Хронические вирусные гепатиты Лекция Доцент Гришкина Лариса Юрьевна

Описание презентации Хронические вирусные гепатиты Лекция Доцент Гришкина Лариса Юрьевна по слайдам

Хронические вирусные гепатиты Лекция Доцент Гришкина Лариса Юрьевна Хронические вирусные гепатиты Лекция Доцент Гришкина Лариса Юрьевна

Хронические вирусные гепатиты длительно протекающие (более 6 месяцев) заболевания,  вызванные вирусами гепатитов В,Хронические вирусные гепатиты длительно протекающие (более 6 месяцев) заболевания, вызванные вирусами гепатитов В, С, Д, характеризующиеся воспалительно-дистрофическими и некротическими изменениями в печени без нарушения её долькового строения и проявляющиеся гепатоспленомегалией, гиперферментемией и диспротеинемией

Этиологическая структура хронических гепатитов у детей Хронизация ВГВ 1, 8 -18, 8 (стертые иЭтиологическая структура хронических гепатитов у детей Хронизация ВГВ 1, 8 -18, 8% (стертые и безжелтушные формы )Хронизация ВГС при легкой форме — 44% среднетяжелой – 77%, атипичной — 20%

Факторы риска формирования ХГВ Возраст инфицированных HBs. Ag у 90 новорожденных детей (иммунотолерантность плодаФакторы риска формирования ХГВ Возраст инфицированных HBs. Ag у 90% новорожденных детей (иммунотолерантность плода и новорожденного) 7 -10% детей и молодых людей 2 -10 % взрослых Иммунологический статус организма Мужской пол

Заболеваемость хроническими гепатитами в Пермском крае на 100000 Показатель заболеваемости ХВГ в различных возрастныхЗаболеваемость хроническими гепатитами в Пермском крае на 100000 Показатель заболеваемости ХВГ в различных возрастных группах на 100000 населения «Носительство» — нет маркеров репликации вируса (ДНК HBV, РНК НCV), признаков биохимической и морфологической активности процесса В 2014 г. заболеваемость ХВГ у детей до 17 лет — 9, 1 Заболеваемость ХВГ у взрослых0 10 20 30 40 50 60 70 80 30. 134. 5 36. 3 29. 9927. 4 9 28 26. 4 2222. 721. 719. 419. 2 58. 8 70. 6 73. 9 64. 2469. 3272. 9 75. 9 65. 2 66. 8 6 0. 2 5 3. 9 6 0. 9 все население ХВГВ 2008 г. 20 09 г. 2010 г. 20 11 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 020406080100 120140 9. 9 9. 3 3 29. 2 11. 9 13. 9 41. 8126. 2 127. 8 121. 1 110. 3 102. 1 91. 4 100 Д о 1 год а 1 -2 лет 3 -6 лет 7 -14 лет 15 -17 лет Взрослые

Патогенез ХГВ Гетерогенность  генотипов HBV и мутации его генома Отсутствие  цитопатического Патогенез ХГВ Гетерогенность генотипов HBV и мутации его генома Отсутствие цитопатического эфффекта вируса Индуцированные HBV иммунные нарушения (л, м)Иммуногенетический статус макроорганизма. Репликация HBV ХГВ HLA II класса (DR 2, DR 7) ↓ ИНФМутации: • в преядерном регионе- HBе. Ag-негативный; • в а-детерминанте s-гена в G 145 R (глицин→аргинин); • делеция в обл. наложения с, х-генов И в л, эпит. клетках

Стадии естественного течения ХГВ Стадии естественного течения ХГВ

Патогенез ХГС Репликация вируса Иммунологические реакции,  ассоциированные с HCV-инфекцией Прямое цитопатическое действие HCVПатогенез ХГС Репликация вируса Иммунологические реакции, ассоциированные с HCV-инфекцией Прямое цитопатическое действие HCV на гепатоцит. Гетерогенность генотипов HCV и мутации его генома ХГС в иммунонеприкосновенных зонах: мононуклеары крови клетки костного мозга Пептиды – функциональные антагонисты Т-л Т-клеточная анергия квази-виды Нет интегративных форм. Генотипы 1 а; 1 в

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ Вид гепатита Серологические маркеры Степень активност и* Степень фиброзировани я** ХроническийКЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ Вид гепатита Серологические маркеры Степень активност и* Степень фиброзировани я** Хронический вирусный гепатит В 1. Репликативный (ХАГ): HBs. Ag, ДНК HBV 2. Нерепликативный (ХПГ): HBs. Ag, анти-HBcor. Ig. G, анти. HBe Минималь- ная Нет фиброза D HBs. Ag, анти-HDV, РНК HDV Низкая Слабовыраженный C анти-HCV, РНК HCV фиброз G РНК HGV Аутоиммунный : тип I антитела к ядерным антигенам Умеренная Умеренный фиброз тип II антитела к микросомам печени и почек тип III антитела к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену Высокая Выраженный фиброз Лекарственно- индуцированн ый нет маркеров вирусных гепатитов и редко обнаруживаются аутоантитела Цирроз Криптогенный нет маркеров вирусных и аутоиммунных гепатитов *) Устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени (система Knodell-); ориентировочно по степени активности АЛТ и АСТ (1, 5 -2 нормы — минимальная, 2 -3 нормы — низкая, от 3 до 5 норм — умеренная, выше 5 норм — выраженная). **) Устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно — по данным УЗИ

Фаза вирусной репликации Репликативная, HBe. Ag-позитивный ХГ Нерепликативная (интегративная), HBe. Ag-негативный ХГ Фаза вирусной репликации Репликативная, HBe. Ag-позитивный ХГ Нерепликативная (интегративная), HBe. Ag-негативный ХГ

Формулировка диагноза хронического вирусного гепатита Этиология заболевания (ХГВ, ХГД, ХГС, ХГ смешанной этиологии В+СФормулировка диагноза хронического вирусного гепатита Этиология заболевания (ХГВ, ХГД, ХГС, ХГ смешанной этиологии В+С и т. Д. ) Фаза вирусной репликации (репликативная, нерепликативная) Активность Стадия процесса

Ведущие клинические симптомы Астения Диспепсический синдром Увеличение и уплотнение печени Увеличение селезенки Геморрагический синдромВедущие клинические симптомы Астения Диспепсический синдром Увеличение и уплотнение печени Увеличение селезенки Геморрагический синдром (экхимозы, петехии) Внепеченочные сосудистые поражения (капилляриты, телеангиэктазии, пальмарная эритема)

Клиника Кожа : сухость , шелушение, нарушение  пигментации (очаги гипо-и гиперпигментации) Волосы сухие,Клиника Кожа : сухость , шелушение, нарушение пигментации (очаги гипо-и гиперпигментации) Волосы сухие, тусклые, ломкие Слизистые сухие, потрескавшиеся; кровоточивость десен. Носовые и ректальные кровотечения

Факторы, определяющие выраженность и характер внепеченочных проявлений Стадия болезни Возраст Пол Преморбидная патология СемейныйФакторы, определяющие выраженность и характер внепеченочных проявлений Стадия болезни Возраст Пол Преморбидная патология Семейный анамнез

Внепеченочные проявления, связанные с образованием и отложением иммунных комплексов Папулезный акродерматит Джанотти-Крости Рецидивирующие дерматиты,Внепеченочные проявления, связанные с образованием и отложением иммунных комплексов Папулезный акродерматит Джанотти-Крости Рецидивирующие дерматиты, eritema nodosum, рецидивирующая крапивница Геморрагический васкулит, узелковый полиартериит Гломерулонефрит, мембранозно-пролиферативный, тубулоинтерстициальный, печеночная гломерулопатия с нефротическим синдромом или без, мембранозная нефропатия Доброкачественные артропатии Интерстициальный пульмонит, интерстициальный фиброз легочной ткани Тиреоидит Сиалоаденит, синдром Шегрена Панкреатопатии Миелосупрессия, тромбоцитопения/тромбоцитопатия, гипо/апластическая анемия, лейкопения, иммунная цитопения

Внепеченочные проявления,  ассоциирующиеся с сосудистыми нарушениями Капилляриты Телеангиэктазии Пальмарная эритема Плантарная эритема Внепеченочные проявления, ассоциирующиеся с сосудистыми нарушениями Капилляриты Телеангиэктазии Пальмарная эритема Плантарная эритема

Внепеченочные проявления в периоды гормональной перестройки организма Транзиторные гормональные расстройства гипофизарно-гонадной системы (дисменорея, Внепеченочные проявления в периоды гормональной перестройки организма Транзиторные гормональные расстройства гипофизарно-гонадной системы (дисменорея, гинекомастия, хронический гипогонадизм, олиго-и аспермия, снижение либидо, угри, гирсутизм, стрии) Дисфункция щитовидной железы Хроническая инсулярная недостаточность (субклиническая) Хроническая надпочечниковая недостаточность (субклиническая) Диспитуитаризм

Внепеченочные проявления, связанные с метаболическими нарушениями Хроническая печеночная энцефалопатия Нарушение свертывания крови (множественные экхимозы,Внепеченочные проявления, связанные с метаболическими нарушениями Хроническая печеночная энцефалопатия Нарушение свертывания крови (множественные экхимозы, носовые кровотечения) Полинейропатии у подростков

Активность процесса Индекс гистологической активности (баллы) Минимальная 1 -3 Низкая 4 -8 Умеренная 9Активность процесса Индекс гистологической активности (баллы) Минимальная 1 -3 Низкая 4 -8 Умеренная 9 -12 Высокая 13 —

Индекс гистологической активности (Knodell и соавт. ) о Показатели Балл I. Перипортальные и мостовидныеИндекс гистологической активности (Knodell и соавт. ) о Показатели Балл I. Перипортальные и мостовидные некрозы а) отсутствуют 0 b) слабо выражены ступенчатые некрозы 1 c) умеренные ступенчатые некрозы (до 50% большинства портальных трактов) 3 d) выраженные ступенчатые некрозы (свыше 50% большинства портальных трактов) 4 e) умеренные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы 5 f) выраженные ступенчатые некрозы и мостовидные некрозы 6 g) мультилобулярные некрозы

Индекс гистологической активности (Knodell и соавт. ) Показатели Балл II. Внутридольковая дегенерация и очаговыеИндекс гистологической активности (Knodell и соавт. ) Показатели Балл II. Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы а) нет 0 b) слабо выраженные ( ацидофильные тела, баллонная дегенерация и/или разбросанные фокусы гепатоцеллюлярного некроза в 1/3 долек печени) 1 c) умеренные (вовлечены 1/3 – 2/3 долек печени) 3 d) выраженные (вовлечено больше 2/3 долек печени

Индекс гистологической активности (Knodell и соавт. ) Показатели Балл III. Портальное воспаление а) отсутствуетИндекс гистологической активности (Knodell и соавт. ) Показатели Балл III. Портальное воспаление а) отсутствует 0 b) слабое ( клетки воспалительного инфильтрата встречаются менее, чем в 1/3 портальных трактов) 1 c) умеренное (воспалительная инфильтрация в 1/3 – 2/3 портальных трактов) 3 d) выраженное (обильная воспалительная инфильтрация более, чем в 2/3 портальных трактов)

Индекс гистологической активности (Knodell и соавт. ) Показатели Балл IV. Фиброз а) отсутствует 0Индекс гистологической активности (Knodell и соавт. ) Показатели Балл IV. Фиброз а) отсутствует 0 b) фиброз портальных трактов 1 c) мостовидный фиброз (порто-портальный или порто-центральный) 3 d) цирроз

ХГВ, высокой активности Аутоиммунный гепатит Первичный билиарный цирроз ХГВ, высокой активности Аутоиммунный гепатит Первичный билиарный цирроз

Частота формирования цирроза печени при ХГС у детей по данным УЗИ (n=182) В. Ф.Частота формирования цирроза печени при ХГС у детей по данным УЗИ (n=182) В. Ф. Учайкин, 2007 г. Длительность заболевания. Без фиброза Фиброз Цирроз

Цирроз при хронических вирусных гепатитах у детей  ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В - 1, 3Цирроз при хронических вирусных гепатитах у детей ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В — 1, 3% ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С — 10% ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В и D — 16% Цирроз печени мелко-крупноузлов ой Микроскопическая картина вирусного цирроза Ступенчатые некрозы при циррозе

Исходы хронического гепатита В у детей 89 9, 7 1, 3 Исходы хронического гепатита В у детей 89% 9, 7% 1, 3%

Диагностика Маркерный спектр ВГ Вирусная нагрузка Генотип вируса - биочип (русский биочип – МИМБ)Диагностика Маркерный спектр ВГ Вирусная нагрузка Генотип вируса — биочип (русский биочип – МИМБ) Б/х анализ крови — ведущий лабораторный синдром: цитолитический холестатический аутоиммунный смешанный Иммунограмма УЗИ печени (А. Г. Писарев, 2001 — Ультразвуковые критерии стадий фиброза печени ) Реогепатография Биопсия печени Эластометрия (аппарат Фиброскан) Система «Фиброметр» Люмин краситель микрозонд 3 -мерная ячейка геля

Маркеры ХГВ Репликативная фаза:  HBs. Ag,  HBe. Ag,  анти-HBc. Ig. M,Маркеры ХГВ Репликативная фаза: HBs. Ag, HBe. Ag, анти-HBc. Ig. M, анти-HBc. Ig. G Нерепликативная фаза: HBs. Ag, анти-HBe, анти-HBc. Ig. G Маркеры ХГD Репликативная фаза: анти-HDV Ig. M, HBs. Ag, анти-HBc. Ig. G Нерепликативная фаза: анти-HDV Ig. G, HBs. Ag, анти-HBc. Ig. G

Эластометрия  Fibroscan Скорость распространения в печени упругих волн METAVIR Объем ткани до 6Эластометрия Fibroscan Скорость распространения в печени упругих волн METAVIR Объем ткани до 6 см 32, 5 7, 2 9, 5 12, 5 75 к. Ра F 0 — F 1 F 2 F 3 F 4 (цирроз)

Определение стадии фиброза Фибро. Тест Фиброскан Фибро. Метр альфа-2 -макроглобулин, гапт оглобин, аполипопротеин АОпределение стадии фиброза Фибро. Тест Фиброскан Фибро. Метр альфа-2 -макроглобулин, гапт оглобин, аполипопротеин А 1, гамма-глутамилтранспептид аза, общий билирубин

Фибро. Метр новое поколение комплексных тестов для неинвазивной диагностики хронических заболеваний печени (Bio. Live.Фибро. Метр новое поколение комплексных тестов для неинвазивной диагностики хронических заболеваний печени (Bio. Live. Scale, Франция). Анализируемые маркеры крови: Альфа-2 -макроглобулин, АЛТ, АСТ, гамма-ГТ, мочевина, протромбиновый индекс (%), тромбоциты Необходимые клинические данные пациента: Возраст, пол

Преимущества системы Фибро. Метр в сравнении с биопсией печени Безопасность Простота выполнения Экономичность ДостоверностьПреимущества системы Фибро. Метр в сравнении с биопсией печени Безопасность Простота выполнения Экономичность Достоверность результатов Диагностическая информативность Количественная оценка патологических изменений Возможность частого применения для динамических наблюдений и мониторинга лечения

Фибро. Метр. Основные тесты:  Оценка фиброза по шкале Metavir, согласно 3 основным этиологическимФибро. Метр. Основные тесты: Оценка фиброза по шкале Metavir, согласно 3 основным этиологическим факторам: Вирусное поражение Неалкогольная болезнь печени Алкогольная болезнь печени Индекс фиброза

Фибро. Метр. Основные тесты:  Циррометр Индекс цирроза Фибро. Метр. Основные тесты: Циррометр Индекс цирроза

– Фибро. Метр. Дополнительные тесты Объем фиброзированной ткани () Инфла. Метр Степень активности – Фибро. Метр. Дополнительные тесты Объем фиброзированной ткани (%) Инфла. Метр Степень активности

Сравнение точности определения стадии фиброза по результатам биопсии печени и тестов Фибро. Метр Сравнение точности определения стадии фиброза по результатам биопсии печени и тестов Фибро. Метр

Воспроизводим ость результатов у различных методов оценки фиброза. Преимущества системы Фибро. Метр в сравненииВоспроизводим ость результатов у различных методов оценки фиброза. Преимущества системы Фибро. Метр в сравнении с применением аппарата Фиброскан • Дифференцированны й подход согласно этиологии заболевания • Характеристика не только фиброза печени, но и степени некровоспалительны х изменений в ней • Адекватная оценка фиброза при жировой болезни печени • Количественная оценка объема фиброзированной ткани • Воспроизводимость и точность результатов

Инструментальные методы обследования УЗИ органов брюшной полости (печень,  воротная вена, селезенка) Сцинтиграфия печениИнструментальные методы обследования УЗИ органов брюшной полости (печень, воротная вена, селезенка) Сцинтиграфия печени КТ или МРТ

Лечение Режим щадящий с ограничением физических нагрузок Диета полноценная, калорийная,  щадящая. Физиологическое соотношениеЛечение Режим щадящий с ограничением физических нагрузок Диета полноценная, калорийная, щадящая. Физиологическое соотношение белков (1, 5 г/кг), жиров, углеводов – 1 : 4 жареное, копченое, маринады, соленые и острые блюда, грибы, шоколад, мороженое

Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента (взрослых) с 13 -ой по 24 -ю неделиХронический вирусный гепатит B без дельта-агента (взрослых) с 13 -ой по 24 -ю недели лечения системные гемостатики Элтромбопаг Колониестимулирующие факторы Филграстим Интерфероны Пэгинтерферон альфа-2 a Анилиды Парацетамол

Лечение хронического гепатита С (генотипы 1 и 4) у взрослых системные гемостатики Элтромбопаг НуклеозидыЛечение хронического гепатита С (генотипы 1 и 4) у взрослых системные гемостатики Элтромбопаг Нуклеозиды и нуклеотиды Рибавирин Колониестимулирующие факторы Филграстим Интерфероны Пэгинтерферон альфа-2 a с 1 по 48 недели лечения Пэгинтерферон альфа-2 b с 13 -й по 48 -ю недели лечения Анилиды Парацетамол

Лечение хронического гепатита С (генотипы 2 и 3) у взрослых из расчета с 1Лечение хронического гепатита С (генотипы 2 и 3) у взрослых из расчета с 1 -ой по 24 -ю недели лечения системные гемостатики Элтромбопаг Нуклеозиды и нуклеотиды Рибавирин Колониестимулирующие факторы Филграстим Интерфероны Пэгинтерферон альфа-2 a Анилиды Парацетамол

Противовирусная терапия При диагностировании хронического гепатита В, Д,  С без синдрома холестаза иПротивовирусная терапия При диагностировании хронического гепатита В, Д, С без синдрома холестаза и аутоиммунного компонента , при наличии активности (Ал. АТ), и обнаружении сывороточных маркеров вирусных гепатитов (РНК ВГC, ДНК ВГB, HВe Ag) проводится лечение препаратами рекомбинантного интерферона (виферон, роферон А, интрон А и др. ) в течение 6— 12 мес. Виферон назначают в суточной дозе 3— 5 млн/м 2 поверхности тела в свечах через день, Роферон А — по 3 млн. МЕ внутримышечно через день 3 раза в неделю. S=167, 2 ×√ М×Д

Оптимальная разовая доза интерферона При ХГС 3 млн. МЕ/м 2 3 раза в неделюОптимальная разовая доза интерферона При ХГС 3 млн. МЕ/м 2 3 раза в неделю При ХГВ или микстинфекции (В+С) или(В+Д) 5 -6 млн. МЕ/м 2 3 раза в неделю Длительность лечения 6 мес. и более

Механизм действия интерферона Противовирусное Иммуномодулирующее Антипролиферативное Антифибротическое Механизм действия интерферона Противовирусное Иммуномодулирующее Антипролиферативное Антифибротическое

Показания для противовирусной терапии Фаза репликации: при ХВГ независимо от степени их активности; приПоказания для противовирусной терапии Фаза репликации: при ХВГ независимо от степени их активности; при внепеченочных поражениях Острый вирусный гепатит С

Противопоказания к интерферонотерапии у детей Психозы, эписиндром Выраженная нейтро- и тромбоцитопения (н ≤ 1500Противопоказания к интерферонотерапии у детей Психозы, эписиндром Выраженная нейтро- и тромбоцитопения (н ≤ 1500 в мм 3 , Тр. н≤ 100 000 в мм 3 ) Аутоиммунные заболевания Декомпенсированный цирроз печени Заболевания почек и сердца в стадии декомпенсации Состояния после трансплантации органов (кроме печени)

СХЕМЫ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ   «Интрон А» из расчета 3СХЕМЫ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ «Интрон А» из расчета 3 млн. МЕ интерферона альфа-2 b/м 2 тела ребенка 3 раза в неделю курсом 6 месяцев «Виферон» из расчета 3 млн. МЕ/м 2 тела ребенка ИФН альфа-2 b в ректальных свечах 2 раза в день 3 раза в неделю курсом 6 месяцев «Циклоферон» (ампулы 12, 5%-2, 0 мл) – 6 -10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки через 48 -72 часа курсом 20 -30 инъекций «Циклоферон» (таблетки 150 мг) – 6 -10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки курсом 3 -4 месяца

ПРЕИМУЩЕСТВА ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНА ПЕРЕД ЭКЗОГЕННЫМ   эндогенный интерферон, вырабатываемый при введении индукторов интерферонаПРЕИМУЩЕСТВА ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНА ПЕРЕД ЭКЗОГЕННЫМ эндогенный интерферон, вырабатываемый при введении индукторов интерферона (циклоферона) не обладает антигенностью синтез индуцированного ИНФ в организме подвержен контрольно-регуляторным механизмам, защищающим от перенасыщения ИФН применении индукторов ИФН (циклоферона) не возникает побочных эффектов, присущих препаратам рекомбинантных ИФН однократное введение индуктора ИФН обеспечивает его циркуляцию в течение 72 часов и хорошо сочетается с другими препаратами, вызывая синергидный эффект

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 до 3 лет40% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% до 3 лет4 -10 летстарше 10 ле т Уровни ИФ Н-альф а в крови, больных ХГВ разного возраста ме нее 8, 4 МЕ/мл 8, 4 -13, 6 МЕ/млболе е 13, 6 МЕ/мл 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% до 3 лет4 -10 летстарше 10 ле т Уровни альфа-инте рфе рона в крови больных ХГС разного возраста менее 8, 4 МЕ/мл 8, 4 -13, 6 МЕ/млболее 13, 6 МЕ/мл

Применение индукторов интерферона Циклоферон наряду с интерферонами (ИНФ) может быть использован для лечения детей,Применение индукторов интерферона Циклоферон наряду с интерферонами (ИНФ) может быть использован для лечения детей, больных вирусным гепатитом В. Для выбора схемы рациональной терапии рекомендуется определение αИНФ сыворотки. При высоком его уровне лечение следует начинать индукторами ИНФ, а при низком – рекомбинантными ИНФ. В случае невозможности определения αИНФ детям до 6 лет с длительностью болезни до 3 лет целесообразно назначение рекомбинантных ИНФ. У детей старшего возраста, длительно болеющих ХГ, в качестве стартовой терапии рационально использовать индукторы ИНФ.

Современные формы ИНФα Роферон-пен – шприц-ручка с многодозовым картриджем Пегилированный ИНФα (пегасис) –присоединение кСовременные формы ИНФα Роферон-пен – шприц-ручка с многодозовым картриджем Пегилированный ИНФα (пегасис) –присоединение к молекуле ИНФα молекулы разветвленного полиэтиленгликоля (эффективнее ПЭГ ИФН α 2 b — Пег. Интрон) Реаферон-ЕС-Липинт – ИНФα заключен в липосомальную капсулу.

30 44 39 Эффективность применения (по консенсусу «Eurohep» )  Виферона в комбинации с30% 44% 39% Эффективность применения (по консенсусу «Eurohep» ) Виферона в комбинации с Ремантадином в течение 6 мес. у больных ХГС Виферон +Ремантадин (n = 20) Виферон (n = 70) 30% ПОЛНАЯ первичная РЕМИССИЯ ОТСУТСТВИЕ РЕМИССИИ 40% 17%Неполная первичная ремиссия У 77% детей с комбинированной терапией отсутствовал эффект от монотерапии ИФН Стабильная 33% Длительная 38% Стабильная 21% Длительная 25%

 Эффективность применения  Виферона в комбинации с Фосфогливом (в капсулах)  в течение Эффективность применения Виферона в комбинации с Фосфогливом (в капсулах) в течение 6 мес. у больных ХГС 28% 44% 39% Виферон +Фосфоглив Виферон 38% ПОЛНАЯ РЕМИССИЯ ОТСУТСТВИЕ РЕМИССИИ 34% 17%неполная ремиссия Стабильная 21% Длительная 25% Стабильная 29% Длительная 33%

Эффективность препарата Виферон у детей с НСV-инфекцией  • Результат ы интерфер онотерапи иЭффективность препарата Виферон у детей с НСV-инфекцией • Результат ы интерфер онотерапи и не оправдали в полном объеме наших ожиданий • Эффект достигаетс я в 20 -40% случаев. • Высока вероятнос ть рецидива после прекраще ния лечения

При ХГС детям от 1 года и старше Интрон А назначают подкожно по 3При ХГС детям от 1 года и старше Интрон А назначают подкожно по 3 млн. МЕ три раза в неделю (ч/з день) в комбинации с пероральным приемом ребетола в дозе 15 мг/кг ежедневно, разделяя эту дозу на утреннюю и вечернюю. Продолжительность лечения 6 -12 мес. Детям от 3 лет и старше рекомендуемая доза Пег. Интрона составляет 60 мкг/м 2 /нед подкожно в комбинации с ребетолом (рибавирином) в дозе 15 мг/кг/сут перорально в два приема (утром и вечером). Продолжительность лечения генотип не 1 (2, 3) – 24 нед генотип 1 – 48 недель

Побочные эффекты интерферонотерапииг р и п п о д о б н ы йПобочные эффекты интерферонотерапииг р и п п о д о б н ы й с и н д р о м аст ен ия выпадение волос нервно-психические нарушения снижение массы тела сухост ь кож и к о ж н о -а л л е р ги ч е ск и е р е ак ц и и аут ои м м ун ны й т и р еоид и т б акт ери альн ы е ин ф екци и л е й к о-, т р о м б о ц и т о п е н и я дисфункции ЖКТ Горячева Л. Г. , СПб. ГПМА

Частота развития побочных эффектов у детей Хаертынова И. М. , Казанская ГМА, 2012 г.Частота развития побочных эффектов у детей Хаертынова И. М. , Казанская ГМА, 2012 г.

Частота развития побочных эффектов Хаертынова И. М. , Казанская ГМА, 2012 г. Частота развития побочных эффектов Хаертынова И. М. , Казанская ГМА, 2012 г.

Рекомендации по коррекции дозы ПВТ  ↓ L  1500/мм 3 ,  нРекомендации по коррекции дозы ПВТ ↓ L <1500/мм 3 , н < 1000/мм 3 , тромбоцитов < 100000/мм 3 – ↓ дозы ИНФ в 2 раза. ↓ L < 1200/мм 3 , н < 750/мм 3 и тромбоцитопении < 70000/мм 3 лечение прерывается до восстановления числа лейкоцитов, н и тромбоцитов к исходному уровню. Гематологические показатели Модификация дозы ИФН–α Прекращение лечения Лейкоциты < 1500 < 1200 Нейтрофилы < 1000 < 750 Тромбоциты < 100000 <

Снижение дозы при возникновении нежелательных явлений Ребетол  первое –до 12 мг/кг/сут второе –Снижение дозы при возникновении нежелательных явлений Ребетол первое –до 12 мг/кг/сут второе – до 8 мг/кг/сут Пегинтерферон альфа 2 b первое – до 40 мкг/м 2 /нед второе — до 20 мкг/м 2 /нед Если переносимость препаратов не улучшиться, то лечение следует прекратить Филграстим — колониестимулирующий фактор — 5 мкг/кг/сут. п/к, в\в

Эффективность ПВТ ХГС у детей Эффективность ПВТ ХГС у детей

Хронический гепатит ССтойкий ответ при различных режимах лечения хронического гепатита С С тойкий вирусологическийХронический гепатит ССтойкий ответ при различных режимах лечения хронического гепатита С С тойкий вирусологический ответ, % 2 Mc. Hutchinson J. G. et al. N. Engl. J. Med. , 1998; 339: 1485 -1492 3 Manns M. P. et al. Lancet, 2001; 358: 958 -965 4 Mc. Hutchinson J. G. et al. Gastroenterology, 2002; 123: 1061 -1069 1 Lindsay K. L. et al. Hepatology, 2001; 34: 395 -403 2 Poynard T. et al. Lancet, 1998; 352: 1426 —

Новые схемы  ИНФ α+ Рибавирин +циклоферон (3 мес. ), а далее Деринат илиНовые схемы ИНФ α+ Рибавирин +циклоферон (3 мес. ), а далее Деринат или Ферровир Альфарона (ИНФα) + Ингарон (ИНФγ) + Рибавирин Пегинтрон 1, 5 /нед. + Рибавирин 800 -1400 мг в сут. в 2 приема (4 недели) + Боцепревир (Виктрелис®) 800 мг 3 раза в сутки 44 недели – у взрослых при ВГС (УВО у 75%-88%-96%) Боцепревир – ингибитор NS 3 протеазы вируса гепатита С

При ВГВ Все пациенты с HBV-инфекцией – потенциальные кандидаты для противовирусной терапии  ПоказанияПри ВГВ Все пациенты с HBV-инфекцией – потенциальные кандидаты для противовирусной терапии Показания для терапии: Фиброз ≥F 2, Виремия ≥ 2000 МЕ/мл, АЛТ более 2 -3 -х норм

Препараты, используемые в лечении вирусного гепатита В Ламивудин (зеффикс, эпивир, 3 ТС ) –Препараты, используемые в лечении вирусного гепатита В Ламивудин (зеффикс, эпивир, 3 ТС ) – НИОТ — 3 мг/кг/сут, 2 раза в сутки Энтекавир (бараклюд) – НА — от 0, 015 мг/кг до 0, 5 мг один раз в день, ранее не получавшим лечения; от 0, 030 мг/кг до 1 мг, ранее получавшим терапию ETV, один раз в день на протяжении 5 лет и более, в зависимости от ответа на терапию. Телбивудин (сибиво) – НА — Адефовир – НА –ингибитор ДНК-полимеразы Тенофовир

При ХГВ и ХГС Тимозин α 1 - рекомбинантный α-фактор некроза опухолей  Интерферон-резистентныеПри ХГВ и ХГС Тимозин α 1 — рекомбинантный α-фактор некроза опухолей Интерферон-резистентные больные: Тимозин α 1 + Интерферон α Тимозин α 1 + Ламивудин + Интерферон α Тимозин α 1 + Фамцикловир + Интерферон α Больные с непереносимостью интерферона: Тимозин α 1 + Ламивудин Тимозин α 1 + Фамцикловир + Ламивудин

Лечение  При диагностировании хронического гепатита В,  Д, С с синдромом холестаза независимоЛечение При диагностировании хронического гепатита В, Д, С с синдромом холестаза независимо от степени активности и выраженности фиброза — урсофальк 10 -15 мг/кг/сут (в течение 3 — 6 мес. ). При диагностировании аутоиммунного гепатита лечение проводят преднизолоном из расчета: 2 -3 мг/кг — 2 -4 недели, затем снижение дозы в течение 1 -3 мес. до поддерживающей дозы — 0, 5 мг/кг в течение 12 -18 мес.

Сопроводительная терапия Больные с хроническими гепатитами не нуждаются в инфузионной терапии, но им показаныСопроводительная терапия Больные с хроническими гепатитами не нуждаются в инфузионной терапии, но им показаны 5 -10% р-р глюкозы per os, комплекс витаминов В 1, В 2, В 6, С, желчегонные препараты в возрастной дозировке, а также фосфолив (детям старше 12 лет — по 1 таблетке 3 раза в день) в течение 3 мес.

Дополнительные  условия  Для исключения суперинфицирования другими гепатотропными вирусами больные лечатся в условияхДополнительные условия Для исключения суперинфицирования другими гепатотропными вирусами больные лечатся в условиях бокса 2 недели, затем в кабинете диспансерного наблюдения.

Наблюдение и контроль После выписки из стационара клинические осмотры проводятся через 2 -4 недели,Наблюдение и контроль После выписки из стационара клинические осмотры проводятся через 2 -4 недели, биохимическое обследование — через 1 -3 мес. (в течение года), затем 1 раз каждые 6 мес. После окончания курса терапии констатируют состояние стойкой ремиссии. При констатации неполной ремиссии лечение может быть продолжено до 12 -24 месяцев.

Контроль интерферонотерапии Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ,  ГГТП, общий билирубин) 1 разКонтроль интерферонотерапии Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин) 1 раз в месяц Общий анализ крови 1 раз в 7 -14 дней Общий анализ мочи 1 раз в месяц УЗИ печени и органов брюшной полости 1 раз в 3 месяца Определение маркеров ВГ через 3, 6, 12, 18 месяцев от начала лечения и через 6 и 12 месяцев после его окончания Определение антител к интерферону через 6 и 12 месяцев терапии

Критерии оценки эффективности противовирусной терапии Первичная ремиссия (оценивается после завершения лечения) Полная ремиссия ЧастичнаяКритерии оценки эффективности противовирусной терапии Первичная ремиссия (оценивается после завершения лечения) Полная ремиссия Частичная ремиссия Стабильная ремиссия – сохранение полной ремиссии через 6 -12 месяцев после окончания лечения Отсутствие ремиссии (оценивается через 3 -6 мес. после окончания лечения) Рецидив (ранний и поздний)

Полная ремиссия Снижение уровня ДНК или РНК до уровня,  не определяемого амплификационными тестамиПолная ремиссия Снижение уровня ДНК или РНК до уровня, не определяемого амплификационными тестами Исчезновение HBe. Ag (без появления или с появлением анти-HBe) Нормализация АЛТ Снижение гистологической активности на 2 балла и более при оценке по Кноделлю и отсутствие прогрессирования фиброза в случае проведения повторной биопсии печени

Частичная ремиссия Снижение уровня репликации вируса (при количественном исследовании) Нормализация или существенное снижение АЛТЧастичная ремиссия Снижение уровня репликации вируса (при количественном исследовании) Нормализация или существенное снижение АЛТ Улучшение гистологической картины печени (в случае проведения повторной биопсии печени)

Отсутствие ремиссии (оценивается через 3 -6 мес. после окончания лечения) Сохранение вирусной репликации наОтсутствие ремиссии (оценивается через 3 -6 мес. после окончания лечения) Сохранение вирусной репликации на прежнем уровне Сохранение повышенных значений АЛТ (в 2 и более раз выше нормы) Отсутствие положительной динамики гистологической картины или уменьшение индекса Кноделля менее, чем на 2 балла (при повторной биопсии печени)

 Быстрый вирусологический ответ - РНК HCV исчезает через 4 нед. от начала лечения Быстрый вирусологический ответ — РНК HCV исчезает через 4 нед. от начала лечения Ранний вирусологический ответ – снижение вирусной нагрузки на 2 log или элиминация РНК вируса через 12 недель Устойчивый вирусологический ответ — отсутствие виремии (неопределяемый уровень РНК вируса в крови) через 24 недели после окончания лечения

ПРОФИЛАКТИКА Нейтрализация источников инфекции (в т. ч.  обследование доноров, беременных в I иПРОФИЛАКТИКА Нейтрализация источников инфекции (в т. ч. обследование доноров, беременных в I и III триместре беременности — HBs. Ag ) Пресечение путей передачи : Пресечение «шприцевого гепатита» Предупреждение посттрансфузионного гепатита Предупреждение гепатита в отделениях повышенного риска Предупреждение риска профессионального заражения Прерывание естественных путей передачи Специфическая профилактика

ПРОФИЛАКТИКА (СП 3. 1. 1. 3241 -08 «Профилактика вирусного гепатита В» ) В очагахПРОФИЛАКТИКА (СП 3. 1. 1. 3241 -08 «Профилактика вирусного гепатита В» ) В очагах ХГВ контактным лицам проводится медосмотр HBs. Ag и анти-HBs при выявлении очага и далее HBs. Ag не реже 1 раза в год Заключительная дезинфекция и постоянно — текущая дезинфекция Лица с анти-HBs в защитной концентрации при 1 -ом обследовании дальнейшему обследованию не подлежат За очагом проводится динамическое наблюдение в течение всего срока наличия источника инфекции Иммунизация контактных не привитых или с неизвестным прививочным анамнезом.

Благодарю за внимание! Благодарю за внимание!