Хронический гастрит Определение Гастрит это

Хронический гастрит

Определение • Гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка, при котором происходит нарушение восстановления слизистой оболочки, изменяется секреция желудочного сока и нарушается сократительная активность желудка. • Хронический гастрит — группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются наличием воспалительных и дистрофических процессов в слизистой оболочке желудка, прогрессирующей атрофией, функциональной и структурной перестройкой с разнообразными клиническими признаками.

• Желудок — мощный полый мышечный орган, состоящий из нескольких частей. Выделяют кардию, субкардиальный отдел, дно и тело, пилорический канал, большую кривизну, малую кривизну, переднюю и заднюю стенки.

Основные функции желудка • Желудок (накопительная функция и переваривание) – фундальная часть – тело – антральная часть – пилорическая часть (лимитирует скорость продвижения пищевого комка или химуса)

LES Фундальная часть желудка: 1. нет электрической активности гладких мышц стенки желудка 2. Медленные тонические сокращения (Corpus)3. Основная функция накопительная Дистальная часть желудка: 1. Базальная электрическая активность 2. Перистальтические фазические сокращения 3. Начало переваривания белков 4. Образование химуса и его продвижение в тонкий кишечник

Перестальтическое продвижение пищевого комка от фундальной части к антральной части желудка Механическая активность Электрическая активность 2 3 4 5 Intracellular potential (m. V) 1

• Стенка желудка состоит из 4 слоев, каждый из которых выполняет определенную функцию. Внутреннюю поверхность желудка образует слизистая оболочка, за ней следует под слизистая основа, затем мышечный и серозный слои. Микроскопически в слизистой оболочке выделяют 3 зоны: • кардиальную • фундальную • пилорическую

Клеточная структура железы желудка Gland lumen Поверхностные эпителиальные клетки – протективная Proliferating cells H+ Париетальные клетки (обкладочные) секреция соляной кислоты Энтерохромаффинподобные клетки (ECL) – секреция гистамина Чиф (главные) клетки – секреция пепсиногена В фундальной части преобладают секреторные железы, вырабатывающие желудочный сок, содержащий ферменты, соляную кислоту, бикарбонаты и другие вещества. В кардиальной и антральной зоне расположены железы, секретирующие слизь.

Экзогенные факторы риска ХГ Ø алиментарные - пища "в сухомятку", злоупотребление острой и жареной пищей, дефицит белка и витаминов в рационе, употребление пищевых добавок, нарушение ритма питания и др. Ø психоэмоциональный фактор - стрессы, депрессия Ø экологические факторы: состояние атмосферы, наличие нитратов в пище, плохое качество питьевой воды Ø медикаменты – НПВС, ГКС и др Ø вредные привычки - курение, алкоголь Ø паразитарные инфекции (в особенности лямблиоз) Ø пищевая аллергия Ø неудовлетворительное состояние зубочелюстной системы Ø гормональные дисфункции

Классификация гастритов • • • По этиологическому признаку: а) первичный (экзогенный): б) вторичный (эндогенный); По морфологическому признаку: а) поверхностный гастрит: б) гастрит с поражением желез без атрофии; в) атрофический гастрит (умеренный и выраженный, с перестройкой по кишечному типу): г) гипертрофический гастрит По локализации: а) распространенный (пангастрит); б) ограниченный (антральный или фундальный) По функциональному признаку: а) с нормальной (или повы шенной) секрецией; б) с секреторной недостаточностью (умеренной или выраженной По клиническим признакам: а) фаза обострения; б) фаза ремиссии.

Особые формы хронического гастрита • ригидный • гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие) • полипозный • эрозивный (геморрагический) • эозинофильный (аллергический)

По этиологии хронический гастрит делят на три основные формы: • тип B (бактериальный) — антральный гастрит, связанный с обсеменением слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori • тип С (химический) — развивается вследствие заброса жёлчи в желудок при дуоденогастральном рефлюксе • тип A (аутоиммунный) — фундальный гастрит; воспаление вызвано антителами к обкладочным клеткам желудка.

Клиника • боль или чувство комфорта в области желудка, часто — после еды • тошнота и рвота • потеря аппетита • желудочные кровотечения (могут не проявляться до развития анемии); в случае сильного кровотечения при гастрите может наблюдаться рвота с кровью или же темный, напоминающий деготь стул

Объективное исследование больных • При антральном хеликобактерном гастрите (ранняя стадия) выявляется следующая характерная симптоматика: • язык чистый или слегка обложен у корня; • локальная болезненность в пилородуоденальной зоне (в эпигастрии преимущественно справа); • нижняя граница желудка, определяемая по шуму плеска, расположена нормально (на 3 4 см выше пупка); • при выраженном обострении антрального гастрита возможно небольшое похудание. • При диффузной форме хронического хеликобактерного гастрита (поздняя стадия) объективное исследование выявляет следующую симптоматику (картина хронического гастрита с секреторной недостаточностью) : • снижение массы тела (обычно при длительном существовании болезни, развитии вторичного энтеритического синдрома и снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы); • язык густо обложен; • в углах рта трещины ("заеды"); • умеренная диффузная болезненность в подложечной области; • нижняя граница желудка, определяемая по шуму плеска, расположена ниже нормального уровня (на уровне пупка или ниже); • нередко определяется урчание при пальпации толстого кишечника, может выявляться значительный метеоризм.

Обязательные лабораторные исследования Однократно • Общий анализ крови • Анализ кала на скрытую кровь • Гистологическое исследование биоптата • Цитологическое исследование биоптата • Общий белок и белковые фракции • Общий анализ мочи

Дополнительные методы обследования • Показатели общего и биохимического анализов крови при ХГ не изменяются • Положительная реакция кала на скрытую кровь

Методы диагностики хронического гастрита • Фиброгастроскопия с прицельной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов (5 биоптатов) • Исследование наличия Helicobacter pylori • Рентгенологическое исследование желудка для оценки эвакуаторно-моторной функции желудка • Исследование желудочной секреции

Фиброгастродуоденоскопия • Визуализация морфологического субстрата • Проведение забора материала для цитологического или гистологического исследования • Осуществление контроля за лечением • Лечение осложнений (эндоскопический гемостаз)

Тело желудка в норме (по большой кривизне желудка стрелкой указано «слизистое озерко» ).

Эндоскопическая картина желудка Поверхностный гастрит: слизистая оболочка желудка отечна, с мелкоточечными очагами гиперемии

Эндоскопическая картина желудка Атрофический гастрит: слизистая оболочка желудка бледная, истонченная, через нее просвечивают кровеносные сосуды подслизистой основы.

Эндоскопическая картина желудка Острые геморрагические эрозии желудка на фоне атрофического гастрита.

Эндоскопическая картина желудка Хронические ( «полные» ) эрозии, окруженные воспалительным валом, на гребне складки слизистой оболочки в антральном отделе желудка (указаны стрелками).

Эндоскопическая картина желудка Рак желудка (экзофитная форма роста): в средней трети желудка по большой кривизне определяется полиповидная, неправильной формы опухоль с фибринозным налетом и очагами кровоизлияний.

Активность воспаления Выраженность воспаления При гистологическом исследовании биоптатов слизистой у больных хроническим гастритом выявляются различные признаки воспаления: распространенные дистрофические и деструктивные изменения эпителия, отек стромы, клеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой, атрофия или гиперплазия желез и т. д. «Тяжесть» воспаления слизистой оболочки желудка оценивается по 5 морфологическим признакам: 1) выраженности воспаления; 2) активности воспаления; 3) атрофии слизистой; 4) кишечной (или желудочной) метаплазии; 5) степени обсеменения слизистой Helicobacter pylori

Структурный анализ биопсийного материала (требования Сиднейской классификации, 1990) • Наличие, выраженость и степень активности воспаления • Слабая • Умерено выраженная • Вираженная • Наличие атрофических изменений • Слабая • Умерено выраженная • Вираженная • Колонизация в слизистой оболочке Helicobacter pylori • Наличие метаплазии и дисплазии эпителия

Методы определения Helicobacter pylori • • Серологическое исследование Гистологическое исследование биоптатов Цитологическое исследование биоптатов Бактериологическое исследование биоптатов Быстрый уреазный тест Определение фекального антигена 13 С мочевинный дыхательный тест

13 С-мочевинный дыхательный тест ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ менее 3. 5% - легкая; 3. 5 -6. 4% - средняя; 6. 5 -9. 4% - тяжелая; более 9. 5% - крайне тяжелая.

Серологическое исследование

Цитологическое исследование Для цитологического исследования используют мазки отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка (антрального отдела) при гастроскопии. Биоптат необходимо брать из участков с наибольшей гиперемией и отеком, но не из дна эрозий или язв. Затем мазки высушиваются и окрашиваются по методу Романовского Гимзы. Хеликобактерии располагаются в слизи, имеют спиралевидную, изогнутую форму, бывают S-образной формы.

Колонизация в слизистой оболочке Helicobacter pylori • Степень обсеменения слизистой оболочки желудка: – Слабая (до 20 микробных тел в поле зрения) – Средняя (20 50 микробных тел в поле зрения) – Высокая (больше 50 микробных тел в поле зрения) • CLO-тест (полуколичественный метод): – – Слабый + Умеренный ++ Выраженный +++ Значительно выраженный ++++

Гистологическая картина

Картина рентгенологического исследования антрального (неатрофического гастрита) 1. грубый рельеф слизистой оболочки в антральном отделе 2. спазм привратника 3. сегментирующая перистальтика 4. беспорядочная эвакуация контрастного вещества Картина рентгенологического исследования антрального (атрофического гастрита) 1. рельеф слизистой оболочки сглажен 2. гипотония 3. вялая перистальтика 4. ускоренная эвакуация контрастного вещества

Рентгенологическая картина для дифференциальной диагностики язвы двенадцатиперстной кишки симптом “ниши”

Исследование секреторной функции желудка При хроническом хеликобактерном гастрите секреторная функция желудка может быть изменена, но выраженность изменений зависит от стадии гастрита. При антральном гастрите (ранняя стадия хеликобактерного гастрита) кислотообразовательная и пепсинообразовательная функции в норме или чаще повышены, при пангастрите (поздняя стадия) - снижены, но состояния ахлоргидрии, как правило, не бывает. • В настоящее время существует три основных метода определения кислотообразующей функции желудка: • внутрижелудочная р. Н-метрия; • фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда с применением стимуляторов желудочной секреции; • беззондовые методы - определение кислотности с помощью ионообменных смол ("Ацидотест"). Беззондовые методы малоинформативны и в настоящее время применяются редко.

Фракционное желудочное зондирование • Фракционное зондирование желудка проводится с помощью тонкого зонда — полой резиновой трубки диаметром 4– 5 мм и длиной 100– 150 см, слепой конец которой, вводимый в желудок, имеет два боковых отверстия. • Стерильный зонд берут правой рукой на расстоянии 10– 15 см от слепого конца, а левой рукой поддерживают его свободный конец. Слепой конец зонда помещают на корень языка, а затем осторожно вводят в глотку. Пациент при этом должен глубоко дышать и делать активные глотательные движения, благодаря которым зонд постепенно продвигается по пищеводу.

Продолжение Исследуется количество желудочного сока; Цвет и запах желудочного сока; Примеси; Определяют кислотность желудочного сока. Выделяют: 1. нормоацидное состояние (normoaciditas); 2. гиперацидное состояние (hyperaciditas); 3. гипоацидное состояние (hypoaciditas); 4. анацидное состояние (anaciditas). • •

Примеры формулировки диагноза q Хронический гастрит антрума желудка (хронический антральный гастрит) хеликобактерный* с повышенной секреторной функцией* (или нормальной секреторной функцией*) в фазе обострения (затухающего обострения или ремиссии). q Хронический гастрит тела желудка (хронический фундальный гастрит) аутоиммунный* с умеренной (или выраженной) секреторной недостаточностью* в фазе обострения (затухающего обострения или ремиссии). q Хронический смешанный пангастрит хеликобактерный* нормальной секреторной функцией* (или умеренно выраженной секреторной недостаточностью*) в фазе обострения (затухающего обострения или ремиссии). * уточняется только при наличии доказательств.

Медикаментозное лечение H. рylori – ассоциированного гастрита Цель: 1) купировать воспалительные изменения и прервать обострения 2) удлинить фазу ремиссии 3) предотвратить прогрессирование изменений слизистой оболочки.

Лечение Ди ета: 1. дробное (5 – 6 раз в день) питание; 2. абсолютно противопоказаны шоколад, кофе, газированные напитки, алкоголь; 3. исключаются консервы, концентраты (в т. ч. , из серии "просто добавь воды") и суррогаты любых продуктов, пряности, специи, а также продукция "Fast food", блюда, провоцирующие брожение (молоко, сметана, виноград, черный хлеб и пр. ), копченая, жирная и жареная пища, изделия из сдобного теста; 4. главное правило: "не есть то, от чего болит", - т. е. исключение индивидуально непереносимых продуктов. Дробный, 5 -6 -разовый прием пищи позволяет использовать ее "антацидный" эффект; 5. необходимо исключение курения, которое нарушает кровоснабжение желудка (в первую очередь, малой кривизны).

Трехкомпонентная схема у пациентов с повышенной кислотностью Лечение проводится в течение 10 -14 дней одновременно тремя препаратами: • Амоксициллин (Флемоксин Солютаб®) по 500 мг 4 раза в день, либо по 1000 мг дважды в сутки; • Кларитромицин (Клацид) по 500 мг дважды в сутки, либо джозамицин (Вильпрафен®) по 1000 мг дважды в сутки, либо нифурател (Макмирор) по 400 мг дважды в сутки; • Ингибиторы протонной помпы (Омепразол по 20 мг 1 2 раза в сутки, рабепразол (Париет) 20 мг 1 раз в сутки, пантопразол (Нольпаза) по 40 мг 2 раза в сутки)

Альтернативные семидневные схемы • • Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды. Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды. Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 400 500 мг 2 раза в день с едой. Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4 й раз спустя 2 часа после еды перед сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

Четырехкомпонентная схема у пациентов с повышенной кислотностью Лечение также проводится в течение 10 14 суток. • Амоксициллин (Флемоксин Солютаб®) по 500 мг 4 раза в день, либо по 1000 мг дважды в сутки; • Кларитромицин (Клацид) по 500 мг дважды в сутки, либо джозамицин (Вильпрафен®) по 1000 мг дважды в сутки, либо нифурател (Макмирор) по 400 мг дважды в сутки; • Ингибиторы протонной помпы (Омепразол по 20 мг 1 2 раза в сутки, рабепразол (Париет) 20 мг 1 раз в сутки, пантопразол (Нольпаза) по 40 мг 2 раза в сутки); • Висмута трикалия дицитрат (Де Нол®, Вентриксол) по 120 мг 4 раза в день, либо по 240 мг дважды в сутки.

Альтернативная четырехкомпонентная схема • Ранитидин 300 мг в 1 2 приема, фамотидин (квамател) 40 мг в 1 2 приема+ калиевая соль двузамещенного цитрата висмута* 200 мг 5 раз в день после еды+ метронидазол 250 по 2 таблетки 2 раза в сутки+ тетрациклина гидрохлорид 250 мг 5 раз в день

Трехкомпонетная схема для лечение больных с хроническим гастритом с пониженной кислотность Курс лечения 10 14 дней. • Амоксициллин (Флемоксин Солютаб®) по 500 мг 4 раза в день, либо по 1000 мг дважды в сутки; • Кларитромицин (Клацид) по 500 мг дважды в сутки, либо джозамицин (Вильпрафен®) по 1000 мг дважды в сутки, либо нифурател (Макмирор) по 400 мг дважды в сутки; • Висмута трикалия дицитрат (Де Нол®, Вентриксол) по 120 мг 4 раза в день, либо по 240 мг дважды в сутки.

Лечение гастродуоденита • При гастродуоденитах с выраженной активностью процесса, ассоциированных с Нр инфекцией, лекарственная терапия предусматривает использование одной из следующих эрадикационных схем. – Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в течение 4 недель + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 1, 0 г 2 раза в день, или амоксициллин 1, 0 г 2 раза в день + метронидазол (трихопол, клион и др. синонимы) 0, 5 г 2 раза в день или фуразолидон 0, 2 г 2 раза в день с едой, курс7 дней. – Ранитидин (зантак и др. аналоги) 150 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, фамоцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день, курс 7 дней, далее доза препарата уменьшается в 2 раза и лечение продолжается еще в течение 3 недель, но в первые 7 дней ранитидин или фамотидин сочетается с антибактериальными препаратами – Такая же комбинация, но дополнительно к антибактериальным препаратам на 7 первых дней добавляется денол (240 мг 2 раза в день) или вентрисол (120 мг 4 раза в день с едой) или бисмофальк (150 мг 4 раза в день до еды), или викалин (по 1 табл. 4 раза в день с едой). – Коллоидный субцитрат висмута (де нол, вентрисол) 240 мг 2 раза в день + тетрациклин 1000 мг 2 раза в день или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или кларитромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день или фуразолидон 200 мг 2 раза в день; курс 7 дней.

Схема лечения рефлюкс-гастрита • мотилиум 10 мг (или координакс 5 -10 мг) 3 -4 раза в день за 15 -30 мин до еды + фамотидин 20 мг 2 раза в день + урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан, урсодез, эксхол, урсолив, урсором С, урсо 100) 250 -500 мг на ночь (длительность терапии 6 -8 недель) Урсодезоксихолевая кислота, входя в состав желчи, предотвращает ее повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка. В дальнейшем поддерживающая терапия омепразол 20 мг 1 -2 раза в день на 4 месяца, после чего рекомендуется терапия «по требованию» с использованием прокинетиков (мотилиум или координакс), а при необходимости (симптомы ацидизма) – омепразол 20 -40 мг в день.

Лечение мегалобластной анемии • внутримышечное введение 1 мл 0, 1% р ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее — в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес. * препарат необходимо вводить в течение всей жизни пациента

Язвенноподобный вариант функциональной диспепсии • Гастроцепин (Пирензепин, Викаир, Викалин, Де Нол, Рабирил) 25 50 мг 2 раза вдень + маалокс 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 час после еды

При симптомах гипомоторной дискинезии • Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс и др. аналоги) 10 мг 3 4 раза в день перед едой + маалокс** 2 таблетки или 15 мл (пакет) З раза в день через 1 час после еды ** — можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил-лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.

Требования к результатам лечения • Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия). • Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP. • Больные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.

Диспансеризация Осмотры больных проводятся 1 2 раза в год и при необходимости дополняются гастроскопией с биопсией

Прогноз ХГ существенно не влияет на продолжительность и качество жизни больных. Возможны длительные спонтанные ремиссии заболевания. Прогноз ухудшается при гипертрофическом гастрите, у больных аутоиммунным ХГ и смешанным хеликобактерным пангастритом из-за повышенного риска развития в этих случаях рака желудка.