Хронические гастриты у детей

Хронические гастриты у детей Романова Т. А. , д. м. н. , профессор, зав. кафедрой педиатрии с курсом ДХБ 2012

Хронический гастрит – хроническое с рецидивирующим течением заболевание, в основе которого лежит воспалительный, дистрофический и метапластический процесс в слизистом и подслизистом слое желудка, приводящий к морфофункциональным изменениям различной степени выраженности вплоть до атрофии и сопутствующими вторичными нарушениями процессов пищеварения

Хронический гастродуоденит (ХГД) – хроническое воспаление со структурной перестройкой (очаговой или диффузной) слизистой оболочки желудка и 12 перстной кишки и формированием секреторных, моторных и эвакуаторных нарушений

n Первые упоминания о патологии желудка имеются у Гиппократа, который описал «желудочные» симптомы. n В 1954 г. впервые вводится термин диспепсия, а в 1728 г. - «гастрит» . n В 1869 – ввели в практику зондирование желудка n В 1874 г. - H. Boticher и H. Dosater- сообщили о наличии спиралевидных бактерий в желудке при ЯБ. n С 1881 – используется «жесткая» эндоскопия, а затем рентгенологический метод n В 1957 – введение в практику фиброэндоскопов и прицельной биопсии n В 1973 - выделили две формы гастритов: А и В n В 1981 году W. Warren и B. I. Маrcholl удалось их культивировать и подчеркнуть значимость при ХГ и ЯБ n С 1989 г. - Н. Р.

Этиология Заболевание является полиэтиологическим. Этиологические факторы воздействуют непосредственно на с. о. , поступая извне: бактерии, вирусы, аллергены, медикаменты, токсины, характер и режим питания, стрессы и др. H. pylori – основной этиологический фактор.

Патогенез Определяется взаимодействием патогенных факторов и реактивностью организма. Реактивность организма – ответная реакция организма на воздействие патогенных факторов и определяется резистентностью с. о. желудка и её способностью к регенерации. Резистентность зависит от: - механизмов ауторегуляции; - характера слизисто-эпителиального барьера (мукопротеинового геля); - механизмов неспецифической защиты.

продолжение патогенеза Регенерация слизистой оболочки желудка определяется: - характером васкуляризации; - механизмами нервной регуляции; - характером питания (содержание в пище белков, жиров, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов, микроэлементов).

продолжение патогенеза Агрессивная среда желудка критически непригодна для обитания микроорганизмов. H. pylori благодаря способности продуцировать уреазу может превращать мочевину, проникающую в просвет желудка путем пропотевания через стенки капилляров, в аммиак и углекислый газ. Последние нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и создают локальное защелачивание вокруг каждой клетки H. pylori.

продолжение патогенеза В этих условиях бактерии активно продвигаются, проходят слой защитной слизи, прикрепляются к эпителиальным клеткам, проникают в крипты и железы слизистой оболочки. АГ и микроорганизмов стимулируют миграцию нейтрофилов и способствуют развитию острого воспаления. Дисбаланс в нейрогуморальной регуляции играет существенную роль в патогенезе ХГ и ХГД.

Классификация I. Тип: 1. Острый. 3. Особые формы: 2. Хронический: а) гранулематозный; а) ассоциированный с б) эозинофильный; H. p; в) лимфоцитарный; б) аутоиммунный; г) гипертрофический; в) рефлюкс-гастрит д) реактивный; г) идиопатический. е) химический.

Классификация II. По этиологии: 1. Микробной 2. Не микробной: а) аутоиммунные; б) алкогольные; в) пострезекционные; г) медикаментозные; д) химические агенты. 3. Неизвестные факторы, в т. ч. и микроорганизмы.

Классификация III. Топография: 1. Гастрит антрума 2. Гастрит тела 3. Гастрит тела и антрума( пангастрит) IV. Морфология: 1. Воспаление( слабо, умеренно, выраженное). 2. Активность. 3. Атрофия. 4. Кишечная метаплазия. 5. Обсеменение Н. Р.

Классификация: V. Эндоскопическая характеристика: 1. Эритематозный( экссудативный). 2. Геморрагический. 3. Гиперплазия складок. 4. Атрофический. 5. Плоские эрозии. 6. Рефлюкс-гастрит.

НР ассоциированный гастрит (бактериальный) n Широко распространен - до 85% в структуре хронических гастритов n Существуют возрастные и половые различия- мальчики болеют значительно чаще, молодой возраст до 30 лет. n Преобладает антральный гастрит n Отмечается повышение кислотообразующей функции желудка

Аутоиммунный ХГ n Редкое заболевание в детском возрасте (9%) n Сочетанные формы встречаются в 12% случаев n Половых различий не обнаружено n Отмечена связь с другими аутоиммунными заболеваниями (хронический тиреоидит, тиреотоксикоз, первичный гипопаратиреоз) n Часто протекает в скрытой субклинической форме

Рефлюкс-гастрит n Чаще наблюдается у оперированных больных n К этой форме гастрита относят изменения с. о. при медикаментозном воздействии n Нередко определяется у детей, которые не подвергались хирургическому вмешательству, но страдали гастритом или язвенной болезнью 12 -ти перстной кишки

Клинические синдромы: n Болевой n Диспептический n Астено-вегетативный

Бактериальный гастрит Ведущий синдром - болевой. Может проявляться язвенноподобной симптоматикой: умеренно выраженными голодными болями в эпигастральной зоне, ночными болями, тошнотой и даже рвотой после приема пищи. Это обусловлено повышенной секрецией и моторно-эвакуаторными нарушениями, которые возникают в результате инфицирования Н. р. Больные отрицательно реагируют на острую, грубую, жареную пищу и нередко отмечают эффект молока, каш и слизистых супов.

ХГ большей частью не сказывается на общем состоянии больного, но часто отмечается астеновегетативный синдром: слабость, раздражительность, зябкость и гипергидроз конечностей. Диспептический синдром – отрыжка воздухом, пищей, кислым, изредка – тошнота, рвота, склонность к запорам. n Язык обложен белым налетом с отпечатками зубов на боковой поверхности. n Со стороны ССС могут отмечаться кардиалгии, аритмии, артериальная гипотония.

n Живот обычно мягкий, иногда вздут, при глубокой пальпации определяется болезненность в области эпигастрия у больных с АГ и в пилородуоденальной зоне при БГ

Аутоиммунный гастрит Воспалительный процесс локализуется в теле и дне желудка, что приводит к быстрой атрофии слизистой и гипосекреции Ведущий синдром - диспептический. n Тяжесть и давление в подложечной области, возникающие после еды, n Отрыжка, срыгивание, тошнота, неприятный привкус во рту). Болевой сидром. Боль в эпигастральной области возникает сразу после еды, тупая, не иррадиирует, усиливается при ходьбе и в положении стоя. n При тяжелом течении нарушается мегалобластное кроветворение и поражается

n У больных повышенная утомляемость, сонливость, иногда боли и жжение во рту или в языке, симметричные парестезии в нижних и верхних конечностях, снижение массы тела и аппетита n При обследовании - лакированный язык, бледность кожи, иктеричность склер, заеды в углах рта, ломкость ногтей, преждевременное выпадение волос. При исследовании крови - мегалобластная анемия. Диагноз подтверждается на основании исследования костного мозга.

Рефлюкс-гастрит Синдром, развивающийся вследствие постоянного заброса дуоденального содержимого в просвет желудка или его культи. Наблюдается вследствие удаления пилорического сфинктера при дистальной резекции желудка, гастрэктомии или антрумэктомии, его рассечения с целью пилоропластики или выключения при гастроэнтероанастомозе. Синдром редко возникает после селективной проксимальной ваготомии. Щелочной гастрит является неизбежным и обычно бессимптомным явлением у большинства больных, оперированных на желудке. Содержимое верхнего отдела тонкой кишки (желчь, панкреатический и кишечный сок), забрасываемое в желудок и нижнюю часть пищевода, может дать начало возникновению эрозивного гастрита и (или) эзофагита.

Полагают, что повреждение слизистой в данном случае связано с разрушением щелочью защитного слоя слизи на внутренней поверхности желудка. Это приводит к обратной диффузии НС 1 в клетки слизистой оболочки. Падение р. Н в слизистой желудка вызывает выделение гистамина, что служит причиной увеличения проницаемости капилляров и кровотечения из слизистой. Происходит нарушение функции защитного барьера слизистой оболочки, в последней возникают отек и кровоизлияния, нарушения микроциркуляции и ишемия, ведущие к снижению регенераторной способности эпителия. Развивается эрозивный гастрит, в результате которого может возникнуть рецидивная язва желудка или его культи, а, возможно, и рак этой локализации.

Клинические проявления У больных возникают боли в подложечной области, рвота желчью или пищей, смешанной с желчью, срыгивание. Боли и рвота ведут к ограничению приема пищи и похуданию. Может наблюдаться рвота с примесью крови, мелена, железодефицитная анемия. Эндоскопическое исследование с обязательным взятием биоптатов из слизистой желудка обычно выявляет диффузный гастрит, эрозии и заброс желчи в желудок. В биоптатах находят воспалительную реакцию, эрозии. Иногда видны подслизистые кровоизлияния, интестинальная метаплазия эпителия слизистой желудка и рак. Четкой связи между клиническими симптомами и данными эндоскопического и гистологического исследования не существует.

Диагностика Основывается на клинических проявлениях и морфологическом подтверждении (ФГДС с забором биоптата из всех отделов желудка)

Диагностика (продолжение) n ФГДС n р. Н-метрия n Рентгенологическое исследование n ОАК n Биохимия крови( общий белок и т. д. ) n Антитела к париетальным клеткам n Биопсия СОЖ и морфологическое исследование n Обнаружение Н. Р. ( морфология, гистохимические исследования, дыхательный тест). n Кал на скрытую кровь

Методы диагностики Н. pylori 1. Микробиологический метод выращивания органных культур: Культуру Н. р. получают из биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка и слизистой 12 -ти перстной кишки. На кровяной питательной среде в микроаэро- фильных условиях (О 2 менее 5%) на 2 -3, 3 -5 сутки инкубации Н. р. формирует мелкие, круглые, гладкие, прозрачные колонии диаметром 1 -3 мм. В дальнейшем проводят идентификацию выделенных культур и исследуют их свойства.

Методы диагностики Н. pylori 2. Гистологический метод исследования: – позволяет обнаружить Н. р. в биоптатах и одновременно изучить морфологические изменения в слизистой. При окраске препаратов по Гимзе – палочки Н. р. окрашиваются в темно-синий цвет и хорошо видны как на поверхности, так и в глубине ямок. 3. Экспресс-методы диагностики: различные уреазные тесты, основанные на способности Н. р. расщеплять мочевину с образованием аммиака, что приводит к ощелачиванию среды и изменению цвета индикатора.

Методы диагностики Н. pylori - уреазный дыхательный тест: обследуемыми после приёма жидкой пищи для более быстрого опорожнения желудка принимает перорально мочевину, меченную изотопами С 13 и С 14. При разложении мочевины кроме аммиака образуется СО 2, также меченный этими изотопами, которые и фиксируются в выдыхаемом воздухе через 20 мин. ; - «кампи-тест» – биоптат слизистой оболочки помещают в плошку со стерильной средой Закса, содержащей мочевину, бактериостатик и индикатор Н. р. способен вырабатывать уреазу в количестве достаточном для разложения мочевины в условиях экспресс-метода.

Методы диагностики Н. pylori 4. Серологический метод: В настоящее время разработан целый ряд серологических тестов, смысл которых заключается в определении антител Jg A, Jg G и Jg M к Н. р. в крови. Для этого используется, в частности, универсальный иммунологический тест ELISA. 5. ПЦР (полимеразная цепная реакция) – метод определения нуклеиновых кислот Н. р. – наиболее перспективный.

Дифференциальная диагностика хр. гастритов проводится с функциональным заболеванием желудка, хроническими дуоденитами и язвенной болезнью желудка и 12 -ти перстной кишки, заболеваниями поджелудочной железы и гепатобилиарной системы. Решающим в диагностике являются данные эндоскопического исследования в комплексе с другими методами исследования.

Форма Клинико- Лабораторно-инструментальные ФЗЖ анамнестические особенности Гипер- Выраженные Небольшие размеры жнлудка при тония боли в R-исследовании, он имеет форму (гипер- эпигастральной рога; длительная задержка кинезия) области по типу контрастной массы в верхних желудка колики после отделах желудка в виде клина с длительных вершиной, направленной перерывов в еде, дистально. Эндоскопически- психоэмоциональ ускоренная перистальтика, но-го срыва срыгивание воздуха, повышенный тонус нижнепищеводного сфинктера, спазм пилорического сфинктера

Форма Клинико- Лабораторно- ФЗЖ анамнестические инструментальные особенности Гипото- Чувство тяжести, При R-скопии- большой ния расширения в газовый пузырь и (гипоки- животе, мешковидное незия) подташнивание, расширение н/части желудка отрыжка, икота. желудка ( «песочные Астеническое часы» ), вялая телосложение, перистальтика, слабость брюшных привратник открыт. мышц. Резкое При эндоскопии- зияние похудание после кардии и привратника, перенесенных ИЗ, желчь в желудке тяжелых травм и др.

Пило- Сильная При исследовании ж. с. – роспазм приступообразная гиперхлоргидрия. боль в подложечной При R-скопии затрудненное области сразу после прохождение контрастного еды или независимо вещества через привратник, от приема пищи, усиление перистальтики с рвота кислым, глубоким втяжением стенки дающая облегчение желудка.

Карди- Периодическое или е/д При исследовании оспазм затруднение при глотании, желудочной секреции- (ахала- загрудинная боль, чувство снижение кислотности или зия кома за грудиной преиму- гетерохилия. При R- пище- щественно у детей, исследовании с контрастом вода) страдающих неврозами. - временный спазм кардии желуд- Рвота или срыгивание длительностью от ½ до 2 -3 ка полным ртом неперева- мин. , расширение пище- ренной пищей во время вода в виде «песочных еды, при наклонах вперед часов» , поверхностные ч-з 2 -3 ч. п/е. Начало з-я сегментарные или часто связано с антиперистальтические длительными «-» эмоциями сокращения стенок, частое или внезапным отсутствие газового пузыря эмоциональным стрессом желудка

Гастро- Кислая отрыжка, При эндоскопии- зияние эзофа- изжога, жжение в кардиального сфинктера, геаль- эпигастрии и за признаки эзофагита. При ный грудиной п/е, при R- скопии- обратный реф- наклоне вперед, в заброс контраста из люкс горизонтальном желудка в пищевод. При положении; симптом р. Н-метрии - длительное «бурых» пятен на снижение р. Н подушке, неприятный ( до цифры 4, 0 и ниже). запах изо рта утром; кашель в положении лежа, охриплость голоса, тошнота, вздутие живота

Дуодено- Горечь во При R- гастраль-ный рту, скопии - рефлюкс симптоматик регургитация а контрастного гастродуоден вещества из ита 12 -п кишки в желудок. Неполное смыкание или зияние привратника, желтоокраш енная жидкость и

Лечение 1. 1. Режим полупостельный. При обострении - госпитализация. 1. 2. Диета: стол № 1. 1. 3. Местное воздействие на слизистую оболочку: - 0, 25% раствор новокаина по 10 -15 мл натощак за 20 -30 мин до еды при болевом синдроме; - гастрофарм ½-1 т. х 3 раза в день за полчаса до еды, растворив в ¼ стакана воды, курс 1 месяц; - масло шиповника, облепихи по 1 ч. л. За 30 мин до еды- 4 недели.

1. 4. Уменьшение или ликвидация дуоденогастрального рефлюкса: - цисаприд( препульсид) по 0, 005 г 3 раза в день за 20 - 30 мин до еды или в свечах в течение 10 -14 дней; - церукал, реглан по 0, 5 -1 мг/кг с. д. за 30 мин до еды - 7 -10 дней; - иметпрамид по ½-1 т. за 30 мин до еды, курс- 1 -2 недели; - дробное питание малыми порциями, последний прием пищи за 3 ч до сна; - сон с приподнятым головным концом кровати; - устранение факторов, способствующих увеличению в/брюшного Д.

1. 5. Вяжущие, обволакивающие, антацидные средства: - альмагель по 1 ч. л. 3 раза в день ч-з 1 час п/е, не более 2 -3 недель; - фосфалюгель по ½-1 пак* 3 раза ч-з 30 мин или 1 час п/е, 2 -3 недели; - викалин, викаир по 1 т. 3 -4 раза в день после еды 4 недели; - гастролюгель, маалокс, гастал, гелусиллак по 1 т. или 1 пак п/е- 1 мес. ; - гастроцепин по 25 мг 2 раза в день - утром и на ночь 4 нед.

Антациды (от греч. Anti - против, лат. acidus - кислый) - лекарственные препараты, механизм действия которых основан на химической нейтрализации кислоты желудочного сока. Состав антацидных препаратов Основными кислотонейтрализующими действующими веществами современных антацидов являются соединения магния, алюминия и кальция. Многие из современных антацидных препаратов, кроме того, содержат компоненты, воздействующие на желудочно-кишечный тракт, иным, отличным от нейтрализации кислоты способом: слабительные, ветрогонные.

Всасывающимися называют антациды, которые или сами, или продукты их реакции с кислотой желудочного сока растворяются в крови. Положительным качеством всасывающихся антацидов является быстрое снижение кислотности после приёма лекарства. Отрицательными -кратковременность действия, кислотный рикошет (увеличение секреции соляной кислоты после окончания действия лекарства), образование углекислого газа при их реакции с соляной кислотой, растягивающего желудок и стимулирующего гастроэзофагеальные рефлюксы. Всасывание в кровь бикарбонатов может привести к развитию системного алкалоза. Длительный приём содержащих кальций всасывающихся антацидов может стать причиной запоров и гиперкальциемии, а в сочетании с молоком или молочными продуктами - молочно-щелочного синдрома, проявляющегося тошнотой, рвотой, полиурией, транзиторной азотемией. Возможно развитие кальциевых камней в почках и нефрокальциноза.

1. 6. Холинолитики, спазмолитики - при болевом синдроме( 2 -3 нед): - платифиллин по ½-1 т. 3 раза в день; - папаверин по 0, 02 -0, 03 г -3 раза в день; - но-шпа по ½-1 т. 3 раза в день. 1. 7. Снижающие высокое кислотообразование ( курс - 1 месяц): - гастроцепин по 25 мг 2 раза в день утром и на ночь; - циметидин по 0, 2 г после еды и 0, 4 г на ночь; - фамотидин по 40 мг/сутки 1 -2 раза после еды и на ночь.

H 2 -блокаторы гистаминовых рецепторов - лекарственные средства, предназначенные при лечении кислотозависимых заболеваний ЖКТ, механизм действия которых основан на блокировании Н 2– рецепторов (называемых также гистаминовыми) обкладочных клеток слизистой оболочки желудка и снижении по этой причине продукции и поступления соляной кислоты в просвет желудка: Ø Циметидин Ø Ранитидин Ø Фамотидин Ø Низатидин Ø Ниперотидин Ø Роксатидин Ø Лафутидин

1. 8. При достоверно установленной пониженной секреции и атрофическом процессе - заместительная терапия ( около 1 - 1, 5 месяцев): - желудочный сок по 1 дес. л. - 1 ст. л. во время еды; - ацидин-пепсин- 1 т. растворить в ¼ ст воды, 3 -4 раза в день во время или после еды; - абомин по 1 т. 3 -4 раза в день во время еды; - плантаглюцид ½-1 ч л гранул растворить в ¼ стакана теплой воды, за 20 -30 мин до еды.

2. 1. Репаранты слизистой оболочки (курс 1 -1, 5 мес. ): - метилурацил - от 3 до 8 лет по 0, 25 г, старше 8 лет по 0, 25 -0, 5 х 3 раза в день в течение 4 -5 недель; - пентоксил - детям до 1 года по 0, 015 г, 1 -3 года- по 0, 025, 3 -8 лет по 0, 05 г, 8 -12 лет по 0, 075 г, старше 12 лет по 0, 1 -0, 15 г х 3 раза в день в течение 15 -20 дней; - алантон по ½-1 т. за 30 минут до еды 3 раза в день в течение 4 недель; - калефлон по ½-1 т. 3 р. в день п/е еды 3 -4 недели; - никотинамид по 0, 01 г 3 р. в день 2 -3 недели; - пиридоксин( витамин В 6) по 0, 02 г х 3 р. в день 2 -3 недели; - метилметионинсульфония хлорид( витамин U) по 1 -2 т. х 3 р. в день 30 -40 дней;

2. 2. Поливитаминные препараты (курс - 1 месяц): - аевит, гексавит, гендевит, пангексавит по 1 драже 3 раза в день - 20 -30 дней; - отвар зверобоя, ромашки, тысячелистника, подорожника по 1 ст. л. 3 раза в день - 30 -40 дней.

3. А. А/бактериальные препараты ( при выделении Н. р, гастрите типа Б): - амоксициллин 25 мг/кг ( max- 1 г/с) 2 раза в день, 7 дней; - кларитромицин( клацид) 7, 5 мг/кг( max-500 мг/с) х 2 раза в день, 7 дней; - рокситромицин( рулид) 5 -8 мг/кг( max-300 мг/с) х 2 раза в день, 7 дней; - азитромицин( сумамед) 10 мг/кг( max -1 г/с) х 1 раз в день, 3 дня.

3. Б. Препараты висмута: - викалин, викаир по 1 т. х 3 раза в день, т растворить в 1/2 ст. теплой воды, курс лечения - 1 месяц; - де-нол по 1 т 3 р в д за 30 мин и через 2 ч последнего приема пищи (всего 4 т. ), курс 28 дней; 4. Седативные средства, курс- 2 -3 недели: - отвар валерианы( 10, 0: 200, 0) по 1 дес. л. х 3 раза в день; - экстракт валерианы по 1 т. х 3 раза в день; - отвар пустырника( 10, 0: 200, 0) по 1 дес. л. х 3 раза в день; - элениум по 0, 005 г х 1 -2 раза в день - нозепам по ½-1 т. ( 0, 01) х 2 -3 раза в день; - сибазон по ½-1 т. (0, 005) х 2 -3 раза в день; - седуксен по ½ т. ( 0, 0025) х 2 -3 раза в день.

5. Ферментные препараты - по показаниям: фестал, дигестал, энзистал, панкреатин, панзинорм, трифермент, кадистал, панолэз, мезим форте, мексаза по 1 др. (к) 3 раза в день во время еды, 10 -14 дней. 6. Желчегонные, слабительные - по показаниям, курс - 2 -3 недели.

Препараты, используемые при лечении инфекции H. pylori у детей 1. Коллоидный субстрат висмута ( Де-нол) - 4 мг/кг) 2. Амоксициллин ( Флемоксин- - 25 мг/кг(max-1 г/с) солютаб) Кларитромицин (Клацид) - 7, 5 мг/кг (max-500 мг/с) Рокситромицин (Рулид) - 5 -8 мг/кг (max-300 мг/с) Азитромицин (Сумамед) - 10 мг/кг (max-1 г/с) 3. Нифуратель (Макмирор) - 15 мг/кг Фуразолидон - 20 мг/кг 4. Омепразол (Лосек), - 0, 5 мг/кг Ранитидин (Зантак) - 300 мг/кг

Современные схемы лечения инфекции H. pylori у детей Однонедельная тройная терапия с препаратом терапия с блокаторами висмута: Н К- АТФазы: 1. Субстрат висмута 1. Омепразол 2. Амоксициллин 2. Амоксицилин/роксит /рокситромицин/ -ромицин/ кларитромицин/ кларитроми- азитромицин (3 дня) цин/азитромицин ( 3 3. Макмирор/ дня) фуразолидон 3. Макмирор/ фуразолидон

Современные схемы лечения инфекции H. pylori у детей Однонедельная квадротерапия: n Субстрат висмута n Амоксициллин/рокситромицин/, кларитромицин/азитромицин - 3 дня n Макмирор/фуразолидон n Омепразол

Современные схемы лечения инфекции H. pylori у детей Все препараты назначаются 2 раза в день, курс лечения 7 дней (азитромицин - 1 раз в день в течение 3 -х дней).

Поликлинический этап реабилитации 1. Охранительный режим. 2. Диетическое питание( стол № 5). 3. Физиотерапия: аппликации озокерита, парафина, гальванизация воротниковой зоны, иглорефлексо- терапия, э/форез новокаина на область эпигастрия. Курсы 2 раза в год в течение 2 лет. 4. При гиперацидном состоянии - препараты магния, алюминия, висмута; гипоацидном состоянии- заместительная терапия в течение 1 мес. , курсы 2 раза в год. 5. Симптоматическая терапия- по индивидуальным показаниям( ферменты, витамины, седативные средства, а/бактериальные, биопрепараты). 6. Санация хр. очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний. 7. Санаторно-курортное лечение.

Диета при ХГ и ГД Разрешается n Белый хлеб, сухое печенье. Вегетарианские супы из круп и овощей (кроме капусты). Нежирные бульоны и супы без пассировки. Говядина, телятина, куры. Индейка в виде паровых котлет, кнелей, суфле, гаше в хорошо разваренном виде. Отварное мясо. Нежирная морская и речная рыба, вареная, куском или в рубленном виде в форме паровых котлет, рулетов и т. п. Отварные сосиски, отварная докторская колбаса.

n Яйца всмятку, паровой омлет, суфле. n Молоко, сливки, сгущенное молоко, свежая сметана, творог, сырковая масса, паровые и запеченные блюда из творога. n Каши, макаронные изделия из высших сортов муки в отварном виде. Пудинги из пшеничных сухарей, вермишели. Домашняя лапша. n Картофель, морковь, тыква, цветная капуста, свекла вареная, тушеная и запеченная, мелко нарезанный зеленый салат и петрушка.

n Сладкие сорта зрелых плодов и ягод без грубой клетчатки, клубника, груши, очищенные яблоки, бананы, арбузы. n Кисели, желе, сахар, мед, варенье, повидло. n Сливочное и растительное масло. Некрепкий чай с молоком, сливками. Ненатуральный кофе, натуральные соки.

Не разрешается n Свежее, горячее тесто. n Все соленое, острое. n Консервированные супы. Супы на крепких мясных и рыбных бульонах, на крепких овощных отварах. Щи, борщи и все супы, содержащие грубую клетчатку. n Жирные сорта мяса и птицы, дичь. Все жирные блюда, копчености. Вяленая и копченая рыба: осетрина, карп, толстолобик и др.

n Яйца вкрутую, яичница. n Пшеничная, перловая, каши. Жирная и горячая выпечка. n Редька и редиска, неочищенные огурцы, капуста белокачанная. Жаренные овощные блюда. Квашенные, соленые, маринованные овощи. Лук, чеснок, пряности, фасоль и горох. n Цитрусовые, финики. n Сдоба и торты с большим количеством масла. Орехи, шоколад, какао. Сало, маргарин. Холодные напитки. Газированные фруктовые воды, натуральные кофе и какао.

Диспансерное наблюдение На 1 -м годупосле обострения – 3 -4 раза в год; ФГДС и РН- метрия – 1 раз в год. Стол № I. Терапия: антибактериальная, антисекре- торная; репаранты, витамины, физиотерапия Курс – 3 -4 недели. На 2 -м году: раза в год, противо- 2 -3 рецидивная терапия. Стол № 5. Фитотерапия, физиотерапия, минеральные воды, витамины. Курс – 3 -4 недели. На 3 -м году: курса противорецидивной 1 -2 терапии. Стол № 5. Фитотерапия, минеральные воды, витамины. Курс – 2 -3 недели. Через 3 года стойкой ремиссии после полного обследования снять с учета