Ярославская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной хирургии ХИРУРГИЯ

Ярославская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной хирургии ХИРУРГИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Прохоцкий Алексей Николаевич Кандидат медицинских наук

ТОЛСТАЯ КИШКА: - Слепая кишка - Восходящая ободочная кишка - Поперечно ободочная кишка Ободочная кишка - Нисходящая ободочная кишка - Сигмовидная кишка - Прямая кишка

СТЕНКА ТОЛСТОЙ КИШКИ - Слизистая оболочка. Выстлана однослойным цилиндрическим эпителием с большим количеством бокаловидных (слизистых) клеток. - Подслизистая оболочка. Рыхлый слой соединительной ткани, содержащий кровеносные и лимфатические сосуды - Мышечная оболочка. Состоит из пучков гладкомышечных клеток, расположенных циркулярно. Между ними имеются свободные промежутки, что обуславливает ее складчатость (гаустрацию). - Серозная оболочка. Имеет три продольных тяжа (тений): брыжеечную, сальниковую, свободную

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ

ИННЕРВАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ● ЭКСТРАМУРАЛЬНАЯ Симпатическая (plexus mesentericus superior et inferior) - Парасимпатическая: до сигмовидной кишки - осуществляется блуждающим нервом (n. vagus), а сигмовидной и прямой – внутренностными тазовыми нервами (nn. splanchnici pelvini) Эти системы выполняют противоположные функции. Замедление перистальтики кишки и угнетение секреции желез происходит при раздражении симпатической , а усиление перистальтики и секреции – парасимпатической системы ● ИНТРАМУРАЛЬНАЯ - Межмышечное (ауэрбахово) - Подслизистое (майснерово)

ОБСЛЕДОВАНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ ● Пальцевой исследование прямой кишки /тактильное обследование на глубину 10 – 13 см/ ● Исследование ректальным зеркалом /визуальный осмотр а глубину 12 – 14 см/ ● Ректороманоскопия /осмотр кишки жестким ректороманоскопом на протяжении 25 – 30 см/ ● Колоноскопия /осмотр кишки гибким колоноскопом световолоконной оптикой на всем протяжении, до баугиневой заслонки/ ● Обзорная рентгенография брюшной полости /позволяет выявить признаки кишечной непроходимости и перфорации кишки/ ● Ирригоскопия /двойное контрастирование толстой кишки барием и воздухом/

ФУНКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ - Всасывание электролитов и воды - Формирование каловых масс Секреция большого количества слизи, способствующей эвакуации каловых масс - Синтез кишечной микрофлорой витаминов В 12 и К -

БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА Причина – во врожденной гипоплазии и даже аплазии межмышечных интрамуральных (ауэрбаховых и майснеровских) нервных сплетениях определенных участков толстой кишки. Пораженный отдел кишки спастически сокращен. Здесь отсутствует перистальтика и способность к расслаблению. В результате затрудняется продвижение кала через этот аганглиозный участок и развивается вторичная дилятация и гипертрофия проксимальных отделов кишки, имеющих нормальную гистоструктуру. Первые симптомы заключаются в запорах, продолжающихся несколько дней. Дефекация сопровождается выделением большого количества зловонного кала. Нередко это сопровождается отставанием в физическом развитии, анемией, снижением питания. При крайне выраженной патологии возникают явления кишечной непроходимости.

ФОРМЫ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА (по А. И. Ленюшкину, 1970) 1 – ректальная 2 – ректосигмоидальная 3 – сегментарная 4 – субтотальная 5 – тотальная Из кн. : Хирургия пищеварительного тракта/ Шалимов А. А. , Саенко В. Ф. , 1987 г

ДИАГНОСТИКА В диагностике важное место отводится ирригоскопии, при которой выявляется спастически сокращенный, неперистальтирующий сегмент сигмовидной или прямой кишки, а проксимальные отделы – расширены. Наиболее точным методом диагностики болезни Гиршпрунга является биопсия прямой кишки. Биопсию проводят под наркозом в условиях операционной. Иссекается участок кишечника выше зубчатой линии на 3 -5 см размерами 1 х 0, 5 см, при этом необходимо иссекать кишечную стенку на всю толщину. Отсутствие ганглиев межмышечного нервного сплетения в биопсийном материале будет свидетельствовать о заболевании.

ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время установлено, что всем больным с субкомпенсированными и декомпенсированнми формами болезни Гиршпрунга показано оперативное лечение. Консервативное лечение неэффективно. Целью операции является резекция декомпенсированных отделов ободочной кишки (расширенных отделов) и аганглионарной зоны.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (НЯК) Язвенный колит – воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся геморрагическигнойным воспалением, главным образом слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки с развитием местных и системных осложнений. По настоящее время неизвестна этиология и не расшифрован патогенез неспецифического язвенного колита. Существует значительное число гипотез, связывающих возникновение этого заболевания с различными факторами инфекционными, гормональными, аллергическими, неврогенными, генетическими, сосудистыми, алиментарными и др. Воспалительный процесс при НЯК начинается со слизистой оболочки прямой и сигмовидных кишок. По мере прогрессирования заболевания, диффузному неспецифическому воспалительному процессу подвергаются проксимальные отделы толстой кишки

Макроскопическим морфологическим субстратом НЯК является гиперемия, отечность слизистой оболочки, образование эрозий и язв, сливающихся в ряде случаев в обширные язвенные поля, покрытые плотной пленкой фибрина желтовато-бурого цвета. Слизистая оболочка при этом сохраняется лишь на отдельных участках в виде полиповидных островков с подрытыми краями диаметром от 0, 5 см и более. Обычно при НЯК язвы не распространяются глубоко в стенку кишки, захватывая лишь подслизистый слой. В отличие от болезни Крона, редко отмечается их продольная или поперечная ориентации в виде «булыжной мостовой» . Важным отличительным признаком болезни Крона является более частое, чем при НЯК, наличие анальных и перианальных проявлений болезни в виде трещин и свищей. Гистологическими исследованиями установлено, что при болезни Крона воспалительная инфильтрация захватывает все слои кишечной стенки и характеризуется небольшими скоплениями лимфоцитов по типу фолликулов. Кроме подобных «неполных» гранулем в 56 -87% случаев встречаются патогномичные гранулемы, содержащие клетки Пирогова - Лангханса.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЯК Согласно клинической классификации выделяют: по форме течения - острую (острая и молниеносная), хроническую рецидивирующую и хроническую непрерывную; по развитию заболевания - интермиттирующую, ремиттирующую; по степени тяжести - легкую, среднетяжелую, тяжелую степени; по распространенности поражения – проктит, проктосигмоидит, субтотальное и тотальное поражение; по активности воспаления - с минимальной, умеренной, выраженной активностью; по наличию осложнений - с местными, с системными осложнениями

Алгоритм диагностики НЯК l l Клинические критерии: l Диаррея с примесью крови, боли в животе в течение 8 недель Микробиологические критерии: l Отрицательные результаты поиска инфекционного агента Эндоскопические критерии: l Поражение прямой кишки l Отек, гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, множественные эрозии и сливающиеся язвы l Непрерывность поражения кишки Вероятный диагноз ЯК выставляется при наличии у больного всех 5 диагностических критериев

Оценка тяжести НЯК (критерии Trulove & Wittss) Симптомы Тяжелый Частота стула более Примесь крови значительная в стуле Лихорадка фебрильная Тахикардия Потеря в весе Гемоглобин СОЭ Легкий менее 4 небольшая отсутствует Среднетяжелый 4 -6 6 и умеренная субфебрильная отсутствует <90 >90 отсутствует незначительная выраженная > 110 г/л 90 -110 г/л <90 г/л нормальная N-35 мм/ч >35 мм/ч

Осложнения НЯК l l Кишечные l Кишечное кровотечение – 4, 5% l Токсическая дилятация – 4% l Перфорация толстой кишки – 2% l Малигнизация (при анамнезе более 15 лет – до 10%) Внекишечные проявления l Поражения печени до 30% (первично склерозирующий холангит – 3%) l Острая артропатия – 15% l Эписклерит – 5 -8% l Узловатая эритема – 2 -4% l Гангренозная пиодермия – 1 -2%

Выбор метода операции при осложнениях язвенного колита Кишечное кровотечение. Токсическая дилятация ободочной кишки. Перфорация сигмовидной кишки. Кровотечение из прямой кишки. Колэктомия с БАР прямой кишки, илеостома. Перфорация толстой кишки. Субтотальная резекция ободочной кишки с илеостомой и сигмостомой. Колэктомия по типу операции Гартмана.

Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы Преимущества l хорошая переносимость операции l небольшое число послеоперационных осложнений l возможность последующей реабилитации

Местная терапия отключенной прямой кишки после субтотальной резекции ободочной кишки Санация (проточное промывание) через сигмостому антисептическими и вяжущими растворами (фурацилин, отвары трав); l Свечи (преднизолон 10 мг, метронидазол 250 мг, салофальк 250 мг); l Микроклизмы (преднизолон 30 мг, гидрокортизон 125 мг, , метрогил 500 мг, «гипозоль» . l

БОЛЕЗНЬ КРОНА Неспецифическое воспалительное рецидивирующее заболевание, относящееся к группе кишечных грануломатозов. Она может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, от пищевода до ануса. Первоначально описана в 1932 году Кроном, Гинзбургом и Оппенгеймером как регионарный терминальный илеит, и в настоящее время чаще всего встречаются формы с поражением данной локализации. Центральным звеном патогенеза является поражение лимфатической системы с вовлечением в патологический процесс кишечной стенки и развитием гранулематозного воспаления и других тканевых изменений.

БОЛЕЗНЬ КРОНА Морфологические изменения характеризуются утолщением стенки кишки, под серозным покровом видны сероватые бугорки, напоминающие по виду туберкуломы. Подслизистый слой резко утолщен и вызывает растяжение слизистой оболочки, последняя напоминает «булыжную мостовую» , где чередуются глубокие язвы с сохраненными участками слизистой. При хроническом течении – слизистая атрофична, имеются разрастания соединительной ткани в виде фиброзных тяжей, язвы, микроабсцессы.

БОЛЕЗНЬ КРОНА В зависимости от поражения того или иного отдела пищеварительного тракта присоединяются специфические для данного органа симптомы. Осложнения: перитонит, стеноз, непроходимость, кровотечение, свищи. Является факультативным предраковым заболеванием.

Критерии достоверного диагноза болезни Крона (Lennard-Jones, 1976) l Рентгенологические, эндоскопические и операционные: l l l Прерывистое поражение слизистой оболочки Вовлечение в патологический процесс подвздошной кишки Кишечно-кожные свищи Перианальные проявления Глубокие продольные язвы слизистой Морфологические l l l Саркоидные гранулемы Нормальное содержание бокаловидных клеток в области воспаления Лимфоидные фолликулы в слизистой оболочке и подслизистой основе Достоверный диагноз болезни Крона выставляется при наличии 3 критериев или гранулемы + 1 критерий

Базисная консервативная терапия болезни Крона Системная терапия Преднизолон -1 мг/кг/сут, Азатиоприн - 2 мг/кг/сут, Антибиотики -(цефалоспорины 4 г + метронидазол 750 мг; ципрофлоксацин 400 мг/сут), Инфузионная терапия -(50 -70 мл/кг в сутки), Коррекция белковых нарушений - (альбумин, р-ры аминокислот), Коррекция электролитных нарушений - (КCl 4 -6 г, Са. Cl 4 г), Энтеральное питание -(Модулен, Нутризон Энергия, Пептамен); Местная терапия Свечи с преднизолоном - (10 мг); Свечи с метронидазолом - (250 мг); Микроклизмы с гидрокортизоном - (60 -120 мг); Аппликации: мазь «Левомеколь» , «Метрогил желе» ;

Методы хирургического лечения болезни Крона толстой кишки 1. Операция отключения Показания: неэффективность консервативной терапии; тяжелое соматическое состояние пациента, выраженные метаболические нарушения; прогрессирование перианальных осложнений. 2. Сегментарная резекция толстой кишки Показания: тяжесть воспалительного процесса в толстой кишке; невозможность точной дифференциальной диагностики с язвенным колитом; непосредственная угроза развития осложнений (кишечное кровотечение, дилатация ободочной кишки, перфорация толстой кишки). 3. Тотальное удаление толстой кишки Показания: неэффективность консервативной терапии и ухудшение общего самочувствия; продолжение значительного воспалительного процесса в толстой кишке, формирование стриктур. 4. Сочетанная операция – илеостомия + промежностноанальная операция Показания: наличие острых или хронических недренируемых затеков в параректальной клетчатке. 5. Промежностно-анальная операция

ДИВЕРТИКУЛЕЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ Дивертикулез - множественные сообщающееся с полостью кишки грыжеподобные выпячивание слизистой, выходящее за пределы контуров стенки органа. Встречаются почти у 25% взрослых, большая часть приходится на возраст 50 -60 лет и старше. Этиопатогенез: - "грыжевая" теория – ослабление стенки кишки из-за старения соединительнотканных структур, замещение их мышечной ткани жировой клетчаткой, возникновение дивертикулов в местах вхождения в стенку кишки кровеносных сосудов; - дискординация сокращения продольных и циркулярных мышечных слоев кишечной стенки с повышением внутрикишечного давления, что ведет к образованию пульсионных дивертикулов в слабых местах

Локализация дивертикулов в ободочной кишке Только в сигмовидной кишке - 26% В сигмовидной и нисходящей кишках - 47% Субтотальное распространение (до восходящей кишки) - 11% Тотальный дивертикулез - 16%

ДИВЕРТИКУЛЕЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ Клинические формы заболевания: 1) дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений. Выявляется как случайная находка; 2) дивертикулез с клиническими проявлениями, включающими боли в животе и различные нарушения функции кишечника; 3) дивертикулез с осложненным течением: дивертикулит, перфорации дивертикулов, кишечные кровотечения, непроходимость кишечника, наружные и внутренние кишечные свищи.

ДИВЕРТИКУЛЕЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ Осложнения: - дивертикулит: боли в животе, повышение t o, СОЭ, лейкоцитоз. При распространенном воспалительном процессе - раздражение брюшины, образование инфильтрата; - перфорация с развитием перитонита или образованием абсцесса, который может вскрываться в мочевой пузырь, уретру, влагалище, тонкую кишку с образованием внутренних свищей; - пенетрация в брыжейку, жировой подвесок, что ведет к образованию плотного, большого инфильтрата ("псевдоопухоль") с развитием обтурационной кишечной непроходимости; - кровотечение различной тяжести, при левостороннем дивертикулезе алой кровью, при правостороннем дегтеобразный стул.

ПОЛИП – опухоль на ножке или широком основании, свисающая из стенок полого органа в его просвет 1. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОЛИПЫ – разрастания слизистой оболочки в ответ на острое воспаление. Их относят к певдополипам (ложным) 2. ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ (МИЛИАРНЫЕ) ПОЛИПЫ – мелкие полиповидные образования, возникающие в результате гиперплазии нормальной слизистой оболочки 3. ГАМАРТОМНЫЕ (ЮВЕНИЛЬНЫЕ) ПОЛИПЫ – относят к пороку развития, при непропорциональном развитии какого-либо тканевого компонента 4. 5. ВСЕ ЭТИ ПОЛИПЫ НЕ ОТНОСЯТСЯ К НЕОПЛАСТИЧЕСКИМ ОБРАЗОВАНИЯМ

4. АДЕНОМАТОЗНЫЕ ПОЛИПЫ – предраковое заболевание 5. ● ТУБУЛЯРНЫЕ (ТРУБЧАТЫЕ) АДЕНОМЫ – образования характерного розового цвета с гладкой плотной поверхностью ● ВОРСИНЧАТЫЕ АДЕНОМЫ – имеют множественные ветвеподобные выросты на своей поверхности. Вследствие выраженной насыщенности ворсинчатых аденом клетками они подвержены риску малигнизации в большей степени ● ТРУБЧАТО-ВОРСИНЧАТЫЕ АДЕНОМЫ состоят из элементов как трубчатых, так и ворсинчатых аденом

СИНДРОМЫ ПОЛИПОЗА ДИФФУЗНЫЙ СЕМЕЙНЫЙ ПОЛИПОЗ – аутосомное доминантное заболевание, характеризующееся наличием более чем 100 аденоматозных полипов в толстой кишке. После 40 лет у 100% больных развивается рак. Полипы обычно появляются в молодом возрасте Лечение: хирургическое – проктоколэктомия или субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза

СИНДРОМЫ ПОЛИПОЗА СИНДРОМ Гáрдена – разновидность семейного полипоза. Кроме полипоза толстой кишки при этом заболевании встречаются: остеомы, кисты, опухоли мягких тканей, десмоидные опухоли брюшной стенки и брыжейки кишки, периампулярный рак, рак щитовидной железы Лечение: хирургическое, аналогичное диффузному семейному полипозу СИНДРОМ Тюркό – семейный полипоз в сочетании со злокачественными опухолями ЦНС СИНДРОМ Пейтца-Егерса – гамартомные полипы по всему ЖКТ. Пигментация кожи и слизистых оболочек в области щёк, губ и на пальцах. Лечение: удаляют полипы, только проявляющиеся клиничекими симптомами. Резекцию кишки применяют крайне редко и в минимальном объеме

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ - Токсикоанемическая: Слабость, утомляемоить, анемия, потеря веса. Более характерна для рака правой половины толстой кишки. - Энтероколитическая: Запоры, поносы, неустойчивый стул, вздутие кишечника, выделение слизи и крови. Более характерна для рака левой половины толстой кишки - Обтурационная: Запоры, приступообразные боли, копростаз, вздутие живота. Более характерна для рака левой половины толстой кишки - Псевдовоспалительная: Повышение температуры, боли, нарушение общего состояния. Более характерна для рака правой половины толстой кишки - Опухолевая или атипичная: Бессимптомное течение, при пальпации возможно определение опухоли

Пути метастазирования при раке ободочной кишки и объем оперативного пособия в зависимости от локализации первичного очага 1 – слепая кишка 2 – печеночный угол 3 – поперечноободочная кишка 4 – селезеночный угол 5 – нисходящая кишка 6 – сигмовидная кишка 1 3 2 4 Из кн. : Хирургия пищеварительного тракта/ Шалимов А. А. , Саенко В. Ф. , 1987 г 5 6

КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ Классификация П Д Колчаногова, 1957 ☼ Врожденные Приобретенные (лечебные, травматические, прочие) ☼ Наружные Внутренние ☼ Губовидные Трубчатые ☼ Высокие (желудок, тонкая кишка) Низкие (толстокишечные) ☼ Полные Неполные ☼ Сформированные Несформированные ☼ Осложненные Неосложненные

несформированный трубчатый свищ (свищ через клоаку)

сформированный трубчатый свищ

губовидный неполный свищ (стома)

КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ Классификация П Д Колчаногова, 1957 ☼ Врожденные Приобретенные (лечебные, травматические, прочие) ☼ Наружные Внутренние ☼ Губовидные Трубчатые ☼ Высокие (желудок, тонкая кишка) Низкие (толстокишечные) ☼ Полные Неполные ☼ Сформированные Несформированные ☼ Осложненные Неосложненные