены ↑. ↓ С3 компоненты комплемента плазмы крови ПДФ (продукты деградации фибрина) ↑ в плазме крови ↑ Jg G, ЦИК

В системе свертывания крови: ↑ фибриногена ↑ VIII фактора ↑ активности плазмина. УЗИ, Rg – графия органов брюшной полости

Диагностика Учет выпитой и выделенной жидкости Измерение АД Мазок из зева носа Антистрептолизин О и антистрептокиназа Биохимический анализ крови Иммунологическое обследование Система свертывания крови Функция почек Выявление очагов инфекции

Диета при ОГН Диета №7 (ограничение животного белка и натрия) Рекомендовано: молоко, кефир, яйца, сметана, масло сливочное и растительное, крупы, картофель, овощи, соки, сахар, варенье, мармелад, зефир, бессолевой хлеб. Пища без соли, в отварн., тушен., печен. виде. Расширение диеты при стойкой ремиссии в течение 2 месяце – постепенное (мясо 50 г/сут, затем соль 1-5 г/с). Исключить: бульоны, копчености, соленья 6 мес.

Лечение Режим постельный при макрогематурии и экстраренальных симптомах Диета – стол №7а, №7б, №7в Антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, ЦФ 2,3 поколения, современные макролиды, по окончанию цикла продолжительностью в среднем 1 месяц, возможно применение ретарпена, экстенциллина однократно) Средства, улучшающие почечный кровоток (эуфиллин,антиагреганты (курантил, персантил)) Никотиновая кислота Гепарин Витамины А,В,Е,С Мочегонные (лазикс) гипотензивные

Устранение отеков Ограничение натрия и воды (диета) Назначение диуретиков (препарат выбора фуросемид, доза индивидуально в зависимости от диуреза. Кратность введения зависит от полученного эффекта. Режим дозирования в/в начинать с 1 мг/кг . При отсутствии эффекта до 2-4-10 мг/кг. При приеме внутрь в таблетке 0,04 г расчет 2 мг/кг, кратность зависит от эффекта)

Учет суточного диуреза – количество мочи должно увеличиться не более чем в 2 раза, абсолютные цифры для взрослых 2,5-3 литра в сутки Контроль веса в период активной терапии минус 1 кг/день Улучшение общего состояния, уменьшение отеков Контроль электролитов в плазме крови (калия,натрия), гематокрита

Лечение гипертензии Умеренную гипертензию контролировать диетой и диуретиками (фуросемидом) При выраженной гипертензии препараты следующих групп: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) – начало действия через 30 минут, при приеме под язык – 5-15 минут. Суточная доза 0,25-2 мг/кг (2,5-5-10 мг 4 раза в день) Ингибиторы АПФ (эналаприл) начало действия через 1-2 часа, а максимум через 4-6 часов. Суточная доза 0,1 -0,5 мг/кг в один – два приема. Начальная доза 5 мг/сутки, а затем возможно увеличение до 10-20 мг/сутки

Препараты, испоьльзуемые для купирования гипертонмическиз кризов: Нифедипин (нифедипин, адалат) Каптоприл (каптоприл, капотен) 0,3 -2,5- 5 мг/кг внутрь, сублингвально Эналаприл (энап) 0,04-0,086 мг/кг в/в, 0,1-0,5 мг/кг в сутки Нитропруссид натрия (нанипрус) 0,25-10 мкг/кг/мин в/в инфузия Возможно применение гидралазин 0,15-0,2 мг/кг в/в, в/м, лабетол 0,5 мг/кг каждые 10 минут до 5 мг/кг в/в, диазоксид 1-3 мг/кг каждые 15 минут

Нефротический синдром -под нефротическим синдромом подразумевается состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией (больше 3 г 24 часа, больше 50мг/кг 24 часа, больше 40 мг на 1,73 м2/г, протеин-креатининовый индекс больше 0,2 г/ммоль) - гипоальбуминемией (менее 25 г/л), - гиперлипидемией (холестерин выше 6,5 ммоль/л)

Идиопатический НС – распространенность в Европе и США 16 на 100 тысяч детей. Ежегодная заболеваемость 1-3 на 100 тысяч детей. Нефротический синдром с минимальными изменениями среди идиопатического НС составляет 80%, среди детей со стероидчувствительным НС – 91,8%

Дети с нефротическим синдромом в возрасте от 1 года до 9-10 лет чаще всего страдают нефропатией с минимальными изменениями. По морфологии определяется отсутствие значительных изменений в клубочках при световой микроскопии, при электронной – диффузное слияние подоцитов, отсутствие депозитов. Подоциты «обезноживаются», т.е. теряют свои педикулы. Иммунофлюоресценция - негативна

Этиология не известна. Возможно наследственная предрасположенность, которую связывают с антигенами HLA В12, В8, В13, DR5, DR7 – маркеры наследственной атопии. В анамнезе часто отягощен аллергоанамнез различными аллергическими заболеваниями, пищевая аллергия, ↑ Jg Е крови. «астма нефрона»

Возможно возникновение после: -профилактических прививок -перенесенных вирусных инфекций -стрептококковой инфекции -введения γ иммуноглобулина -применения чужеродных сывороток -применения длительно лекарственных средств (длительное лечение противосудорожными препаратами) -большая роль латентной вирусной инфекции (10-25% «+» HbS Ag, хронический гепатит, у части цитомегалия и др. хронические инфекции)

ОАМ -протеинурия (высоко избирательная альбуминурия) -микрогематурия редко -гиалиновые цилиндры -СКФ обычно N ОАК -анемии нет -возможно ↑ Hb, Ht -L N или ↑ - ↑ СОЭ

↓ клиренса мочевины ↓ Nа сыворотки крови С3 комплемент N Гипогаммаглобулинемия Под селективной протеинурией понимается наличие в моче белков с относительной молекулярной массой менее 85 тысяч (альбумин, серомукоид, трансферрин, тироксин-связывающий глобулин, антитромбин 3). Неселективная протеинурия обусловлена прохождением в мочу всех фракций белков плазмы. Для количественной оценки селективности протеинурии определяют отношение клиренса IgG к клиренсу альбумина (высокая – индекс селективности менее 0,10, низкая - более 0,20)

Показания к биопсии при НС Макрогематурия Повышение АД Снижение С3 Возраст до 1 г.или старше 12-16 лет Экстраренальные симптомы системной патологии Семейный характер заболевания Снижение функции почек

Лечение Стол №7 Ограничение жидкости Физ.активность не ограничивается Диуретики (фуросемид из расчета от 1-3 мг/кг) При гипоальбуминемии менее 15 г/л 10% альбумин 10-15 мл/кг массы При наличии хронических очагов инфекции – а/б пенициллинового ряда При назначении ГКС витамин Д2 курс2 – 3 нед Витамин А не более 10 000 МЕ в сутки – 3 нед. курс Витамин С, В1, В2, В6, Е в обычных дозах

ГКС – преднизолон (медопред, метилпреднизолон, метипред) первые препараты выбора для лечения гломерулонефрита. Преднизолон внутрь 2 мг/кг 24 часа или 60 мг/м 2 сутки (не более 80 мг 24 часа в течение 6-8 недель). Затем перевод на альтернирующий курс, т.е. 1,5 мг/кг 48 часов 6 недель с последующим снижением дозы 5 мг в неделю до полной отмены в течение в4-6 недель. При НС ГКС 4 – 6 – 8 нед. курс преднизолоном 2 мг/кг/сут в 3 приема При отсутствии ремиссии больной стероидорезистентен На снижении дозы преднизолона 1,5 мг/кг, которая дается однократно утром и делается нефробиопсия

При отсутствии возможности нефробиопсии возможно: -продолжить лечение преднизолоном в расчете на позднюю чувствительность -Puls терапия метилпреднизолоном (насыщение рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток и проникновение его внутрь клетки) -доза метилпреднизолона на инфузию 30 мг/кг (не более 1000 мг), разводят в 100-150 мл изотонического раствора хлорида натрия. Переливают через день в течение 1 – 2 недель.

При рецедивировании НС, если рецидивы не чаще чем 2 раза в пол- года, повторные курсы преднизолона 2 мг/кг/сут 4 – 6 недель с переходом на альтернирующий режим в течение 1,5 -2 мес с последующей постепенной отменой по 15 мг/м2 в неделю

При часто рецедивирующих или стероидзависимых больных, при стероидной интоксикации и др.назначают алкилирующие агенты - циклофосфамид 2 мг/кг/сут (цитоксан), хлорамбуцил (хлорамбутин, лейкеран)0,2 мг/кг/сут – 8 нед Поддерживающая доза ½ от терапевтической назначается от 2-6-9 мес.

Осложнения терапии азоспермия, цитопения, депрессия иммунитета и т.д. Альтернативный вариант у больных резистентных к стероидам: циклоспорин А (сандимун, сандимун неорал, биорал, экорал, консупрен идр.) – 5 – 7 мг/кг/сут, под контролем содержания препаратов в крови (не должен быть больше 150 мкг/л)

Такролимус – селективный иммуносупрессант, селсепт (мофитила микофенолат) у детей нет широкого применения. Левамизол (декарис) 2,5 мг/кг – через день под контролем перифирической крови (нейтропения). При необходимости антикоагулянты и антиагреганты, ингибиторы АПФ (эналаприл 10 мг/сут)