Хронический панкреатит Анатомия поджелудочной железы Кровоснабжение

Хронический панкреатит

Анатомия поджелудочной железы

Кровоснабжение поджелудочной железы

Ферменты поджелудочной железы 1. Липолитические • • • Липаза Фосфолипаза А и В Холестеролэстераза Липопротеинлипаза Эстеразы 2. Протеолитические 1. Эндопептидазы • Трипсин • Химотрипсин • Эластаза • Коллагеназа • Промежуточная эндопептидаза 2. Экзопепетидазы • Карбоксипептидазы А и В • Амилопептидазы 3. Нуклеазы • Рибонуклеаза • Дезоксирибонуклеаза 3. Гликолитические • α-амилаза

Терминология • Процесс, при котором наблюдаются хронические воспалительные изменения, прогрессирующий фиброз и атрофия ацинусов в поджелудочной железе (Valenzuela J. , 1988). • Хронический воспалительный процесс, сопровождающийся деструкцией экзокринной паренхимы, фиброзом и облигатной деструкцией эндокринного аппарата поджелудочной железы на поздних стадиях заболевания (Sarles H. , 1989) • Повторяющиеся атаки панкреатита обычно алкогольного генеза, ведущее к прогрессирующему анатомическому и функциональному повреждению поджелудочной железы, которые никогда полностью не востанавливаются (Spiro H. , 1994)

Терминология Хронический панкреатит: группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этоилогии, преимущественно воспалительной природы, с фазовопрогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией железестых элементов и замещением их соединительной тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функции.

Эпидемиология • Во всем мире за последние 30 лет наблюдается увеличение заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза*. • В России заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, а среди подростков – более чем в 4 раза**. • Обычно ХП развивается в возрасте 35– 50 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин. * Маев И. В. , Казюлин А. Н. , Кучерявый Ю. А. и др. Некоторые вопросы эпидемиологии хронического панкреатита // Клинико–эпидемиологические и этно–экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы Третьей Восточно–Сибирской гастроэнтерологической конференции / Под ред. проф. В. В. Цуканова. – Красноярск, 2003. – С. 9– 52. ** Тучина Л. М. , Порошенко Г. Г. Распространенность заболеваний поджелудочной железы среди населения г. Москвы // Росс. гастроэнтерол. журн – 2001 – № 2 – С. 154.

Этиология • Алкоголь • Заболевания желчных путей: - рефлюкс инфицированной желчи; - микрохоледохолитиаз • Алиментарный фактор • Генетические факторы (панкреатит при муковисцидозе) • Лекарственные препараты

Этиология • Заболевания ЖКТ: - дуоденомилиарный рефлюкс; - гипотония сфинктерного аппарата и недостаточность БДС; - дуоденостаз; - дивертикулы двенадцатиперстной кишки; - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; - хронический гастрит, колит. • Травма поджелудочной железы в том числе послеоперационная

Классификация • • Марсельско-Римская классификация XII (1989) хронический кальцифицирующий панкреатит хронический обструктивный панкреатит хронический фиброзно-индуративный панкреатит хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Классификация В. Т. Ивашкина с соавт. 1990* По этиологии По клиническим проявлениям 1. Билиарнозависимый 2. Алкогольный 3. Дисметаболический 4. Инфекционный 5. Идиопатический 1. Болевой 2. Диспептический (гипосекреторный) 3. Астеноневротический 4. Латентный 5. Сочетанный По морфологии 1. Интерстициально-отечный 2. Паренхиматозный 3. Фиброзно-склеротический (индуратиный) 4. Гиперпластический (псевдотуморозный) 5. Кистозный По характеру клинического течения 1. Редко рецидивирующий 2. Часто рецидивирующий 3. С постоянно присутствующей симптоматикой XII Осложнения 1. Нарушение оттока желчи (билиарная гипертензия) 2. Воспалительные изменения, вызванные при участии повреждающего действия панкреатических ферментов: парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, абсцесс, киста, выпотной плеврит, пневмония, паранефрит, реактивный гепатит, дуоденальная КН. 4. Эндокринные нарушения: «панкреатогенный» сахарный диабет, гипогликемические состояния 5. Портальная гипертензия (подпеченочная форма). *Ивашкин В. Т. , Хазанов А. И. , Пискунов Г. Г. и др. О классификации хронического панкреатита // Клин, мед. – 1990. – № 10. – С. 96— 99.

Теории патогенеза хронического панкреатита • • • Теория общего протока Теория обструкции протоков ПЖ Дуоденопанкреатический рефлюкс Литостатиновая теория Теория первичного клеточного повреждения (теория активации ферментов) Теория аутоактивации трипсиногена Теория активации хемокинов Теория аутодеструкции поджелудочной железы Теория о первично- и вторично- рецидивирующих формах хронического панкреатита

Патогенез развития ХП • В основе патогенеза ХП вне зависимости от причины лежит преждевременная активация собственных ферментов, что приводит к аутолизу ( «самоперевариванию» ) ПЖ. • Главным фактором является превращение трипсиногена в трипсин непосредственно в протоках и в ткани ПЖ (в норме это происходит в 12 ПК), который является чрезвычайно агрессивным фактором, повреждающим ПЖ, в результате развивается воспалительная реакция. • Механизмы, лежащие в основе преждевременной активации ферментов, будут различаться в зависимости от основного этиологического фактора.

Гистология хронического панкреатита Гистологическая картина при хроническом панкреатите. Отмечается деструкция ацинарных клеток с замещением их фиброзной тканью (тонкая стрелка), островки Лангерганса обычно остаются интактными (толстая стрелка)

Основные клинические синдромы хронического панкреатита • Болевой абдоминальный (БАС) • Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы • Синдром инкреторной недостаточности поджелудочной железы

Болевой абдоминальный синдром • Локализация в левом боку, «опоясывающий» характер боли • Умеренная интенсивность болевого синдрома (в сравнении с острым панкреатитом) • Периодические приступы после погрешности в диете или употребления алкоголя. • Суточный ритм болей

Причины боли • • • Нарушение оттока панкреатического сока Увеличение объема секреции ПЖ Ишемия органа Воспаление окружающей клетчатки Изменение нервных окончаний Сдавление окружающих органов (желчных протоков, желудка, 12 -перстной кишки)

Диспептический синдром • • • Гиперсаливация Отрыжка Тошнота Рвота Отвращение к жирной пище Вздутие живота

Инкреторная недостаточность Проявляется нарушением толерантности к глюкозе, в тяжелых случаях развивается инсулинопотребный сахарный диабет

Диагностика хронического панкреатита I. Данные объективного обследования II. Инструментальные методы диагностики 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Обзорный рентгеновский снимок живота Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита (УЗИ) Компьютерная томография (КТ) ЭРХПГ Магнитно–резонансная томография (МРТ) Магнитно-резонансовая холангио-панкреатография (МРХПГ) Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода Ангиография поджелудочной железы

Обзорная рентгенография органов брюшной полости Рентгенография органов брюшной полости. Определяются множественные кальцификаты в поджелудочной железе, характерные для хронического панкреатита.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы УЗ-исследование поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Тонкими стрелками указаны кальцификаты, а толстыми стрелками расширенный и сегментированный проток поджелудочной железы.

Компьютерная томография поджелудочной железы КТ снимок. Стрелкой указаны кальцифик аты в просвете протока поджелуд очной железы.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ЭРХПГ. Определяется расширение протока поджелудочн ой железы при хроническом панкреатите.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография ЭРХПГ. Стрелкой указан конкреме нт в протоке поджелу дочной железы.

Диагностика хронического панкреатита III. Лабораторная диагностика хронического панкреатита 1. Клинический анализ крови 2. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы 3. Другие ферменты поджелудочной железы 4. Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы 5. Оценка инкреторной функции поджелудочной железы

Тактика диагностики хронического панкреатита Установлению диагноза способствует выявление ряда диагностических признаков, вернее - их сочетание: • Типичные "панкреатогенные" поздние или ранние боли. • Симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. • Признаки воспалительно-дистрофического процесса в железе • Характерные изменения структуры поджелудочной железы и ее протоков (УЗИ, КТ, ЭРПХГ, МРПХГ). • Важное значение в распознавании хронического панкреатита имеют также изменения постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, определяемые с помощью эндоскопии, а также измерения давления в двенадцатиперстной кишке.

Этапы заболевания • Начальный этап (до 10 лет) • Развернутая картина болезнь • Осложненный вариант течения (в любом периоде)

Осложнения хронического панкреатита • • • Панкреатическая протоковая гипертензия Кисты и псевдокисты поджелудочной железы Холестаз Инфекционные осложнения Обструкция ДПК Тромбоз портальной и селезеночной вен Подпеченочная портальная гипертензия Кровотечения Выпотной плеврит Панкреатический асцит Гипгликемические кризы Абдоминальный ишемический синдром

Основные задачи терапии ХП • Исключение провоцирующих факторов • Облегчение болевых ощущений • Коррекция экзо- и эндокринной недостаточности • Лечение сопутствующих расстройств • Профессиональная и социальная реабилитация Консервативное лечение Хирургическое лечение

Консервативное лечение ХП • Неотложная помощь больному с тяжелым обострением отечно-интерстициального хронического панкреатита • Терапия при обострениях хронического панкреатита, не достигших степени острого панкреатита • Поддерживающая терапия после стихания выраженного обострения хронического панкреатита

Неотложная помощь больному с тяжелым обострением ХП • Уменьшение до минимума функциональной активности поджелудочной железы: голод, удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, прием антацидов или Н 2 -блокаторов второго-третьего поколения, блокаторов протонной помпы, рабепразол, октреотида ( Сандостатин ). • Борьба с отеком поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. • Предотвращение ферментной интоксикации ( апротинин ( Контрикал , Гордокс ), октреотид ( Сандостатин )). • Уменьшение интенсивности болей). • Коррекция водно-электролитного баланса. • Предупреждение инфекционных осложнений или борьба с ними.

Терапия при обострениях ХП, не достигших степени острого панкреатита • Диетотерапия. • Медикаментозное лечение. Анальгетики и спазмолитики (купирование боли) ( атропин , платифиллин ( Платифиллина г/т ), пирензепин ( Гастроцепин ), дротаверин ( Но-шпа ), папаверин ( Папаверина гидрохлорид )). Антациды и антисекреторные препараты (Алмагель, фосфалюгель, ранитидин, фамотидин, омепразол. Ферментотерапия (Панкреатин, Фестал, Креон, Панзинорм). Антибактериальная терапия (при развитии перипанкреатита). (Ампиокс, Цефотаксим, Цефуроксим. В амбулаторной практике применяют доксициклин или цефиксим ) Антиферментная терапия (Контрикал, Гордокс). Коррекция нервно-психических расстройств.

Поддерживающая терапия после стихания выраженного обострения ХП • Ферментотерапия. • Антисекреторные препараты В случае появления сильных болей показаны Н 2 блокаторы ( ранитидин ( Ранитидин , Ранисан ), фамотидин ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )) и ингибиторы протонной помпы ( омепразол ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ), рабепразол ( Париет ) и др. ). • Инсулинотерапия (при эндокринной недостаточности)

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита • Неустранимая боль, которая не купируется при стандартной консервативной терапии, включая наркотические анальгетики. • Псевдокисты или закупорка общего желчного протока, которые невозможно лечить эндоскопически. • Сомнение в диагнозе хронического панкреатита (необходимо исключить рак поджелудочной железы). • Упорная рвота и прогрессирующее похудание.

Цели оперативных вмешательств 1. устранение болевого синдрома; 2. лечение осложнений панкреатита; 3. возможное сохранение функции ПЖ и ее островкового аппарата.

Характер оперативного вмешательства • При узких протоках ставится вопрос о резекции поджелудочной железы либо о чрезкожной блокаде стероидами чревных узлов. • Грубые деформации протока поджелудочной железы или зоны большого дуоденального сосочка устраняют с помощью нескольких видов хирургических пособий. • Роль стенозирующих процессов в зоне ампулы большого дуоденального сосочка в развитии хронического панкреатита оценивают все более серьезно. • Операции на протоках поджелудочной железы • Операции на поджелудочной железе и смежных структурах

Виды оперативных вмешательств I. Операции на смежных с ПЖ органах: 1. Операции на желчных путях и БДС; 2. Операции на желудочно-кишечном тракте. II. Прямые оперативные вмешательства на ПЖ: 1. Резекции ПЖ различного объема, вплоть до экстирпации; а) дистальная резекция ПЖ, вплоть до субтотальной; б) панкреатодуодельная резекция; в) секторальная резекция (устранение большей части головки железы с сохранением 12 -перстной кишки и дистального отдела железы); г) изолированное удаление кист ПЖ; д) тотальная дуоденопанкреатэктомия. 2. Внутреннее дренирование протоков и кист ПЖ. 3. Окклюзия протоков ПЖ – «экзокринная панкереатэктомия» . 4. Наружное дренирование протоков и кист ПЖ. III. Паллиативные операции 1. Операции на нервной системе: а) на симпатической Н. С – левосторонняя плексусэктомия чревного ствола с резекцией левого полулунного узла и ваготомией; б) периартериальная невротомия чревного ствола и общей печеночной артерии. 2. Криовоздействие на ПЖ. IV. Эндоскопические вмешательства на ПЖ и ее протоках. V. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем УЗИ и КТ.

Классификация кист ПЖ Г. Д. Вилявиным и соавт. (1977). I. По этиологическому признаку: 1) после воспалительно-деструктивного панкреатита; а) у оперированного; б) у неоперированного. 2) посттравматические кисты; 3) паразитарные; 4) опухолевые (первичные и метастатические); 5) врожденные. II. По клиническим признакам: 1) по срокам кистообразования: а) острые (до 3 месяцев); б) подострые (от 3 месяцев до 6 месяцев); в) хронические (более 6 месяцев). III. По тяжести течения: 1) простые; 2) осложненные: а) нагноением; б) перфорацией с перитонитом; в) кровотечением; г) фистулообразованием; д) озлокачествлением.