Хронические заболевания печени гепатит цирроз К м н

Хронические заболевания печени: гепатит, цирроз К. м. н. Макарова Л. И.

Основные функции печени l l l обмен белков, углеводов, липидов, витаминов, ферментов, гормонов водный, минеральный обмен пигментный обмен секреция желчи детоксикационная функция

Хронический гепатит Диффузное воспалительное заболевание печени, характеризующееся: - длительностью более 6 месяцев - дистрофией, некрозом гепатоцитов - междольковой и внутридольковой воспалительноклеточной инфильтрацией - фиброзом стромы - сохранением общей архитектоники печени l

Классификация хронического гепатита По этиологии и патогенезу: 1. Вирусный гепатит В 2. Вирусный гепатит С 3. Вирусный гепатит D (гепатит В с дельта-агентом) 4. Неопределенный вирусный гепатит (вирусы F, G) 5. Аутоиммунный гепатит 6. Лекарственный гепатит 7. Метаболический гепатит (болезнь Вильсона- Коновалова, гемохроматоз, недостаточность α-1 -антитрипсина и др. ) Верифицированный вирусный гепатит: А – фаза репликации Б – фаза интеграции Неверифицированный вирусный гепатит: А – фаза обострения Б – фаза ремиссии

Классификация хронического гепатита по степени фиброза l l l Отсутствие фиброза – 0 баллов Слабовыраженный перипортальный фиброз - 1 балл Умеренный фиброз с порто-портальными септами - 2 балла Тяжелый фиброз с порто-центральными септами - 3 балла Цирроз - 4 балла

Патогенез хронического гепатита l l Воздействие повреждающего агента (вирусы, лекарственные средства, иммунные факторы и др. ) Повреждение гепатоцитов Истощение механизмов регенерации Замещение паренхимы печени соединительной тканью (фиброз)

Хронический персистирующий гепатит - доброкачественный процесс, развивающийся после острого гепатита или de novo - клинические признаки выражены минимально либо отсутствуют - диагностика: повышение уровня трансаминаз, при пункционной биопсии - инфильтрация портальных трактов без значительного фиброза

Клиника хронического активного гепатита 1. Астено-вегетативный синдром 2. Болевой синдром: ноющие боли в области печени, усиливающиеся после физической нагрузки 3. Диспептический синдром: тошнота, рвота, отрыжка, снижение аппетита, нарушение стула, метеоризм 4. Синдром «малой» печеночной недостаточности: сонливость, кровоточивость, преходящие желтуха и асцит 5. Холестатический синдром: желтушность кожи, слизистых, кожный зуд 6. Внепеченочные проявления: лихорадка, артралгия, миалгия, нарушения половой функции, печеночные знаки – сосудистые звездочки, пальмарная эритема 7. Гепатомегалия, возможна спленомегалия 8. Нарушения функционального состояния печени

Аутоиммунный гепатит - этиология неизвестна - наследственная предрасположенность - болеют чаще женщины в возрасте 15 -25 лет или в постменопаузальный период - триггеры - вирусы А, В, С, D, Эшпай-Барр - нарушение функции Т-супрессоров, образование аутоантител к гепатоцитам - перипортальный или более обширный воспалительный процесс

Клиника аутоиммунного гепатита - астенический синдром, лихорадка - артралгия, миалгия - поражение кожи: рецидивирующая пурпура, геморрагии, узловатая эритема, очаговая склеродермия, синдром Шегрена - выраженная желтуха - лимфоаденопатия - эндокринные нарушения: аменорея, гирсутизм, стрии и др. - поражение серозных оболочек (плеврит, перикардит), миокарда - гломерулонефрит - язвенный колит - гепатоспленомегалия - тяжелые функциональные нарушения (биохимические показатели) - маркеры аутоиммунного воспаления (гипергаммаглобулинемия и тканевые аутоантитела)

Алкогольное поражение печени - алкогольный стеатоз - алкогольный фиброз - алкогольный гепатит (острый, хронический) - алкогольный цирроз - гепатоцеллюлярная карцинома Жировая дистрофия печени (стеатоз) – самостоятельное заболевание или синдром, обусловленный патологическим внутри и (или) внеклеточным отложением жировых капель

Цирроз печени Хроническое необратимое диффузное заболевание печени, характеризующееся: - дистрофией и некрозом гепатоцитов - узловой регенерацией, нарушением архитектоники печеночных долек и изменением структуры печени - перестройкой сосудистой системы с развитием портальной гипертензии - нарастающей печеночной недостаточностью l

Классификация цирроза печени По этиологии: 1. Цирроз вирусной этиологии (исход вирусных гепатитов) 2. Алкогольный цирроз печени 3. Цирроз печени другой этиологии (аутоиммунный, метаболический, лекарственный, билиарный, токсический, кардиальный, веноокклюзионный) По морфологии: 1. Микронодулярный (узлы регенерации до 1 см в диаметре) 2. Макронодулярный (узлы регенерации до 3 -5 см) 3. Смешанный (микро-макронодулярный)

Клинические синдромы l l l l Астенический синдром, лихорадка Болевой синдром Диспептический синдром Кожный синдром Холестатический синдром Поражение костной системы: остеопороз (билиарный цирроз) Сердечно-сосудистый синдром: артерио-венозные шунты, коллатерали, легочная гипертензия, перегрузка правых отделов сердца, миокардиодистрофия, СН Легочный синдром: пневмофиброз, ателектазы, гидроторакс Поражение ЖКТ: атрофический гастрит, экссудативная энтеропатия, панкреатит Эндокринный синдром: гинекомастия, атрофия яичек, оволосение по женскому типу у мужчин, аменорея, зоб Хашимото Синдром печеночной недостаточности: кровоточивость, желтуха, печеночная энцефалопатия Отечно-асцитический синдром Синдром портальной гипертензии Гепато-ренальный синдром

Изменения в полости рта l l l l ангиоэктазии в углах рта, на слизистой щек, склонные к кровотечениям герпетические высыпания на губах, «лаковые» губы катаральный стоматит кровоточивость десен гладкий, красный, лишенный налета язык ( «лакированный язык» ) гиперемия, отечность, набухание мягкого неба желтушность твердого неба (холестаз) разрушение зубов

Специфические синдромы l l Поражение кожи, желтуха Синдром портальной гипертензии Отечно-асцитический синдром Гепато-ренальный синдром (печеночнопочечная недостаточность)

Поражение кожи l l l l желтушная окраска кожный зуд в области конечностей, живота, поясницы, усиливающийся в тепле, ночью петехии, кровоизлияния ксантоматоз сосудистые звездочки в территории верхней полой вены (лицо, слизистая полости рта, глотки, шея, плечи, кисти рук, спина) пальмарная эритема синдром Шегрена

Синдром портальной гипертезии Клинические признаки l l Застойные явления в органах брюшной полости (диспепсия) Коллатеральная сеть (сброс крови из портальной системы в систему полых вен): через пупочную вену, через вены нижней трети пищевода, геморроидальные вены Асцит, отеки нижних конечностей Спленомегалия Стадии I - начальная: тяжесть в области печени, диспепсия, метеоризм II - выраженная: гепатоспленомегалия III - резко выраженная: «голова медузы» , асцит, расширение вен пищевода, желудка IV - осложнения: асцит, рефрактерный к терапии, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальных вен

Асцит при циррозе печени Механизм развития асцита: - гипоальбуминемия - гиперальдостеронизм - портальная гипертензия Асцит сопровождается: - диспепсией, метеоризмом - появлением пупочной, паховой грыж - расширением вен брюшной стенки - варикозным расширением вен нижних конечностей - плевральным выпотом (чаще справа)

Лабораторные синдромы при заболеваниях печени l l l Синдром цитолиза Синдром холестаза Синдром печеночно-клеточной недостаточности Мезенхимально-воспалительный синдром Синдром порто-кавального шунтирования Синдром регенерации и опухолевого роста

Синдром цитолиза Патогенез: нарушение целостности гепатоцитов Повышение содержания в крови: - прямого билирубина - трансаминаз (АЛТ, АСТ) - лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - железа - витамина В-12

Синдром холестаза Патогенез: нарушение оттока желчи из печени Повышение содержания в крови: - билирубина (прямого) - желчных кислот - холестерина, фосфолипидов, β-липопротеидов - щелочной фосфатазы

Синдром печеночно-клеточной недостаточности Патогенез: нарушение синтетической функции печени Снижение содержания в крови: - общего белка, альбуминов - холестерина - мочевины - фибриногена, протромбина и других факторов свертывания

Мезенхимально-воспалительный синдром Патогенез: иммунное воспаление печеночной ткани, нарушение гуморального и клеточного иммунитета : - увеличение СОЭ - гипергаммаглобулинемия - положительная тимоловая проба - появление неспецифических антител (в том числе к ДНК) - дефицит Т-лимфоцитов

Синдром порто-кавального шунтирования Патогенез: поступление токсических веществ из кишечника в общий кровоток по коллатералям Повышение содержания в крови: - аммиака - свободных фенолов - фенилаланина, тирозина, метионина, триптофана - жирных кислот Синдром регенерации и опухолевого роста: - увеличение содержания α-фетопротеина

Классификация циррозов печени (Чайлд – Пью, 1998 г. ) Балл Альбумин Билирубин (г/л) (ммоль/л) ПИ (%) Асцит Энцефалопатия (стадии) 1 >35 <34 >80 - 0 2 35 -28 35 -51 80 -60 + 1 -2 3 <28 >52 <60 ++ 3 -4

Классификация циррозов печени (Чайлд – Пью, 1998 г. ) l l l Количество баллов от 5 до 15 Класс А (5 -6 баллов) – компенсированный Класс В (7 -9 баллов) – субкомпенсированный Класс С (>9 баллов) – декомпенсированный

Печеночная недостаточность l l Печеночная недостаточность – результат цитолиза и некроза гепатоцитов Может прогрессировать, компенсироваться, длительно стабилизироваться Нарушения функции печени от легких, улавливаемых с помощью высокочувствительных тестов, до тяжелых, заканчивающихся печеночной комой Выделяют «малую» печеночную недостаточность и «большую» (с развитием энцефалопатии)

Печеночная недостаточность Этиология: - острый и хронический гепатит - цирроз печени - опухоли печени, желчного протока, головки поджелудочной железы - отравления ядами и лекарствами - травмы, ожоги - болезни сосудов печени - эхинококкоз и др. Клинические формы: 1. Экскреторная (холестаз) 2. Васкулярная (портальная гипертензия) 3. Печеночно-клеточная (паренхиматозная желтуха, геморрагический диатез, асцит, гепатоспленомегалия, энцефалопатия, эндокринные нарушения и т. д. )

Печеночная энцефалопатия Нейропсихический синдром с нарушением интеллекта, сознания, неврологическими расстройствами Патогенез: - выпадение обезвреживающей функции печени и воздействие токсических веществ на головной мозг - нарушение кислотно-основного состояния и состава электролитов - предшествует развитию печеночной комы Клинические признаки: - психические расстройства (нарушение ориентировки в пространстве и времени, эмоциональная лабильность, инверсия сна, замедление мышления, снижение памяти, деменция) - тремор, мышечная ригидность - дизартрия - мозжечковая атаксия

Клинико-патогенетические варианты печеночной комы l Эндогенная (печеночно-клеточная, распадная): при массивном некрозе и токсическом действии веществ, поступающих из кишечника l Экзогенная (портокавальная, шунтовая): при циррозе печени вследствие поступления токсических веществ из кишечника в общий кровоток, минуя печень l Смешанная: при некрозе паренхимы печени у больных циррозом с выраженным коллатеральным кровообращением

Стадии печеночной энцефалопатии (печеночной комы) l l I ст. - продромальная (слабость, эмоциональная лабильность, инверсия сна, заторможенность, легкий тремор, нарушения координации, диспепсия, кровоточивость) II ст. - начинающаяся кома (дезориентация, дизартрия, атаксия, тремор, выраженная диспепсия, желтуха) III ст. - ступор (сопор, тремор, судороги, гипервентиляция, печеночный запах) IV ст. - кома (сознание отсутствует, ригидность, патологические рефлексы, явно выражен печеночный запах) Течение комы острое: продром - 1 -3 ч. , смерть через 1 -3 дня медленное: продром – дни, недели, постепенное нарастание клиники

Лечение хронических заболеваний печени Диетические рекомендации: - ограничение потребления экстрактивных и богатых холестерином продуктов (жирные сорта мяса, рыбы, острые, жареные блюда, копчености) - разгрузочные дни - при отечно-асцитическом синдроме ограничение поваренной соли до 0, 5 - 1 г в сутки - исключение алкоголя l

Лечение хронических заболеваний печени (продолжение) 1. Противовирусные препараты (вирусный гепатит) α-интерферон (α-ИФН), Механизм действия: активация внутриклеточных рибонуклеаз, разрушающих вирусную транспортную РНК, ингибирование репликации, стимуляция макрофагов, лимфоцитов, распознавание и уничтожение зараженных гепатоцитов Схемы интерферонотерапии: - гепатит В – 5 -10 МЕ 3 р/нед. 4 -6 мес. - гепатит С – 3 МЕ 3 р/нед. 12 мес. - гепатит D – 9 -10 МЕ 3 р/нед. 12 -18 мес. Побочные эффекты: лихорадка, диспепсия, угнетение кроветворения, неврологические и психические расстройства, аллопеция и др. пегасис (180 мкг 1 р/нед. 12 -18 мес. ), ламивудин, ремантадин, ацикловир и др.

Лечение хронических заболеваний печени (продолжение) 2. Иммуносупрессивная терапия (аутоимунный гепатит, высокая активность процесса) А. глюкокортикоиды: преднизолон 30 -40 мг/сут. со снижением дозы до 5 -15 мг/сут. Противопоказания: выраженная портальная гипертензия, тяжелая печеночная недостаточность, инфекции, язвенная болезнь желудка, 12 -ти п. к. , СД, АГ, катаракта, остеопороз Б. цитостатики: азатиоприн 50 мг/сут. со снижением дозы до 25 -30 мг/сут. , делагил 250 -500 мг/сут. Противопоказания: лейкопения, тромбоцитопения, инфекции 3. Иммуностимуляторы: левамизол, тимоген, Т-активин 4. Гепатопротекторы: урсосан, гептрал, адеметионин, эссенциале, гепамерц, карсил, легалон, гепабене, при холестазе холестирамин, холестерол, билигнин

Лечение цирроза печени - ограничение физических нагрузок - диета с ограничением белка - противопоказаны лекарства, медленно обезвреживающиеся пораженной печенью (седативные, транквилизаторы и др. ) - профилактическое назначение антибиотиков при проведении инструментальных манипуляций (в том числе экстракции зуба) - оперативные вмешательства по жизненным показаниям - иммунодепрессивная терапия только на начальных стадиях заболевания - гепатопротекторы, витаминотерапия

Лечение осложнений цирроза печени Асцит: - контроль массы тела, диуреза - ограничение потребления поваренной соли, белка - верошпирон 100 -200 мг/сут. в сочетании с фуросемидом - раствор альбумина - абдоминальный парацентез Пищеводно-желудочные кровотечения: - переливание крови, гемостатические препараты - питуитрин, вазопресин Печеночная энцефалопатия: - ограничение потребления белка до 20 -25 г в сутки - слабительные средства, дюфалак, лактулоза, энтеросгель - антибактериальные препараты - гепатопротекторы - растворы аминокислот (валин, лейцин) - коррекция кислотно-основного состояния, состава электролитов - кислородотерапия - гемосорбция, плазмаферез