Хронический панкреатит Опухоли поджелудочной железы Доц Смирнова М

Хронический панкреатит. Опухоли поджелудочной железы Доц. Смирнова М. С.

Поджелудочная железа

Хронический панкреатит считается хроническим, если морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического фактора. Выявляется 3, 5 -4 случая на 100 000 населения. Обычно начинается в среднем возрасте (35 -50 лет)

Этиологическая классификация TIGAR-0 T- Токсико-метаболический ХП (алкоголь, табак, , гиперкальциемия, гиперлипидемия – Х-синдром, лекарства - НПВП, тиазидовые диуретики) I- Идиопатический Ранний – ювенильный (иногда с детства, болевая форма с частыми обострениями) Поздний – сенильный (фиброз без болей) Тропический – калькулезный и фиброкалькулезный с сахарным диабетом (Африка, экзотические травы)

Этиологическая классификация TIGAR-0 G- генетический. Мутации генов (МВРТ –муковисцидоз, дефицит α 1 антитрипсина и др. ) А-аутоиммунный (специфические АТ к поджелудочной железе, всегда тяжелое течение) - Изолированный - Ассоциированный с НЯК, Крона, Шегрена, первичным билиарным циррозом печени

Этиологическая классификация TIGAR-0 R- рецидивирующий и тяжелый - Постнекротический - Ассоциированный с заболеваниями сосудов (атеросклероз сосудов брюшной полости) О – обструктивный (обструкция камнями, опухолью, паразитами) Билиарный – ассоциированый с ЖКБ Самые частые - алкогольный (до 90 % взрослых больных, употребнение в среднем 150 -200 мл алкоголя более 10 лет) и билиарный

Фенотип пациента с желчнокаменной болезнью

Клиника • Болевой синдром (мучительный) • Диспептический синдром (тошнота, рвота) • Экзокринная недостаточность - мальабсорбция (полифекалия, стеаторея – зловонные жирные поносы), метеоризм, похудание при нормальном аппетите. • Эндокринная недостаточность - ИЗСД • Желтуха – следствие отека и фиброза (в 16 -33%) • Формирование псевдокист (боли, сдавление соседних органов), обызвествление железы

Клинические стадии 1. Доклиническая (только структурные изменения УЗИ, КТ – кисты и др. ) 2. Рецидивирующие боли, м. б. через несколько лет, со светлыми промежутками, умеренные структурные изменения, м. б. экзокринная недостаточность 3. Постоянный болевой синдром (чаще 2 раз в неделю, чувствует постоянно), структурные изменения, экзокринная недостаточность 4. Атрофия с тяжелой экзокринной и эндокринной недостаточностью (ИЗСД)

Лабораторная диагностика амилаза в крови и моче мало информативна, т. к. быстро разрушается, при ХП редко повышена (псевдокисты, панкреатический асцит) эластаза в кале (или крови)иммуноферментным методом - , , золотой “ стандарт, неинвазивный, но дорог. Оценка экзокринной недостаточности при ХП, при остром – активность процесса. Чувствительность и специфичность, как у секретин-панкреозиминового теста. копрограмма – стеаторея (нейтральный жир > 6 г в сутки)ранний признак экзокринной недостаточности, креаторея (>10 мышечных волокон в поле зрения), общее количество каловых масс (полифекалия) > 250 г в сутки

р. Н – метрия электрометрический метод определения концентрации свободных протонов Н+ у стенки желудка посредством специального зонда с двумя электродами. Преимущества перед отсасыванием желудочного содержимого 2 зоны - кислотообразующая – тело (р. Нс) и нейтрализующая – антрум (р. На)

р. Н – метрия Исходно 5 состояний - р. Нс натощак • 0, 9 -1, 9 сильно-кислый желудок (сода или атропиновый тест), остальные – капустный отвар или стимуляция гистамином • Средне-кислый 2, 0 -2, 9 • Умеренно 3, 0 -4, 9 • Слабо 5, 0 -6, 9 • Щелочной желудок 7, 0 -8, 9 Щелочное время – норма 17 -29 мин • Декомпенсация – разница р. Нс и р. На не больше 1 • Компенсация – разница больше 5 (р. На близок к нейтральному) • Субкомпенсация – разница 1 -1, 5

Диагностика (2) Функциональные тесты прямые- секретин-панкреозиминовый тест - , , золотой стандарт“. Снижен уровень бикарбонатов, амилазы, трипсина, химотрипсина, липазы в аспирированном секрете (базальный уровень, после секретина и панкреозимина) непрямые – Лунда (хуже) - дуоденальное содержимое после стимуляции пищей и др. Инструментальная диагностика. УЗИ (размеры, протоки, псевдокисты), обзорная Rgграфия (кальцификация железы), ЭРХПГ; КТ (с контрастом - зоны некроза) и ангиография при подготовке к операциии, сцинтиграфия с меченными 99 Тс или 111 In граноцитами

Лечение ХП 1. 2. 3. 4. диета отказ от алкоголя Купирование болевого синдрома Коррекция экзокринной и эндокринной недостаточности 5. Предупреждение осложнений 6. Заместительная терапия

Особенности болевого синдрома при ХП и его лечение (1) 1. Повышение давления в протоках (приступообразные боли, тошнота, рвота) • спазмолитики • ингибирование панкреатической секреции Прямое (сандостатин) и опосредованное (принцип обратной связи) - ИПП (угнетение секреции НСl, р. Н>6) - введение больших доз ферментов в 12 п. кишку (с каждым приемом пищи креон, панцитрат; нельзя те, что содержат элементы желчи) • ревизия протоков с хирургической коррекцией • ингибиторы протеаз (контрикал)при ХП неэффективны

Болевой синдром при панкреатите

Особенности болевого синдрома при ХП и его лечение (2) 2. Воспаление паренхимы - сдавление нервных окончаний (постоянные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину без связи с приемом пищи). Анальгетики, инфузионная регидратация , диета - через 1 нед. лечения стихает 3. Панкреатический неврит( мечутся, сами отказываются от пищи, вынужденное положение) - наркотические (даже они плохо снимают) и ненаркотические анальгетики в сочетании с психотропными преп. , блокады нервных сплетений, денервация железы 4. Сдавление холедоха (желчные боли – справа, иррадиация в лопатку) - ревизия 5. Избыточный бактериальный рост - нарушение микробнотканевого комплекса кишечника(боли после еды, облегчает рвота, метеоризм) – антибиотики, бисептол, метронидазол, интетрикс

Коррекция экзокринной недостаточности Экзокринная недостаточность (2 -й синдром) Снижен уровень ферментов (амилазы, трипсина, химотрипсина, липазы) и бикарбонатов в секрете железы. При р. Н в луковице 12 п. кишки ниже 5, 5 ферменты не работают. Моторные расстройства 12 п. кишки, гастропарез, дефицит желчи, избыточный бактериальный рост Мальабсорбция - полифекалия, стеаторея (зловонные жирные поносы), метеоризм, похудание при нормальном аппетите. Лечение – ферменты пожизненно. Действуют при р. Н выше 5, 5 (ИПП, блокаторы Н 2 рецепторов, антациды), лечение избыточного бактериального роста

Антибиотики показаны при • Остром панкреатите –предупреждение и лечение гнойных осложнений, повышают выживаемость (карбапенемы, фторхинолоны) • Инфекциях в билиарной системе (макролиды, цефалоспорины, нитрофураны) • Избыточном бактериальном росте Заместительная терапия – ферменты тормозят фиброзирование, предупреждение обострений. При отсутствии экзокринной недостаточности и фиброза – лечение только в период обострения

Лечение ХП Эндоскопические методы – ревизия протоков, сфинктера Одди, папиллотомия, литотрипсия, дренаж кист Хирургические – панкреатэктомия, удаление головки Денервация железы

Механическая (подпеченочная) желтуха нарушение оттока желчи - камни, опухоли, хронический панкреатит, лимфогранулематоз, паразиты Кожные покровы с желтые с зеленоватым оттенком, кожный зуд (холестаз), печень при длительном холестазе значительно увеличена, селезенка не увеличена, моча коричневая с яркожелтой пеной, кал обесцвечен полностью или периодически, глинистый бело-серый В крови синдром холестаза - прямой (связанный) билирубин, ЩФ, холестерин, ФЛ, ГГТП. Синдром цитолиза отсутствует (Ас. АТ, Ал. АТ, ЛДГ и др. ) или слабо выражен В моче билирубин, уробилин отсутствует В кале стеркобилин отсутствует Диагноз – выявление камней, опухоли, ЭРПХГ

Опухоли поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы. из эпителия мелких и мельчайших панкреатических протоков. По локализации рак головки, тела и хвоста ПЖ. Чаще мужчины. Факторы риска • Курение • Алкогольный панкреатит с кальцинатами

Клиника рака ПЖ • Рак тела и хвоста – боли, особенно по ночам, анорексия, потеря массы тела, рано метастазы еще до постановки диагноза • Рак головки – кожный зуд, желтуха, боли в подложечной области, могут иррадиировать в спину, усиливаются после еды, уменьшаются в определенном щадящем положении. • У всех депрессия и резкая слабость, при прорастании в брюшину - асцит, при обструкции селезеночной или почечной вены - портальная гипертензия, почечный синдром. • Предвестники – рецидивирующая атака острого панкреатита в связи с интермиттирующей обструкцией панкреатического протока

Клиника рака ПЖ • Паранеопластические симптомы –подкожные узелки, подобные узловатой эритеме, но мягкие на ощупь, полиартрит, связанный с метастатическими жировыми некрозами, мигрирующий тромбофлебит, небактериальный эндокардит, синдром Кушинга, гипокальциемия • Об-но: обычно любой симптом – проявление неоперабельной опухоли. Гепато, спленомегалия, асцит, надключиные лимфоузлы и пальпируемая опухоль – всегда проявление последней стадии РПЖ.

Опухоли ампулы (большого сосочка 12 п. к. ) – диагностируют рано, но в 10 раз реже рака ПЖ, обычно в начальной стадии обструктивная желтуха. 3 формы • интрамуральная (опухоль покрыта слизистой), • выбухающая (опухоль в просвете кишки), • язвенная (устья панкреатического и желчного протоков в зоне изъязвления)

Диагностика • УЗИ, чрескожная игловая биопсия, ЭРХПГ при обтурационной желтухе, КТ, лапароскопия с прицельной биопсией у молодых больных для дифф. диагностики и определения объема операции. • ФГДС с биопсией – исключение болезней верхних отделов ЖКТ, включая рак большого сосочка 12 -перстной кишки Лечение – в большинстве случаев неэффективно, но в 10% случаев – успех от радикальной операции при ранней диагностике. Панкреатодуоденоэктомия при отсутствии метастазов, размере опухоли менее 3 см в диаметре (операционная летальность 5%) • При желтухе – эндоскопическое дренирование протоков, иногда в комбинации с лучевой терапией, при дуоденальной обструкции – гастро и холедохоэнтеростомия. Прогноз плохой – большинство умирают в течение 6 мес. от выявления.

Нейроэндокринные опухоли ПЖ Инсулома – гормонально-активная опухоль островков Лангерганса • α-клеточные (секретируют глюкагон –глюкагономы) – сахарный диабет в легкой форме, плюс некротизирующая эритема, анемия, истощение. Высокий уровень глюкагона в плазме. В 60% случаев злокачественная. Лечение удаление • β-клеточные (секретируют инсулин - инсулиномы) – гиперинсулинизм. Тяжелые гипогликемии, часто ночью. Оценка глюкозы крови на фоне приступа или 72 -часового голодания в стационаре каждые 2 -3 ч, в конце пробы вводят 40% или 10% р-р глюкозы. Диагноз при исследовании биоптата. Лечение – удаление выявленной при УЗИ или КТ опухоли • δ-клеточные (секретируют гастриноподобные вещества)

Нейроэндокринные опухоли ПЖ • Синдром Золлингера-Эллисона –образование рецидивирующих гастро-дуоденальных язв, гиперсекреция жедудочного сока, гиперацидность, диарея • Випома (синдром Вернера-Моррисона) – диарея (водная, постоянная или перемежающаяся), гопокалиемия менее 3 ммол/л, метаболический ацидоз, желудочная ахлоргидрия. В крови повышен вазоактивный интестинальный полипептид. Лечение оперативное, иногда отвечают на симатостатин при неоперабельной опухоли • Соматостинома – опухоль δ-клеток , продуцирующих соматостатин, ингибирующий инсулин, гастрин и секрецию ферментов желудка, уменьшает холерез. Симптомы сахарного диабета, желчнокаменной болезни, анемии, диарея, стеаторея. Диагноз часто случайно при др. операциях (холецистэктомии), метастазировании.