Хронические расстройства питания Копылов Е.Н. доцент, детские болезни

Хронические расстройства питания Копылов Е.Н. доцент, детские болезни

Нормотрофия (эйтрофия) - Подразумевает следующее: ребенок с чистой, розовой, бархатистой кожей, нормальным тургором, равномерным распределением подкожно-жировой клетчатки, без признаков нарушения внутренних органов и систем, нормальными показателями физического, моторного, психического развития, редко болеющий, легко переносящий инфекционные заболевания, отличается хорошим аппетитом и положительным эмоциональным тонусом.

Хронические расстройства питания (дистрофии) – патологические состояния, которые характеризуются не только изменением показателей физического развития, но и нарушением функционально - морфологического состояния внутренних органов и систем, нарушением обменных процессов, иммунитета, вследствие недостаточного или избыточного поступления или усвоения питательных веществ.

Классификация хронических расстройств питания (Г.А. Зайцева, Л.А. Строганова, 1981) Типы дистрофии (по соотношению массы и длины тела): Гипотрофия (отставание массы и роста); Гипостатура (равномерное отставание массы и роста); Паратрофия А) с преобладанием массы над ростом, Б) с равномерно избыточной массой и ростом. Степень тяжести: I, II, III

Происхождение: Пренатальное; - Постнатальное; Пренатально-постнатальное. Причины: Экзогенные; - Эндогенные. Период: Начальный; - Прогрессирования - Стабилизации; - Реконвалесценции.

В старшем возрасте: - Дистрофия типа ожирения (тучность). В развитых странах преобладает паратрофия, в развивающихся - гипотрофия.

Гипотрофия - хроническое расстройство питания, обусловленное недостаточным поступлением в организм питательных веществ или нарушением их усвоения и характеризующееся снижением массы тела. Встречается преимущественно у детей до 2 лет, чаще первого года жизни.

Существует и другое определение гипотрофии – это хроническое заболевание, характери-зующееся прекращением или замедлением прироста массы тела, прогрессирующим исчезновением запасов гликогена и жира в организме, нарушениями пищеварения и обмена веществ, снижением общей и иммунологической реактивности, задержкой моторного и нервно-психического развития. В англо- американской литературе термину "гипотрофии" соответствует определение "белково-энергетическая недостаточность".

Внутриутробная гипотрофия в настоящее время согласно Международной классификации болезней этот термин заменен на задержку внутриутробного развития (ЗВУР). 3 вида ЗВУР: – гипотрофический, - гипопластический, - и диспластический вариант ЗВУР. В англоязычной литературе вместо термина гипотрофический вариант ЗВУР используют ассиметричная, а гипопластический и диспластический варианты объединяют термином – симметричная ЗВУР.

Формы врожденных гипотрофий: (по Е.М. Фатеевой) Невропатическая - нормальное развитие в росте, дети не отстают в психическом развитии, моторике, но у них не обычный негативизм к пище, то есть, нет чувства голода. Кроме того, у этих детей повышенная нервная возбудимость, неадекватная реакция на раздражители, повышенная раздражимость. Нейродистрофическая - негативизм к пище, повышенная нервная возбудимость, неадекватная реакция на раздражители, повышенная раздражимость, отставание в росте и в психомоторном развитии. Отметим, что компьютерная томография и ЯМРТ головного мозга отклонений от нормы не выявляет. В неврологическом статусе (патологические рефлексы и пр.) отклонений нет. Нейроэндокринная - отличается от всех гипотрофий тем, что преобладает отставание в росте, а не в массе тела. Энцефалопатическая - широко представлена неврологическая симптоматика: полнейшая толерантность к пище, полное отсутствие реакции на окружающих, нет сосательных рефлексов.

Экзогенные причины гипотрофий: Алиментарные факторы – количественный недокорм при гипогалактии у матери или затруднениях при вскармливании со стороны матери (плоский, втянутый сосок, "тугая" молочная железа и др.), ребенка (срыгивания, рвоты, маленькая нижняя челюсть, "короткая уздечка" языка и др.) или качественный недокорм (использование несоответствующей возрасту смеси, позднее введение прикормов, бедность суточного рациона животными белками, жирами, витаминами, железом, микроэлементами).

Инфекционные факторы: - внутриутробные генерализованные инфекции (цитомегалия и др.), интранатальные инфекции, токсико-септические состояния, пиелонефрит и инфекции мочевых путей, кишечные инфекции и др. Особенно часто причиной гипотрофии являются инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта, вызывающие морфологические изменения слизистой оболочки кишечника (вплоть до атрофии ворсинок), угнетение активности дисахаридаз (чаще лактазы), иммунопатологические повреждения кишечной стенки, дисбиоз, и т.д.

- Токсические факторы – использование при искусственном вскармливании молочных смесей с истекшим сроком хранения или некачественных, гипервитаминозы Д и А, отравления, в том числе лекарственные, и др. - Анорексия, являющаяся следствием психогенной и другой депривации, когда ребенок не получает достаточного внимания, ласки, психогенной стимуляции развития, прогулок, массажа и гимнастики, а также являющаяся проявлением неврозов и психопатий.

Эндогенные причины гипотрофий: Перинатальные энцефалопатии разного генеза; Бронхолегочная дисплазия; Врожденные пороки развития ЖКТ с полной или частичной его непроходимостью и стойкими рвотами (пилоростеноз, кольцевидная поджелудочная железа, долихосигма и др.), а так же сердечно-сосудистой системы; Синдром "короткой кишки" после обширных резекций кишечника; Наследственные (первичные) иммуннодефицитные состояния (преимущественно Т-системы) или вторичные иммунодефициты;

Первичные мальабсорбции (непереносимость лактозы, сахарозы, глюкозы, фруктозы, целиакия, муковисцидоз, экссудативная энтеропатия), а также вторичные мальабсорбции (аллергическая непереносимость белков коровьего или соевого молока и др.); Наследственные аномалии обмена веществ (галактоземия, фруктоземия и др.); Эндокринные заболевания (адреногенитальный синдром, гипотиреоз, гипофизарный нанизм и др.); Диатезы (экссудативный, нервно-артрити-ческий, лимфатико-гипопластический).

Критерии диагностики гипотрофии Анамнестические позволяющие выявить этиологические и предрасполагающие факторы: алиментарный, инфекционный, неправильный уход за ребенком, токсический, врожденные аномалии развития, диатезы, энзимопатии, эндокринные и нейроэндокринные расстройства. Клинические выраженность клинических и лабораторных признаков зависит от тяжести гипотрофии.

Синдромы гипотрофии: Синдром трофических расстройств – последовательное истончение подкожного жирового слоя (на животе, туловище, конечностях, лице), плоская кривая нарастания, дефицит массы тела и нарушение пропор-циональности телосложения, снижение тургора тканей и признаки полгиповитаминоза (А, В1, В2, В6, Д, Р, РР); Синдром пищеварительных нарушений – снижение аппетита вплоть до анорексии, неустойчивый стул с тенденцией как к запору, так и к диспепсическому, дисбактериоз, снижение толерантности к пище, снижение секреторных и ферментативных функций ЖКТ (по данным параклинических методов).

Синдром дисфункции ЦНС – нарушение эмоционального тонуса и поведения, малая активность, доминирование отрицательных эмоций, нарушение сна и терморегуляции, отставание темпов психомоторного развития, мышечная гипо-, дистония. Синдром нарушений гемопоэза и снижения иммунобиологической реактивности – анемия, вторичные иммуннодефицитные состояния, склонность к стертому, атипичному течению частых инфекционно-воспалительных заболеваний. Основной причиной угнетения иммунологической реактивности при гипотрофии являются нарушения обмена белков.

Параклинические а) анализ крови – анемия, при тяжелой гипотрофии СОЭ замедлена; б) биохимическое исследование крови – гипо- и диспротеинемия, гипогликемия, извращенный тип сахарной кривой, гипохолестеринемия, дислипидемия; в) копрограмма – признаки недостаточности желудочного, тонко- и толстокишечного переваривания и всасывания; г) исследование кишечного биоценоза; д) исследование иммунного статуса.

У детей раннего возраста с постнатальной гипотрофией дефицит массы тела определяется с учетом фактической и долженствующей данному возрасту массы тела по формуле: Дефицит массы тела в % = ДМ – ФМ х 100 ДМ где ДМ – долженствующая масса тела, ФМ – фактическая масса тела. ДМ определяется для каждого ребенка индивидуально с учетом массы при рождении и ежемесячных прибавок.

Основные этапы диетотерапии при гипотрофии 1 этап – разгрузки 2 этап – минимального питания 3 этап – промежуточный этап 4 этап – оптимальное питание Сроки выведения из дистрофии: 1 степень – 1 – 1,5 – 2 месяца 2 степень – 2 – 3 месяца 3 степень – 3 – 6 месяцев

Расчет питания при гипотрофии - при гипотрофии 1 ст. – на должный вес - при гипотрофии 2 ст. – белков и углеводов на должный вес, а жира только на фактический вес - при гипотрофии 3 ст. – белков и углеводов на приблизительно должный вес (фактический вес + 20% от него), а жира на фактический вес.

Цель лечения при гипотрофии 1. Выявление и устранение причин расстройств питания. 2. Ликвидировать симптомы гипотрофии и обеспечить процессы репарации. 3. Обеспечить рациональное, адекватное питание 4. Предупредить развитие осложнений - при гипотрофии 1 ст. лечение проводится амбулаторно – рациональное питание соответственно возрасту, витамины, ферментные препараты (курсом 1 мес.), пробиотики и пребиотики, массаж;

- при гипотрофии 2 и 3 ст. лечение проводится в условиях стационара: парентеральное питание (по показаниям – растворы аминокислот, жировые эмульсии); диетотерапия с использованием специализированных лечебных молочных и безмолочных смесей, лечебных продуктов на основе изолята соевого белка, гидролизата белков; применение витамин и витаминоподобных препаратов, макро- и микроэлементов; коррекция дисбиоза (пробиотики Бифиформ, Бифиформ Малыш, Симбитер и др.); физиотерапия (электрофорез, парафин на область живота), массаж общий № 20.

Диспансерное наблюдение С учета снимают через 6 – 8 недель после достижения физического и нервно-психического развития соответственно с возрастом ребенка. Осмотр специалистов: Педиатр – 1-й мес. 5 раз (обязателен контроль веса и других антропометрических показателей), далее 1 раз в месяц. Осмотр специалистов (невролог, хирург, ортопед) 1 раз в год, далее по показаниям.

Гипостатура более или менее равномерное отставание ребенка в росте и массе тела при несколько сниженном состоянии упитанности и тургора кожи. Эта форма хронического расстройства питания типична для детей с врожденными пороками сердца, пороками развития мозга, энцефалопатиями, эндокринной патологией, бронхолегочной дисплазией. Как правило, у детей с гипостатурой имеются и другие признаки хронического расстройства питания, характерные для гипотрофии 2 степени (трофические расстройства и умеренно выраженные признаки полигиповитаминоза на коже, диспротеинемия, ухудшение абсорбции жира в кишечнике, низкие цифры фосфолипидов). Важно подчеркнуть, что биологический возраст (костный и др.) соответствует его длине и массе тела.

Существует такое понятие, как Гипоплазия включает в себя следующее: нормальный здоровый ребенок, который укладывается в понятие эйтрофии, но маленького роста. Подчеркнем, что это норма, а не патология (дети-дюймовочки).

В отличие от детей с гипостатурой дети-гипопластики (с конституциональной задержкой роста) не имеют нарушений трофики: у них розовая бархатистая кожа, отсутствуют симптомы гиповитаминозов, они имеют хороший тургор тканей и тонус мышц, их нервно-психическое развитие соответствует возрасту, толерантность к пище и иммунитет не нарушены.

Паратрофия - это хроническое расстройство питания, которое характеризуется повышенной или нормальной массой тела и повышенной гидролабильностью ткани. Патогенез: 1. Липоматозная форма – алиментарный перекорм с липосинтетичеки направленным метаболизмом, с ускоренным всасываем жира. 2. Пастозная форма (липоматозно-пастозная)– в основе эндокринно-обменные установки, чаще у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом. У детей с этой аномалией часто выявляются морфологические и функциональные изменения гипоталамо-гипофизарной системы и нарушение функции желез внутренней секреции.

Клиника: 1. Липоматозная форма – характеризуется избыточным отложением жира в подкожной жировой клетчатке. При этом у детей в течение длительного времени сохраняются розовая окраска кожи, видимых слизистых оболочек и удовлетворительный тургор тканей. 2. Липоматозно-пастозная часто наблюдается у детей со своеобразным фенотипом. Они имеют мягкие округлые формы тела, округлое лицо, широкоовальные расставленные глаза, короткую шею, относительно широкие плечи и нередко - множественные стигмы дизэмбриогенеза. Обращает на себя внимание пастозность и снижение тургора тканей, бледность кожных покровов, мышечная гипотония, задержка моторного развития, неустойчивость эмоционального тонуса, беспокойный сон.

Критерии диагностики паратрофии Анамнестические позволяющие выявить этиологические и предрасполагающие факторы: указания на отягощенную по ожирению и обменным заболеваниям наследственность; внутриутробный «перекорм», злоупотребление высококалорийными продуктами, высокобелковое питание, прием калорийной пищи во вторую половину дня, малоподвижность ребенка, эндокринные и нейроэндокринные расстройства. Клинические выраженность клинических и лабораторных признаков зависит от тяжести паратрофии.

Синдромы паратрофии: Синдром обменных нарушений – избыток массы тела, нарушение пропорциональности телосложения, избыточное отложение жировой ткани. При липоматозно-пастозной форме отмечаются признаки полигиповитаминоза, бледность, пастозность кожи, снижение тургора тканей, вялость, нарушение сна и терморегуляции; Синдром нарушенной пищевой толерантности – избирательное снижение (дети плохо едят овощные виды пищи прикормов, иногда мясо) или повышенное (отдают предпочтение молочным продуктам, кашам) аппетита; высокие неравномерные прибавки массы тела; расстройство стула (запоры или разжижение) и признаки функциональных нарушений желудочно-кишечного пищеварения (по данным копрограммы).

Синдром снижения иммунобиологической реактивности – склонность к частым инфекционным заболеваниям с затяжным течением; респираторные заболевания нередко рецидивируют, протекают с выраженной дыхательной недостаточностью, с обструктивным синдромом; легкое развитие аллергодерматозов.

Параклинические а) анализ крови – нередко анемия; б) биохимическое исследование крови – диспротеинемия, уменьшение глобулинов и относительное увеличение альбуминов, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия; в) копрограмма – при молочном расстройстве питания – стул гнилостный, плотный, блестящий, реакция кала щелочная, часто определяются нейтральный жир, мыла, гнилостная флора. При мучном расстройстве – стул желтый или бурый, плотный, обильный (при дисфункции – пенистый, зеленый), реакция кала кислая, часто определяется вне- и внутриклеточный крахмал, флора йодофильная; г) исследование иммунного статуса – дисиммуноглобулинемия, снижение показателей неспецифической резистентности.

ШИФР МКБ-10 Е 40 - Е 46 (Гипотрофия: пренатальная, постнатальная) Шифр Е 43 – Тяжелая белково-энергетическая недостаточность не уточненная Шифр Е 44 – Белково-энергетическая недостаточность умеренной и легкой степени Шифр Е 45 - Задержка развития, которая обусловлена белково-энергетической недостаточностью - алиментарная - низкорослость (карликовость) - задержка роста · Задержка физического развития вследствие недостаточности питания Шифр Е 46 – Белково-энергетическая недостаточность не уточнённая

Спасибо за внимание