Хронический запор. Тактика лечения. Кафедра

Хронический запор. Тактика лечения. Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ Агафонова Н. А.

Причины запоров: • Алиментарные и гиподинамические • Метаболические и эндокринные • Гипо- и гиперкальциемия • Прием лекарственных средств • Заболевания внутренних органов • Болезни центральной и периферической нервной системы • Психические заболевания • Токсические воздействия

Лекарства- обстипанты • Мышечные релаксанты • Ганглиоблокаторы • Периферические холинолитики • Наркотические анальгетики • Противосудорожные средства • Антидепрессанты • Психотропные средства • Мочегонные средства • Антациды

Запор • Симптом : • Органического поражения ЖКТ • Заболеваний органов пищеварения • Экстрагастроинтестина льных заболеваний • Заболевание : • Функциональный запор • Синдром раздраженной кишки с преобладанием запоров.

Функциональный запор • Функциональный запор- функциональное кишечное расстройство, которое представляет собой персистирующую трудную, нечастую или неполную дефекацию, которая не отвечает критериям СРК. • Субъективные и объективные определения запора включают: /натуживание, твердый стул или «овечий» (твердый, закаменевший), непродуктивные позывы ( «хочет но не может» ), нечастый стул или неполная эвакуация; / < 3 испражнений в неделю, ежедневная масса стула 25% времени дефекации; /удлиненный кишечный или толстокишечный транзит. Самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств

Диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Рим III 2006 г) • Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес. , с началом симптомов не менее 6 мес. , связанные с двумя или более из нижеследующих признаков: улучшение после дефекации; начало связано с изменением частоты стула; начало связано с изменением формы стула. Дополнительными симптомами являются: -патологическая частота стула ( [ а ] 3 раз в день); — патологическая форма стула [c] комковатый/твердый стул или [d] жидкий/водянистый стул — [e] натуживание при дефекации; — [f] императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие

Гетерогенность патогенетических механизмов запора • Нарушение моторики толстой кишки: • гипомоторный тип • спастический тип • Поражение аноректальной зоны.

1 этап диагностического поиска (нацелен на исключение органической патологии) • Общеклиническое исследование • Пальцевое исследование прямой кишки • Ректороманоскопия • Ирригоскопия и\или колоноскопия • Осмотр гинеколога для женщин • Осмотр уролога для мужчин

2 этап диагностического поиска. • (направлен на выявление типа моторных нарушений, уровень стаза кишечного содержимого и выявление сопутствующей патологии) • УЗИ брюшной полости • Измерение времени транзита (пассаж бария) • Выявление типа нарушения моторики • Лабораторная диагностика • Исключение гипотиреоза, сах. диабета и др. • Исследование микрофлоры в кале • Психоневрологическое обследование

Лечение хронического запора: • Диета (питьевой режим и достаточное количество клетчатки) • Расширение двигательной активности • По возможности устранение причины запора • Слабительные препараты • Спазмолитики (при необходимости)

Принципы лечения запоров с гипомоторной дискинезией • Диета с включением пищевых волокон. Объем потребляемой жидкости до 1, 5 л. • Препараты увеличивающие пропульсивную активность кишки: агонисты 5 НТ(4) рецепторов ( цисаприд, прукалоприд , тегасерод ). • Слабительные • Коррекция дисбиоза • Лечение основного заболевания.

Классификация слабительных средств по механизму действия • Вызывающие химическое раздражение рецепторов: антрахиноны( производные сенны, крушины ), дифенолы ( бисакодил, гутталакс ), касторовое масло. • Обладающие осмотическими свойствами : солевые ( магния сульфат ), слабоабсорбируемые ди- и олигосахара ( дюфалак ), многоатомные спирты ( сорбитол )

Классификация слабительных средств по механизму действия • Увеличивающие объем содержимого кишечника : балластные вещества ( метилцеллюлоза, отруби, семя льна ), макроголь 4000( форлакс ), псилиум ( мукофальк) • Способствующие размягчению кала и улучшающие его скольжение : жидкий парафин, вазелиновое масло. • Стимулирующие рецепторы прямой кишки: ( микроклизмы и свечи ).

Пищевые волокна • Термин «пищевые (диетические) волокна» впервые введен в научный обиход Е. Н. Hipsley в 1953 году. Наиболее приемлемым следует считать определение ПВ как суммы полисахаридов и лигнина, которые не перевариваются эндогенными секретами желудочно-кишечного тракта человека (Trowell H. C. , Burkitt D. P. 1987).

Медикаментозная терапия основных симптомов СРК (Рим III -2006 ) • Тегасерод с 2007 года может использоваться только в клинических исследованиях! • Алосетрон только у женщин с СРК с тяжелой диареей и только врачами, которым разрешено его выписывать в специальной программе!

Диета при СРК В период обострения : Пища малошлаковая ( имеются ввиду грубые пищевые волокна! – псиллиум можно! ), не раздражающая, в мягком теплом виде, исключить продукты, — содержащие лактозу, многоатомные спирты, жирные кислоты, сырую растительную клетчатку Разрешается и рекомендуется : Нежирные сорта мяса, рыбы; яйца, каши, белый хлеб, макаронные изделия, небольшое количество овощей и фруктов в кулинарной обработке В период ремиссии : Расширение диеты в пределах индивидуальной переносимости.

Пищевые волокна при СРК • Рекомендации в отношении пищевых волокон при СРК неоднозначны. Хотя прием пищевых волокон при СРК рекомендуется, не все национальные рекомендации с эти согласны. Например, в Великобритании рекомендуется уменьшить потребление пищевых волокон (в первую очередь нерастворимых) до 12 г в день, поскольку потенциально они могут обострить симптоматику • ОДНАКО недавнее плацебо-контролируемое исследование показало, что растворимые пищевые волокна (псиллиум) , но не нерастворимые (отруби) эффективны в отношении симптомов СРК* • Предполагаемый механизм действия псиллиума при СРК с диареей включает связывание воды и желчных кислот, при запоре — увеличение объема стула и смазывающее действие за счет гель-формирующей фракции * Ford AC, Talley NJ, Spiegel BMR, et al. Effect of fibre, antispasmodics and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Br Med J 2008; 337: a

По данным мета-анализа из всех пищевых волокон только псиллиум (исфагула) эффективен при СРК* • Оценивалось количество пациентов с симптомами СРК (абдоминальный дискомфорт, метеоризм, нарушения стула) и абдоминальной болью до и после лечения *Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM, Foxx-Orenstein AE, Schiller L, Quigley EM, Moayyedi P. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008 Nov 13;

Мукофальк® значительно превосходит отруби в лечении запора *Hotz, J. , Plein, K. Wirkung von Plantago-Samenschalen im Vergleich zu Weizenkleie auf Stuhlfrequenz und Beschwerden beim Colon-irritabile-Syndrom mit Obstipation Med. Klin. 89, 645– 651,

Сравнительная оценка изменений выраженности метеоризма по данным шкалы интенсивности метеоризма в группах больных, получавших Plantago Ovata и отруби 0=метеоризм отсутствует; 1=слабовыраженный; 2=умеренный; 3=сильно выраженный. Дни с 1 -го по 14 -й и с 29 -го по 42 -й – фазы лечения Дни с 15 -го по 28 -й – перерыв в лечении Представлены средние величины (столбики) и соответствующие стандартные отклонения (линии). Достоверность различий по t-критерию между двумя группами **р<0, 001 Мукофальк® уменьшал выраженность метеоризма с 1, 5 до 0, 8 балла по оценочной шкале, тогда как пшеничные отруби вызывали кратковременное усиление метеоризма в среднем с 1, 9 до 2, 5 балла *Hotz, J. , Plein, K. Wirkung von Plantago-Samenschalen im Vergleich zu Weizenkleie auf Stuhlfrequenz und Beschwerden beim Colon-irritabile-Syndrom mit Obstipation Med. Klin. 89, 645– 651,

Общая оценка эффективности, данная пациентами в конце исследования Таким образом, Мукофальк® не только эффективнее отрубей в лечении запора, но обладает значительно лучшей переносимостью *Hotz, J. , Plein, K. Wirkung von Plantago-Samenschalen im Vergleich zu Weizenkleie auf Stuhlfrequenz und Beschwerden beim Colon-irritabile-Syndrom mit Obstipation Med. Klin. 89, 645– 651,

Эффективность различных слабительных средств у пожилых пациентов по данным мета-анализа 31 исследования* * Fleming V, Wade WE. A review of laxative therapies for treatment of chronic constipation in older adults. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec; 8(6): 514 -50. Стул 7 раз в нед. (1 раз в день)

Псиллиум: меньше метеоризма и флатуленции – лучшая переносимость* * Levitt MD, Furne J, Olsson S. The relation of passage of gas an abdominal bloating to colonic gas production. Ann Intern Med. 1996 Feb 15; 124(4): 422 -4. • Двойное слепое, рандомизированное, перекрестное исследование • 25 здоровых добровольцев получали 10 г лактулозы и псиллиум Количество эпизодов ф латуленции/день Выраж енность метеоризма, баллы

Применение Мукофалька во время беременности Классификация FDA • Псиллиум относится к категории В • То есть, может свободно применяться при наличии показаний • В инструкции есть даже ПРЯМОЕ показание – запор у беременных Категор ия Интерпретация Можно ли применять при беременности A Контролируемыеисследования у беременных женщин показалиотсутствие побочныхэффектовналюбомтриместре беременности Препарат может применяться B Контролируемыеисследования у беременных животных показали отсутствиепобочныхэффектовналюбом триместребеременности Убеременныхженщинисследованийне было Препарат может применяться при наличии показаний к применению C Контролируемыеисследованияу беременныхживотныхпоказали наличие побочных эффектов налюбомтриместре беременности Убеременныхженщинисследованийне было Препарат может применяться по соотношению потенциальный риск / возможная польза D Контролируемыеисследования у беременных женщин показалиналичие побочныхэффектовналюбомтриместре беременности Препарат может применяться только в случае жизнеугрожающих ситуаций X Контролируемыеисследования у беременных женщин или животных показаливысокийрискврожденныхпороков развитияисерьезныхпобочныхэффектов Препаратнеможет применяться

Мукофальк во время беременности • Выбор слабительного препарата во время беременности представляет трудную задачу, поскольку необходимо не только учитывать эффективность , но и безопасность лекарственного средства • Мукофальк обладает мягким действием , может применяться длительно и обладает отличными вкусовыми качествами

МУКОФАЛЬК: режимы дозирования Показание Доза, длительность курса Слабительное действие 33 -6 -6 пакетиков ежедневно , , один месяц и более (( для лечения хронического запора ) ) Дивертикулярная болезнь 2 -4 пакетика ежедневно , , постоянно Антидиарейное действие (( антитоксическое )) 1 -3 пакетика до нормализации стула, далее в пребиотической дозе Антигиперлипидемическое действие 3 3 пакетика ежедневно , , одновременно с пищей, постоянно Пребиотическое действие 1 1 пакетик ежедневно , , один месяц и более В качестве элемента сбалансированной диеты (( гарантированная доза пищевых волокон ) ) 2 -2 — 33 пакетика ежедневно , , постоянно

Рациональное применение слабительных средств Запор Назначение пищевых волокон (Мукофальк) на фоне достаточного объёма жидкости Назначение слабительных средств, препятствующих всасыванию жидкости из просвета кишки(лактулоза, полиэтиленгликоль, мукофальк) Сочетание осмотических слабительных со слабительными средствами, вызывающими химическое раздражение толстой кишки. (Форлакс 2 пакетика или Дюфалак 1 -2 ст. ложек, мукофальк 1 -3 пакетика не менее 3 раз в неделю + гутталакс) Коррекция этиологических факторов, если они выявлены 1 -й шаг 2 -й шаг 3 -й шагнет эффекта

Препараты, влияющие на серотониновые рецепторы При запорах — агонисты 5 — NT 4 — прокинетики неполный агонист ( тегасерод ) – не используется! полный агонист ( прокулоприд )- « резолор » за регистр ирован в Рос с ии! Резолор предназначен для симптоматической терапии хронического запора у женщин , у которых слабительные средства не обеспечивают достаточного эффекта. Форма выпуска: таблетки 1 мг и 2 мг. Режим дозирования: Доза 2 мг однократно в день. Пожилым (старше 65 лет) начинать с дозы 1 мг в день. Планируется введение в практику в этом году!

Принципы лечения запоров со спастической дискинезией • Малошлаковая диета с добавлением жиров • Купировать болевой синдром и усилить пропульсию толстой кишки : миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид ( дюспаталин ), отилония бромид ( спазмомен ), пинаверия бромид ( дицетел ), альверина цитрат (метеоспазмил), тримебутин (тримедат). • Коррекция дисбиоза. • Консультация психотерапевта (по показаниям)

Релаксанты гладкой мускулатуры ЖКТ Воздействующие на этапе проведения нервного импульса ( нейротропные ) Холинолитики : -блокаторы М-холинорецепторов (атропин, беладонна, апрофен, гиосцин(бускопан) платифиллин) Воздействующие на гладкомышечные клетки ( миотропные ) Неселективные : — ингибиторы фосфодиэстеразы (дротаверин, папаверин, альверин , бенциклан(галидор) Селективные : -блокаторы натриевых каналов( дюспаталин ) -блокаторы кальциевых каналов : пинаверия бромид ( дицетел ) Воздействие на опиатные рецепторы Тримебутин ( тримедат )

Принципы лечения проктогенных запоров • Отмена слабительных препаратов. • Назначение диеты с включением пищевых волокон или слабительных, препятствующих всасыванию жидкости из просвета кишки и разжижающих кал (мукофальк, лактулоза, форлакс) • Свечи с глицерином или газообразующие свечи, микроклизмы. • Местное лечение аноректальных поражений (свечи, мази).