Хронические гепатиты и циррозы П печени К мед

Хронические гепатиты и циррозы. П. печени К. мед. н. , доц. Г. Фоменко

Храни премного печень – от неё Всех органов зависит бытие. Запомни: в ней основа всех основ, Здоров дух печени – и организм здоров. Avicenna (Авиценна)

Хронический гепатит Полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при котором в течение 6 месяцев не наступает улучшения и эволюции в цирроз печени

Цирроз печени Хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных септ, узлов гиперрегенерации печеночной ткани, состоящих из функционально неполноценных гепатоцитов, изменением архитектоники печени с развитием псевдодолек, портальной гипертензии, значительным уменьшением массы гепатоцитов и различной степенью гепатоцеллюлярной недостаточности

Качественные отличия хронического гепатита от При циррозе печени: цирроза печени ü Портальная гипертензия ü Снижение синтетической функции печени ü Извращение метаболизма лекарственных средств ü Гиперазотемия в настоящее время или в перспективе

Группы жалоб ü Астения: Ø общая слабость Ø снижение работоспособности Ø «печеночная лень» ü Цитолиз: Ø желтуха Ø изменение цвета мочи и кала Ø лихорадка (при значительном цитолизе) ü Снижение синтетической функции печени: Ø кровоточивость Ø подкожные кровоизлияния (синтетическая функция печени сохраняется при сбережении 10 -15% гепатоцитов) ü Холестаз: Ø Ø Ø желтуха изменение цвета мочи и кала зуд потеря веса жирный стул ü Снижение детоксикационной функции печени: Ø Ø Ø астения желтуха импотенция нарушения менструального цикла гинекомастия

Группы жалоб ü Портальная гипертензия: Ø увеличение живота Ø отеки Ø геморроидальные кровотечения ü Диспепсия: ü Болевой синдром: Ø незначительная тупая боль или тяжесть в правом подреберье Ø без иррадиации Ø связь с физической и эмоциональной нагрузкой теснее, чем с диетическими нарушениями Ø различные неспецифические жалобы ü Внепеченочные проявления: Ø упорный метеоризм (Образцов: Ø артралгия «ветер перед дождем» ) Ø миалгия Ø нарушения стула из-за Ø различные проявления со стороны расстройства поступления желчных внутренних органов кислот в кишку Ø отрыжка, изжога при повышении ü Печеночная энцефалопатия: внутрибрюшного давления (при Ø нарушение сна асците) Ø изменение поведения – эйфория, агрессия

Анамнез ü Гемотрансфузии ü Вредные условия работы ü Гепатотоксические препараты(антибиотики, анаболические стероиды, нейролептики, транквилизаторы, противосудорожные и др. ) ü Наследственность ü Сердечно-сосудистые заболевания

Малые печеночные знаки

Желтуха, зуд

Xanthomae palpebrarum

Гиперпигментация

Spider nevi

Печеночный (малиновый) язык

Печеночные (малиновые) ладони

Гинекомастия

Рука акушера

«Барабанные палочки» , «часовые стекла»

Бледные ногтевые ложа

Геморрагии

Отеки

Портальная гипертензия

Гемохроматоз Болезнь Вильсона

Гидроторакс

ü Хронический гепатит: Пальпация Ø различной степени увеличение печени Ø поверхность гладкая Ø край закруглен, заостряется по мере прогрессирования фиброза Ø консистенция эластическая, уплотняется по мере прогрессирования фиброза ü Цирроз печени: Ø различной степени увеличение печени, но в поздних стадиях уменьшается Ø поверхность неровная, бугристая Ø край острый, неровный Ø консистенция плотная

Спленомегалия Только при циррозе печени Гиперспленизм Анемия Лейкопения Тромбоцитопения

Перкуссия живота

Биохимические синдромы ü Цитолиз ü Холестаз ü Снижение синтетической функции печени ü Иммуно-воспалительный синдром ü Печеночная гиперазотемия ü Патологическая регенерация или опухолевый рост

Цитолиз

Локализация ферментов в АЛТ, ГГТ, ЛДГ гепатоците ГДГ АСТ

Биохимия АЛТ>10 N Выраженная активность Индикаторные ферменты АЛТ АСТ Альдолаза Глутаматдегидрогеназа (ГДГ) Орнитинкарбамоилтрансфераза Лактатдегидрогеназа-5 (ЛДГ-5) g-глютамилтранспептидаза (ГГТ) Прямой и непрямой билирубин Железо АЛТ 3 -10 N Умеренная активность АЛТ< 3 N Слабая активность

Биопсия печени – королева диагностики

Индекс гистологической активности Компоненты Баллы (Knodell score – fragment) Перипортальный некроз с или без мостовидных некрозов Внутридольковый фокальный некроз и дистрофия гепатоцитов Инфильтрация портальных трактов 1 -3 4 -8 9 -12 13 -18 – минимальная активность – слабая активность – умеренная активность – выраженная активность 0 — 10 0— 4

Стадии фиброза по шкале METAVIR Описание фиброза Нет фиброза F 0 Фиброз портальных трактов F 1 Фиброз портальных трактов + единичные септы F 2 Фиброз портальных трактов + множественные септы без цирроза F 3 Цирроз F 4 F 0 F 1 F 2 F 3 F 4

Этиология Вирусные маркеры!

Алкогольная болезнь печени

Cu Болезнь Вильсона Церулоплазмин

Fe Гемохроматоз Железо

Диагностика Жировой гепатоз Хронический гепатит

Диагностика Очаговый гепатоз Гепатоз с различной степенью жировой инфильтрации печени

Диагностика

Компоненты желчи Щелочная фосфатаза, ГГТ, 5 -нуклеотидаза Экскреторные ферменты Холестерин Фосфолипиды Прямой билирубин Желчь b-липопротеиды Желчные кислоты

Холестаз Биохимические изменения Стеаторея Мальабсорбция Гиповитаминозы A, D, E, K Нарушение минерализации костей Повреждение гепатоцитов и желчных протоков Зуд, желтуха, ксантомы ОПН Острые язвы Кровотечения Эндотоксемия Повышенный риск инфекционных осложнений

Холестаз Морфологические изменения печени Первичный склерозирующий холангит

Холестаз Морфологические изменения печени Первичный билиарный цирроз

Холестаз Методы визуализации Болезнь Кароли

Холестаз Методы визуализации Холелитиаз S. A. Dadvani, 2000 J. Eisenburg, 2003

Холестаз Методы визуализации Первичный склерозирующий холангит M. W. Büchler et al. , 2002 U. Leuschner, 2001

Синдром снижения синтетической функции печени Биохимические изменения: Ø Холестерин Ø Инкреторные ферменты vхолинэстераза vцерулоплазмин Ø Общий белок v альбумин v g-глобулин (отн. ) Ø Протромбин Ø Фибриноген Ø Бромсульфалеиновый тест

Синдром снижения синтетической функции печени

Иммуновоспалительный синдром (поликлональной ü Общий белок гаммапатии) ü g-глобулины (абс. и отн. ) ü Ig G, A, M ü Ревматоидный фактор+ ü RW + ü Антитела: Ø AIH, тип I – ANA и/или SMA, p-ANCA, антитела к актину Ø AIH, тип II – LKM-I Ø AIH, тип III – SLA, LP, in 75% - ANA и SMA üAMA – первичный билиарный цирроз

Гиперазотемия ü Аммиак ü Общий аминный азот üФенолы üИндикан üАроматические аминокислоты

Синдром патологической регенерации и опухолевого ü -фетопротеин роста

Гепатоцеллюлярная карцинома

Очаговые образования Аденома печени А. В. Зубарев с соавт. , 1999

Очаговые образования Фокальная узловая гиперплазия А. В. Зубарев с соавт. , 1999

Гепатоцеллюлярная карцинома

Вирусные маркеры ü HBs. Ag – антиген поверхностной мембраны (superficial, Австралийский антиген) ü HBe. Ag – антиген внутренней мембраны ü HBcor. Ag – ядерный антиген

Вирусные маркеры Иммунитет после острого вирусного гепатита В ü Anti-HBs ü Anti-HBe ü Anti-HBcor Ig. G в малых титрах

Вирусные маркеры Фаза интеграции ü HBs. Ag ü Anti-HBe ü Anti-HBcor Ig. G

Вирусные маркеры Фаза репликации ü HBs. Ag ü HBe. Ag ü Anti-HBcor Ig. M в высоких титрах ü HBV DNA ü DNA-p

Вирусные маркеры ü RNA HCV ü Общие антитела к HCV (анти-HCV Ig. G, Ig. M) ü HCV генотип

Вирусные маркеры Латентная фаза ü Анти-HCV Ig. G

Вирусные маркеры Фаза репликации ü HCV RNA ü Анти-HCV Ig. M

Классификация хронического (Интернациональный конгресс гастроэнтерологов, Los гепатита 1. По этиологии и патогенезу: Angeles, 1994) Ø Хронический вирусный гепатит B. Ø Хронический вирусный гепатит D (D). Ø Хронический вирусный гепатит С. Ø Неопределенный хронический вирусный гепатит Ø Аутоиммунный гепатит: типы 1, 2, 3. Ø Лекарственно-индуцированный хронический гепатит. Ø Криптогенный хронический гепатит (неизвестной этиологии). 2. По клинико-биохимическим и гистологическим критериям: Ø Степень активности: v минимальная; v слабая; v умеренная; v выраженная. Ø Стадии хронического гепатита: 0, 1, 2, 3, 4.

Классификация циррозов печени По этиологии: Ø Ø Ø Ø Вирусный: вирусы гепатитов B, D (D) и C. Лекарственно-индуцированный. Алкогольный. Метаболический — генетически обусловленный (идиопатический гемохроматоз, болезнь Вильсона, врожденный дефицит 1 -антитрипсина и др. ). Первичный билиарный цирроз печени. Вторичный билиарный цирроз. Кардиальный. Криптогенный.

Классификация циррозов печени По клиническим признакам: ü Стадии цирроза печени: A, B, C по Чайлд-Пью ü Активность процесса: активный (минимальная, слабая, умеренная и віраженная активность), неактивный ü Степень печеночноклеточной (функциональной) недостаточности: Øлегкая (компенсированная); Øсредней тяжести (субкомпенсированная); Øтяжелая (декомпенсированная). ü Форма портальной гипертензии: Øскрытая; Øумеренная; Øразвернутая. ü Развитие сочетанных клинических синдромов: Øгепато-лиенальный (спленомегалия, гиперспленизм); Øгепато-панкреатический; Øгепато-ренальный и др.

Классификация циррозов печени По морфологическим признакам: ü Микронодулярный. ü Макронодулярный. ü Смешанный (микро-, макронодулярный). Осложнения: ü Асцит, отечный синдром. ü Геморрагический синдром (кровоточивость). ü Печеночная энцефалопатия и кома. ü Гепатоцеллюлярная карцинома.

Критерии Чайлд-Пью для определения стадии цирроза Прогностические группы Признаки печени A B C Общий билирубин, мкмоль/л Альбумин, г/л Протромбиновый индекс, % <34, 2 -51, 3 более 51, 3 >35 30 -35 менее 30 >80 60 -80 менее 60 Легко контролируемый Минимальная Трудно контролируемый Значительная Асцит Нет Энцефалопатия Нет Каждый показатель группы А оценивается в 1 балл, группы В — в 2 балла, группы С — в 3 балла. Затем подсчитывают сумму баллов. Сумма баллов 5– 7 — начальная стадия ЦП. Сумма баллов 8– 10 — умеренно выраженный ЦП (стадия умеренно выраженных проявлений). Сумма баллов 11 и более — терминальная стадия ЦП.

Алгоритм лечения хронических, диффузных заболеваний печени Этапы лечения ЦИТОЛИЗ НЕТ или минимальная активность I ДА ограничение приема синтетических медикаментов фитогепатопро текторы, EPL Репликация вируса Противовирусные препараты + Репликации вируса нет Слабая или умеренная активность липотропные препараты, инфузионная терапия, антиоксиданты, гепатопротекторы Вирусный Алкогольный Лекарственный EPL УДХК EPL Адеметионин EPL (при отсутствии холестаза) УДХК (при холестазе) Выраженная активность II III Глюкокортикоиды, цитостатики + Цитолиз вследствие аутоиммунного процесса УДХК IV

Лечение синдрома холестаза (по J. Eisenburg, 1994) Этиотропное Трансплантация печени Симптоматическое Лечение основного заболевания Консервативное Хирургическое Полный отказ от алкоголя Холецистэктомия Хирургическое лечение опухоли Прекращение приема медикаментов Лечение гельминтных инвазий Адеметионин УДХК Лечение кожного зуда Местное Уход за кожей и ногтями; анестезин; ментол Ликвидация дефицита желчных кислот в кишечнике Улучшение выделения желчи Системное Холестирамин; алюминия гидроксид; УФО кожи; диализ; гемотрансфузии; адеметионин; УДХК

Портальная гипертензия

Патогенез асцита ü Портальная гипертензия ü Повреждение печени: – гипопротеинемия – снижение инактивации антидиуретического гормона, адренокортикоидных гормонов – задержка натрия – лимфатические изменения – повышение проницаемости капилляров ü Сердечная недостаточность

Коллатерали– геморроидальные вены

Геморрагии Кровотечение «Красные знаки» Предикторы: ü Размер варикозных узлов ü «Красные знаки» ü Стадия цирроза по Чайлд-Пью Northern Italian Endoscopic Club, 1988

Варикозное расширение вен желудка Активное кровотечение Кровотечение остановлено

Диагностика портальной гипертензии A. Forbes et al. , 2005

Диагностика портальной гипертензии A. Forbes et al. , 2005 A. D. Zubov, 2004

Диагностика асцита-перитонита A. Forbes et al. , 2005 A. Y. Borisov et al. , 2000

Принципы лечения кровотечения из вен пищевода E. Z. Burnevich et al. , 2004 ü Гемостатическая терапия ( -аминокапроновая кислота, викасол, глюконат кальция, дицинон, эритромасса) ü Компенсация объема циркулирующей крови (альбумин, плазма) ü Фармакологическое снижение портального давления (вазопрессин ± нитроглицерин, глипрессин, терлипрессин, соматостатин, октреотид) ü Механическая тампонада пищевода (зонд Блэкмора) ü Эндоскопический метод гемостаза (склеротерапия с этаноламином, наложение лигатур) ü Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт ü Профилактика стрессовых язв (блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов, ИПП) ü Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы) ü Профилактика спонтанного бактериального перитонита (антибиотики)

Рекомендации для лечения асцита E. Z. Burnevich et al. , 2004 üПостельный режим üГипонатриевая диета üДиуретическая терапия: антагонисты альдостерона, тиазидные диуретики üВенозные вазодилататоры (нитраты, неселективные bадреноблокаторы, ксантины) üИнфузии альбумина (при отсутствии гиперазотемии и печеночная энцефалопатия) üТерапевтический парацентез (3 -6 л) с в/в введением раствора альбумина(6 -8 г на 1 л извлеченной жидкости) или ультрафильтрация асцитической жидкости üПеритонеовенозный шунт, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт üТрансплантация печени

Спленэктомия – показания E. Z. Burnevich et al. , 2004 ü Сегментарная внепеченочная портальная гипертензия ü Гиперспленизм с геморрагическим синдромом ü Отставание в физическом развитии и половом созревании детей с циррозом печени ü Выраженная спленомегалия с интенсивным болевым синдромом (инфаркты, периспленит)

синдром, охватывающий комплекс потенциально обратимых нервнопсихических нарушений, развивающихся при печеночноклеточной недостаточности и/или портосистемном шунтировании крови

Печеночная энцефалопатия, тип C ü Латентная (субклиническая). ü Клинически выраженная: – хроническая; – рецидивирующая. ü Особые формы: – гепатоцеребральная дегенерация; – спастический парапарез.

Нормальный метаболизм аммиака Деградация глутамина 10% 20 -40% Гидролиз белка и мочевины уреазноположительными бактериями 20% мочевины NH 4 5% + 5 -10% 30 -40% 80% мочевины

Патогенез Гипотеза глии Гепатоцеллюлярная недостаточность Портосистемный шунт Аминокислотный дисбаланс Эндогенные нейротоксины (аммиак) Отек и функциональные нарушения астроглии Изменения постсинаптических рецепторов Изменения нейротрансмиссии Изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера Клинические проявления печеночной энцефалопатии Снижение активности ионных каналов и обеспече-ния нейронов АТФ

Патогенез Гипотеза аминокислотного дисбаланса

Патогенез ГАМК-ергическая гипотеза

Стадии печеночной энцефалопатии

Sensitivity 70 -80%

ЭЭГ Anxious state Somnolence Sopor Three-phase wave Coma Deep coma Terminal state Sensitivity 30%

Диагностика ü Вызванные мозговые потенциалы (чувствительность 80%). ü МР спектроскопия — чувствительность 100%. Повышение интенсивности стриапаллидарной системы в проекции T 1.

Основные терапевтические компоненты печеночной энцефалопатии 1. Идентификация и элиминация провоцирующих факторов, коррекция инициирующих расстройств. 2. Диета. 3. Фармакотерапия.

+Запор!!!

Диета ü Ограничение белка — 1 г/кг массы тела. ü В тяжелых случаях белок должен быть ограничен до 20 -30 г в день и даже до безбелковой диеты. ü При улучшении, можно повысить прием белка на 10 г каждые 3 дня, но не более чем 70 г/день.

Фармакотерапия Снижение продукции аммиака в кишечнике: Шлактулоза; Шневсасывающиеся антибиотики.

Антибактериальная терапия Ципрофлоксацин Рифаксимин Неомицин Ванкомицин Канамицин Мератин Эрадикация Helicobacter pylori L. Demirturk et al. , 2001

Печеночная кома или прекома Антибактериальные средства Неомицин per os 0, 5 г каждые 6 или 12 ч в течение 7 дней ИЛИ Ванкомицин per os 1 г 2 р. /день в течение 7 дней ИЛИ Метронидазол per os 250 мг 3 р. /день в течение 7 дней V. T. Ivashkin et al. , 2003

Фармакотерапия Оптимизация нейтрализации аммиака в печени. 1) L-Орнитин-L-Аспартат (Гепа-Мерц); 2) Орнитин- -кетоглутарат; 3) Орнитин оксоглутарат — Орницетил.

Фармакотерапия Связывание аммиака в крови. a) Натрия бензоат; b) Натрия фенил ацетат; c) Глутаминовая кислота (1% раствор — 150, 0 в/в).

Фармакотерапия Снижение тормозящих процессов в ЦНС. a) Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — снижает тормозящие процессы в ЦНС; b) Леводопа — компенсация допаминового резерва в ЦНС; c) Бромкриптин — пролонгированный агонист допаминовых рецепторов.

Фармакотерапия Препараты с различными механизмами действия. a) аминокислоты (комбинированные) с разветвленной боковой цепью и низким содержанием ароматических аминокислот: • Аминоплазмал Гепа • Гепатамин; • Фалькамин; b) Цинк— ко-энзим участвующий в синтезе мочевины;

Фармакотерапия Инфузионная терапия. v Аминоплазмал Гепа v 5% глюкоза с витаминами; v электролиты; v инфузии липоевой кислоты, эссенциальных фосфолипидов.

Лечение печеночной энцефалопатии Сифонные клизмы (для снижения абсорбции азотсодержащих веществ).

Трансплантация печени В случае тяжелой энцефалопатии. В случае фульминантной печеночной недостаточности.

• Гастроинтестиналь-ное кровотечение • Перегрузка белками • Запор • Кишечная инфекция • Кровотечение • Мышечная нагрузка • Катаболизм • Почечная азотемия • Внекишечная инфекция, сепсис Повышение продукции аммиака в кишечнике Повышение продукции внекишечного аммиака • Критическое снижение количества гепатоцитов • Портокавальные анастомозы • Ацидоз • Диуретики • Массивный лапароцентез Снижение детоксикации аммиака Гипераммониемия • Гемостаз • Снижение физичес-кой нагрузки • Антибиотики • Ограничение диуретиков • Лактулоза • Орнитин-аспартат • Лечение основного заболевания • Лактулоза • Орнитин-аспартат • Бензоат • Ограничение диуретиков H. O. Conn, 1994 • Промывание кишечника • Гемостаз • Лактулоза • Ограничение белка • Антибиотики

Портальная гипертензия (внутрипеченочный вариант) Коллатерали Реканализация пупочной вены Цирроз печени - расширение портальной вены

Портальная гипертензия (препеченочный блок) Стеноз верхней брыжеечной вены из-за сдавления псевдокистой поджелудочной железы Тромбоз селезёночной вены у больного с обострением хронического панкреатита

Портальная гипертензия (препеченочный блок) Тромбоз портальной и верхней брыжеечной вен В. Г. Лелюк с соавт. , 2003

Портальная гипертензия (постпеченочный блок) Синдром Бадда-Киари

Правожелудочковая сердечная недостаточность Расширенные печеночные вены І. В. Чопей із співавт. , 2001

Спасибо за внимание!