Хронический бронхит Хронические обструктивные заболевания легких Определение актуальность

Хронический бронхит. Хронические обструктивные заболевания легких. Определение, актуальность, эпидемиология. Современные вопросы классификации, диагностики, лечения. Доцент кафедры внутренней медицины им. А. Я Губергрица, д. мед. н. , доц. Моногарова Надежда Егоровна

Хронический бронхит характеризуется как заболевание, сопровождающееся кашлем с отделением мокроты продолжительностью более 3 мес. в году в течение не менее 2 лет подряд, без нарушения функции внешнего дыхания во время ремиссии, не связанное с локальным или генерализованным поражением бронхолегочной системы в рамках других нозологий (пневмония, бронхоэктазы, туберкулез, рак легкого и др.

Пересмотр Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011 Основательные изменения в GOLD, произошедшие в 2011, отражают данные накопленные в результате многочиленных исследований и соответствующих публикаций, вышедших за последние 10 лет CSYM 0002 UA 032012 Глобальная инициатива по борьбе с ХОЗЛ(GOLD) Guidelines, 2011. http: //www. goldcopd. com/

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОЗЛ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) «это заболевание, которое можно предупредить и лечить. ХОЗЛ характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с хроническим патологическим воспалительным ответом дыхательных путей на воздействие вредных частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния могут способствовать прогрессированию тяжести у отдельных пациентов. ” Глобальная инициатива по борьбе с ХОЗЛ(GOLD) Guidelines, 2011. http: //www. goldcopd. com/

ХОЗЛ: смертность и инвалидность Причина смертности 5 -я 2020 Прогноз 4 -я лидирующая причина в развитых странах 6 -я лидирующая причина смерти в мире Причина инвалидности 11 -я лидирующая причина инвалидности в развитых странах 3 -я 12 -я лидирующая причина инвалидности в мире

Активация воспалительного процесса при ХОЗЛ Сигаретный дым (и другие ирританты) Альвеолярный макрофаг Эпителиальные клетки TGF- CTGF Факторы хемотаксиса Фибробласт CD 8+ лимфоцит Деструкция стенок альвеол Фиброз (Эмфизема) (ХОБ) Нейтрофил Моноцит Протеазы Гиперсекреция слизи (хронические бронхиты) Barnes PJ. Therapy 2009

Механизмы ограничения воздушного потока при ХОЗЛ Воспаление Поражение мелких дыхательных путей Воспаление дыхательных путей Фиброз дыхательных путей; Закупорка дыхательных путей Повышенное сопротивление дыхательных путей Деструкция паренхимы легких Потеря альвеолярных прикреплений Снижение эластической тяги легких Ограничение воздушного потока GOLD 2011

Ограничение воздушного потока приводит к симптомам ХОЗЛ Физическая нагрузка Ограничение воздушного потока «Воздушные ловушки» Гиперинфляция Обострения Одышка Ухудшение состояния Качество жизни Снижение активности Снижение переносимости физических нагрузок Инвалидность Прогрессирование заболевания Смерть Adapted from Cooper. Respir Med 2009

Прогноз смертности вследствие ХОЗЛ 2004 Ишемическая болезнь сердца Цереброваскулярные заболев. Респираторные инфекции 4 ХОЗЛ Нарушения пищеварения ВИЧ/СПИД Туберкулез Рак легкого ДТ травматизм Недоношенность & низкий вес при рождении 2030 3 Сахарный диабет Гипертоническая болезнь Рак желудка WHO 2008

Структура смертности от заболеваний органов дыхания

ХОЗЛ и БА: заболеваемость и смертность

Факторы риска ХОЗЛ Экзогенные факторы Эндогенные факторы Курение (активное и пассивное) Загрязнение окружающей среды (пыль, химические соединения) Загрязнения воздуха (урбанизация, кухонный чад, продукты сгорания…) Респираторные инфекции, в том числе в раннем детстве Наследственный дефицит 1 -антитрипсина Гиперреактивность дыхательных путей Низкий вес при рождении (недоразвитие легких)

Бокаловидные клетки у курящего больного ХОЗЛ Saetta et al. AJRCCM 2000

Потеря эластичности тканей ХОЗЛ Норма Saetta 1998

Изменение структуры дыхательных мышц при ХОЗЛ Не курящий ХОЗЛ Saetta 1998

Маркеры воспаления при ХОЗЛ нейтрофилы в индуцированной мокроте эозинофилы в индуцированной мокроте NO в выдыхаемом воздухе LTB 4, IL 8 нейтрофильная эластаза, миелопероксидаза ОФВ 1 – как порог для идентификации пациентов с риском большей болезненности, прогрессирования воспаления и частоты обострений данные ВРКТ

Патофизиология ХОЗЛ Гиперсекреция слизи Дисфункция реснитчатого эпителия Ограничение воздушного потока в бронхах Чрезмерное вздутие легких Нарушение газообмена Легочная гипертензия Легочное сердце

Диагноз ХОЗЛ (клинические симптомы) Манифестируют обычно после 40 -45 лет Длительный анамнез курения (10 -20 пачко-лет) Одышка (развивается постепенно, годами) Кашель с/без мокроты Скованность грудной клетки Плохая переносимость физ. нагрузки

Диагноз ХОЗЛ (данные объективного обследования) Физикальные признаки – не специфичны: Удлиненный выдох (более 5 секунд), гипервздутие легких, уменьшение дыхательных шумов, свистящее дыхание при выраженной тяжести заболевания, коробочный перкуторный звук, центральный цианоз (при значительной гипоксемии) Участие в акте дыхания дополнительных мышц, дыхание через сомкнутые губы обычно указывает на выраженное ограничение проходимости воздушного потока Периферические отеки, повышенное давление в яремных венах, увеличение печени и признаки легочной гипертензии наблюдаются при развитии cor pulmonale

Основные признаки фенотипов ХОЗЛ Признаки Преимущественно бронхитический Преимущественно эмфизематозный Соотношение основных симптомов Преобладает кашель Преобладает одышка Обструкция Выражена Гипервоздушность Слабо выражена Сильно выражена Окраска кожных покровов Диффузный синий цианоз Розово-серый оттенок кожи Легочное сердце Развивается рано Развивается поздно Полицитемия Не характерна Может быть Кахексия Не характерна Часто имеется Продолжительность жизни Меньше Больше

Лабораторная диагностика ХОЗЛ Исследование Sa. O 2: – в покое (при умеренном или тяжелом заболевании) – при физической нагрузке – ночью (при подозрении на ССА) Определение газов артериальной крови (при умеренном или тяжелом заболевании (ОФВ 1<50%) или Sa. O 2<92% Рентгенография органов грудной клетки (особенно при тяжелом заболевании) Компьютерная томография (при подозрении на наличие булл) Исследование мокроты Клиническое исследование крови Заполнение опросников по качеству жизни ЭКГ (при умеренном или тяжелом заболевании) Определение гемоглобина (при умеренном или тяжелом заболевании, гипоксемии) Определение концентрации 1 -антитрипсина (при тяжелом заболевании, начавшемся в раннем возрасте) Полисомнография

Спирометрия – золотой стандарт диагностики и оценки прогрессирования ХОЗЛ Необходима для – дифференциальной диагностики определения степени тяжести оценки ответа на используемые виды терапии рационального ведения обострения мониторинга течения длительного прогноза заболевания

Регрессия функции легких у пациентов с ХОЗЛ: Диаграмма Флетчера-Пето 100 FEV 1 (%) 80 60 ХОЗЛ 45 лет 40 Симптомы 20 Инвалидность 0 Смерть 20 30 40 Норма 55 лет 50 60 Возраст 70 80 90 Fletcher & Peto

Классификация ХОЗЛ по степени тяжести I стадия, легкая ОФВ 1> 80% от должных величин; ОФВ 1/ ФЖЕЛ < 70%; Хронический кашель и продукция мокроты (обычно, но не всегда) II стадия, среднетяжелая 50 % ≤ ОФВ 1 < 80% от должных величин; ОФВ 1/ ФЖЕЛ < 70%; Хронический кашель и продукция мокроты; одышка, обычно во время привычной физической нагрузки (ЛН I степени) Примечание: ОВФ 1 – объем форсированноговыдоха за 1 -ю секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких; ЛН – легочная недостаточность; НК – недостаточность кровообращения

Классификация ХОЗЛ по степени тяжести (продолжение) III стадия, тяжелая 30%≤ОФВ 1< 50% от должных величин; ОФВ 1/ ФЖЕЛ < 70%; Хронический кашель и продукция мокроты; одышка, обычно во время незначительной физической нагрузки (ЛН II степени), возможы признаки застойной НК в большом круге IV стадия, крайне тяжелая ОФВ 1< 30% от должных величин; ОФВФ 1/ ЖЕЛ < 70%; Хронический кашель и продукция мокроты; одышка при незначительной физической нагрузки или в состоянии покоя (ЛН III степени), застойная НК в большом круге кровообращения

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Комплексная оценка ХОЗЛ Когда оцениваете риск, выбирайте наивысший согласно GOLD стадиям или анамнезу обострений Пациент Характеристики A Низкий риск Мало симптомов GOLD 1 -2 ≤ 1 0 -1 < 10 B Низкий риск Много симптомов GOLD 1 -2 ≤ 1 >2 ≥ 10 C Высокий риск Мало симптомов GOLD 3 -4 >2 0 -1 < 10 D Высокий риск Много симптомов GOLD 3 -4 >2 >2 Спирометричес кая классификация Обострений в m. MRC год CAT ≥ 10

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Оценочный тест ХОЗЛ (САТ)

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Modified MRC (m. MRC)Questionnaire

Дыхательная недостаточность нарушения При определении дыхательных нарушений у больных с заболеваниями легких следует использовать термин «Легочная недостаточность» вентиляции транспорта О 2 газообмена Тканевого дыхания

Легочная недостаточность (ЛН) Это неспособность легких обеспечивать нормальный газовый состав артериальной крови в состоянии покоя и/или при умеренных физических нагрузках

Классификация ЛН по степени тяжести ЛН I степени - появление ранее не наблюдавшейся одышки во время выполнения привычной физической нагрузки (уровень привычной нагрузки является индивидуальным для каждого пациента и зависит от физического развития) ЛН II степени - одышка появляется при выполнении незначительной физической нагрузки (при ходьбе по ровной поверхности) ЛН III степени – одышка наблюдается в состоянии покоя

Примеры диагнозов ХОЗЛ, II стадия, фаза ремиссии, ЛН I степени ХОЗЛ, III стадия, фаза обострения, диффузный пневмосклероз, ЛН II степени ХОЗЛ, IV стадия, фаза обострения, диффузный пневмосклероз, ЛН III степени, хроническое легочное сердце, НК II стадии

Цели лечения ХОЗЛ Снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов Уменьшение частоты и продолжительности обострений Повышение толерантности к физической нагрузке Улучшение качества жизни Основные составляющие лечения Уменьшение влияния факторов риска Лечение при стабильном Состоянии и обострении

Причины обострений ХОЗЛ Бактериальное Инфекционное Вирусное Обострение Ирританты, воздушные поллютанты S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, H. influenzae, Реже – M. pneumoniae, C. pneumoniae S. aureus, Enterobacteriaceae P. aeruginosa Rhinovirus Influenza Parainfluenza Coronavirus Диоксид серы, азота Окись азота Угарный газ Неинфекционное Другие Неадекватная базисная терапия Спонтанный пневмоторакс Эмболия легких

Основные патогенетические механизмы при ХОЗЛ и принципы их коррекции Патогенетический механизм Принципы коррекции Нарушение слизеобразования и слизевыделения Назначение препаратов, воздействующих на адгезию, вязкость и эластичность мокроты (амброксол, флуимуцил, АЦЦ и др. ) Нарушения цилиарной активности Назначение препаратов, которые увеличивают частоту и силу колебаний ресничек эпителия (бронхолитики, амброксол) Бронхиальная обструкция Бронхолитики, муколитики, стероиды (системные или ингаляционные) Микробное воспаление Антибактериальные средства системно и антисептики местно в ингаляциях

Основные патогенетические механизмы при ХОЗЛ и принципы их коррекции (продолжение) Патогенетический механизм Принципы коррекции Неспецифическое воспаление Антиоксиданты (фенспирид, флуимуцил) Приобретенная иммунологическая недостаточность Иммуностимулирующая и при необходимости иммунозаместительная терапия (ИРС-19, Имудон) Легочная гипертензия Устранение альвеолярной гипоксии за счет восстановления бронхиальной проходимости, оксигенотерапия, периферические вазодилататоры Полицитемия Гемодилюция, антиагреганты, антикоагулянты Недостаточность кровообращения Периферические вазодилататоры, мочегонные, сердечные гликозиды

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Терапия ХОЗЛ стабильного течения: Фармакологическая терапия (Препараты в каждой строке расположены в алфавитном порядке , а не в порядке приоритетности) Пациент A Первый выбор SAMA или SABA LAMA Второй выбор Альтернативный выбор LAMA или LABA или Теофиллин SABA and SAMA C D LAMA и LABA SABA и/или SAMA Tеофиллин или LAMA и LABA и. ФДЭ 4 SABA и/или SAMA Теофиллин ИКС + LABA B ИКС или LAMA или ИКС + LABA и LAMA или ИКС+LABA и и. ФДЭ 4 или LABA ИКС+ LABA LAMA или LAMA и LABA или LAMA и и. ФДЭ 4. Карбоцистеин SABA и/или SAMA Теофиллин

Спасибо за внимание! Вопросы?