Хронические заболевания печени Хронические гепатиты Цирроз печени Клиника

Хронические заболевания печени Хронические гепатиты Цирроз печени Клиника Диагностика Ткачёв Александр Васильевич, д. м. н. , профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета

Симптоматология при патологии печени Болевой синдром Диспептический синдром Лихорадка Астенический синдром Желтуха Геморрагический Гепатомегалия

Диспепсический синдром Симптомы: плохой аппетит, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, непереносимость жирной пищи, алкоголя, упорный метеоризм, запоры Механизм: билиарная диспепсия, портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность

Астенический синдром Клинические проявления (метаболические нарушения в мозге, вызывающие нейропсихический синдром) Общая слабость Лабильность настроения : колебания от подавленности до эйфории Бессонница ночью, сонливость днем Механизм развития: Нарушение детоксирующей функции печени и токсическое воздействие продуктов метаболизма азотистых соединений на мозг (проникают из портального кровотока в мозг вследствие гибели паренхимы печени или существования анастомозов между воротной и полой венами)

Астенический синдром Методология расспроса: Темп расспроса Формулировка вопросов Функциональные пробы: 1. обратного счета 2. писчая проба (печеночный автограф) 3. тест связывания чисел

Тест связи чисел Ф. И. О. Иванов Дата: С. И. 9 9. 11. 2009 конец 7 начало 25 1 24 8 4 10 23 13 11 14 12 Х 17 16 Время теста: 44 сек. 6 2 5 15 3 21 22 20 Х 18 19

Геморрагический синдром Появление кровоизлияний и кровоподтеков на коже и в подкожной клетчатке, гематурия, кровоточивость десен, кровотечения носовые, маточные, ЖКК. Причины: Уменьшение синтеза факторов свертывания Повышение потребления факторов свертывания Уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов

«Большие печеночные знаки» Гепатомегалия Болезни печени (гепатит, цирроз, рак) Венозное полнокровие печени (правожелудочковая недостаточность, констриктивный перикардит, тромбоз верхней полой вены, синдром Бадда-Киари) Обструкция внепеченочных ЖВП Паразитарные болезни Амилоидоз, болезни накопления Поликистозная болезнь Системные инфекции (сепсис, инфекционный эндокардит)

«Большие печеночные знаки» Быстрая динамика размеров печени наблюдается при: Застойной печени на фоне сердечной недостаточности Механической закупорке магистральных желчных путей Стеатозе в рамках АБП Остром вирусном гепатите

«Большие печеночные знаки» Желтуха Обусловлена прокрашиванием кожи и слизистых оболочек билирубином, выявляется при повышении билирубина более 4550 мкмольл Раньше всего желтуха появляется: склеры, уздечка языка, мягкое небо Псевдожелтуха: употребление в пищу бета-каротина, лекарства (склеры не изменены, моча светлая, билирубин не повышен)

«Малые печеночные знаки» Телеангиоэктазии, ксантомы и ксантелазмы Пальмарная и (или) плантарная эритема Гинекомастия, атрофия яичек, импотенция Нарушение менструального цикла Симптом «хомячка» (гипертрофия околоушных желез) Симптом «долларовой купюры» ( капиллярная сеть на лице) Контрактура Дюпюитрена Ринофима Лейконихии

Клинические проявления хронических заболеваний печени Осмотр больного (12 важных признаков): Желтуха Сосудистые звёздочки Пальмарная эритема Лакированный язык Шелушащиеся губы Гинекомастия Кожа в виде “денежных”купюр Белые ногти, ксантомы, ксантелазмы Исчезновение вторичных половых признаков Контрактура Дюпюитрена Расчесы Геморрагии

Клинические проявления хронических заболеваний печени Результаты объективного исследования (9 важных признаков): 1. Изменение размеров печени 2. Увеличение селезенки 3. Темная моча 4. Ахоличный стул 5. Кровотечения 6. Печеночный запах 7. Атрофия яичек 8. Асцит, отеки 9. Патологический тест связывания чисел или нарушение подчерка

Кожные проявления: Желтуха

Желтуха

Ксантелазмы

Ксантомы Бугорчатые ксантомы на локте Сухожильные ксантомы кистей

Кожные симптомы Расчёсы при холестазе (кожный зуд) Признаки геморрагического синдрома

Клинико-лабораторные синдромы при хронических гепатитах Синдром цитолиза Мезенхимально-воспалительный синдром Синдром холестаза Синдром малой печёночно-клеточной недостаточности

Синдром цитолиза Ферментов крови l АЛТ, АСТ, (ЛДГ 5, Альдолаза им др. ) Билирубина l Преимущественно прямого (связанного) Железа в крови

Мезенхимальновоспалительный синдром Ɣ-глобулины Ig. A, Ig. G, Ig. M Диспротеинемия l Изменение осадочных проб (сулемовой, тимоловой и др. ) Появление неспецифических маркёров воспаления l СОЭ , С-реактивный белок , t 0 тела

Синдром малой печёночноклеточной недостаточности Альбумин Общий белок Протромбин l Содержание V и VII факторов свёртывания крови Билирубин l Преимущественно непрямой (свободный) Холестерин

Синдром холестаза Щелочная фосфатаза Ɣ-Глютамилтранспептидаза (ГГТП) Билирубин l Преимущественно прямой (связанный) Холестерин Жёлчные кислоты

Хронические гепатиты Международная рабочая группа, включающая более 90 ведущих специалистов мира, при поддержке Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994 г. ) разработала предложения по терминологии и номенклатуре ХГ ХГ определяются как воспалительные заболевания печени, длящиеся 6 месяцев и более

Классификация хронических гепатитов Аутоиммунный гепатит Хронический вирусный гепатит В, D, С Хронический лекарственный гепатит Хронический алкогольный гепатит

Классификация хронических гепатитов Приведенная этиологическая градация гепатитов требует учета l степени активности (тяжести) и l стадии болезни

Классификация хронических гепатитов Степень активности гепатита определяется на основании клинических и биохимических данных, в первую очередь, концентрации аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) Минимальная активность гепатита – АЛТ < 5 норм Умеренная – АЛТ - 5 -10 норм Выраженная – АЛТ > 10 норм

Классификация хронических гепатитов Стадия хронического гепатита характеризуется степенью выраженности фиброза вплоть до цирроза печени Для полуколичественной оценки степени фиброза предложены различные схемы l l l 0. Фиброз отсутствует 1. Слабовыраженный портальный и перипортальный фиброз 2. Умеренный фиброз с наличием порто-портальных септ 3. Выраженный фиброз с порто-центральными септами 4. Цирроз

Цирроз печени. Определение Цирроз (от греч. Kirrhos – оранжевый) диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием регенераторных узлов

Цирроз печени Цирроз является следствием некроза печёночных клеток. Фиброз и ЦП не являются синонимами. Фиброз (обратим на ранних стадиях) может быть врожденным или развиваться на фоне сердечной недостаточности, вследствие обструкции желчных протоков или гранулематозных поражений без развития ЦП

Цирроз печени Этиологическая классификация Вирусные гепатиты (В, С, Д) Алкоголь Более редкие причины l l l Метаболические нарушения Заболевания желчных путей Нарушение венозного оттока из печени Лекарства, токсины, химикаты Иммунные нарушения Разные причины

Цирроз печени Этиологическая классификация Заболевания желчных путей Внепеченочная обструкция желчных путей Внутрипеченочная обструкция желчных путей l l первичный билиарный цирроз первичный склерозирующий холангит Холангиопатии у детей: l l болезнь Байлера (прогрессирующий детский холестаз) синдром Алажиля (артериопеченочная дисплазия) синдром Ааджина (холестаз с лимфедемой) синдром Зельвегера

Цирроз печени Этиологическая классификация Нарушение венозного оттока из печени Синдром Бадда-Киари Венооклюзионная болезнь Тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность Лекарства, токсины, химикаты Метотрексат, амиодарон Иммунные нарушения Аутоиммунный гепатит Болезнь «трансплантат против хозяина»

Цирроз печени – механизм развития HBV HCV ЦИРРОЗ АЛКОГОЛЬ ТОКСИНЫ НАЖБП ФИБРОЗ ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени Микронодулярный Образующиеся узлы регенерации маленькие < 3 мм

Цирроз печени Макронодулярный Узлы регенерации > 3 мм

Цирроз печени Клиническая картина Диспепсический синдром Болевой синдром Астено-вегетативный синдром Желтуха Лихорадка Эндокринные нарушения Геморрагический синдром Синдром портальной гипертензии Гепато-лиенальный синдом Синдром печеночной энцефалопатии Синдром печёночной недостаточности

Цирроз печени. Диагностика Признаки портальной гипертензии: Асцит «Сaput medusae» Спленомегалия

Цирроз печени. Диагностика Лабораторное исследование Общий анализ крови Биохимический анализ крови маркеры некроза гепатоцитов l Ал. АТ, Ас. АТ, ЛДГ 5 маркеры холестаза l Щелочная фосфатаза, билирубин и фракции, ГГТП маркеры синтетической функции печени l Протромбиновый индекс, общий белок и фракции

Цирроз печени. Диагностика Инструментальное исследование Эзофагогастродуоденоскопия Ультросонография Рентгенография пищевода и желудка Ректороманоскопия Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Биопсия печени

Цирроз печени. Диагностика Инструментальная диагностика портальной гипертензии УЗИ брюшной полости l диаметр воротной вены на выдохе > 12 мм, l диаметр селезеночной вены > 8 мм, l диаметр верхней брыжеечной вены > 10 мм Эзофагогастродуоденоскопия: варикозное расширение вен 1 ст - При надавливании эндоскопом размер вен уменьшается 2 ст - При надавливании эндоскопом вены не уменьшаются 3 ст - Вены сливаются по всей окружности пищевода

Цирроз печени Диагностика Эзофагогастродуоденоскопия Признаки портальной гипертензии: Вакозно-расширенные вены пищевода

Цирроз печени. Диагностика Специальные диагностические тесты Маркёры вирусных гепатитов Аутоантитела (ANA, AMA, SMA, к микросомам печени и почек) Железо сыворотки, ОЖСС, ферритин Церулоплазмин а 1 -антитрепсин а-фетопротеин

Степень тяжести цирроза печени по Чайлд - Пью

Печёночные синдромы при Циррозе печени Клинико-лабораторные синдромы Синдром портальной гипертензии Гепатолиенальный синдром Синдром печёночно-клеточной недостаточности

Анатомическое строение системы воротной вены

Синдром портальной гипертензии Портальная гипертензия – повышение давления в бассейне воротной вены, связанное с наличием препятствия оттоку крови

Формы портальной гипертензии Постгепатическая II. Внутрипечёночная III. Прегепатическая IV. Связанная с усилением поступления крови в портальную венозную систему I.

Портокавальные анастомозы 1 - портокавальные анастомозы в области пищевода и желудка 2 - анастомозы передней брюшной стенки 3 - анастомозы в области прямой кишки

Направление кровотока по венам передней брюшной стенки при обструкции воротной вены (слева) и при обструкции нижней полой вены (справа)

Синдром портальной гипертензии. Клиника Диспептические симптомы l Снижение аппетита, тошнота, метеоризм Расширение вен брюшной стенки l Венозное сплетение вокруг пупка: «голова медузы» Асцит Спленомегалия Варикозно расширенные вены пищевода и дна желудка (возможны кровотечения) Варикозно расширенные геморроидальные вены (возможны кровотечения)

Портальная гипертензия Асцит Печёночно-клеточная недостаточность. Пациент попадает к врачу с отёчноасцитическим синдромом

Гепатолиенальный синдром - сочетанное увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия), обусловленное вовлечением в патологический процесс обоих органов Увеличение селезёнки сопровождается повышением её функции – гиперспленизм l l l Анемия Лейкопения Тромбоцитопения

Синдром печёночной недостаточности Общие симптомы Желтуха Гипердинамический тип кровообращения и цианоз Лихорадка и септицемия Неврологические нарушения (печёночная энцефалопатия) Асцит Нарушения азотистого обмена Кожные и эндокринные изменения Нарушения свёртывания крови

Синдром печёночной недостаточности Общие симптомы Наиболее характерны слабость и быстрая утомляемость. Возможно истощение, связанное с нарушением синтеза белка в тканях, а также с анорексией и неправильным режимом питания Желтуха главным образом обусловлена неспособностью гепатоцитов метаболизировать билирубин, поэтому она позволяет до некоторой степени оценивать выраженность печёночноклеточной недостаточности

Синдром печёночной недостаточности Печёночный запах Выдыхаемый больным воздух имеет сладковатый запах, слегка напоминающий запах сырой печени Он развивается при тяжёлой печёночно-клеточной болезни, особенно с выраженным коллатеральным кровообращением Печёночный запах (fetor hepaticus) имеет преимущественно кишечное происхождение У больных с печёночной комой и с печёночным запахом в моче выявляется метилмеркаптан Это вещество образуется из метионина при подавлении нормального деметилирования повреждённой печенью и может выделяться с выдыхаемым воздухом

Синдром печёночной недостаточности Сосудистые звёздочки Синонимы: артериальные звёздочки (паучки), телеангиэктазии, звёздчатые ангиомы Артериальные звёздочки обнаруживаются в сосудистом бассейне верхней полой вены и только в очень редких случаях - ниже линии, соединяющей соски Чаще всего они выявляются в зоне декольте, на лице, предплечьях и тыльной стороне кистей Изредка их выявляют на слизистой оболочке полости носа, рта и глотки

Сосудистые звёздочки Сосудистая звёздочка Видны возвышения в центре и расходящиеся ветви Схематическое изображение артериальной звёздочки

Синдром печёночной недостаточности Сосудистые звёздочки Артериальная звёздочка состоит из центральной артериолы и расходящихся от неё многочисленных мелких сосудов, напоминающих ножки паучка Размеры её колеблются от булавочной головки до 0, 5 см в диаметре При достаточно большом размере звёздочки можно наблюдать или пальпировать её пульсацию, которая усиливается при надавливании на неё предметным стеклом При точечном надавливании на центральную возвышающуюся часть звёздочки она бледнеет Такая реакция свойственна артериальному поражению

Синдром печёночной недостаточности Пальмарная эритема ( «печёночные ладони» ) При пальмарной эритеме кисти тёплые, ладони имеют ярко-красный цвет, особенно тенар, гипотенар и подушечки пальцев Аналогичное поражение может наблюдаться на ступнях При надавливании эритема бледнеет, но потом её цвет быстро восстанавливается При надавливании на ладонь предметным стеклом цвет эритемы изменяется синхронно пульсу Возможны ощущения пульсации и зуда ладоней Пальмарная эритема выявляется не так часто, как сосудистые звёздочки

Синдром печёночной недостаточности Белые ногти вследствие непрозрачности ногтевого ложа были выявлены у 82 из 100 больных циррозом печени и иногда при некоторых других состояниях Кончики ногтей приобретают розовую окраску Тяжёлых случаях бывает невозможно выявить ногтевые луночки Поражение двустороннее, особенно ярко выражено на больших и указательных пальцах

Печёночно-клеточная недостаточность Кожные проявления: Телеангиэктазии Пальмарная эритема «Барабанные палочки» и «Белые ногти»

Синдром печёночной недостаточности Эндокринные изменения Чаще они встречаются при алкогольном циррозе и в течение репродуктивного периода жизни У мужчин происходит феминизация У женщин изменения выражены меньше, они могут приводить к атрофии гонад

Эндокринные изменения (проявления избытка эстрогенов) Пальмарная эритема ( «печёночные ладони» ) Гинекомастия

Печёночноклеточная недостаточность Эндокринные нарушения у мужчин Гинекомастия Половая слабость Выпадение волос у женщин Нарушение менструального цикла Бесплодие

Печеночная энцефалопатия (ПЭ): определение ПЭ - это синдром с неврологическими и когнитивными симптомами, которые могут наблюдаться в различной степени тяжести при поражении печени ПЭ является результатом метаболических нарушений и поэтому является потенциально обратимой

Стадии ПЭ Кома Явная ПЭ 40% Латентная ПЭ 30 – 70% Госпитализация (даже в случаях II – IV стадии ПЭ) Пациент чувствует себя больным Пациент не чувствует себя больным, отклонения в психометрических тестах.

Степени тяжести ПЭ Сознание / интеллект Степень ПЭ Латентная Без значимых клинических проявлений, но имеются отклонения в психометрических тестах Снижение I концентрации и времени реакции, нарушения сна, сомноленция (нарушение вигильности) Поведение Нейромышечные симптомы Личностные изменения Нарушение тонких двигательных функций

Степени тяжести ПЭ Степень ПЭ III IV Сознание / интеллект Поведение Нейромышечные симптомы Дезориентация, сомноленция, ступор Странности в поведении, параноя Кома Отсутствует Гипо- и гиперрефлексия, астериксис, спастичность Арефлексия, низкий тонус

Развитие ПЭ ПЭ ПЭ дефект Норма Гемодинамические причины Метаболические причины