ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Лимфатические сосуды и узлы молочной железы I-молочная железа; 2 -окологрудинные лимфатические узлы; 3 -лимфатические сосуды; 4 -подмышечные лимфатические узлы.
ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Метод пальпации является инициальным моментом в диагностическом поиске различной патологии молочных железы. Полноценный осмотр молочных желез проводится по строго определенному плану методы квадратов или спирали), с использованием установленных положений. У молодых менструирующих женщин идеальным периодом регулярного динамического контроля является исследование в промежутке 7 - 10 день нормального менструального цикла. Однако, если речь идет об узловом образовании, то время осмотра не имеет значения. К сожалению, пальпаторный метод не всегда выявляет истинные размеры опухоли.
ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Маммографическое исследование Процент достоверности маммографического исследования от 75 до 95%. При массовых профилактических осмотрах сочетание клинического исследования и маммографии рак молочной железы 1 стадии выявляется в 50 -70% случаев.
ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Маммография + дуктография При подозрении на внутрипротоковый рак (патологическая секреция из соска вне периода лакатации) применяется дуктография. В систему сецернирующих протоков вводят йодсодержащее водорастворимое контрастное вещество, после чего выполняют снимки в прямой и боковой проекциях. Cовременные рентгеновские установки позволяют выявить злокачественные опухоли размером от 0, 5 до 1, 0 см.
ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Маммография У молодых нерожавших женщин маммография должна проводиться при условии высокой вероятности злокачественного процесса на основании данных пальпаторного обследования клиницистом.
ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Ультразвуковое исследование молочных желез Применение ультразвукового исследования (особенно с цветной доплерографией) позволило добиться значительного улучшения визуализации опухоли. Однако ультразвуковая томография не обладает достаточной разрешающей способностью при опухолях менее 1 см, а также при больших размерах молочных желез. Диагностическая точность ультразвукового метода исследования не превышает 87%.
ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Ультразвуковое исследование молочных желез Применение ультразвукового исследования в сочетании с тонкоигольной пункцией и цитологическим исследованием биоптата повышает диагностическую точность метода до 96 -98%.
ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Магнитно-резонансная томография (МРТ) Преимущества МРТ: n высокая разрешающая способность; n неинвазивность; n контрастность обьекта любой плотности даже без применения контрастных веществ; n возможности получения изображения в любой плоскости без механических перемещений; n отсутствие лучевой нагрузки.
ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ Цитологический метод позволяет судить о процессе до начала лечения, когда требуется максимально достоверное подтверждение клинического диагноза. Определяются морфология и биология клетки, более полно характеризуется патологический процесс и особенности опухолевого роста на основе установления степени анаплазии и злокачественности клеток. Цитологический метод первоначально включал изучение только выделений из соска, и лишь после 50 -х годов в клинике стала применяться и получила широкое признание пункционная цитология. Достоверность цитологического метода диагностики составляет от 60 до 98%, причем число предположительных заключений обычно превосходит число ошибочных.
МАСТОПАТИЯ
Мастопатия — доброкачественное заболевание молочной железы, проявляющееся в патологическом разрастании ее тканей. Болезнь возникает на фоне гормонального дисбаланса в организме женщины. Начальный этап: ДИФФУЗНАЯ мастопатия разрастания соединительной ткани (образуются мелкие просовидные узелки и тяжи). Проявление - мастальгия (болезненность молочной железы, возникающая перед менструацией и стихает при ее начале, а также периодически появляющиеся шарообразные уплотнения в верхней части груди. При дальнейшем развитии болезни в ткани молочной железы образуются плотные узлы размером от горошины до грецкого ореха. т. е. развивается УЗЛОВАЯ форма. Боли в груди при этом становятся более интенсивными, могут отдавать в плечо, подмышечную впадину. Из соска возможно выделение молозива, кровянистой или прозрачной жидкости. При ощупывании груди легко определяется дольчатость или зернистость тканей. На этой стадии заболевания боль и изменения железы не исчезают с началом менструации.
Классификация В последние годы все большее распространение получает клинико-рентгенологическая классификация, которая подразделяет диффузную форму на: 1) диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента; 2) диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента; 3) смешанная форма диффузной мастопатии; 4)склерозирующий аденоз. Критерий - соотношение соединительнотканного, железистого компонентов и жировой ткани. Узловатая форма 1) Аденофибромы 2)Фиброаденомы
Этиология Мастопатия — это дисгормональный гиперпластический процесс в молочной железе. По терминологии ВОЗ, это фиброзно-кистозное заболевание, которое сопровождается изменениями ткани. Фактически, мастопатия — это результат ненормального соотношения эпителиальной и соединительной тканей. Как правило, мастопатией заболевают женщины детородного возраста — от 25 до 45 лет. Единично болезнь поражает и мужчин.
В норме под действием гормонов в молочной железе совершаются ежемесячные циклические изменения в виде нагрубания перед менструацией и инволюции нагрубания в постменструальный период. Нарушение гормонального баланса патологическое разрастание протоков, соединительной, железистой тканей груди. При этом уплотнения в молочной железе, характерные для предменструального периода, сохраняются и после менструации. Повышенная секреция пролактина - хронический стимулятор молочных желез и фактор, обусловливающий болезненные проявления мастопатии.
ФАКТОРЫ РИСКА развития мастопатии n n наследственный фактор (наличие доброкачественных и злокачественных заболеваний у родственниц по материнской линии) воспаление придатков матки (результате воспаления дезорганизуется выработка половых гормонов) патология щитовидной железы заболевания печени, желчевыводящих протоков и желчного пузыря. (Печень участвует в разрушении избытка вырабатываемых эстрогенов. При ее заболеваниях эта способность снижается и даже утрачивается, в результате чего содержание гормонов увеличивается)
ФАКТОРЫ РИСКА развития мастопатии n n n n ожирение, особенно сочетающееся с диабетом и артериальной гипертензией пристрастие к алкоголю и курению радиациия стресс, невроз, депрессия травмы молочной железы искусственное прерывание беременности отсутствие беременности или поздняя первая беременность, отсутствие грудного вскармливания или его короткий период обнаружена связь повышенного риска заболевания с ранним наступлением менструаций и поздним их прекращением
ФАКТОРЫ, оказывающие защитный эффект от развития мастопатии n n n ранние рода (20 -25 лет) кормление грудью количество родов более двух с полноценной лактацией
ДИАГНОСТИКА мастопатии n n n n Осмотр и мануальное исследование Рентгеновская маммография (нельзя кормящим и беременным женщинам) УЗИ (эффективность 58%; недостатки метода: низкая информативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей, особенно небольших, на фоне жировой ткани) Термография (разность температур над поврежденными и неповрежденными участками ) Компьютерная томография Дуктография (контраст в проток, затем маммография) Пункционная биопсия Пневмокистография (из кистозной полости эвакуируется жидкость, а затем вводится контрастное вещество; позволяет оценить внутреннее состояние полости кисты) рода (20 -25 лет)
Рентгеновская маммография при мастопатии
ЛЕЧЕНИЕ мастопатии n n При ДИФФУЗНОЙ МАСТОПАТИИ: Устранение основной причины, вызвавшей расстройство функции гипофиза и яичников. Часто необходимо начать с лечения гинекологических заболеваний, нормализации функции печени, нервной системы. Гормональная терапия эффективно воздействует на эпителиальные элементы. Используют антиэстрогены (тамоксифен, фарестон), препараты для оральной контрацепции, гестагены, ингибиторы секреции пролактина, аналоги освобождающего гормона гонадотропина (LHRH).
ЛЕЧЕНИЕ мастопатии n n При УЗЛОВОЙ МАСТОПАТИИ: Хирургическое лечение - иссечение узлов по мере их обнаружения с обязательным гистологическим исследованием Диспансерное наблюдение Лечение расстройств функции гипофиза и яичников, нормализация функции печени, нервной системы. Гормональная терапия - антиэстрогены (тамоксифен, фарестон), препараты для оральной контрацепции.
МАСТИТ
МАСТИТ – острый или хронический гнойно-воспалительный процесс в паренхиме и интерстиции молочной железы В зависимости от функционального состояния молочной железы выделяют : § § лактационный мастит нелактационный мастит
Частота развития лактационного мастита в 3, 5 -5 раз превосходит частоту развития нелактационного мастита Заболеваемость лактационным маститом в середине XX века составляла 3, 5 -6, 7% по отношению к числу родов к настоящему времени сократилась до 0, 3%
Классификация лактационного мастита 1. серозный; 2. инфильтративный; 3. гнойный: - - 4. инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой), абсцедирующий (абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцесс), флегмонозный, гнойно-некротический; гангренозный.
Микрофлора, выделенная из гноя больных с лактационным маститом 1. St. aureus 96, 6 – 79, 4% 2. E. coli 2, 1 – 12, 4% 3. Proteus spp. 0, 1 – 3, 5% 4. Ps. Aeruginosa 0, 1 – 2, 3% 5. Klebsiella enterobact. 1, 1 – 3, 0%
Факторы, предраспалагающие развитию лактационного мастита 1. 2. 3. 4. Ослабление организма матери сопутствующими заболеваниями Тяжело протекавшие роды, особенно первые и крупным плодом Нарушения галактогенеза и галактопоэза (острый застой молока, гапо- или гипергалактия) Входные ворота инфекции (трещины сосков, млечные протоки)
Клиническая картина лактационного мастита 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Гипертермия, озноб Головная боль, слабость, потливость Постепенно усиливающиеся боли в молочной железе, особенно при кормлении ребенка Увеличение в объеме больной молочной железы Локальная или разлитая гиперемия Болезненные участки уплотнения железистой ткани, без четких контуров и границ Сцеживание затруднено, болезненно, не приносит облегчения Через 1 -3 суток развивается плотный неподвижный инфильтрат с увеличением регионарных лимфоузлов Нагноение инфильтрата с появлением очагов размягчения и флюктуации, нарастанием признаков интоксикации
Нелактационный мастит
Лактационный мастит
Лечение начальных форм лактационного мастита (серозная и инфильтративная форма) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Антибиотики лимфотропного действия (аминогликозиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины), особенно путем интрадуктального введения Препараты и производные задней доли гипофиза (бромокриптин – парлодел 2, 5 мг дважды в сутки) Антигистаминные средства Неспецифические противовоспалительные препараты Седативные средства Местная гипотермия и физиотерапия
Лечение гнойных форм лактационного мастита 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Основной метод – хирургическое вмешательство Антибиотики путем интрадуктального введения Препараты и производные задней доли гипофиза (парлодел 2, 5 мг дважды в сутки до 15 суток при необходимости полной блокады лактации) Дезинтоксикационная терапия Иммунотерапия (гипериммунная антистафилококковая плазма, антистафилококковый γ-глобулин, лейкоцитарные взвеси от доноров, иммунизированных стафилококковых анатоксином) Антигистаминные средства Неспецифические противовоспалительные препараты Седативные средства
1. 2. 3. 4. Хирургическое вмешательство при мастите Доступ (разрез Ангегера, Барденгейра или параареолярный). При субтотальных или тотальных поражениях дугообразный разрез в проекции нижнего полюса гнойника. Абсцедирующая форма – вскрытие гнойника с эвакуацией гноя, ревизия полости абсцесса, иногда с иссечением пиогенной капсулы Флегмонозный или гангренозно-некротический мастит – обязательное иссечение некротизированных тканей, иногда – ампутация молочной железы Завершение операции: 1. 2. Открытое лечение раны с дренированием тампонами и использованием мазей на водорастворимой основе; в последующем первично-отсроченные или ранние вторичные шва; Наложение первичных швов через все слои с формированием дренажно-промывной системы из 2 и более дренажных трубок (вакуум аспирация раневогоо отделяемого, при необходимости постоянная с сочетанием введения промывной жидкости)
Хирургическое вмешательство при мастите
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Частота различных ЗНО заболеваемость мужчин – 306, 8 заболеваемость женщин – 280, 9 n n n n Рак легкого (15, 3% больных, у мужчин – 26, 1% Рак желудка (11, 9%) Рак кожи (10, 4%, с меланомой 11, 7%) Рак молочной железы (9, 4%) Рак ободочной кишки (5, 5%) Рак прямой кишки (4, 5%) Лейкозы и лимфогранулематозы (4, 4%) Рак тела матки (3, 3%) Рак поджелудочной железы (3, 0%) Рак шейки матки (2, 8%) Рак почек (2, 7%) Рак яичников (2, 6%) Рак мочевого пузыря (2, 6%)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ рака молочной железы n n Заболеваемость раком молочной железы в России составляет 38, 9 на 100 000 населения (стандартизованные показатели за 2002 г). В Москве – 49, 4. В США и странах Европы заболеваемость примерно в 2 раза выше. В России так же, как и в других странах, она неуклонно растет на протяжении последних десятилетий. Еще в 1970 г. заболеваемость была значительно ниже, - 9, 6 на 100 000 населения.
ФАКТОРЫ РИСКА рака молочной железы n n У 10% больных раком молочной железы развитие болезни обусловлено отягощенной наследственностью. У остальных женщин основными факторами, повышающими вероятность заболеть, являются особенности функционирования их репродуктивной системы: n n n ранний возраст начала менструаций, поздние первые роды или их отсутствие, непродолжительная лактация, длительный прием гормональных контрацептивов, поздняя менопауза, длительная заместительная гормонотерапия в постменопаузе
ФАКТОРЫ РИСКА рака молочной железы Повышение риска развития рака молочной железы (L. A. Brinton & S. S. Devesa, 1996) Фактор Пожилой возраст (> 65 в сравнении с 30 -34) Место жительства (Европа или Северная Америка против Азии) Место жительства (город в сравнении с деревней) Риск 17 4– 5 1, 5 Высокий рост (>173 см) 1, 5 -2 Раннее менархе (<12 лет) 1, 5 Мать или сестра больны раком молочной железы 2 -3 Поздние роды Пролиферативаная мастопатия 2– 3 2 -4 Ожирение 2 Поздняя менопауза (>55) 2
ФАКТОРЫ РИСКА рака молочной железы n n С 1990 года было идентифицировано 4 гена предрасположенности, играющих определенную роль при возникновении рака молочной железы: р53, BRCA (BReast Cancer Associated) 1 и 2, PTEN (Phosphates TENsin). Мутации BRCA 1 и BRCA 2 ответственны за 30 – 70 % наследственного рака молочной железы.
ФАКТОРЫ РИСКА рака молочной железы Риск развития рака молочной железы и рака яичников (Breast Cancer Linkage Consortium, 1999). Патология BRCA 1 BRCA 2 В общей популяции 80 -85% 80 -95% 2% Рак яичников 60% 27% 1% Рак противоположной молочной железы (у больных односторонним раком молочной железы) 64% 56% 4, 8% Рак яичников (у больных раком молочной железы) 18% 8% 1, 8% Рак молочной железы У носителей мутаций
ПРОФИЛАКТИКА рака молочной железы n n n Защитный эффект родов. У женщин, имевших поздние первые роды (в возрасте более 30 лет) или не имевших родов, риск заболеть раком молочной железы в 2 -3 раза выше, чем у рожавших до 20 лет. Каждые последующие роды в возрасте до 30 лет сопровождаются дальнейшим снижением риска. Риск заболеть раком молочной железы в возрасте до 40 лет в 5, 3 раза выше у женщин, рожавших в возрасте >30 лет, чем у рожавших до 20 лет. Ранние роды не оказывают защитного действия у женщин, имеющих мутации BRCA 1 или BRCA 2. Рожавшие женщиныносительницы мутаций BRCA 1 или BRCA 2 существенно чаще (в 1, 71 раза) заболевают раком молочной железы в возрасте до 40 лет, чем не рожавшие. Каждая беременность у них ассоциируется с возрастанием риска заболеть раком молочной железы в возрасте до 40 лет.
ПРОФИЛАКТИКА рака молочной железы Профилактика 5 -летним приемом тамоксифена. n n n Исследование, проведенное в США (1998) включало 13388 женщин, разделенных на 2 группы, принимавших тамоксифен или плацебо (таблетка, не содержащая лекарств). У женщин, получавших тамоксифен, наблюдалось снижение риска заболеть раком молочной железы в целом на 49%, в том числе на 69% снизилась частота гормонально-зависимых опухолей; частота гормонально-независимых опухолей изменилась статистически незначимо. Прямая оценка эффективности тамоксифена у носительниц мутаций BRCA 1 или BRCA 2 не произведена; считается, что у них профилактический эффект маловероятен, поскольку около 80% раков у носительниц мутаций BRCA 1 или BRCA 2 гормональнонезависимы.
ПРОФИЛАКТИКА рака молочной железы n n Профилактическое удаление яичников у носительниц мутаций BRCA 1 или BRCA 2 снижает риск развития рака яичников на 96% и снижает риск развития рака молочной железы на 53%. Профилактическая мастэктомия (удаление молочной железы). Рекомендации EUSOMA (Европейское общество мастологов) по контролю качества при выполнении профилактической мастэктомии состоят в следующем: n n Профилактическая мастэктомия снижает риск развития рака молочной железы на 90%; Пациентка должна быть обследована генетиком, генетический диагноз должен быть подтверждён ДНК-диагностическими методами. Генетик должен изложить ей варианты дальнейшей тактики: динамическое наблюдение, приём тамоксифена, профилактическое удаление яичников, профилактическая мастэктомия; Если пациентка выбирает профилактическую мастэктомию, с хирургоммаммологом следует обсудить вариант мастэктомии: подкожная либо кожесохраняющая (то есть с удалением сосково-ареолярного комплекса). Необходима консультация пластического хирурга для выбора варианта реконструкции и сроков проведения реконструкции; В «здоровой» молочной железе, удалённой профилактически, с высокой частотой находят предраковые изменения и преинвазивный рак: протоковая атипическая гиперплазия – 39%, дольковая атипическая гиперплазия – 37%, протоковый рак in situ – 15%, дольковый рак in situ – 25%, инвазивный рак – 1%.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Узловая форма рака молочной железы n n Узловая форма рака молочной железы Наиболее часто встречается и характеризуется образованием плотного узла в том или ином участке молочной железы. Наиболее часто поражаются верхне-наружние квадранты. Признаками ранних форм рака молочной железы можно считать следующие симптомы: наличие определяемого узла в ткани молочной железы без четких контуров, ограничено подвижного, плотной консистенции; патологическая морщинистость, симптом «площадки» или втяжение кожи над опухолью; безболезненность опухолевого узла; наличие одного или нескольких плотных узлов, свободноподвижных, небольших размеров в подмышечной области той же стороны. Иногда первым проявлением и первой жалобой пациенток, страдающих раком молочной железы, являются различного характера выделения из соска молочной железы. Чаще всего подобные выделения носят серозный или кровянистый характер, которые дифференцируются с некоторыми доброкачественными заболеваниями.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Узловая форма рака молочной железы n n n n n Узловая форма рака молочной железы При более распространенных процессах клиническая симптоматика значительно ярче: симптом диффузного отека ткани молочной железы, или симптом «лимонной корки» ; изменения со стороны центрального отдела в виде отечности ареолы и уплощения соска - симптом Краузе; различного характера деформации ткани органа. заметное на глаз втяжение кожи в месте определяемой опухоли - симптом « умбиликации» ; изьязвление или прорастание кожи над опухолью; втяжение и фиксация соска; конгломерат плотных, неподвижных, зачастую «вколоченных» лимфатических узлов в аксиллярной области; надключичные метастазы с той же стороны или перекрестные подмышечные или надключичные метастазы; боли в молочной железе; выявляемые при обследовании отдаленные метастазы, и соответствующая им симптоматика.
Узловая форма рака молочной железы
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Диффузные формы рака молочной железы Для этой группы в целом характерна триада симптомов различной степени выраженности: симптом отека, симптом кожной гиперемии и гипертермии, а также значительная местная распространенность процесса, неблагоприятный прогноз и необходимость использования комплексной терапии. К диффузным формам относится прежде всего инфильтратитивноотечный вариант рака молочной железы (первично-отечноинфильтративная и вторично-отечно-инфильтративная форма). Отличием этих двух вариантов является то, что при истинно отечноинфильтративной форме клинически и рентгенологически узловое образование в ткани железы не определяется (при вторично отечноинфильтративной форме характерно сочетание симптомов отека и узлового образования). Вторым вариантом из группы диффузных форм является маститоподобная форма рака молочной железы, описанная впервые в 1875 г. как карциноматозный мастит. Отличием ее является более выраженные симптомы кожной гиперемии и гипертермии по сравнению с инфильтративноотечным вариантом.
Диффузная форма рака молочной железы
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ n n Рак Педжета молочной железы Своеобразием данной формы является: клиническое начало часто напоминает экзему соска молочной железы, поэтому очень часто лечение начинается не у специалиста, а у дерматолога, терапевта, самолечение; это - относительно благоприятная по течению морфологическая форма рака молочной железы; рак Педжета молочной железы высоко мультицентричен, а с условием локализации органосохранные типы оперативных вмешательств при этом варианте болезни не применяются; гормональная чувствительность рака Педжета ничем не отличается от типичной морфологической формы - протокового инфильтративного рака
МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ рака молочной железы n n n n пекторальный путь - к парамаммарным узлам и далее к лимфатическим узлам подмышечной впадины. Встречается наиболее часто (60 -70%); транспекторальный путь - к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам. Встречается редко; подключичный путь - к подключичным лимфоузлам (20 -30%); парастернальный путь - к парастернальным лимфатическим узлам (10%); позадигрудинный путь - к медиастинальным лимфатическим узлам минуя парастернальные. (2%); перекрестный путь - в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу (5%); по лимфатическим узлам Герота - к эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости. Встречается редко; внутрикожный - по брюшной стенке к паховым узлам. Встречается редко.
ГЕМАТОГЕННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ рака молочной железы в печень
ДИАГНОСТИКА рака молочной железа n n n n Осмотр и мануальное исследование Рентгеновская маммография, в том числе в сочетании с дуктографией Ультразвуковое исследование (желательно с цифровым допплеровским картированием) и, при необходимости, с прицельной пункционной биопсией Термография Компьютерная томография Гистологическая верификация Исследование онкомаркеров (CA 13 -3) Исследование на рецепторы к прогестерону и эстрогенам
МАММОГРАФИЯ
УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация Американского объединенного комитета по клинической классификации стадий рака молочной железы: Стадия I Опухоль менее 2 см, нет увеличенных лимфатических узлов (ЛУ) или отдаленного распространения Стадия IIа Опухоль менее 5 см без вовлечения ЛУ и без отдаленного распространения. Опухоль менее 2 см с вовлечением ЛУ Стадия; IIb Опухоль- менее 5, см с вовлечением ЛУ. Опухоль более 5 см без вовлечения ЛУ Стадия IIIa Опухоль более 5 см с вовлечением ЛУ. Любая опухоль с вовлечением локальных, но не отдаленных тканей. Стадия IIIЬ Любая опухоль с переходом процесса на грудную клетку или кожу. Любая опухоль с отеком конечности или вовлечением надключичных ЛУ Стадия IV Любая опухоль с отдаленными метастазами
Клиническая классификация TNM n n n n Т - первичная опухоль TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т 0 – первична опухоль не определяется Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). Внутрипротоковый или дольковый рак in situ или болезнь Педжета соска без определяемой опухоли. Т 1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении; Т 1 mic – микроинвазивная опухоль (инвазия до 0, 1 см). Т 1 a, T 1 b, T 1 c - опухоль до 0, 5, 1 и 2 см в наибольшем измерении. Т 2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении. Т 3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении. Т 4 - опухоль любых размеров с прямым распространением на грудную стенку или кожу. При этом грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу Т 4 а - опухоль распространяющаяся на грудную стенку. Т 4 b - опухоль с отеком или изъязвлением кожи молочной железы (включая "апельсинную корку") или сателлитами на коже той же железы. Т 4 с - сочетание обоих указанных выше признаков. Т 4 d – воспалительная форма рака (если биопсия кожи отрицательная и опухолевый узел не пальпируется, то при патогистологической классификации употребляется категория p. TX, а при клинической T 4 d). Морщинистость кожи, ретракция соска, или любые другие изменения кожи, за исключением относящихся к Т 4 b и T 4 d, могут расцениваться как Т 1, Т 2 или Т 3, не влияя на классификацию. N - регионарные лимфатические узлы. NX - данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов недостаточно. N 0 - подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не прощупываются. N 1 - прощупываются смещаемые подмышечные лимфатические узлы. N 2 - подмышечные лимфатические узлы спаяны друг с другом или с другими структурами на стороне поражения. N 3 – метастазы во внутренние лимфоузлы на стороне поражения. М - отдаленные метастазы. МХ - данных для определения отдаленных метастазов недостаточно. М 0 - нет признаков отдаленных метастазов. М 1 - имеются отдаленные метастазы.
КЛАССИФИКАЦИЯ n n n n Стадия 0 Tis. N 0 M 0 Стадия I - T 1 N 0 M 0, T 1 mic. No. Mo Стадия IIA - T 0 N 1 M 0 - T 1 N 1 M 0 - T 2 N 0 M 0 Cстадия IIB- T 2 N 1 M 0, T 3 N 0 M 0 Стадия IIIA – T 0 N 2 M 0, T 3 N 1 M 0, T 1 mic, T 1, 2, 3 N 2 M 0 Стадия IIIB - T 1 -4 N 3 M 0 - T 4 N 0 -3 M 0 Стадия IY - T 0 -4 N 0 -3 M 1
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Операция Холстеда-Майера 1891 г. W. Halsted впервые опубликовал результаты предложенного им оперативного вмешательства у 13 больных. 1894 г. W. Meyer представил свой опыт использования аналогичной операции Радикальная мастэктомия – удаление молочной железы, подмышечных лимфатических узлов, большой и малой грудных мышц. Расширенная радикальная мастэктомия (Urban J. , 1951 г. ), поддержана С. А. Холдиным и Л. Д. Дымарским – удаление молочной железы, подмышечных, парастернальных над- и подключичных лимфатических узлов, большой и малой грудных мышц.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ n n n n Современные представления о показаниях к выполнению этой операции: больная предпочитает мастэктомию; прорастание опухолью фасции большой грудной мышцы или самой грудной мышцы; большая местная распространённость процесса; мультицентричный характер роста опухоли; множественные микрокальцинаты на рентгенограмме; центральная локализация образования в молочной железе; беременность.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1948 году D. Patey и W. Dyson выполнили оперативное вмешательство, предусматривающее сохранение большой грудной мышцы. Модификация, использованная D. Patey, постепенно приобрела огромную популярность, в силу её меньшей травматичности и лучших функциональных результатов, и стала широко применяться для лечения ранних стадий рака молочной железы в качестве самостоятельного метода.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ при раке молочной железы В 1927 году немецкий гинеколог J. Hirsch впервые в мире опубликовал результаты 13 -летнего опыта органосохраняющего лечения рака молочной железы: иссечение опухоли с морфологическим контролем краёв резекции, биопсия аксиллярных лимфоузлов с последующей закладкой препаратов Rа, один из которых помещался в ложе опухоли, другой - в подмышечной впадине. За 5 -6 сеансов с интервалом в 4 дня (экспозиция 12 часов) суммарная доза в пересчёте на современные параметры составила 50 Гр. Лечение проводилось 22 больным, из которых 19 прослежены. Локальный рецидив возник в 3 наблюдениях. Одна больная умерла от инфаркта миокарда без рецидива, 18 жили от 5 до 13 лет.
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ при раке молочной железы В 1980 г. Веронези (Veconesi) сообщил об одинаковой выживаемости и числе локальных рецидивов у больных с опухолью размером 2 см и менее и пальпируемыми подмышечными ЛУ при двух вариантах терапии: радикальной мастэктомии и квадрантэктомии с удалением подмышечных ЛУ и последующим облучением. В 1985 г. Фишер (Fisher) сообщил о результатах выполнения Национального проекта оказания хирургической помощи при заболевании раком грудной железы (NSABP), когда сравнивалась эффективность модифицированной радикальной мастэктомии с сегментарной резекцией и удалением подмышечных ЛУ, лучевой терапией у больных с опухолью размером 4 см и менее с пальпируемыми или непальпируемыми подмышечными ЛУ. И выживаемость, и число локальных рецидивов были одинаковы.
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ при раке молочной железы • Радикальная резекция молочной железы (удаление части молочной железы в верхне-наружном квадранте и подмышечной клетчатки) • Секторальная резекция с подмышечной лимфоаденэктомией. • Туморэктомия - удаление опухоли без контроля за краями резекции. Все органосохранные операции предполагают отступ от опухоли не менее 1 см, в противном случае риск развития местного рецидива значительно возрастает. Лучевая терапия реально снижает риск развития местного рецидива после органосохраняющих операций.
РЕЦЕПТОРЫ К ПРОГЕСТЕРОНУ И ЭСТРОГЕНАМ Рецепторы к эстрогенам и прогестерону (estrogen receptor=ER, progesterone receptor=PR, ЭР) являются белковыми молекулами, которые располагаются на поверхности опухоли. Эстрогены и прогестерон, которые вырабатываются в организме человека, соединяются с этими рецепторами. В результате происходит стимуляция роста опухоли. Определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону является одной из важнейших диагностических мер, позволяющих определять чувствительность опухоли к гормонотерапии.
n n ГОРМОНОТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Эстрогены (женские половые гормоны) являются стимуляторами роста опухоли. Они соединяются со специфичными белками (рецепторами) на поверхности опухоли и стимулируют рост опухоли. Основными направлениями гормонотерапии при раке молочной железы является: снижение уровня эстрогенов, образующихся в яичниках (удаление яичников, использование Золадекса); блокада рецепторов к эстрогенам и прогестерону (Тамоксифен, Торемифен и др. ); снижение уровня эстрогенов, образующихся в надпочечниках (Ориметен, Аримидекс и др. ); подавление действия эстрогенов, за счет высоких концентраций мужских половых гормонов, введения эстрогенов или прогестерона.
ВИДЫ ГОРМОНОТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ n адъювантная (дополнительная, профилактическая) гормонотерапия, которая проводится после оперативного вмешательства; n неоадъювантная терапия, проводимая перед предполагаемым вмешательством; n лечебная гормонотерапия (при неоперабельном раке, при генерализации).
n n n Системная адъювантная ХИМИОТЕРАПИЯ 1)Больные без поражения регионарных лимфатических узлов 2)Больные с поражением регионарных лимфатических узлов 3)Больные местнораспространенным раком молочной железы АС, FACVP, CMFAV, AVCF, VAM, VCAF, CAMP, CAP и др. n n AC (доксорубицин и циклофосфан) Таксотера®, доксорубицина (Адриамицин) и циклофосфамида (Цитокан) (TAC) со стандартными режимами 5 -флуороурацила, доксорубицина и циклофосфамида (FAC). CMF (Циклофосфан, Метотрексат, Фторурацил) CAF (Циклофосфан, Адриабластин, Фторурацил)
ПРОГНОЗ n n n Ранняя фаза карциномы молочной железы: 5 -летний бессимптомный период для стадии I у 95% больных и при стадии II — у 80% с вероятностью локального рецидива около 6% при использовании по показаниям вспомогательной терапии. Для пациенток с высоким риском характерно наличие опухолей со слабо дифференцированной клеточной структурой, проникающих в лимфатическую и сосудистую системы, слабо Очерченных по контуру, с высоким индексом тимидина (увеличенное число делящихся клеток) и с (-) эстрогеновыми рецепторами (около 50%). Прогноз благоприятного 5 -летнего периода при стадии III карциномы увеличивается с 20 до 40% после подключения вспомогательной терапии. Многие из этих пациенток могут получать химиотерапию до операции. При стадии IV выживание в течение 5 лет отмечается у 10% больных. При воспалительной карциноме (IIIb), ранее считавшейся наиболее опасной из всех карцином молочной железы, 5 -летний период отмечается примерно у 30% больных, получающих непрерывную политерапию.
Как провести самоосмотр молочной железы Первый этап: осмотр белья n Незначительные выделения из соска могут оставаться незамеченными на его поверхности, но оставлять следы на бюстгальтере. Поэтому необходимо тщательно осмотреть лифчик: нет ли на нем следов выделения из соска в виде кровянистых, бурых, зеленоватых или желтоватых пятен, корок.
n n n Второй этап: общий вид желез Разденьтесь до пояса, встаньте перед зеркалом. Свободно опустите руки. Внимательно осмотрите в зеркале каждую грудь. Проверьте, нет ли каких-то изменений величины, формы, контуров груди (одна грудь может быть немного больше, это нормально). Обратите внимание на симметричность обеих желез, расположены ли железы на одном уровне, равномерно ли они перемещаются при поднятии и заведении рук за голову, наклонах, поворотах направо и налево. Нет ли фиксации или смещения одной из желез в сторону? (рис. 1) Поднимите руки перед зеркалом вверх. Снова осмотрите по очереди молочные железы, обращая внимание на смещение их кверху, в стороны или книзу; изменение формы с образованием возвышения, западания, втягивания кожи или соска; появление капель жидкости из соска при этих действиях. (рис. 2)
Третий этап: состояние кожи Эластична ли кожа, хорошо ли она собирается в складку? Отмечаются ли изменения цвета, наличие покраснений всей поверхности или отдельных участков, сыпи, опрелости, изменений, напоминающих “лимонную корку”. Проверьте, нет ли уплотнений, набуханий, ямочек или бугорков, втянутости, изъязвлений и сморщенности кожи. Не следует брать ткань молочной железы в складку между пальцами, так как из-за ее дольчатого строения может создаться ошибочное впечатление опухолевого уплотнения.
Четвертый этап: ощупывание в положении стоя Этот этап удобно проводить во время мытья в ванной комнате. При обследовании в комнате, рекомендуется использовать лосьон или крем. Правой рукой исследуйте левую грудь, а левой — правую. Пальпация проводится подушечками пальцев, четырьмя или тремя сомкнутыми пальцами, круговыми проникающими пружинящими движениями. Большой палец в пальпации не участвует. При больших размерах железы противоположная рука поддерживает ее. Вначале проводится поверхностно-ознакомительное прощупывание: подушечки пальцев не проникают в толщу железы, что дает возможность выявить небольшие подкожные образования. Затем проводится глубокое прощупывание: подушечки пальцев последовательно постепенно достигают ребер. Пальпацию следует проводить от ключицы до нижнего края ребер и от грудины до подмышечной области, где возможно обнаружение увеличенных лимфоузлов.
Пятый этап: ощупывание в положении лежа Это наиболее важная часть самопроверки, потому что только так можно хорошо прощупать все ткани. При этом отмечают, каковы молочные железы на ощупь под пальцами и запоминают эти ощущения. Пальпацию проводят, лежа на сравнительно твердой, плоской поверхности; можно подложить под обследуемую железу валик или жесткую подушку, руку вытянуть вдоль туловища или завести за голову.
Пятый этап: ощупывание в положении лежа Метод квадратов, когда вся поверхность передней грудной стенки от ключицы до реберного края и молочная железа мысленно разделяются на небольшие квадраты. Ощупывание проводится последовательно в каждом квадрате сверху вниз как бы по ступеням. Метод спирали, когда прощупывание молочной железы проводится по спирали в виде концентрически сходящихся окружностей, начиная от подмышки и до соска. Подушечки пальцев совершают круговые движения, перемещаясь в направлении соска.
n n n Шестой этап: обследование соска При осмотре сосков необходимо определить нет ли изменений их формы и цвета, не втянуты ли, не мокнут ли, нет ли изъязвлений или трещин. Необходимо прощупать сосок и подсосковую область, так как под соском может быть опухоль. Эта зона у женщин довольно чувствительна и у некоторых сопровождается эротическими или неприятными ощущениями. В заключение нужно осторожно взять сосок большим и указательным пальцами и надавить на него, отмечая при этом характер выделений из него или отсутствие их. (рис. 7)
ПОЛИТЕЛИЯ
Скачать презентацию ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Заболевания молочной железы.ppt