Заболевания органов дыхания
Острые воспалительные заболевания лёгких § Острые воспалительные заболевания лёгких подразделяются на: § острые пневмонии (заболевания с наклоплением экссудата в просветах альвеол) § острые пневмониты (заболевания с распространением воспаления на альвеолярную стенку с вторичным накоплением экссудата в просветах альвеол
Острые воспалительные заболевания лёгких (пневмонии) § Острые пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных воспалительных заболеваний лёгких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярного экссудата
Эпидемиология § Наиболее высокая заболеваемость среди пациентов больниц (8, 5%) § в отделениях интенсивной терапии 13% § при химиотерапии опухолей - 30%
Этиология § Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) - 90% случаев § Другие бактерии (клебсиелла, синегнойная палочка, палочка Пфейффера, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, протей, гемофильная палочка, легионелла, иерсиния и др. ) § Вирусы (вирус гриппа, аденовирусы, респираторно -синцитиальные вирусы, вирус парагриппа, кори и др. ) § Микоплазма § Грибы (актиномикоз, аспергиллез) § Риккетсии (Ку-лихорадка) § Простейшие (пневмоциста) § Смешанная микрофлора
Факторы риска § Инфекции верхних дыхательных путей (прежде всего вирусные) § Обструкция бронхиального дерева § Иммунодефициты § Злоупотребление алкоголем § Курение § Вдыхание токсичных веществ и пылей § Травма § Ранение § Нарушение легочной гемодинамики
Патогенез § Известны 4 основных пути попадания микроорганизмов в лёгкие: § воздушно-капельный, с вдыхаемым воздухом § аспирация из носо- и ротоглотки § гематогенный путь из отдалённых очагов инфекции § контагиозный путь из соседнего инфицированного участка
Классификация § В отечественной пульмонологии исользуется классификация Е. В. Гембицкого (1983), базирующаяся на семи основных принципах: § этиологическом § патогенетическом § клинико-морфологическом § нозологическом § распространённости процесса § степени тяжести § характере течения
Классификация § По клинико-морфологическим особенностям выделяют: § крупозную (долевую) пневмонию § бронхопневмонию (очаговую) § интерстициальную пневмонию
Крупозная пневмония § Существуют также названия - долевая, фибринозная, плевропневмония, отражающие морфологические особенности поражения лёгких § Инфекционно-аллергическое заболевание § Является самостоятельной нозологической формой § Возбудитель - пневмококки 1 -го, 2 -го и 3 -го типов, редко - клебсиелла (диплобацилла Фридлендера) § Характерно поражение альвеол всей доли одновременно, бронхи не поражаются § Всегда сопровождается фибринозным плевритом
Стадии крупозной пневмонии § 1 - стадия прилива (микробного отёка) , 1 -е сутки: отмечается полнокровие капилляров, в альвеолах серозный экссудат, содержащий большое количество микробов § 2 - стадия красного опеченения, 2 -е сутки: микроскопически: альвеолы заполнены экссудатом, состоящим из фибрина и эритроцитов; макроскопически: поражённая доля увеличена, плотная (опеченение), красного цвета, на плевре фибринозные наложения (фибринозный плеврит)
Стадии крупозной пневмонии § 3 - стадия серого опеченения, 4 -6 сутки: микроскопически: капилляры запустевают, в альвеолярном экссудате - фибрин, лейкоциты, макрофаги, на плевре фибринозные наложения; макроскопически: поражённая доля увеличена, плотная, на разрезе зернистая, однородного вида, серого цвета § 4 - стадия разрешения, 9 -11 сутки: расплавление и резорбция фибринозного экссудата с помощью нейтрофилов и макрофагов
Крупозная пневмония с уплотнением всей левой верхней доли
Чётко видна разница между верхней долей и уплотнённой нижней долей лёгкого при крупозной пневмонии
Осложнения крупозной пневмонии § Легочные § Карнификация (организация экссудата в просвете альвеол) § Абсцесс лёгкого § Гангрена (влажная) § Внелегочные § Возникают при лимфогенном (гнойный медиастинит, перикардит, перитонит, гнойный артрит) § или гематогенном распространении инфаркта (острый язвенный эндокардит (чаще трехстворчатого клапана), гнойный менингит,
Причины смерти § Летальность составляет около 3% § Смерть наступает от острой сердечнолегочной недостаточности или гнойных осложнений
Лобарная фридлендеровская пневмония § Чаще возникает как внутрибольничная (нозокамиальная) инфекция § Болеют старики, новорожденные и больные алкоголизмом § Характерен некроз альвеолярных перегородок с частым формированием абсцессов, очагов карнификации и выраженного интерстициального фиброза
Бронхопневмония (очаговая пневмония) § Составляет основную массу острых пневмоний § Полиэтиологична, наиболее часто возбудителями являются бактерии: пневмококки, стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и др. § Может возникать как внутрибольничная инфекция у ослабленных больных, вызывается, как правило, грамотрицательными микроорганизмами и золотистым стафилококком § Чаще возникает как аутоинфекция. Может быть аспирационной, гипостатической, послеоперационной, а также развивающейся на фоне иммунодефицита § Чаще является осложнением других заболеваний
Морфологические проявления § Первоначально поражаются бронхи. Воспаление на альвеолы распространяется со стенки бронха нисходящим путём при эндобронхите или перибронхиально при панбронхите, деструктивном бронхиолите § Экссудат может быть серозным, гнойным, геморрагическим, смешанным § По распространённости процесса выделяют ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную, милиарную пневмонии
На разрезе лёгкого видна типичная картина бронхопневмонии с областями коричнего-жёлтого уплотнения. Остальное лёгкое тёмно-красное из-за выраженного легочного полнокровия
Бронхопневмония. Более светлые области, выглядящие приподнятыми на разрезе - области уплотнения лёгкого
Бронхопневмония. Альвеолы заполнены множеством нейтрофилов. Обратите внимание на расширение капилляров в стенках альвеол из-за вазодилатации при остром воспалительном процессе
Бронхопневмония. В альвеолах присутствует нейтрофильный альвеолярный экссудат. Клиническое проявление - продуктивный кашель
Осложнения бронхопневмонии § § § Карнификация Образование абсцессов Плеврит с возможным развитием эмпиемы плевры
Абсцедирующая пневмония с кровоизлияниями. Альвеолярные стенки не видны из-за раннего формирования абсцесса
Абсцедирующая пневмония на ранней стадии. Альвеолярные стенки трудноразличимы, видны пласты нейтрофилов
Интерстициальная пневмония § Воспаление развивается преимущественно в альвеолярных перегородках с вторичным накоплением экссудата в просветах альвеол. Синонимы: альвеолит, пневмонит § Процесс может быть диффузным или ограниченным § Вызывается определёнными возбудителями: вирусами, грибами, микоплазмами, хламидиями (орнитозы), риккетсиями (Ку-лихорадкапневмориккетсиоз), пневмоцистами
Вирусная пневмония § Наиболее распространена в детском возрасте § Чаще вызывается вирусами гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, аденовирусом § Характерна гиперплазия альвеолярного эпителия с образованием гигантских клеток, различающихся по своему виду при разных заболеваниях, возможна плоскоклеточная метаплазия бронхиолярного эпителия § Часто осложняется вторичной бактериальной инфекцией § К наиболее часто встречающимся при иммунодефицитных состояниях вирусным пневмониям относится цитомегаловирусная пневмония (оппортунистическая инфекция). Для неё характерна преимущественно мононуклеарная инфильтрация альвеолярных перегородок, гиперплазия альвеолярного эпителия, появление крупных клеток с характерными внутриядерными включениями, в просветах альвеол серозная жидкость
Микроскопическая картина вирусной пневмонии с интерстициальной лимфоцитарной инфильтрацией. Альвеолярный экссудат отсутствует
Микоплазменная пневмония § Известна также под названием «атипичная пневмония» § Одна из наиболее часто встречающихся форм небактериальной пневмонии. Обычно возникает у детей и подростков § Начало более незаметное, стёртое, чем при бактериальных пневмониях § Характеризуется воспалительным лимфоплазмоцитарным инфильтратом альвеолярных перегородок, гиперплазией альвеолярного эпителия, наличием внутриальвеолярных гиалиновых мембран, экссудат в просвете альвеол может отсутствовать, но часто сочетается с изменениями, характерными для бронхопневмонии: появлением лейкоцитов в просвете бронхиол и альвеол
Пневмоцистная пневмония § Оппортунистическая инфекция, наиболее характерная для больных ВИЧ-инфекцией. Встречается и при других формах иммунодефицита. Вызывается P. carinii - условно-патогенным микроорганизмом § У лиц с нарушениями клеточного иммунитета может развиться вследствие предшествующего наличия пневмоцист в легочных очагах латентной инфекции либо в результате свежего инфицирования § Характерны десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью, в которой содержатся пневмоцисты, а также полнокровие и лимфогистиоцитарная инфильтрация альвеолярных перегородок с возможной деструкцией их § Характерна нарастающая одышка на фоне слабовыраженных физикальных и рентгенологических признаков § Может протекать в виде микстинфекции с присоединением другой флоры
Лёгкое при пневмоцистной пневмонии. Диффузное уплотнение ткани лёгкого
Пневмоцистная пневмония. Микроскопически каждая альвеола заполнена розовым гранулярным экссудатом
Хронические неспецифические заболевания лёгких (ХНЛЗ) § ХНЗЛ - группа болезней лёгких различной этиологии, патогенеза и морфологии, характеризующихся развитием хронического кашля с выделением мокроты и пароксизмальным или постоянным затруднением дыхания, которые не связаны со специфическими заболеваниями лёгких, прежде всего туберкулёзом лёгких
К группе ХНЗЛ относятся § § § Хронический бронхит Бронхиальная астма Бронхоэктатическая болезнь Хроническая обструктивная эмфизема лёгких Хронический абцесс Хроническая пневмония
§ При всех ХНЗЛ развивается гипертензия малого круга кровообращения и легочное сердце § В зависимости от морфофункциональных особенностей повреждения воздухопроводящих и респираторных отделов лёгких выделяют обструктивные и рестриктивные ХНЗЛ § В поздних стадиях заболеваний отмечается сочетание обструктивного и рестриктивного компонентов
Обструктивные заболевания лёгких § В основе обструктивных заболеваний лёгких лежит нарушение дренажной функции бронхов с частичной или полной их обструкцией, вследствие чего увеличивается сопротивление проходящего воздуха: § хроническая обструктивная эмфизема лёгких § хронический обструктивный бронхит § бронхоэктатическая болезнь § бронхиальная астма
Рестриктивные заболевания лёгких § Рестриктивные заболевания лёгких характеризуются уменьшением объёма легочной паренхимы с уменьшением жизненной ёмкости лёгких. В основе рестриктивных легочных заболеваний лежит развитие воспаления и фиброза в интерстиции респираторных отделов, что сопровождается прогрессирующей дыхательной недостаточностью: § интерстициальные болезни лёгких
Механизмы развития ХНЗЛ § Бронхитогенный, в основе которого лежит нарушение дренажной функции бронхов и бронхиальной проходимости хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная эмфизема лёгких, бронхиальная астма § Пневмониогенный, связанный с острой пневмонией и её осложнениями (острый абсцесс, карнификация) и приводит к развитию хронического абсцесса и хронической пневмонии § Пнемонитогенный механизм определяет развитие хронических интерстициальных болезней, представленных различными формами фиброзирующего альвеолита, или пневмонита
Хронический бронхит § Хронический бронхит заболевание, характеризующееся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, что приводит к появлению продуктивного кашля длительностью не менее 3 мес. (ежегодно) на протяжение не менее 2 лет. § Курение - наиболее важный этиологический фактор хронического бронхита § Гиперплазия слизистых желез - один из основных морфологических критериев хронического бронхита
Классификация хронического бронхита § По распространённости: § Локальный (чаще во II, IV, VIII, IX, X сегментах лёгких) § Диффузный бронхит § В зависимости от наличия бронхиальной обструкции: § Обструктивный § Необструктивный § По характеру катарального воспаления: § Простой катаральный § Слизисто-гнойный
Патологическая анатомия § При хроническом бронхите стенки бронхов становятся утолщёнными, окружаются прослойками соединительной ткани, иногда отмечается деформация бронхов. При длительном течении могут возникать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы. Микроскопические изменения обусловлены развитием в бронхах хронического слизистого или гнойного катарального воспаления с метаплазией покровного эпителия и гиперплазией слизистых желез и бокаловидных клеток, при этом в стенке бронха выражены клеточная воспалительная инфильтрация, разрастание грануляционной ткани, склероз и атрофия мышечного слоя
Хронический бронхит. Бронх с повышенным количеством клеток хронического воспаления в подслизистой оболочке
Бронхоэктатическая болезнь § Бронхоэктатическая болезнь характеризуется сочетанием характерного морфологического субстрата выраженных бронхоэктазом и определённого внелегочного симптомокомплекса, обусловленного дыхательной гипоксией и развитием гипертензии в малом круге кровообращения. У больных пальцы рук приобретают форму барабанных палочек, ногти форму часовых стёкол, характерны «тёплый» цианоз, гипертрофия правого желудочка и развитие легочного сердца.
§ Бронхоэктаз - стойкое патологическое расширение одного или нескольких бронхов, содержащих хрящевые пластинки и слизистые железы, с разрушением эластического и мышечного слоёв бронхиальной стенки § По происхождению бронхоэктазы могут быть врождёнными и приобретёнными. Приобретённые бронхоэктазы, развившиеся на фоне хронического бронхита, можно считать морфологическим субстратом бронхоэктатической болезни § Часто развитие бронхоэктазов и бронхоэктатической болезни патогенетически связано с осложнённой корью и тяжёлой формой гриппа
Морфологическая характеристика § По макроскопической картине бронхоэктазы могут быть мешотчатыми (на уровне проксимальных бронхов, включая бронхи 4 -го порядка) и цилиндрическими (на уровне бронхов 6 - 10 -го порядка) § При микроскопическом исследовании в стенке бронхоэктаза наблюдается хроническое гнойное воспаление с деструкцией и атрофией структурных элементов и склерозом. В прилежащей легочной ткани - поля фиброза, очаги обструктивной эмфиземы
Бронхоэктаз. Бронхи в средней нижней области лёгкого заметно расширены
Бронхоэктаз. Виден расширенный бронх, слизистая оболочка и стенка бронха трудноразличимы из-за некротического воспаления с деструкцией.
Осложнения бронхоэктатической болезни § Легочное кровотечение § Абсцессы лёгкого (бронхоэктатические абсцессы) § Эпиема плевры § Хроническая сердечно-легочная недостаточность § Вторичный амилоидоз (АА-амилоидоз)
Хроническая обструктивная эмфизема лёгких § Эмфизема лёгких - синдром, характеризующийся стойким расширением воздухоносных пространств дистальнее терминальных бронхиол. Выделяют различные виды эмфиземы лёгких перифокальная, викарная, старческая, идиопатическая, межуточная, хроническая обструктивная § Хроническая обструктивная эмфизема лёгких заболевание, обусловленное формированием хронической обструкции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита и бронхиолита
Патогенез хронической обструктивной эмфиземы лёгких § Заболевание связано с разрушением эластического и коллагенового каркасов лёгкого в связи с действием лейкоцитарных протеаз (эластазы, коллагеназы) при воспалении. § Решающим патогенетическим звеном является генетически обусловленный дефицит сывороточного ингибитора протеаз α 1 антитрипсина. Не исключена роль абсолютного или относительного приобретённого дефицита сывороточного α 1 -антитрипсина (при заболеваниях печени) или местно синтезируемого клетками Клара терминальных бронхиол (при хроническом бронхиолите)
Морфологическая характеристика хронической обструктивной эмфиземы лёгких § При хронической обструктивной эмфиземе лёгких просветы респираторных бронхов и альвеол расширены, стенки альвеол истончены и выпрямлены, в них отмечается исчезновение эластических волокон; капиллярная сеть редуцируется, что приводит к развитию капиллярно -альвеолярного блока и нарушению газообмена (легочная недостаточность) § Как следствие склеротических изменений в легочных капиллярах и повышения давления в системе легочной артерии - развивается легочное сердце
Центролобулярная эмфизема верхних легочных полей. Заметна потеря легочной ткани с выраженной чёрной антракозной пигментацией
Эмфизема лёгкого. Микроскопически видно разрушение альвеолярных стенок, сохранившиеся воздушные промежутки расширены
Хронический абсцесс § Развивается из острого и чаще локализуется во II, VI, IX, X сегментах правого лёгкого § Является источником бронхогенного распространения гнойного воспаления в лёгком § Макроскопическая картина: абсцесс представляет собой полость, заполненную гноем и окружённую плотной капсулой § Микроскопическая картина: наружные слои капсулы представлены соединительной тканью, внутренние - грануляционной тканью и гноем (пиогенная мембрана)
Видны абсцессы в верхней и в нижней доле левого лёгкого.
Хроническая пневмония § Характеризуется сочетанием многих патологических процессов в лёгких: участки карнификации и фиброза чередуются с полостями хронических абсцессов; в перибронхиальной и периваскулярной ткани развиваются хроническое воспаление и фиброз, что приводит к возникновению эмфиземы, которая поддерживается хроническим бронхитом; в сосудах отмечаются склеротические изменения. § Каждое обострение сопровождается появлением свежих очагов воспаления с увеличением площади поражения и усилением склеротических изменений, что приводит к пневмофиброзу и деформации легочной ткани
Хронические интерстициальные болезни лёгких § Сопровождаются диффузным интерстициальным фиброзом с развитием в финале сотовых лёгких, для которых характерна кистозная трансформация терминальных и респираторных бронхиол § Очень быстро возникают блок аэрогематического барьера, вторичная легочная гипертензия и легочное сердце § Основные принципы классификации интерстициальных болезней - этиология и характер продуктивного воспаления в целом § По этиологии интерстициальные болезни лёгких подразделяют на заболевания с установленной и неустановленной этиологией. Последние преобладают
Хронические интерстициальные болезни с установленной этиологией § Пневмокониозы, вызванные органической и неорганической пылью § Экзогенный аллергический альвеолит § Из этиологических факторов альвеолита большое значение имеют бактерии, грибы, пыль, содержащая антигены животного и растительного происхождения. Он широко распространён среди лиц, занятых в сельском хозяйстве ( «лёгкое фермера» , «лёгкое мукомола» и пр. ), а также среди работающих в текстильной, фармацевтической промышленности и др.
Хронические интерстициальные болезни с неустановленной этиологией § Идиопатический фиброзирующий альвеолит (острые формы которого получили название болезни Хаммена - Рича) § Вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях и HBV-инфекции § Саркоидоз § Фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера § Идиопатический гемосидероз лёгких § Эозинофильная пневмония § Альвеолярный протеиноз и др.
Рак лёгкого § Среди злокачественных опухолей занимает первое место по показателям заболеваемости и смертности мужчин в большинстве стран мира. Отличается плохим прогнозом
Этиология § Не установлена, однако имеются убедительные клинические и экспериментальные данные, подтверждающие связь заболевания с воздействием канцерогенов окружающей среды. Среди канцерогенных агентов следует назвать: § компоненты табачной пыли (асбест, никель, хром, бериллий, угольная пыль) § пылевые частицы, содержащие радионуклиды, выбрасываемые в атмосферу при авариях на АЭС § немаловажную роль в развитии рака лёгкого играют ХНЗЛ и туберкулёз лёгких, являющиеся нередко фоновыми заболеваниями
Классификация рака лёгкого § 1. По локализации: § прикорневой (центральный) рак, исходящий из стволового, долевого бронхов и проксимальной части сегментарного бронха § периферический рак, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, возможно, альвеол § смешанный (массивный) рак § 2. По характеру роста: § экзофитный (эндобронхиальный) § эндофитный (экзо- и перибронхиальный)
Классификация рака лёгкого § § § § § 3. По макроскопической форме: бляшковидный полипозный эндобронхиальный диффузный узловатый разветвлённый узловато-разветвлённый полостной пневмониеподобный
Классификация рака лёгкого § 4. По микроскопическому виду (гистогенезу): § Плоскоклеточный (эпидермоидный), вариант веретеноклеточный § Мелкоклеточный: овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), промежуточно-клеточный, комбинированный § Аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиолоальвеолярная карцинома, солидная с продукцией слизи § Крупноклеточный, варианты - гигантоклеточный, светлоклеточный § Железисто-плоскоклеточный рак § Карциноидная опухоль § Рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэпидермальный рак и др. § Наиболее плохой прогноз при крупно- и мелкоклеточном раке
Прикорневой (центральный) рак § Развивается в крупных бронхах § Предраковые процессы: плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхиального эпителия на фоне хронического воспаления § Рано возникают нарушения бронхиальной проходимости, что приводит к ателектазам и абсцессам лёгкого § Основные методы диагностики: бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование § Преобладающие макроскопические формы: полиползный, узловатый, разветвлённый, узловаторазветвлённый § Наиболее часто встречающиеся микроскопические типы: плоскоклеточный и мелкоклеточный
Плоскоклеточный рак лёгкого. В центральном участке опухоли видна полость из-за недостаточного для разросшейся опухоли кровоснабжения
Микроскопическая картина плоскоклеточного рака с гнёздами полигональных клеток с розовой цитоплазмой и чёткими клеточными границами. Ядра гиперхроматические и угловатые
Периферический рак § Часто развивается в рубце § Основной метод диагностики - рентгенологический § Преобладающие макроскопические формы: узловатая, узловато-разветвлённая, полостная и пневмониеподобная § Микроскопические формы разнообразны, преобладают железистые карциномы, чаще встречается бронхиоло-альвеолярный рак
Периферическая аденокарцинома лёгкого
Железистые структуры, сформированные в этой опухоли, типичны для среднедифференцированной аденокарциномы лёгкого.
Метастазирование рака лёгкого § Первые метастазы обнаруживают в регионарных (перибронхиальных) лимфатических узлах § Далее вовлекаются бифуркационные, паратрахеальные, медиастинальные и шейные лимфатические узлы, может развиться карциноматоз плевры и брюшины § Гематогенное метастазирование осуществляется преимущественно в печень, кости, надпочечники и головной мозг
Скачать презентацию Заболевания органов дыхания Острые воспалительные заболевания лёгких
13. Заболевания органов дыхания.ppt